strana 157.

Patološko kockanje – zavisnost ili poremećaj kontrole impulsa?

Maša Čomić (1,2), Vladimir Knežević (1,2), Aleksandra Dickov (1,2), Dragana Ratković (1,2), Minja Abazović (1,2)

(1) UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTET NOVI SAD; (2) KLINIKA ZA PSIHIJATRIJU, UNIVERZITETSKI KLINIČKI CENTAR VOJVODINE

Uvod

Patološko kockanje je najzastupljeniji i najteži oblik nehemijske zavisnosti. Uzimajući u obzir faktore rizika i posledice patološkog kockanja, ono se uzima kao glavni predstavnik svih nehemijskih zavisnosti. Zavisnosti se često karakterišu kao oblici impulsivnog ponašanja, ali je ovde važno spomenuti da je pojam impulsivnog ponašanja slojevit, te da uključuje različite psihološke domene. Izazovno je svrstati patološko kockanje u samo jednu kategoriju, tj. u poremećaj koji kao glavnu karakteristiku ima impulsivnost ili u bihejvioralnu zavisnost, budući da postoje očigledna preklapanja. Istorijski gledano, patološko kockanje je dugo posmatrano kao poremećaj kontrole impulsa, ali je nedavno reklasifikovano kao bihejvioralna zavisnost. Za razliku od hemijskih zavisnosti, kod ovog tipa nije uključena konzumacija supstanci. Javlja se prisila da se čin kockanja ponavlja uprkos tome što ostavlja očigledne negativne posledice na društvenom, porodičnom, profesionalnom i zdravstvenom planu. Imajući gorenavedeno u vidu, ne iznenađuju promene unutar najnovijih klasifikacija. Bez obzira što nisu navedeni u okviru dijagnostičkog kriterijuma, impulsivnost i neuropsihološki deficit sastavni su deo poremećaja kockanja. Iz tog razloga, bitni su za potpunije razumevanje profila patoloških kockara.

Klasifikacija prema DSM

Patološko kockanje je 1980. godine prvi put uvedeno kao zaseban psihijatrijski entitet u trećem izdanju Dijagnostičkog i statističkog priručnika za mentalne poremećaje (DSM-3) Američke psihijatrijske asocijacije (APA) [1]. U narednom izdanju, DSM-4 okarakterisan je kao poremećaj kontrole impulsa neklasifikovan na drugom mestu zajedno sa piromanijom, kleptomanijom i trihotilomanijom [2]. Patološkim kockanjem u okviru DSM-4 se smatra ukoliko su ispunjeni pet ili više od sledećih kriterijuma:

1. preokupiranost kockanjem;
2. potreba da se kocka sa sve većim iznosima u cilju željenog uzbuđenja;
3. postoje raniji neuspešni pokušaji da se kontroliše, smanji i zaustavi kockanje;
4. pokušaj smanjenja kockanja vodi do napetosti i uznemirenosti;
5. kockanje se koristi kao beg od problema i od disforičnog raspoloženja (npr. osećaj nemoći, krivice, anksioznosti, depresije);
6. okretanje kockanju kao načinu povrata prethodno izgubljenog novca;
7. laganje prijatelja, porodice i terapeuta u sklopu minimiziranja problema;
8. pribegavanje kriminalnim delima kao što su falsifikovanje, prevara, krađa ili pronevera u cilju sticanja novca za dalje kockanje;
9. ugrožavanje porodičnih i prijateljskih veza, kao i gubitak posla, obrazovnih i karijernih prilika usled kockanja;
10. oslanjanje na druge radi izlaska iz očajne finansijske situacije uzokovane kockanjem.

