Hronične komplikacije dijabetes melitusa kod pacijenata u službi kućnog lečenja

Marija Kržanović, Slađana Jovanović
ZDRAVSTVENI CENTAR BOR, SLUŽBA KUĆNOG LEČENJA

UVOD

Dijabetes melitus je jedno od vodećih hroničnih nezaraznih oboljenja, koje se karakteriše visokim nivoom glikoze u krvi (hiperglikemijom), zbog relativnog (kada organizam ne može da iskoristi insulin), ili apsolutnog nedostatka insulina ili postoje oba poremećaja[1].
Bolest nastaje sadejstvom više faktora, pre svega genetskih, faktora spoljne sredine i samog načina života [2]. Različiti su patogenetski mehanizmi koji uzrokuju razvoj dijabetesa i u zavisnosti od njih, dijabetes melitus delimo na sledeće tipove:

• dijabetes melitus tip 1 (ranije insulino zavisni tip, jer postoji apsolutna insulinopenija),
• dijabetes melitus tip 2 (ranije insulin nezavisni tip), najčešći oblik na koji otpada 85-95% od svih slučajeva,
• drugi specifični tipovi (heterogena grupa:
  oboljenja pankreasa; lekovima ili toksinima uzrokovan DM; genetski sindromi itd.) i
• gestacijski dijabetes.

Postoje i dva tipa tkz. predijabetesa, i to gubitak normalne glikemije našte i intolerancija glikoze.
Akutne komplikacije nastaju usled akutno povišene ili snižene glikemije zbog neadekvatno korišćene terapije i zahtevaju hitnu medicinsku intervenciju.
Hronične komplikacije nastaju sporije i za njima treba tragati. One se mogu podeliti na mikroangiopatske i makroangiopatske [3].
U mikroangiopatske se ubrajaju dijabetesna nefropatija, retinopatija i neuropatija - senzorna, autonomna i motorna. Posledice su različiti stepeni bubrežne insuficijencije i oštećenja vida. Oštećenja neurona najčešće su u vidu periferne senzorne polineuropatije, ali se mogu javiti i sledeći poremećaji : dijabetesna gastropareza, poremećaji srčanog ritma, seksualna disfunkcija zbog oštećenja autonomnih nerava i drugi poremećaji.
Makroangiopatske promene su na većim krvnim sudovima i manifestuju se u vidu rane i progresivne ateroskleroze. Posledice su koronarna bolest, cerebrovaskularna bolest, ishemijska bolest ekstremiteta i arterijska hipertenzija. Međutim, zbog svog značajnog uticaja, arterijska hipertenzija se izdvaja kao poseban faktor rizika za sve navedene bolesti (koronarna bolest, cerebrovaskularna bolest i ateroskleroza perifernih krvnih sudova).
Dijabetesno stopalo se izdvaja kao posebna kom-plikacija zbog složenosti svog nastanka. Rezultat je isključivo sadejstva dijabetesne neuropatije (kao mikrovaskularne dijabetesne komplikacije) i periferne angiopatije (kao dijabetesne makrovaskularne komplikacije).
Hronične komplikacije se objašnjavaju složenim metaboličkim dešavanjima – neenzimska glikozilacija, promene u metabolizmu lipida, intraćelijska hiperglikemija i drugi.
Neenzimska glikozilacija je proces vezivanja glikoze za različite strukture, od kojih su najznačajniji strukturni proteini. Proteini menjaju svoja biofizička svojstva, pa dolazi do promena i u tkivima koje ti proteini grade. Glikozilacija proteina membrana uzrokuje ubrzano taloženje proteinskih partikula: albumina, IgG, C3 komponente ko-plementa, α2mikroglobulina, LDL itd. Tako će, na primer, bazalne membrane krvnih sudova debljati, povećati propustljivost i ubrzaće se proces ateroskleroze. Promene u metabolizmu lipida dovode do povećanja nivoa LDL-holesterola u krvi, uz smanjenje nivoa HDL-a, što će takođe doprineti procesu ateroskleroze [3].
Intraćelijska hiperglikemija postoji u tkivima kojima nije potreban insulin za transport glikoze (nervno tkivo, sočivo, bubrezi). Povećava se osmolarnost u samoj ćeliji, zatim dolazi do ulaska vode i na kraju do osmotskog oštećenja ćelije. Ovaj mehanizam je odgovoran za zamućenje sočiva, a verovatno i za oštećenje neurona [4].
Po svim statističkim podacima, postoji stalni porast obolelih od dijabetes melitusa u svetu i sa punim pravom počinje da se govori o pandemiji dijabetesa. Očekuje se da će porast obolelih od dijabetes melitusa u razvijenim zemljama biti oko 40%, dok se u zemljama u razvoju očekuje porast od čak 170%, a samim tim doći će i do porasta hroničnih komplikacija [5]. Prema podacima Svetske Zdravstvene Organizacije, dijabetes kao uzročnik smrti će verovatno porasti više od 50% u sledećih 10 godina ako se hitno ne reaguje [1]. Ovakav porast se očekuje pre svega, zbog starenja populacije, neadekvatne ishrane, gojaznosti i sedanternog načina života [5].
Situacija u opštini Bor ne odstupa od pokazatelja na svetskom nivou. Veliki problem je postizanje realnog uvida u trenutno stanje i praćenje dijabetesnih komplikacija zbog neadekvatnog prijavljivanja podataka.

