| |
UVOD
Vazomotorni rinitis je hronični, neinfektivni, nealergijski,
hiperreaktivni rhinitis, u čijoj osnovi je disbalans autonomnog nervnog
sistema [1].
Nosni deo sluzokože ima dva posebna morfološko-fiziološka dela,
olfaktivni deo sa senzorineuralnim sistemom koji prekriva krov nosa,
gornju trećinu nosne pregrade i gornji deo lateralnog zida nosa,
uključujući nosnu školjku i respitatorni koji pre-kriva donje dve
trećine nosnog septuma, lateralni zid nosnih šupljina ispod gornje nosne
školjke i pod nosne šupljine. Histološki posmatrano, respiratornu mukozu
nosa čine višeslojni trepljasti cilindrični epitel, bazalna membrana,
lamina propria, vezivno tkivo, makrofagi ili histiociti, mastociti koji
proizvode heparin i histamin, plazmociti, brojini limfociti,
polinuklearni neutrofili i eozinofili, kolagena vlakna, kao najbrojnija
vlaknasta struktura, elastična i mrežasta vlakna, rastresita osnovna
supstanca bogata tubulo-alveolarnom seromukoznim žlezdama i kavernoznim
sinusima. Vaskularizacija nosa i paranazalnih šupljina potiče iz a.
carotis internae (aa. ethmoidales anteriores et posteriores) i a.
carotis externae - a. sphenopalatina, a. labialis superior (iz a.
facialis), aa. infraorbitales et alveolares (grane a. maxillaris
internae) i aa. pharyngicae. Venska krv otiče preko prednje, gornje i
zadnje grupe vena (v. facialis, v. ophtalmica sup. i plexus pterygoideus).
Od izuzetne važnosti je odnos vena nosa i sinusa sa kavernoznim sinusom,
neposredno preko vene oftalmike i posredno preko plexusa pterygoideusa i
rete foraminis ovalis. U izgradnji locusa Kisselbachi učestvuju,
a.ethmoidalis, a. sphenopa-latina i a. labialis superior.
Inervaciju sluznice nosa obezbeđuje n. trigeminus, svojom I i II granom,
a autonomna inervacija kon-troliše vaskularne reakcije nazalne
sluzokože. Postganglijska simpatička vlakna prolaze bez prekida kroz
pterigopalatinski ganglion i ujedinjuju se sa preganglijskim vlaknima
parasimpatikusa čineći n. vidianus, i nosnoj sluzokoži donose sekretornu
i vazodilatatornu stimulaciju, udruženo i sinhronizo-vano.
Limfa otiče u submandibularne i duboke limfne žlezde vrata.
Sluzokoža nosa odgovara nespecifično i na isti način na veoma različite
fiziološke i patološke stimuluse. Usled dejstva autonomnog nervnog
sistema dolazi do vazomotorne reakcije i sekrecije, kao snažan biološki
mehanizam protiv invazije štetnih agensa. Stimulacija cervikalnog dela
simpatikusa izaziva trenutnu vazokonstrikciju, čiji je intenzitet
proporcionalan veličini, tj jačini stimulacije. Stimulacia n. vidianusa,
koji nosi i simpatička i parasimpatička vlakna, izaziva različite
vazomotorne odgovore u zavisnosti od intenziteta stimulusa.
Parasimpatička reakcija uzrokuje vazodilataciju i kijanje, a simpatička
reakcija stimulus jačeg intenziteta izaziva vazokonstrikciju i kijanje,
što se može objasniti razlikom kalibra ova dva tipa vlakana.
Vazomotorni rinitis može biti angiospastičke forme, holinergične, kao
hiperreaktivnost mukoze na histamin i kao anomalija mast čelija na
pojačano oslobađanje histamina. Etiološki faktori nastanka vazomotornog
rinitisa su: hereditet; konstitucija (vagotoničari); hemijski faktori
(zloupotreba lokalnih vazokontriktornih preparata izaziva ireverzibilne
promene mukoze nosa, antihipertenzivna sredstva-adrenergični blokatori
izazivaju otok sluzokože nosa); psihološki i emocionalni faktori usled
distonije neurovegetativnog sistema, kod stanja straha izazivaju
pojačanu aktivnost simpatikusa, dok stanja anksioznosti rezultiraju
prevagom parasimpatičkog dejstva; infekcija, kao okidač, tj prethodne
učestale virusne i /ili bakterijske infekcije i sindrom nakon resekcije
simpatikusa koji uzrokuje pojavu vazomotorne rinopatije [1,2,3].
