| |
|
|
Hronična venska
nsuficijencija (HVI) manifestiuje se velikim brojem patoloških
stanja koji dovode do progresivnog venskog zastoja zbog konstantnog
povećanja venskog pritiska i posledično inflamatornih i trofičnih
lezija kože, subkutanog tkiva i subfascijalnih struktura distalnih
partija donjih ekstremiteta. Lipodermatoskleroza i venski ulkus
predstavljaju terminalne faze HVI. Treba naglasiti da polovina
evropske i severno američke populacije pati od nekog oblika HVI.
CEAP klasifikacijom (C - kliničke manifestacije, E - etiologija, A –
anatomska distribucija, P – patofiziologija) jasno su definisani
stadijumi hronične venske insuficijencije.
Ulcus cruris venosum kao terminalni stadijum HVI predsavlja najveći
terapijski izazov u dermatološkoj praksi.
Definicija: Ulcus cruris venosum predstavlja defekt epiderma i derma
lokalizovan na potkolenici u predelu iznad stopala, a ispod kolena
i ne pokazuje tendenciju zarastanja u periodu od 6 nedelja. Ulcus
cruris venosum kao terminalni stadijum HVI čini 7080% svih ulceracija donjih ekstremiteta.
Etiopatogeneza
Glavnu ulogu u nastanku ima hronična venska hipertenzija sa
hidrostatskim i hidrodinamskim refluksom - dovodi do distenzije
kapilarnog bazena u koži i povećane permeabilnosti kapilara. Fibrinogen
se iz kapilara u vidu depozita taloži perikapilarno i blokira
transport kiseonika u tkivo. Slaba oksigenacija i ekstravazacija
eritrocita dovode do znakova hipostatskog dermatitisa. Takvi uslovi
dovode do otežanog zarastanja nakon traume kao i kasniji nastanak
dermatoskleroze
Faktori rizika su:
• varikoziteti
• tromboza dubokih vena
• kongestivna srčana bolest
• gojaznost
• smanjena fizička pokretljivost
• imobilizacija nakon hiruških intervencija
• tromboze nakon porođaja i infarkta srca
• profesije vezane za sedenje ili stajanje
• trauma
• frakture
• edemi
• dugotrajna sistemska kortikosteroidna terapija
Epidemiologija
Prevalencija ulcearcija donjih ekstremiteta u odrasloj populaciji je
od 0,2-2 %. Iako se češće javlja kod starijih osoba početak pojave
ulceracija krajem 4. decenije registrovan je u oko 22% slučajeva.
Oboljenje značajno utiče na radnu sposobnost, životne navike i
zahteva visoke troškove lečenja.
Dijagnoza ulcearcije na osnovu kliničke slike i dobro uzete
anamneze prikazana je u tabeli 1
Tabela 1 Diferencijalna dijagnoza ulceracija
| |
Venska ulceracija |
Arterijska ulceracija |
Neuropatska ulceracija |
Lokalizacija
|
Perimaleolarno
(tipično oko medijalnog maleolusa) |
Mesta pritiska i traume
(stopalo, prsti, izbočine kostiju) |
- plantarna strana stopala
- glave metatarzalnih kostiju peta
mesta ponavlajane traume i
- gubitka senzibiliteta |
| Izgled ulceracije |
- jedna ili nekoliko
- različitog oblika I veličine
- nepodrivenih ivica
dno ispunjeno granulacionim, nekrotičnim tkivom ili pusom
Ulcus permagnum
- zahvatanje celog obima potkolenice
Lipodermatoskleroza
- noga u obliku obrnute boce šampanjca zbog induracije i fibroze dermisa i hipodermisa |
- jasno
ograničene
- nepravilnog oblika
- suve
- sivocrnog dna bez granulacija
- bleda na elevaciju |
- nepravilnog obliga
- obično duboke
- okružene kalusom
- dno često ispunjeno granulacijama |
| Okolna koža |
- često edematozna
- eritematozna
- hiperpigmentovana ili sa belom atrofijom ( Atrophie blanche)
- topla na dodir |
- zategnuta
- suva
- atrofična
- nekada bez dlake
- hladna na dodir |
- četo eritematozna
- indurirana sa znacima celulitisa
- topla na dodir |
| Subjektivni osećaj |
- bol najčešće minimalan ukoliko nema
infekcije |
- jak bol
- intermitentna klaudikacija
- povremeno bol u miru I noćni bol |
- izmenjen odgovor na bolne draži
(hiperestezija: žarenje, probadanje, trnjenje, noćni bol,
nekada smanjena osetljivost ili potpuna anestezija) |
| Prokrvljenost |
- periferni puls prisutan/palpabilan
- kapilarno punjenje obično normalno
- ABI >0,8 |
- periferni puls oslabljen ili
odsutan
- kapilarno pinjenje usporeno
- ABI <0,8 |
- periferni puls palpabilan
- kapilarno punjenje normalno |
Tabela 2. Izbor pravilne obloge (Legenda: + Moguća primena,
++ Primena, +++ Idealno)
| Obloga |
Dno rane |
| crno |
|
žuto |
žuto |
|
crveno |
|
roze |
roze |
| nekroza |
tetive |
fibrin
suvo |
fibrin
vlažno |
Infekcija |
Granulacije |
krvarenje |
granulacije |
granulacije erozije |
| Pena |
|
|
|
+ |
|
+++ |
|
+ |
|
| Hidrofiber obloga |
|
|
|
|
|
+++ |
+ |
+ |
|
| Alginat |
|
|
|
+++ |
++ |
+ |
++ |
|
|
| Hidrokoloid |
|
|
|
|
|
+++ |
|
+++ |
|
| Hidrogel |
+++ |
+++ |
+ |
|
|
|
|
|
|
| Trnsparentni film |
|
|
|
|
|
|
|
|
+++ |
| Kolagen |
|
|
|
|
|
++ |
|
+++ |
|
| Baktericidni dodaci (ugalj, Ag) |
|
|
+ |
++ |
+++ |
+ |
|
|
|
Terapija
Opšte mere
• lečenje udruženih bolesti: hipertenzija, dijabetes mellitus,
anemije i dr.
