ISSN 035-2899, 37(2012) br.3 p.145-149

UVOD

Fenomen povećanja nivoa glukoze u krvi nakon akutnog moždanog udara opisan je još 1976. godine. [1] Hiperglikemija koja se razvija nakon moždanog udara, povezana je sa velikim infarktima koji zahvataju korteks i lošim funkcionalnim ishodom. [2] Hiperglikemija se kod ukupnog broja pacijenata obolelih od akutnog ishemijskog moždanog udara javlja i do 60%, [3-7], a približno 12-53% kod pacijenata obolelih od akutnog ishemijskog moždanog udara bez prethodne dijagnoze dijabetesa [4,8-11]. Kod nekih pacijenata, hiperglikemija predstavlja prethodni, ali neprepoznati diabetes, ali je češće rezultat akutnog stresnog odgovora, tipično nazvan stres hiperglikemija. Koncentracije glukoze u krvi su visoke kod pacijenata sa stres hiperglikemijom ali se vraćaju na normalan nivo do kraja hospitalizacije. [12]. 
Stres hiperglikemija se obično spontano povlači nakon prestanka akutnog stanja. Stresogena reakcija koja rezultira hiperglikemijom je inicirana aktivacijom hipotalamično-hipofizno-adrenalnom osovinom, što dovodi do povišenja nivoa kotrizola i aktivacije simpatičkog autonomnog nervnog sistema. Povišeni nivoi hormona stresa stimulišu produkciju glukoze procesom glikogenolize, glukoneogeneze, proteolize i lipolize. [13]. Neke studije su pokazale da je povišen nivo glikemije u krvi, meren pri prijemu pacijenta, značajni pokazatelj smrtnosti, težine neurološkog deficita i lošeg fuinkcionalnog oporavka nakon moždanog udara, nezavisno od drugih prognostičkih faktora. [14-15].
Dosta je radova u svetu, a u Srbiji gotovo i da ne postoje, koji se bave povišenjem nivoa glikemije u krvi i  težinom neurološkog deficita prilikom akutnog ishemijskog moždanog udara. S obzirom na značajnost pojave koja prati veoma ozbiljno oboljenje sprovedeno je ovo istraživanje bazorano na zapažanjima iz svakodnevne prakse.

CILJEVI

1. Izračunati koliki je procenat pacijenata, obolelih od akutnog moždanog udara, imao stres hiperglikemiju, koliki je procenat dijabetičara sa povišenjem nivoa glikoze u krvi nakon oboljevanja od akutnog ishemijskog moždanog udara i koliki je procenat novootkrivenh dijabetičara nakon oboljevanja od ishemijskog moždanog udara.
2. Izračunati procenat pacijenata sa hiperglikemijom kod ukupnog broja obolelih od akutnog ishemijskog moždanog udara
3. Uporediti težinu neurološkog deficita sa nivoom glikemije pri prijemu, kod pacijenata obolelih od akutnog ishemijskog moždanog udara

MATERIJAL I METODE

Retrospektivnom studijom analizirane su istorije bolesti hospitalizovanih pacijenata na neurološkom odeljenju Zdravstvenog centra Zaječar, u periodu od januara do kraja marta 2012. godine. U studiju su uključeni samo pacijenti oboleli od akutnog ishemijskog moždanog udara, i to ukupno 91 pacijent.
Parametri koju su praćeni, jesu godine starosti, pol, nivo glikemije u krvi, koji je analiziran laboratoriski pri prijemu pacijenta (što iznosi manje od 12h od nastanka tegoba), prisustvo Diabetes mellitus-a u anamnezi i prisustvo novootkrivenog Diabetes mellitusa na otpustu. Praćena je i težina neurološkog deficita, za koju je retrospektivno primenjena standardizovana NIHSS skala za merenje težine neurološkog deficita. Validacijom NIHSS skale za retrospektivnu analizu utvrđena je njena visoka pouzdanost. Na osnovu prethodnih studija težina neurološkog deficita je, prema NIHSS skoru, rangirana na laku (NIHSS: 0-10), umerenu (NIHSS: 10-20) i tešku (NIHSS>20).
U zavisnosti od nivoa glikemije, upotrebljene su varijable, nivo glikemije u granicama referentnih vrednosti (navedeno je kao normoglikemija), nivo glikemije koji je bio povišen na prijemu i u toku hospitalizacije vraćen u granice referentnih vrednosti - kao stres hiperglikemija i ranije dijagnostikovani dijabetes. Uzeto je u obzir koliko je novootkrivenih dijabetičara otpušteno sa odeljenja.
Kao povišen nivo glikemije u krvi (hiperglikemija) uzete su sve vrednosti preko 6.5mmol/l. Svakom pacijentu koji je, pri ponovljenoj analizi glikemije u krvi, imao povišene vrednosti rađen je profil glikemije revidiran na dijabetnoj listi i od strane dijabetologa propisana odgovarajuća terapija i doneta dijagnoza novootkrivenog diajbetesa ako je bilo indikacija, na osnovu čega su u radu uzeti podaci o novootkrivenom dijabetesu. Statistička obrada podataka vršena je u programu SPSS 18 for Windows.