Takođe, poslednji kriterijum je da kockanje nije u sklopu manične epizode.
Za razliku od DSM-4, u DSM-5 patološko kockanje se naziva poremećaj kockanja. U petom izdanju ovog priručnika, poremećaj kockanja klasifikovan je zajedno sa poremećajima uslovljenim upotrebom supstanci i prepoznat je kao adiktivni poremećaj nepovezan sa supstancama [3]. U poslednjem priručniku DSM-5 izbačen je kriterijum vezan za činjenje ilegalnih radnji kao što su falsifikovanje, prevare, krađe i pronevera. Budući da je broj kriterijuma smanjen, za postavljanje dijagnoze poremećaja kockanja potrebno je ispunjavanje četiri ili više kriterijuma. Takođe, dat je i vremenski okvir koji mora biti ispunjen, a to je perzistiranje tegoba poslednjih dvanaest meseci od postavljanja dijagnoze.
Moderna shvatanja patološko kockanje svrstavaju u takozvane bihejvioralne zavisnosti. Za sve zavisnosti zajedničko je da aktiviraju sistem nagrade u mozgu koji je uključen u potkrepljivanje ponašanja i stvaranje pamćenja. Kao što psihoaktivne supstance direktno aktiviraju ovaj sistem, bihejvioralne zavisnosti to čine putem adaptirajućeg ponašanja. Farmakološki mehanizmi kojima svaka psihoaktivna supstanca dovodi do osećaja prijatnosti su različiti, ali konačno svi ovi mehanizmi deluju na sistem nagrađivanja proizvodeći osećaj zadovoljstva ili euforije [4]. Neurobiološka istraživanja pokazala su kako bihejvioralne zavisnosti gotovo jednako deluju na određene neurotransmiterske sisteme kao psihoaktivne supstance, čime je potvrđena hipoteza o njihovim zajedničkim mehanizmima razvoja [4]. Dosadašnja istraživanja pokazuju da su ventralni striatum (dopaminergička neurotransmisija) i ventromedijalni prefrontalni korteks (kontrola impulsa i sistem nagrade) moždane strukture koje bi mogle biti odgovorne za razvijanje žudnje kod zavisnika od kokaina, kao i patoloških kockara [5,6]. Sa farmakoterapijskog gledišta takođe je moguće uvideti sličnost između osoba sa poremećajem kockanja i osoba zavisnih od PAS. Opioidni antagonista naltrekson koji se koristi za lečenje opijatskih zavisnika pokazao je kratkoročnu signifikantnu učinkovitost u smanjivanju žudnje za kockanjem kod patoloških kockara u dve studije sprovedene u Njujorku [7]. Postoje podaci i o upotrebi SSRI, i stabilizatorima raspoloženja u terapiji patološkog kockanja. Ove podatke bi trebalo uzeti sa rezervom s obzirom na nedokazanu efikasnost zbog veličine uzorka, upitne metodologije pojedinih studija, kao i visokog placebo efekta [7]. Pored navedenih činjenica koje patološko kockanje čine bližim zavisnostima od supstanci, postoje i one koje ga udaljavaju od prethodne klasifikacije u sklopu poremećaja kontrole impulsa. Naime, preplavljujući impulsivni nagon koji postoji kod kleptomanije i piromanije i osećaj olakšanja nakon izvršene radnje - nije karakterističan kod patološkog kockanja. Nasuprot tome, sam čin kockanja opisan je kao ugodan, a nelagodnost se javlja nakon gubitka i prekida kockanja [8]. Postoje istraživanja koja pokazuju da osobe zavisne od kockanja imaju velik broj srodnika prvog stepena kojima je dijagnostikovana zavisnost od različitih PAS [9]. Ova činjenica bi mogla ići u prilog genetskom uticaju patološkog kockanja i zavisnosti od PAS. Najsnažniji argumenti koji govore u prilog reklasifikacije patološkog kockanja pod kategoriju zavisnosti su: sličnosti sa dijagnostičkim karakteristikama zavisnosti od PAS; visok stepen komorbiditeta između ova dva poremećaja; njihova zajednička obeležja koja uključuju i aspekte povezane s sistemom nagrade; otkrića da su iste moždane strukture uključene u oba poremećaja. Takođe, istraživanja o kompulzivnosti sugerišu ove sličnosti, naročito u kasnijim fazama poremećaja [10]. Sve je veći broj činjenica koji ukazuju na sličnost između patološkog kockanja i zavisnosti od PAS. Pretpostavka je da je upravo to i dovelo do njegove reklasifikacije u DSM-5, a po svemu sudeći i u MKB-11.