• Minimiziranje ili uklanjanje faktora rizika, promena navika,
• Svakodnevno kretanje i vežbanje
Kompresivna terapija
Kamen temeljac terapijskog pristupa je specijalna čarapa za
zarastanje ulceracija sa graduisnim pritiskom, kompresivni zavoj. Kontraindikacije za kompresivnu terapiju su ABI < 0,8, Inficirane
rane sa izraženom eksudacijom, Cellulitis, Metabolički edemi, Srčana
dekompenzacija
Lokalna terapija mora biti prilagođena fazi zarastanja ulceracije.
Sve ulceracije se svakodnevno moraju prati mlakom vodom i blagim
sapunom. Mehaničko čišćenje neophodno je u svim fazama zarastanja ulceracije.
“Dressing” ulceracija prikazan u tabeli 2.
Komplikacije:
- infekcija ulceracije različitim patogenim bakterijama (
najčešće gram pozitivnim i gram negativnim bakterijama) češća je
i značajnija kod arterijskih i neuropatskih ulceracija nego kod
venskih
- trajni edem u predelu skočnog zgloba zbog učestalih
infekcija i celulitisa okolnog tkiva
- kontaktni alergijski dermatitis zbog senzibilizacije na topikalne medikamente
- ekcematoidne „id reakcije“ zbog hematogene diseminacije antigena iz nekrotičnog tkiva ulkusa
- osteomijelitis ispod ulceracije zbog čestih infekcija,
naročito kod neuropatskih ulceracija
- osteoporoza, periostitis i ankiloza zgloba zbog stalne
imobilizacije
- maligna alteracija ulceracije, na sreću retka. Ulceracija
nema tendenciju ka epitelizaciji, bizarnog izgleda, hipergranuliranog dna podrivenih ivica, krvari).
ZAKLJUČAK
Savremenim terapijskim pristupom (dressing ulceracije i graduisana
kompresija) postižu se bolji rezultati, skraćuje vreme lečenja
venskih ulceracija i smanjuju troškovi lečenja. Pacijentu se
omogućava komforno obavljanje dnevnih aktivnosti, jer se kompresivni
sistem menja na 35 dana.
Multidisciplinarni pristup u lečenju venskih ulceracija treba da
bude usmeren u pravcu permanentne edukacije lekara, medicinskih
sestara i pacijenata u cilju postizanja najboljih rezultata u
oblasti venske patologije.
|
|
|
|
| |
|
|
LITERATURA
- Burton CS.Treatement of leg ulcer.Clin Dermatol 1993;
11:315323.
- Chourcair M, Phillips TJ.Compression therapy. Dermatol Surg
1998; 24:1418
- Gelfand JM, Margolis DJ. Decubitus ( pressure) ulcers and
venous ulcers. U: Freedbergb IM, Eisen AZ, Wolff K,Austen KF,
Goldsmith LA, Katz S. Fitzpatrick s dermatology in general
medicine. 6 th ed. New York: McGrawHill, 2003:125665.
- EBM (evidence based medicine) guidelines: Conservative
treatment of leg sores, Helsinki,Finland. Duodecim medical
publications Ltd.30.10.2001. p.14 (16 references)
- TomanovicAndonovic O, Uroševic M, Krunic S, Bojanic P,
Vesic S. Kompresivna terapija u lečenju ulceracija donjih
ekstremiteta. Zbornik radova V beogradski dermatološki dani.
Beograd; 1998; 625.
|
|
|
|