REZULTATI

Od ukupno 91 pacijenta uključenog u studiju, bilo je 46 muškaraca i 45 žena obolelih od akutnog ishemijskog moždanog udara, prosečne starosti 76,23 godine (SD 10,633).
Grafikon 1. prikazuje da je od ukupnog broja pacijentata, uključujući i dijabetičare, hiperglikemija pri prijemu bila prisutna kod 53,8% pacijenata, a 46,2% su bili normoglikemični.

Graikon 1. Procentualni udeo hiperglikemije

Tabela 1. prikazuje da je 40,7% ispitanika bilo sa normalnom glikemijom, 28,6% sa stres hiperglikemijom, 18,7% sa postojanjem Diabetes Mellitus-a u anamnezi i 12,1% nonootkrivenih dijabetičara.

Tabela 1. Glikemija

Upoređivanjem nivoa glikemije u krvi i težine neurološkog deficita dobijena je značajna razlika u nivou
glikemije između lakog i teškog neurološkog deficita i umerenog i teškog neurološkog deficita i nivoa glikemije i to da je nivo glikemije najvisočiji kod teškog neurološkog deficita (AS 11.313), što pokazuje Tabela 4.

Tabela 2. Nivo glikemije i neuroloski deficit 1.

ANOVA

U polju Sig vidimo da nam je između grupa statisticki značajna razlika sig=.006 (Tabela 2), pa smo
naknadnim Shifeovim testom dobili sledeće u Tabeli 3:

Tabela 3. Nivo glikemije i neurološki deficit 2.

*. The mean difference is significant at the 0.05 level.

Tabela 4. Nivo Glikemije i neurološki deficit 3.

DISKUSIJA

Akutni moždani udar je treći uzrok smrti u razvijenim zemljama sveta, posle kardiovaskularnih i malignih
bolesti, a drugi uzrok smrti u celom svetu. Diabetes melitus i poremećaji glikoregulacije su, pored hipertenzije, vodeći faktor rizika za obolevanje od akutnog ishemijskkog moždanog udara, na koji se ne može uticati [2]. Tako je veza između poremećaja metabolizma glukoze i akutnog ishemijskog moždanog udara dvosmerna, jer incidenca akutnog ishemijskog moždanog udara raste sa povećanjem glikemije [2].
Hiperglikemija se kod ukupnog broja naših pacijenata obolelih od akutnog moždanog udara kretala u
procentualnim okvirima (53,8%) slično ostalim studijama [3-7]. Na primer Scott et al. su u svojoj studiji našli da preko 50% pacijenata ima povišen nivo glikemije u krvi nakon oboljevanja od akutog ishemijskog moždanog udara [3], a Williams et al. navode prisustvo hiperglikemije kod 40% pacijenata [6].
Kako je moždani udar predominantno bolest starog stanovništva, takvi pacijenti često obolevaju i od Diabetesa tipa 2, a i pored toga mogu dominirati i ostali komorbiditeti koji povećavaju rizik za moždanim udarom i za lošim ishodom bolesti. Što se tiče novootkrivenih diajbetičara, u našoj studiji dijagnostikovano je 11 pacijenata (12,1%) od ukupno 91, a da prethodno nisu znali da boluju od diabetes mellitus-a. Druge studije pokazuju da taj broj može dostići i jednu trećinu ispitivanih pacijenata [16], a najnovije smernice za lečenje akitnog ishemijskog moždanog udara preporučuje intenzivno praćenje glikemije i njeno korigovanje kod svakog pacijenta obolelog od akutnog moždanog udara [2].
Stres hiperglikemija koja se odnosi na tranzitornu hiperglikemiju tokom bolesti, i to kod pacijenata bez
predhodne dijagnoze dijabetesa, u našem radu predstavlja udeo od 28,6%, što je gotovo identično drugim
studijama [8-9]. Ovaj fenomen je nađen i kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom [17], a dokazano je da takvi, zajedno sa paciejntima obolelim od cerebrovaskularnih bolesti, imaju povećani rizik od smrtnosti [13] i lošeg funkcionalnog ishoda [14-15].
Upoređivanjem nivoa glikemije u krvi i težine neurološkog deficita dobili smo značajnu razliku u nivou
glikemije između lakog i teškog neurološkog deficita i umerenog i teškog neurološkog deficita i nivoa glikemije, i to da je nivo glikemije najviši kod teškog neurološkog deficita. Ovi rezultati su identični rezultatima ostalih studija koje pored težine neurološkog deficita potvrđuju i povećanu smrtnost kod ovakvih pacijenata [5,6,10,18-26].

ZAKLJUČAK

Nivo glikemije i težina neurološkog deficita su usko zavisni – težinu deficita prati nivo glikemije. Kako je hiperglikemija zastupljena u velikom procentu kod pacijenata obolelih od akutnog ishemijskog moždanog udara, merenje i praćenje glike-mije u krvi, shodno aktuelnim vodičima dobre kliničke prakse, treba sprovoditi rutinski pri hospitalizaciji svakog pacijenta. Takođe treba imati u vidu da AIMU kao stresogeni faktor može izazvati stres hiperglikemiju, tranzitorni fenomen, koji je takođe znatno zastupljen kod ovakvih pacijenata.