Klasifikacija prema MKB

Što se tiče desete revizije Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB-10) koja je aktuelno važeća na našim prostorima, patološko kockanje (F63.0) klasifikovano je kao poremećaj navika i impulsa, zajedno sa kleptomanijom, piromanijom i trihotilomanijom [11]. Bez jasno taksativno navedenih dijagnostičkih kriterijuma, osnovna karakteristika patološkog kockanja je perzistirajuće ponavljanje kockanja koje se nastavlja i često pojačava uprkos ozbiljnim socijalnim posledicama kao što su osiromašenje, poremećeni porodični odnosi i poremećaj ličnog života. Takođe, važno je razlikovati patološko kockanje od kockanja i opklade, ekscesivnog kockanja maničnih pacijenata i kockanja sociopatskih ličnosti.
Jedanaesta revizija Međunarodne klasifikacije bolesti (MKB-11) [12] dovela je do nekoliko novina kojim dolazi do približavanja MKB i DSM klasifikacije. Poremećaj kockanja (6C50) unutar MKB-11 svrstan je u bihejvioralne zavisnosti zajedno sa zavisnostima od psihoaktivnih supstanci. Ova promena je značajna budući da termin bihajvioralne zavisnosti do sada nije korišćen ni u jednoj od MKB i DSM klasifikacija. U istu grupu bihejvioralnih zavisnosti prvi put je svrstan i poremećaj igranja video igrica (“gejming” poremećaj). Takođe oba poremećaja su subklasifikovana na onlajn i oflajn poremećaje pri čemu onlajn podrazumeva kockanje putem interneta ili sličnih mreža, dok se oflajn ispoljava u realnom svetu. Unutar MKB-11, data je opisna definicija kojom je poremećaj kockanja okarakterisan perzistentnim ili rekurentnim ponašanjem koje uključuje kockanje koje može biti onlajn (6C50.1), oflajn (6C50.0) ili nespecifikovano (6C50.Z). Jasno su data tri kriterijuma koja moraju biti ispunjena za postavljanje dijagnoze poremećaja kockanja [12]:
Perzistentan obrazac ponašanja kockanja koje može biti onlajn ili oflajn, i manifestuje se na sledeći način:
Nedostatak kontrole nad ponašanjem u vezi sa kockanjem (npr. početak kockanja, učestalost, intenzitet, trajanje, završetak, kontekst);
Organizovanje životnih prioriteta tako da se kockanje nalazi na samom vrhu lestvice, pri čemu ostali životni interesi i aktivnosti postaju manje važni;
Nastavak kockanja ili njegova eskalacija uprkos negativnim posledicama (npr. sukobi unutar bračne zajednice, značajni finansijski gubici, negativan uticaj na zdravlje).
Obrazac kockarskog ponašanja može biti kontinuiran ili epizodičan i rekurentan, ali se uvek manifestuje kroz duži vremenski period (npr. 12 meseci). Kockarsko ponašanje ne manifestuje se u sklopu drugog mentalnog poremećaja (npr. manične epizode) niti je posledica uzimanja supstance ili lekova.
Obrazac kockarskog ponašanja dovodi do značajnog distresa ili pogoršanja na ličnom, porodičnom, društvenom, obrazovnom, karijernom planu, kao i na drugim životnim poljima.
Kao što smo pomenuli, postoje sličnosti u načinu reklasifikacije poremećaja kockanja unutar DSM-5 i MKB-11. Kao i u DSM-5, patološko kockanje prepoznato je kao oblik zavisnosti. U MKB-11 je preimenovano u poremećaj kockanja i svrstano u bihejvioralne zavisnosti.
Najnovije revizije obeju klasifikacija (DSM i MKB) imaju isti razvojni put i suštinski iste osnove, te je jasno uočljiva promena o percepciji kockanja unutar dijagnostike.