Nosna sluzokoža je hiperemična i hipertrofična uz hipetrofičnu donju
nosnu školjku, posebno njenih repova, blede do tamno lividne boje
sluzokože, malinastog izgleda.
Incidenca pojavljivanja polipoze nosnosinusne regije je češća kod
vazomotornog rinitisa.
Klinička slikom kod vazomotornog rinitisa dominira nazalna opstrukcija
teža tokom noći i pri buđenju, nazalna sekrecija koja je retka i
oskudna, kijanje koje je prisutno, ali nikada u formi i kvantitetu kao
kod alergijskog rinitisa, nazalna kongestija i posledična glavobolja.
Simptomi koji su prisutni skoro tokom čitave godine [6].
Dijagnoza se postavlja na osnovu: anamneze (prisustvo tipičnih simptoma,
njihovo trajanje, porodična opterečenost, atopijska konstitucija);
kliničkog ORL pregleda, prednjom i zadnjom rinoskopijom, endoskopskog
pregleda, FESS (Functional endoscopic sinus surgery- funkcionalna
endoskopska sinusna hirurgija) - vizuelizacijom stanja mukoze
(dijagnostička i terapijska procedura, tz. zlatni standard u savremenoj
rinologiji), briseva mukoze nosa na bakterije i gljivice; alergoloških i
imunoloških ispitivanja, čitavom baterijom testova kao i kod alergijskog
rinitisa - određivanje nivoa imunoglobulina u serumu i nazalnom sekretu,
IgE, IgG, IgM, kožni PRICK test pre svega na standardne inhalacione
alergene koji često nije u korelaciji sa simptomatologojom i kliničkim
nalazom, test nazalne provokacije, RAST test (određuje se priustvo
specifičnih IgE), RIST test (radioimunosorbentni test - kvalitativna
determinacija IgE imunoglobulina) [5,7,8].
Lečenje se sastoji u uklanjanju uzroka vazomotorne rinopatije ukoliko se
otkrije osnovni uzrok, primena medikamenata, antihistaminika, oralnih
dekongestiva, kao i kortikosteroida parenteralno, oralno i lokalno.
Hirurško lečenje - deviranog septuma, konhotomija, klasičnim pristupom
ili laserom su procentualno manje zastupljene i primenjuju se kada su
sve medikamentozne opcije iscrpljene [4].
CILJ RADA
Cilj rada je iznalaženje pravilnog izbora terapije ovog hroničnog
oboljenja sluznice nosa, posle postavljanja dijagnoze i poređenje
rezultata nakon primenjenih terapijskih opcija a u pravcu primene
najadekvatnije terapije.
METOD RADA
Analitička studija je napravljena na osnovu varijeteta terapijskog
pristupa primenjenog kod 198 pacijenata sa dijagnozom vazomotornog
rinitisa u periodu 2005-2007. godine.
Dijagnoza je postavljena na osnovu iscrpne i cilja-no uzete anamneze o
prisutnim simptomima (kijanje, nazalna opstrukcija, nazalna sekrecija i
nazalna kongestija), njihovom kvalitetu, intenzitetu i dužini trajanja,
potom kliničkog otorinolaringološkog pregleda (prednja, zadnja
rinoskopija i indirektna epifaringoskopija). Brisevi nosa i ždrela na
bakteriološku i mikološku analizu su učinjeni kod svih pacijenata pre
otpočinjanja terapije. U slučajevima pozitivnih nalaza, najpre se
primenjivala terapija do potpunog izlečenja i dobijanja izolata koji je
pokazivao normalnu floru. Alergološki test - Prick kutani test na
standardne inhalacione alergene je primenjen kod svih pacijenata, pri
čemu smo vodili računa da pacijenti nisu uzimali antihistaminike 2
nedelje pre testiranja. Određivanje nivoa imunoglobulina u serumu i
nazalnom sekretu, IgE, IgG, IgM je učinjeno kod svih ispitanika. Kao
dijagnostička metoda primenjena je i endoskopska metoda- FESS a korišćen
je Karl Storz (Hopkins II Telescopes for diagnosis surgery and treatment
of nose and nasal sinuses, diametar 2,7 mm , leight (dužine) 18 cm; pod
uglom 00 - 450 u dečijem uzrastu i diametar 4,0 mm leight 18 cm, pod
uglom 00- 300- 450 kod odraslih).