LITERATURA

1. Melamed E. Reactive hyperglycaemia in patients with acute stroke J Neurol Sci 1976; 29:267-275
2. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse. Ishemijski moždani udar. Izradila Republička stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča dobre kliničke prakse. Klinički vodič 4/11 Oktobar; 2011.
3. Scott JF, Robinson GM, French JM, O’Connell JE, Alberti KG, Gray CS. Glucose potassium insulin infusions in the treatment of acute stroke patients with mild to moderate hyperglycemia: the Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST). Stroke 1999; 30:793–9.
4. Van Kooten F, Hoogerbrugge N, Naarding P, Koudstaal PJ. Hyperglycemia in the acute phase of stroke is not caused by stress. Stroke 1993; 24:1129–32.
5. Szczudlik A, Slowik A, Turaj W et al. Transient hyperglycemia in ischemic stroke patients. Journal of the Neurological Sciences 2001; 189:105–11.
6. Williams LS, Rotich J, Qi R et al. Effects of admission hyperglycemia on mortality and costs in acute ischemic stroke. Neurology 2002; 59:67–71.
7. Scott J, Robinson G, French J, O’Connell J, Alberti K, Gray C. Prevalence of admission hyperglycaemia across clinical subtypes of acute stroke. Lancet 1999; 353:376–7.
8. Gray CS, French JM, Bates D, Cartlidge NE, Venables GS, James OF. Increasing age, diabetes mellitus and recovery from stroke. Postgrad Med J 1989; 65:720–4.
9. Gray CS, Taylor R, French JM et al. The prognostic value of stress hyperglycaemia and previously unrecognized diabetes in acute stroke. Diabetic Med 1987; 4:237–40.
10. Pulsinelli WA, Levy DE, Sigsbee B, Scherer P, Plum F. Increased damage after ischemic stroke in patients with hyperglycemia with or without established diabetes mellitus. Am J Med 1983; 74:540–4.
11. Riddle M, Hart J. Hyperglycemia, recognized and unrecognized, as a risk factor for stroke and transient ischemic attacks. Stroke 1982; 13:356–9.
12. Luitse MJ, Biessels GJ, Rutten GE, Kappelle LJ. Diabetes, hyperglycaemia, and acute ischaemic stroke. Lancet Neurol. 2012 Mar;11(3):261-71.
13. Dungan KM, Braithwaite SS, Preiser J-C. Stress hyperglycaemia. Lancet 2009; 373: 1798–807.
14. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress hyperglycaemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients. A systematic overview. Stroke 2001; 32:2426–32.
15. Bravata DM, Kim N, Concato J, Brass LM. Hyperglycaemia in patients with acute ischaemic stroke: how often do we screen for undiagnosed diabetes? QJM 2003; 96(7):491-7.
16. Perttu J, Lindsberg, Risto O, Roine. Hyperglycemia in Acute Stroke. Stroke 2004; 35:363-364.
17. Mansour AA, Wanoose HL. Acute Phase Hyperglycemia among Patients Hospitalized with Acute Coronary Syndrome: Prevalence and Prognostic Significance. Oman Med J 2011; 26(2):85-90.
18. Weir CJ, Murray GD, Dyker AG, Lees KR. Is hyperglycemia an independent predictor of poor outcome after acute stroke? Results of a long term follow up study. Br Med J 1997; 314:1303–6.
19. Bruno A, Biller J, Adams HP Jr et al. Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke. Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Neurology 1999; 52:280–4.
20. Bruno A, Levine SR, Frankel MR et al. Admission glucose level and clinical outcomes in the NINDS rt-PA Stroke Trial. Neurology 2002; 59:669–74.
21. Jorgensen H, Nakayama H, Raaschou H, Olsen T. Stroke in patients with diabetes. The Copenhagen Stroke Study. Stroke 1994; 25:1977–84.
22. Demchuk AM, Morgenstern LB, Krieger DW et al. Serum glucose level and diabetes predict tissue plasminogen activator-related intracerebral hemorrhage in acute ischemic stroke. Stroke 1999; 30:34–9.
23. Parsons MW, Barber PA, Desmond PM et al. Acute hyperglycemia adversely affects stroke outcome: a magnetic resonance imaging and spectroscopy study. [comment] Ann Neurol 2002; 52:20–8.
24. Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of inhospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. [comment]. J Clin Endocrinol Metabol 2002; 87:978–82.
25. Wang Y, Lim LL, Levi C, Heller RF, Fischer J. A prognostic index for 30-day mortality after stroke. J Clin Epidemiol 2001; 54:766–73.
26. Kiers L, Davis SM, Larkins R, Hopper J, Tress B, Rossiter SC et al. Stroke topography and outcome in relation to hyperglycaemia and diabetes. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:263–70.

Napomena:
Rad je osvojio TREĆU NAGRADU Naučnog odbora XXXI Timočkih medicinskih dana u kategoriji ,,radovi mladih autora“