Impulsivnost i neuropsihološki deficit kod patološkog kockanja u poređenju sa zavisnicima od PAS

Impulsivno ponašanje najčešće se javlja kod specifičnih psihijatrijskih poremećaja kao što su hiperkinetski poremećaj (ADHD), granični i disocijativni poremećaj ličnosti, zavisnost od PAS, manija, kao i patološko kockanje [13]. Impulsivnost se sastoji iz najmanje dve dimenzije: dezinhibicije (ili impulsivne akcije), i impulsivnog donošenja odluka (ili impulsivnih izbora).[14] U pitanju je kompleksno ponašanje koje karakteriše i niža senzitivnost za negativne posledice ponašanja, neadekvatna senzorna obrada stimulusa, sklonost ka preferiranju trenutnog nagrađivanja u poređenju sa vrednijim ali odloženim nagradama, rizično ponašanje pri donošenju odluka, kao i pridržavanje ponašanju koje je štetno ili kažnjivo [15]. Iako impulsivnost nije eksplicitno navedena kao simptom poremećaja povezanim sa upotrebom PAS u DSM i MKB klasifikacijama, mnoge teorije sugerišu da impulsivnost utiče i vodi ka progresiji zavisnosti. Pored toga, impulsivnost se može povezati sa većom verovatnoćom počinjanja sa upotrebom PAS, rapidnom eskalacijom korišćenja, nemogućnošću da se smanji ili prekine upotreba, kao i sa većom verovatnoćom recidiva uprkos motivaciji da se održi apstinencija [16]. Istraživanja su pokazala da zavisnici od PAS (preciznije heroinski zavisnici) imaju izrazitu sklonost ka vrednovanju trenutne dobiti nasuprot dugoročnim. Zanimljivo je da su patološki kockari ispoljili jednako ponašanje i sličan kognitivni profil zavisnicima [17]. Pored toga, meta-analiza grupe američkih naučnika utvrdila je da patološke kockare kod kojih ne postoji komorbiditet zloupotrebe supstanci, karakteriše motorna impulsivnost, što je utvrđeno kako na bihejvioralnom nivou, tako i metodom samoprocene. Ovim se može zaključiti da je u pitanju jedan element njihove psihopatologije koji hrani potrebu za kockanjem uprkos negativnim posledicama [18].
Kognitivne distorzije sastavni su deo poremećaja kockanja, ali nisu dijagnostički kriterijum, uprkos činjenici da se mogu tretirati kao prediktor problema sa kockanjem [19]. Jedan od najreprezentativnijih oblika kognitivne distorzije kod patoloških kockara jeste tzv. iluzija kontrole. Ovu frazu je skovala Elen Langer i definisala kao iščekivanje uspeha iako su šanse za uspeh objektivno manje verovatne od pretpostavljenog [20]. Pored iluzije kontrole, druge kognitivne distorzije uključuju i poseban oblik prediktivne kontrole (verovanje da je moguće predvideti ishod budućih kockanja analizom prethodnih obrazaca) i sklonost ka pozitivnoj interpretaciji prethodnih iskustava tako da idu u korist odluci da se sa praksom kockanja nastavi [21].
Izučavanjem studija o poremećajima uslovljenim korišćenjem PAS, uočena je paralela sa kognitivnim distorzijama kod patoloških kockara: postoje očekivanja u vezi sa iskustvom kockanja, tj. uverenje da će kockanje učiniti da se osoba oseti bolje, i nemogućnost prestanka kockanja, tj. gubitak kontrole [22]. Upravo je jedan od kriterijuma za dijagnostikovanje zavisnosti od PAS prema MKB-10 gubitak kontrole nad uzimanjem supstance i nemogućnost prestanka.
Mnoge studije 21. veka ukazuju na deficit egzekutivnih funkcija kod patoloških kockara. Egzekutivne funkcije podrazumevaju skup procesa koji omogućavaju upravljanje sobom i raspoloživim resursima zarad postizanja određenog cilja. Tu spadaju inhibicija, kontrola emocija, inicijacija, radna memorija, samokontrola, apstraktno mišljenje, rešavanje problema, organizacione sposobnosti, razumevanje pravila i kategorizacija. Disfunkcionalnost u pogledu planiranja [23], smanjena kognitivna fleksibilnost [24], kao i nedostatak bihejvioralne inhibicije [24,25,26,27] opisane su u niz različitih istraživanja. Takođe, ostvareni učinak na IGT (Iowa Gambling Task) testu koji je osmišljen za procenu kapaciteta donošenja odluka, pokazao je da postoji deficit kod patoloških kockara [23,28,29]. Poremećaj kockanja karakteriše i niska samokontrola, što se smatra povezanim sa deficitima egzekutivnih funkcija. Dakle, psihička “kratkovidost” za posledice delovanja i ono što se može dogoditi u budućnosti često je deo profila patološkog kockara [30].
Istraživanja su dokazala neuropsihološki deficit kod zavisnika od PAS i upravo zbog ovog deficita, zavisnici kontinurano nastavljaju sa konzumiranjem supstanci i imaju poteškoća da održe apstinenciju (ukoliko započnu lečenje). Primera radi, jedna studija pokazala je da 68% ispitanika u grupi zavisnika od PAS iskazuje deficit u egzekutivnim funkcijama, dok je ovaj procenat 3% u okviru kontrolne grupe [31]. Deficit u pogledu kognitivne fleksibilnosti primećeni su naročito kod opijatskih i zavisnika od kokaina, deficit pažnje i kontrole impulsa kod amfetaminskih zavisnika, deficit u pogledu kognitivne fleksibilnosti i pažnje kod korisnika kanabisa, dok je kod pušača u najvećoj meri primećen poremećaj pamćenja i učenja [32]. Uprkos tome što impulsivnost i kognitivni deficit nisu deo dijagnostike u okviru klasifikacija, ne možemo ih zanemariti s obzirom na njihovu učestalost kod patoloških kockara.