Nakon postavljanja dijagnoze vazomotornog rinitisa, a prema izboru
terapijske opcije, pacijente smo podelili u 2 grupe:
I grupu kod kojih su primenjeni oralni antihistaminici (loratadin - deca
od 2-6 godina (TM do 30 kg): 5 mg loratadina jednom dnevno tj. 1 malu
kašiku sirupa (5 ml) jednom dnevno ili 1/2 tablete loratadina jednom
dnevno; deca od 6-12 godina (TM > 30 kg) kao i deca uzrasta preko 12
godina (TM > 30 kg) i odrasle osobe: 10 mg loratadina jednom dnevno tj.
2 male kašike sirupa (10 ml) jednom dnevno ili 1 tabletu /1 šumeću
tabletu loratadina (10 mg) jednom dnevno. Desloratadin: deca ≥2 godine
do 12 godina - 2,5 mg tj ½ kafene kašike dnevno ili ½ tablete a deca
starija od 12 godina i odrasli 5 mg tj. 1 tabletu desloratadina u kasnim
popodnevnim satima uz intranazalnu toaletu izotiničnim rastvorom NaCl (5
ili više puta dnevno, u dozi od 2,5 cm3 u svaku nozdrvu kod pacijenata
dečijeg uzrasta, do 5 cm3 kod odraslih) i
II grupu kod kojih su primenjeni oralni antihistaminici, istih grupa
lekova, načina doziranja primenjeni 1x dnevno u kasnim popodnevnim
satima i intranazalni glikokortikoidi (topikalni kortikosteroidi, pre
svega Mometason furoat u optimalnoj dnevnoj dozi od 100µg jednokratno
kod dece od ≥2 godine do 12. godine u svaku nozdrvu po 1x intranazalna
aplikacija i 200µg kode dece ≥12 godine starosti i odraslih po 2x
intranazalna aplikacija u svaku nozdrvu u jutarnjim satima).
Terapija je primenjena u trajanju od 6 nedelja, uz praćenje kliničkih
znakova i simptoma, nazalne sekrecije, nazalne opstrukcije, kijanja i
nazalne kongestije. Kontrolni pregledi su obuhvatali anamnestički
podatak o subjektivnom stanju pacijenata po primenjenoj terapiji,
klinički endonazalni klinički pregled i imunološke analize (određivanje
nivoa imunoglbulina u serumu i nazalnom sekretu, IgE, IgG, IgM). Efekat
lečenja je praćen nakon 10 dana, 3 nedelje do 6 nedelja po primenjivanju
terapije.
Kontrolnu grupu su činili pacijenti iste starosne dobi, polne
distribucuje i simptomatologije, kod kojih nije primenjena nijedna
terapijska mera (placebo).
FESS je primenjen kao terapijska metoda kod pacijenata sa polipozom nosa
i paranazalnih šupljina.
REZULTATI
Od 198 pacijenata sa dijagnozom vazomotornog rinitisa, skoro svih
uzrasta, 154 pacijenata (76,3%) je bilo uzrasta od 15.- 40. godine
života, pacijenata mlađih od 15 godina je bilo 21, (10,6%), a starijih
od 40 godina je bilo (13,2%), od toga muškog pola je bilo 124 pacijenta.
Vodeći simptom je bila nosna opstrukcija, kod 101/198 pacijenata tj.
(51,0%), nazalna opstrukcija je bila kod 90/198 pacijenata, nazalna
sekrecija kod 80/198 pacijenata a kijanje kod 55/198 pacijenata.