CILJ RADA

Prikazati prisustvo i učestalost hroničnih komplikacija dijabetes melitusa kod pacijenata Službe kućnog lečenja i ukazati na neophodnost prevencije, kako nastanka same bolesti, tako i kontrolu njenih komplikacija.

MATERIJAL I METODE

Za rad su korišćeni podaci iz zdravstvenih kartona pacijenata Službe kućnog lečenja za celu 2007. godinu, kao i podaci Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje - Filijala za Borski okrug. Podaci su obrađeni deskriptivno-statističkom metodom.

REZULTATI

Služba kućnog lečenja u Boru zbrinjava pacijente sa područja grada Bora i sela Brestovca, odnosno oko 42 337 stanovnika prema popisu iz 2002. godine. Procenjeni broj dijabetičara za ovaj broj stanovnika je oko 1100 do 2000 (procenjena prevalenca dijabetes melitusa je 2-5% )[6]. Služba kućnog lečenja obuhvata pacijente sa teškim komplikacijama dijabetes melitusa ili postoji ko-morbiditet dijabetesa sa teškom hroničnom bolešću (teži oblici sistemskih bolesti, maligniteti, teži oblici hronične opstruktivne bolesti pluća itd.). Ova druga grupa čini 15% pacijenata sa dijabetes melitusom. Zbog specifičnosti pacijenata Službe kućnog lečenja, rezultati se ne mogu odnositi na celokupnu populaciju dijabetičara u Boru.
Zbog čestog komorbiditeta, teško je pacijenta strogo svrstati u grupe prema oboljenju. U ovom ispitivanju u slučaju postojanja dijabetes melitusa i druge bolesti (koja nije primarni uzrok nastanka dijabetesa), pacijent je svrstan u grupu dijabetičara.
Komplikacije dijabetesa koje su praćene su:

• koronarna bolest,
• cerebrovaskularna bolest,
• bolest perifernih arterija,
• dijabetesna retinopatija,
• dijabetesna nefropatija,
• dijabetesna polineuropatija i
• dijabetesno stopalo.

U toku 2007. godine, na kućnom lečenju bilo je 128 pacijenata sa dijabetes melitusom tipa 2. Od toga su 80 (62,5%) ženskog i 48 (37,5%) muškog pola. Starosna dob dijabetičara se kreće od 50 do 93, sa prosekom od 72,4 godina. Na terapiji oralnim antidijabeticima (OAD) su 97 ili 76% pacijenata, a na insulinu 31 pacijent ili 24%.
Hronične komplikacije dijabetesa su prisutne kod 97 (76%) dijabetičara od kojih najveći broj ima dve ili više komplikacija ( grafikon 1.).
Postoji razlika po broju komplikacija između grupe dijabetičara na insulinu i dijabetičara na OAD (tabela 1), što se bolje uočava u grafikonu sa procentualnim učešćem po grupama (grafikon 2).
 

• za pacijente sa komplikacijama 68.228,98 dinara mesečno,
• za pacijente bez komplikacija 5.917,0 dinara mesečno.