ZAKLJUČAK

Poremećaj kockanja je često zanemaren problem javnog zdravlja zbog visoke zastupljenosti i posledica koje uzrokuje kako po individuu, tako i po društvo. Posmatrajući najnoviju literaturu, prevalenca patološkog kockanja na globalnom nivou iznosi između 0,5% i 3% dok se procenjuje da je između tri do četiri puta veća zastupljenost kockanja na subkliničkom nivou [33], što govori o veličini i kompleksnosti problema kockanja. Zavisnost se često dovodi u direktnu vezu sa impulsivnošću. Impulsivno ponašanje je obeleženo kao indikator potencijalnog korišćenja supstanci, kao i progresije ka opasnijoj i učestalijoj konzumaciji. Patološko kockanje i zavisnost od supstanci imaju neporecive sličnosti kada posmatramo nastajanje i razvoj bolesti, komorbiditete, pa čak i etiologiju. Stoga ne iznenađuje nova klasifikacija unutar DSM-5 i MKB-11 koja poremećaj kockanja svrstava u grupu zavisnosti i kategoriše kao bihejvioralnu zavisnost. Sama promena imena u poremećaj kockanja se u literaturi objašnjava kao pokušaj redukovanja stigme koju prati izraz “patološko” [34]. Kada je reč o reklasifikaciji i argumentima za i protiv, nemoguće je dati konačan sud. Patološko kockanje je veoma kompleksna bolest koja je propraćena i neuropsihološkim deficitom i impulsivnim ponašanjem, oba karakteristična kako za zavisnike, tako za osobe sa poremećajem kontrole impulsa. Uzimajući u obzir visoka preklapanja, izazov je posmatrati kockanje samo unutar jedne od kategorija. Ipak je reklasifikacija značajna i to iz više razloga. Prvo, postoje sličnosti sa dijagnostičkim karakteristikama hemijske zavisnosti. Drugo, postoji visok stepen komorbiditeta između poremećaja kontrole impulsa i bolesti zavisnosti. Treće, oba uključuju sistem nagrade i aktiviraju iste delove mozga. Pretpostavka je da su upravo ove sličnosti dovele do reklasifikacije kako u DSM-5, tako i u MKB-11. Još uvek nije sasvim jasno kako će ova promena o percepciji kockanja unutar dijagnostike uticati na samo lečenje patoloških kockanja.