Kliničkim pregledom, prednjom i zadnjom rino-skopijom, uočena je
pretežno lividna boja sluzokože nosa uz hipertrofiju donjih nosnih
školjki, naročito njihovih repova, oskudan staklast sekret. Kod svih
pacijenata urađena je analiza briseva nosne sluzokože na bakterije i
gljivice, kod 13 pacijenata je nalaz bio pozitivan, pa se primenila
terapija prema antibiogramu i tek po eradikaciji uradila su se
alergološka i imunološka testiranja.
Zbog prisustva polipoznih promena ili sumnje na njih učinjena je
endoskopska metoda FESS, kod 11 pacijenata srednje starosne dobi, kao
dijagnostička metoda a kod 8 pacijenata je učinjena i terapijska
endonazalna polipektomija u istom aktu, 2 pacijenta su odbila
intervenciju a kod 1 pacijenta je učinjena klasična operacija
paranazalnih šupljina - po Caldwell-Luc-u.
Pacijente smo podelili na dve grupe istog broja pacijenta, slične
starosne dobi i pola, skoro
istovetnih simptoma i kliničke slike.
Pacijente I grupe lečili smo lokalnom aplikacijom, intranazano -
izotoničnim rastvorom NaCl, 5 i više puta dnevno uz oralnu primenu
antihistaminika, loratadina (33 pacijenata) ili desloratadina (66
pacijenata) tokom 6 nedelja.
Kod pacijenata II grupe primenili smo oralno anti-histaminike, takođe
preparate loratadina (28 paci-jenata) ili desloratadina (71 pacijent) i
intranazalno - inhalaciono glikokortikoide (kortikosteroide). Kod svih
pacijenata primenili smo Mometason furoat u dozi adekvatnoj uzrastu
pacijenta u trajanju od 6 nedelja, uz praćenje kliničkih znakova i
simptoma, nazalne sekrecije, nazalne opstrukcije, kijanja i nazalne
kongestije.
U I grupi pacijenata nakon 6 nedelja primene terapije nazalna sekrecija
je prestala kod 21 pacijenta (22,2%), nazalna opstrukcija kod 48
pacijenata (48,5%), kijanje kod 22 pacijenta (22,2%), a nazalna
kongestija kod 30 pacijenata (30,3%). U 19,2% je došlo do potpunog
povlačenja simptoma nakon sprovedene terapije. (Grafikon 2.)
U II grupi pacijenata, nakon 6 nedelja, nazalna sekrecija je skoro u
potpunosti prestala kod 44 pacijenta (44,5%), nazalna opstrukcija kod 71
pacijenta (71,7%), kijanje je prestalo kod 42 pacijenta (42,3%), a
nazalna kongestija kod 56 pacijenata (56,5%). Kod 36 pacijenata (36,4%),
došlo je do potpunog povlačenja simptoma oboljenja (Grafikon 3).
Kontrolnu grupu su činili pacijenti iste simptomatologije i kliničke
slike, kod kojih nije primenjena terapija (placebo). U nešto više od 28
% slučajeva došlo je do delimičnog kupiranja i spontanog povlačenja
simptoma u ograničenom vremenskom trajanju.
|
|
| |
DISKUSIJA
Tokom poslednjih decenija globalno je došlo do porasta oboljevanja od
vazomotornog rinitisa, rasvetljavanja mnogobrojnih potencijalnih
etioloških faktora i mogućih mehanizama nastajanja bole-sti, kao i
uzajami odnos sa drugim oboljenjima disajnih puteva. Sve više se govori
o komorbiditetu rinitisa, hroničnog rinosinuzitisa, nosnosinusne
polipoze, hronične urtikarije i astme. Nosno sinusna polipoza se češće
javlja kod neatopijskog rinitisa i astme, a naročito kod osoba koje
imaju nealergijsku hipersenzitivnu reakciju.