DISKUSIJA

Hronične komplikacije dijabetesa kod pacijenata u Službi kućnog lečenja su prisutne kod 76% dijabetičara. Svaki dijabetičar na insulinu sa komplikacijama (29 pacijenata) ima u proseku po 2, a svaki dijabetičar na terapiji oralnim antidijabeticima (68 pacijenata) ima po 1,4 komplikacija. Uočena je još veća razlika u grupi pacijenata sa tri i više hroničnih komplikacija, tj. oko 5 puta češće javljanje u grupi dijabetičara na insulinu (26% prema 5%).
Prikazane razlike ukazuju na veću prisutnost komplikacija kod dijabetičara na insulinu. Razlika se delimično može objasniti češćim obraćanjem zdravstvenoj službi dijabetičara koji su na insulinu, pa se komplikacije evidentiraju u zdravstveni karton. Međutim vrlo se često pominje problem kasnog prelaska na terapiju insulinom. Najčešći razlog neprihvatanja su sami dijabetičari i tradicionalni strah ljudi sa ovih prostora od nove terapije, naročito ako nova terapija uključuje "ubod iglom". Pacijenti sa komplikacijama su uglavnom starije osobe koje nisu na vreme prihvatile svoju bolest i nisu se striktno pridržavale datih uputstava u vezi preveniranja komplikacija. Na žalost, za ovakvu situaciju odgovornost snosi i zdravstvena služba. Nedovoljno angažovanje zdravstvenih radnika u prevenciji i u samom lečenju dijabetesa doprinelo je nastanku ovakve situacije. U prilog tome upravo i govori podatak da insulin koristi tek 24% dijabetičara na kućnom lečenju, od kojih čak 94% ima jednu ili više komplikacija. Podatak da se dijabetičari sa teškim komplikacijama, kao što je dijabetesno stopalo, još uvek leče oralnim antidijabeticima, alarmantan je za nadležne lekare u ovom zdravstvenom centru.
Najčešće komplikacije dijabetičara su kardiovaskularne (kod 63% pacijenata sa komplikacijama), što se podudara sa podatkom da su u 70% uzrok smrti dijabetičara kardiovaskularne bolesti [2].
Razlika u troškovima lečenja dijabetičara bez komplikacija u odnosu na dijabetičare sa komplikacijama je značajna (11 puta veći troškovi), za nas gotovo iznenađujuća, obzirom da podaci drugih istraživanja govore o 2-5 puta većim troškovima dijabetičara u odnosu na nedijabetičare [5]. To bi značilo da je 90% sume koja je utrošena na lečenje dijabetičara sa komplikacijama, utrošeno samo na lečenje komplikacija, a ostalih 10 % na lečenje i praćenje osnovne bolesti.

ZAKLJUČAK

Sa porastom broja obolelih od šećerne bolesti realno je očekivati i povećanje broja dijabetičara sa komplikacijama. Nastajanje komplikacija se može odlagati neko vreme, smanjiti po broju i donekle se ublažiti težina bolesti. Zato je neophodno da oboleli od šećerne bolesti budu pod stalnom stručnom kontrolom izabranog lekara, kao i dispanzera za dijabetes, u skladu sa Zakonom o zdravstvenom osiguranju i Zakonom o zdravstvenoj zaštiti. Angažovanje izabranog lekara i endokrinologa mora biti veće. Neophodan je aktivniji pristup u lečenju dijabetičara u smislu redovnijih kontrola glikemije, glikemijskog profila, blagovremenog otkrivanja hroničnih komplikacija i pre-laska na terapiju insulinom. Pored lečenja obolelih, stalna kontrola podrazumeva i preventivno delovanje koje obuhvata mere sprečavanja manifestacije bolesti, mere na ranom otkrivanju i blagovremenom lečenju, kao i edukacija samih dijabetičara. Ovo je obaveza svakog lekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, uključujući i Službu kućnog lečenja. Dobrom edukacijom dijabetičara, možemo očekivati i njihovo veće angažovanje u kontroli svoje bolesti, jer bez njihovog aktivnog učešća ne mogu se ni očekivati dobri rezultati prevencije i lečenja [7]. Ovo je hronična bolest sa kojom oboleli mora naučiti da živi, odreći se dotadašnjih navika u ishrani i načina života, a zadatak zdravstvenog radnika je da ubedi pacijenta na neophodnost takvog angažovanja.

LITERATURA

1. URL:http://WHO.int/topics/diabetes_mellitus
2. Lalić N. et al. Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes Mellitus.2oo2; 3-89
   URL:http://zdravlje.sr.gov.yu/mz-uploads/dokumenta/vodici
3. Manojlović D. et al. Interna medicina 3 ed; Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd 2003 : 1273-1379
4. Kumar V., Cortran R., Robbins S. Osnove patologije 5 ed.; Školska knjiga, Zagreb 1994:569- 580
5. Udruženje za borbu protiv šećerne bolesti Zaječar; URL: www.diabetes.rs
6. Statistički godišnjak Srbije za 2006. godinu, Republički Zavod za statistiku
   URL:http://webrzs.statserb.sr.gov.yu/axd/god.htm
7. Stout RW. Diabetes, atherosclerosis and aging Diabetes Care. 1990;13 (suppl 2):20-23.

Zahvaljujemo se Filijali zdravstvenog osiguranja okruga Bor za pomoć pruženu u izradi rada.