Sukob interesa: Maša Čomić: nema. Vladimir Knežević: nema. Aleksandra Dickov: nema. Dragana Ratković: nema. Minja Abazović: nema

LITERATURA:

1. Pichot P. DSM-III: the 3d edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders from the American Psychiatric Association. Revue neurologique. 1986 Jan 1;142(5):489-99.
2. Bell CC. DSM-IV: diagnostic and statistical manual of mental disorders. Jama. 1994 Sep 14;272(10):828-9.
3. American Psychiatric Association. DSM 5 diagnostic and statistical manual of mental disorders. 2013 (pp. 947-p).
4. Bodor D. Usporedba psihosocijalnoga funkcioniranja osoba koje se liječe zbog ovisnosti o kockanju i alkoholu (Doctoral dissertation, University of Zagreb. School of Dental Medicine. Chair of Psychiatry and Medical Psychology), 2018.
5. Yargic I. Biological mechanisms underlying addiction. Int J Hum Health Sci (IJHHS) [Internet]. 2018;2(3):107. Available from: http://dx.doi.org/10.31344/ijhhs.v2i3.37
6. Clark L, Boileau I, Zack M. Neuroimaging of reward mechanisms in Gambling disorder: an integrative review. Molecular psychiatry. 2019 May;24(5):674-93.
7. Hollander E, Sood E, Pallanti S, Baldini-Rossi N, Baker B. Pharmacological treatments of pathological gambling. Journal of gambling studies. 2005 Mar;21(1):99-108.
8. Fauth‐Bühler M, Mann K, Potenza MN. Pathological gambling: a review of the neurobiological evidence relevant for its classification as an addictive disorder. Addiction biology. 2017 Jul;22(4):885-97.
9. Grant JE, Chamberlain SR. Family History of Substance Use Disorders: Significance for Mental Health in Young Adults Who Gamble. JOURNAL OF BEHAVIORAL ADDICTIONS. 2020;9(2):289-97.
10. Fauth-Bühler M, Mann K, Potenza MN. Pathological gambling: a review of the neurobiological evidence relevant for its classification as an addictive disorder. Addiction biology. 2017 Jul;22(4):885-97.
11. ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva, World Health Organization, 1992. (Svetska zdravstvena organizacija. ICD-10. Klasifikacija mentalnih pormećaja i pormećaja ponašanja. Izdavač srpskog prevoda Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, 1992.)
12. World Health Organization. ICD-11 for mortality and morbidity statistics (2018).
13. Batinić B, Duišin D, Vukosavljević-Gvozden T. Neurobiološke osnove impulsivnog i kompulzivnog ponašanja-implikacije za farmakološke i psihološke intervencije. Engrami. 2017;39(1):17-32.
14. Cavicchioli M, Movalli M, Bruni A, Terragni R, Bellintani S, Ricchiuti A, Borgia E, Borelli G, Elena GM, Piazza L, Begarani M. The Complexity of Impulsivity Dimensions among Abstinent Individuals with Substance Use Disorders. Journal of Psychoactive Drugs. 2022 Aug 25:1-2.
15. MacKillop J, Weafer J, C Gray J, Oshri A, Palmer A, de Wit H. The latent structure of impulsivity: impulsive choice, impulsive action, and impulsive personality traits. Psychopharmacology. 2016 Sep;233(18):3361-70.
16. Kozak K, Lucatch AM, Lowe DJ, Balodis IM, MacKillop J, George TP. The neurobiology of impulsivity and substance use disorders: implications for treatment. Annals of the New York Academy of Sciences. 2019 Sep;1451(1):71-91.
17. Banich MT, Compton RJ. Cognitive neuroscience. Cambridge University Press; 2018 Apr 5.
18. Chowdhury NS, Livesey EJ, Blaszczynski A, Harris JA. Pathological gambling and motor impulsivity: a systematic review with meta-analysis. Journal of gambling studies. 2017 Dec;33(4):1213-39.