Vazomotorni rinitis se javlja tokom cele godine, pri čemu se kao
uzročnik ne može utvrditi specifični alergen. Smatra se da je ovo stanje
rezultat neravnoteže autonomnog nervnog sistema, primarno parasimpatičke
inervacije u pojasu sluznice (acetil-holin, supstanca P, vazoaktivni
intestinalni peptid). Leči se primarni uzrok bolesti, ako je u celini
doka-zan (npr. endokrina disfunkcija). Primjenjuju se vazokonstriktori,
antihistaminici i oralni ili topikalni kortikisteroidi kao monoterapija
ili u kombinaciji. Ukoliko ne dolazi do poboljšanja opšteg i lokalnog
stanja na konzervativnu terapiju, može se pokušati elektrokoagulacijom
ili uz pomoć lasera redukovati obim edematozne sluznice, posebno u
području donjih nosnih školjki.
Primena intranazalnih glikokortikoida, inhaliranjem u nos jednokratno u
jutarnjim satima i antihistaminika II generacije oralno, novih
generacija jednokratno u kasnim popodnevnim satima u adekvatnim dozama,
dovoljno dugo, prilagođeno uzrastu i op-štem stanju pacijenta, dali su
bolji efekat u kupiranju simptoma.
Loratadin (uveden 1993 godine) deluje anti-alergijski kao snažni i
selektivni antagonist H1 histaminskih receptora na periferiji, sa
neznatnim afinitetom za H receptore u CNS-u, pa zato ne de-luje
sedativno. Osim toga, loratadin inhibira oslobađanje histamina i
leukotriena C4 iz mastocita. Loratadin se ne vezuje za muskarinske i
adrener-gičke alfa receptore. Antihistaminsko i antialergijsko dejstvo
loratadina je dugotrajno: razvija se tokom 1-2 sata i traje do 24 sata.
Dugotrajnosti dejstva značajno doprinosi aktivni metabolit desloratadin.
Po oralnom unošenju, loratadin se brzo resorbuje iz digestivnog trakta,
maksimalne koncentracije u plazmi postiže za 1 sat, metaboliše se delom
i pri prvom prolasku kroz jetru i prelazi u desloratadin. Poluvreme
eliminacije loratadina iz plazme traje 8 – 11 sati, a desloratadina 17 –
24 sata. Izlučuje se preko stolice i urina u obliku neaktivnih
metabolita.
Prednost poslednje generacije antihistaminika je u činjenici da pored
antialergijskog delovanja (mast ćelije i njeni medijatori) ima i
značajno antiinflamatono delovanje (eozinofilni leukociti i njegovi
medijatori), kao i antiviralno (desloratadin sprečava delovanje ICAM-1,
intercellular adhesion molecule-1 - intercelularni adhezivni molekul-1,
koji je receptor za oko 90% rinovirusa). Preporuka je primena
desloratadina kao potentnog, selektivnog blokatora H1 receptora, bez
sedativnog dejstva, kognitivnih ili psihomotornih poremećaja, bez antiholinergičnih
efekata, bezbednog već kod dece uzrasta već od 1 godine života.
Savremeni kortikosteroidi (Mometason furoat, Fluticason propionat,
Beclomethason Dipropionat). u vidu nazalnog spreja, visoko potentni,
brzog početka delovanja, superiorne sistemske bezbednosti, bez
supresivnog efekta na osovinu hipotalamus-hipofiza-nadbubreg, dobre
lokalne podnošljivosti su neophodni u tretmanu ovog hroničnog oboljenja.
U radu su prikazani rezultati lečenja dobijeni primenom antihistaminika,
u nešto većem procentu preparata desloratadina uz lokalnu primenu
Mometazon furoata. Bolji terapijski efekat lečenja, kao i brže
započinjanje kupiranja simptoma je bilo kod pacijenata koji su lečeni
desloratadinom. Mometazon furoatom, nazalnim sprejom primenjenim u dozi
adekvatnoj uzrastu pacijenta lečeni su svi pacijenti, a efekat je
primećen već nakon 72h, a delimično ili potpuno povlačenje simptoma je
bilo u oko 78%-80% nakon 6 nedelja. Kombinovanjem preparata
desloratadina i topikalnog kortikosteroida postignut je bolji i brži
efekat lečenja, nego peroralnom terapijm antihistaminicima uz toaletu
nosnih hodnika 0,9% NaCl, što opravdava superiornost antihistaminika II
generacije, posebno de-sloratadina i ukazuje na sistemsku bezbedanost,
brzi početak delovanja i visoku efikasnosti Mometazon furoata.
