Znanje majki u Bosni i Hercegovini o rahitisu, liječenje i prevenciji kod djece

Adnan Bajraktarević (1), Sanja Putica (1), Milan Mioković (1), Zaim Jatić (2),
Aida Đurđević - Đulepa (3), Lutvo Sporišević (4)
(1) JAVNA USTANOVA DOM ZDRAVLJA SARAJEVO CENTAR – PREDŠKOLSKO ODJELJENJE, (2) MEDICNSKI FAKULTET UNIVERZITETA U SARAJEVU, (3) OPĆA BOLNICA SARAJEVO, (4) HITNA POMOĆ SARAJEVO - PEDIJATRIJSKO ODJELJENJE

UVOD

Rahitis je bolest kostiju koje rastu, pa je direktno vezan za djetinjstvo [1-9]. Znači hipovitaminski rahitis se javlja u onim razdobljima djeteta kada je rast najbrži u dojenačkoj i ranoj predškolskoj dobi, te poslije u pubertetu. Uzrok hipovitaminskog rahitisa je nedovoljna izloženost djece ultraljubičastim zrakama sunčeve svjetlosti, ako djeca za zamjenu za to ne primaju vitaminsku (D3-vitamin) profilaksu [10-13]. Najvažnije promjene se dešavaju na promjenama na kostima. Tako je kraniotabes najraniji i zato najvažniji znak rahitisa. Potom se javlja zadebljanje dijafiza dugih kostiju radijusa i ulne ili iznad fibularnog maleola. Tu je i nalaz rahitične krunice, Harrisonove brazde, četvrtasta lobanja, rahitična kifoza, rahitične O-noge, X-noge i hipotonični mišići. U dijagnostici osim rentgen snimaka ekstremiteta, biohemijskih odstupanja u koncetraciji fosfata – povećanja, smanjenja kalcija ili normalne koncetracije, uz povećane vrijednosti alkalne fosfataze [14]. Liječenje rahitisa je D vitaminon u dozi 5000 jedinica najmanje 3 sedmice, dok je profilaktička doza od 800 do 1000 jedinica na dan.
Naša hipoteza je da znanje majki u opštini Centar o rahitisu, njegovoj prevenciji i liječenju znatno veće nego u drugim bosansko-hercegovačkim opštinama s obzirom na veći obrazovni nivo u centralnoj sarajevskoj gradskoj opštini. Prevalencija rahitisa je prilično visoka, posebno u siromašnoj planinskoj zemlji kao što je Bosna, i to u prigradskim i seoskim industrijskim zonama, gdje je standard i obrazovanost vrlo niska, ali je pravu prevalenciju teško utvrditi, dok je incidenca prilično visoka i u našem radu je nešto iznad 1.5 procenta.

METODE I MATERIJALI

U periodu od šest mjeseci od 1. januara do 1. jula 2007 anketirano je 5100 majki u 5 bosansko–hercegovačkih opština (Centar Sarajevo, Vogošća, Rudo, Posušje, Nemila), različitog stepena obrazvanja i starosti kako majki tako i djece (od 1 mjeseca do 6.5 godina života). Anketni upitnik imao je 10 pitanja (Slika 1- Upitnik) na koja su majke mogle odgovoriti dok su čekale na preglede pedijatra u roku od 5 do 10 minuta. Ankete su uz pedijatre vršile sestre kao i studenti dobrovoljci. Svako pitanje imalo je 5 mogućnosti, samo tačan odgovor donosio je jedan bod, a ukupni rezultat je bio vrednovan na osnovu rezultata kao odličan (10 bodova), vrlo dobar (8-9 bodova), dobar (6-7 bodova), dovoljan (4-5 bodova), nedovoljan (0-3 bodova). Rezultati testa su nakon toga obrađeni statistički koristeći presječnu (cross sectional study) metodu i kompjutersku analizu i pohranjivanje u Excellu u MicroSoft Word-u 97. Samo 27 (0.55%) upitnika je bilo neispravno i nije ušlo u analizu, analizirano je 5073 anketnih listića. Prosječna dob majki je bila 23.94 god. (Centar Sarajevo 26.50 god., Vogošća 23.25 god., Rudo 22.75 god., Posušje 23.00 god. i Nemila 20.25 godina). Obrazovni nivo je bio nizak što se tiče visoko-obrazovnih majki i studentica samo 4.92% (opština Centar 9.19 %, Vogošća 4.03%, Rudo 1.15%, Posušje 1.72%, Nemila 1.62%) (Tabela 1). Uzorak je neravnomjeran zbog tehničkih mogućnosti kao i broja djece - kartona, kao i različitog standarda života i obrazovanosti. Pohranjivanje podataka i statističku analizu urađena je u SigmaStat kompjuterskoj statističkoj analizi. Nivo signifikantnosti je α<0.05, a procenat vjerovatnoće je p<0.001.