19. Goodie AS, Fortune EE, Shotwell JJ. Cognitive distortions in disordered gambling. InGambling disorder 2019 (pp. 49-71). Springer, Cham.
20. Eben C, Chen Z, Billieux J, Verbruggen F. Outcome sequences and illusion of control-Part I: An online replication of Langer & Roth (1975). International Gambling Studies. 2022 Nov 9:1-2.
21. Ledgerwood DM, Dyshniku F, McCarthy JE, Ostojic-Aitkens D, Forfitt J, Rumble SC. Gambling-related cognitive distortions in residential treatment for gambling disorder. Journal of Gambling Studies. 2020 Jun;36(2):669-83.
22. Nigro G, Ciccarelli M, Cosenza M. The illusion of handy wins: Problem gambling, chasing, and affective decision-making. Journal of affective disorders. 2018 Jan 1;225:256-9.
23. Ledgerwood DM, Orr ES, Kaploun KA, Milosevic A, Frisch GR, Rupcich N, Lundahl LH. Executive function in pathological gamblers and healthy controls. Journal of Gambling Studies. 2012 Mar;28(1):89-103.
24. Odlaug BL, Chamberlain SR, Kim SW, Schreiber LR, Grant JE. A neurocognitive comparison of cognitive flexibility and response inhibition in gamblers with varying degrees of clinical severity. Psychological medicine. 2011 Oct;41(10):2111-9.
25. Grant JE, Odlaug BL, Chamberlain SR, Schreiber LR. Neurocognitive dysfunction in strategic and non-strategic gamblers. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2012 Aug 7;38(2):336-40.
26. Kalechstein AD, Fong T, Rosenthal RJ, Davis A, Vanyo H, Newton TF. Pathological gamblers demonstrate frontal lobe impairment consistent with that of methamphetamine-dependent individuals. The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences. 2007 Jul;19(3):298-303.
27. Roca M, Torralva T, López P, Cetkovich M, Clark L, Manes F. Executive functions in pathologic gamblers selected in an ecologic setting. Cognitive and Behavioral Neurology. 2008 Mar 1;21(1):1-4.
28. Brevers D, Cleeremans A, Goudriaan AE, Bechara A, Kornreich C, Verbanck P, Noël X. Decision making under ambiguity but not under risk is related to problem gambling severity. Psychiatry research. 2012 Dec 30;200(2-3):568-74.
29. Mallorquí-Bagué N, Fagundo AB, Jimenez-Murcia S, De La Torre R, Baños RM, Botella C, Casanueva FF, Crujeiras AB, Fernández-García JC, Fernández-Real JM, Frühbeck G. Decision making impairment: a shared vulnerability in obesity, gambling disorder and substance use disorders?. PLoS One. 2016 Sep 30;11(9):e0163901.
30. Verdejo-García A, Alcázar-Córcoles MA, Albein-Urios N. Neuropsychological interventions for decision-making in addiction: a systematic review. Neuropsychology Review. 2019 Mar;29(1):79-92.
31. Al Hakeem M, Chowdhury KU. Executive functions of people with drug addiction. Dhaka University Journal of Biological Sciences. 2020 Jan 10;29(1):27-36.
32. Gupta A, Murthy P, Rao S. Brief screening for cognitive impairment in addictive disorders. Indian Journal of Psychiatry. 2018 Feb;60(Suppl 4):S451.
33. Abbott MW. The changing epidemiology of gambling disorder and gambling-related harm: public health implications. Public health. 2020 Jul 1;184:41-5.
34. Grant JE, Chamberlain SR. Gambling disorder and its relationship with substance use disorders: Implications for nosological revisions and treatment. The American Journal on Addictions. 2015 Mar;24(2):126-31.