Rezultati dobijeni ovim radom odgovaraju podaci-ma naših i stranih
autora [5], što potvrđuje složenost etiopatogenetskih dešavanja kod
vazomotornog rinitisa i konzervativnoj terapiji - kombinovanoj terapiji
antihistaminicima II generacije i kortikisteroida u vidu nazalnog
spreja, koja je aktuelna.
S obzirom na to da je reč o hroničnoj, nealergijskoj, hiperreaktivnoj
reakciji sluznice nosa, bez specifičnog alergena, u današnjim uslovima
terapijska procedura je medikamentozna, a genetska istraživanja bi mogla
da ukažu da li se radi o genski determinisanom poremećaju, što bi u
perspektivi menjalo terapijski pristup.
ZAKLJUČAK
Vazomotorni rinitis, poseban rinološki klinički entitet, čija
incidenca oboljevanja čini oko 10%-15% celokupne populacije, zahteva
adekvatan dijagnostičko-terapijski pristup, imajući u vidu nedovoljno
jasne etiopatogenetske mehanizme nastajanja.
Primenjenom kombinovanom terapijom – antihi-staminicima II generacije,
preparatima loratadina (10 mg jednokratno) ili desloratadina (5mg 1x
dnevno, u kasnijim popodnevnim satima) i topikalnim kortikosteroidima
(100-200 µg jednokratno, u jutarnjim satima) postignuto je ublažavanje
ili potpuno povlačenje simptoma bolesti. Nakon 6 nedelja nazalna
opstrukcija se povukla u 71,7% pacijenata, nazalna kongestija je
redukovana u 56,5%, a nazalna sekrecija u 44,5%. Potpuno povlačenje
simptoma nakon sprovedene kombinovane terapije je bilo u nešto više od
36%. Objektivnim kliničkim ORL pregledom nalaz je ukazivao na regresiju
promena, a pacijenti su se subjektivno bolje osećali.
Kombinovana oralna terapija antihistaminicima (preparati loratidina ili
desloratadina) uz intranazalnu primenu kortikosteroida (Mometazon furoat)
u adekvatnim dozama, dovoljno dugo, prilagođeno uzrastu i opštem stanju
pacijenta, kao i eventualnom postojanju pridruženih oboljenja, u
današnje vreme predstavlja terapiju izbora ovog hroničnog oboljenja.
LITERATURA
- Kimmelman CP, Ali GH. Vasomotor rhinitis. Otolaryngol Clin North
Am. 1986 Feb;19(1):65-71.
- Simons FE. Chronic rhinitis. Pediatr Clin North Am. 1984. Aug;31(4):801-19.
- Conner BL, Georgitis JW. Practical diagnosis and treatment of
allergic and nonallergic rhinitis. Prim Care. 1987 Sep;14(3):457-73.
- Mc Donald. Nasal disorders in children. Allergic rhinitis,
vasomotor rhinitis, and nasal polyps. Postgrad Med. 1987
Jun;81(8):65-8, 70, 72 passim.
- Corey JP, Houser SM, NgBA. Nasal congestion: a review of its
etiology, evaluation, and treatment. Ear Nose Throat. 2000
Sep;79(9):690-3, 696, 698 passim.
- Stewart TW Jr. Vasomotor rhinitis: neglected cause of nasal
congestion. Postgrad Med. 1980 Jan;67(1):171-4, 176, 178.
- Bachert C. Persistent rhuniis-allergic or nonallergic-? Allergy
2004;59 (Suppl.76):11-15.
- Downie SR, Andersson M, Rimmer J, Leuppi JD, Xuan W, Akerlund A.
Symptoms of persistent allergic rhinitis during a full calendar year
in house dust mite-sensitive subjects, Allergy 2004;56:406-414
- Lack G. Pediatric allergic rhintis and comorbid disorders. J.
Allerg Clin. Immunol (2001);108:89-515
- Schenkel E, Corren J, Murray JJ. Efficacy on once-daily relief
of nasal congestion. Allergy Asthma Prac. (2002);23:325-330
|
|