REZULTATI

Rezultati su predstavljeni u Tabeli 2, nakon statističke analize presječne studije, koristeći i vrijednosti moda i medijane, srednje aritmitičke vrijednosti ocjene. Osnovno mišljenje je potvrdilo našu hipotezu da su majke iz opštine Centar upućenije u znanje o rahitisu, profilaksi i liječenju s obzirom na njihov najveći obrazovni nivo u prosjeku (9.19% visokoobrazovnih i majki studentica), kao i na godine života (26.5 godina). Majke u opštini Centar imaju i najveći broj odličnih ocjena 901 kao i vrlo dobrih ocjena 598 od najvećeg broja uzorka anketiranih majki 1795, ali najveće vrijednosti za mod 5 i medijanu 5 možemo reći da je u prosjeku znanje odlično, u odnosu na Vogošću vrlo dobro zanje, kao i dobro znanje za Nemilu, i Posušje, ali i za Rudo kao dovoljno dobro znanje majki o ovoj temi 2.72, mod 2, medijana 3. Odbačena je nulta hipoteza da je znanje svugdje podjednako jednako i dokazana naša alternativna hipoteza da je znanje različito, tj. znatno veće u centralnoj sarajevskoj opštini. Prosječna ocjena 3.62 je vrlo zadovoljavajuća za ovaj anketirani uzorak.

DISKUSIJA

Uzorak anketiranih majki je nehomogen po veličini, broju, stepanu obrazovanja, godinama, ali dovoljan da dobro imamo sliku o znanju o rahitis u cijeloj Bosni i Hercegovini jer ove opštine mogu biti dobar reprezent cijele Bosne i Hercegovine. Ne bi bilo loše u budućnosti ispitivanje - anketiranje na većem populacionom uzrorku drugih gradova kao Bihaća, Mostara, Laktaša, Orašja, Bijeljine, Tešnja, Čitluka ili cijele BiH. Vjerovatno rezultati ne bi pokazali veća odstupanja od prosječne ocjene 3.62%, ili u okviru postignutih distrubutivnih vrijednosti 2.72 do 4.31.

Tabela 1. Struktura majki - srednja dob majki i procenat visoko obrazovanih i studentica.

Opština	Srednja dob majki u god.	Procenat VSS i studentice
CENTAR SARAJEVO	26.50 god.	9.19%(165)
VOGOŠĆA	23.25 god.	4.04% (55)
RUDO	22.75 god.	1.15% (8)
POSUŠJE	23.00 god.	1.72% (12)
NEMILA	20.25 god.	1.62% (10)
UKUPNO	23.94 god.	4.92% (250)

Tabela 2. Rezultati – ocjene ankete – upitnika po opštinama uz prosjek ocjena; medijana i mod

Opština-OCJENA	Anketa	Nevažeći	(1)	(2)	(3)	(4)	(5)	Mod, medijana, prosjek
Centar Sarajevo	1800	5	4	42	250	598	901	5 – 5 4.31
Vogošća	1300	10	20	70	300	600	300	4 – 4 3.84
Rudo	700	6	44	300	200	100	50	2 – 3 2.73
Posušje	700	4	40	250	211	129	66	2 – 3 2.90
Nemila	600	2	38	120	300	101	39	3 – 3 2.97
UKUPNO	5100	27 (0.55%)	146	782	1261	1528	1356	4 – 4 3.62

Demografska struktura u pojedinim mjestima nakon ratnih zbivanja znatno je izmjenjena, tako da u nekim opštinama imamo znatno veći procenat visoko obrazovanih majki i majki studentica kao što su Vogošća kod Sarajeva ili Nemila kod Zenice. U isto vrijeme neke manje atraktivne sredine kao Posušje ili Rudo imaju tendenciju migracije obrazovanih ljudi u veće centre kao Zagreb, Beograd, Banja Luka, Foča ili Mostar. Broj zdravstvenih radnika, a posebno ljekara specijalista pedijatara, u ovim opštinama je jako mali i nezadovoljavajući, osim opštine Centar Sarajevo, gdje je optimalan, ali opet manji nego što su evropski standardi, s obzirom na to da je u BiH proces reforme zdravstvenog dosadašnjeg sistema u sistem familijarne medicine, čije ćemo rezultate procijeniti za nekoliko godina, bar što se pedijatrijske službe tiče. Neke opštine kao Nemila, Rudo ili Posušje nemaju stalnog pedijatra, te posao obavljaju priučeni ljekari opšte medicine (dolaze povremeno pedijatri iz većih centara kao što su Zenica, Foča ili Mostar), dok Vogošća za veliki broj djece treba ih još bar dva specijalista dječije medicine. Slični radovi rađeni su svijetu i u drugim zemljama sa različitim vrijednostima rezulatata u odnosu na standard stanovništva i stepen obrazovanja majki, kao i različite klimatske uvjete, razvijenost medicinskog-farmaceutskog i edukativnog sistema [15-22]. Potreban je veći napor u Bosni i Hercegovini uložiti u obrazovanje majke i upućenost u problematiku zdravlja i njege djeteta, tako i znanja o rahitisu kao i profilaksi i liječenju.

ZAKLJUČAK

Rahitis se može predupreditii izlaganjem suncu, odnosno ultravioletnoj svjetlosti, ili oralnom upotrebom vitamina D [23, 24]. Dnevne potrebe profilakse vitamina D su 10µg ili 400 IU[25]. Znanje bosanskih majki je prilično dobro o ovoj problematici općenito, a u nekim sarajevskim opštinama vrlo dobro, pa čak i odlično u sarajevskoj opštini Centar, gdje je evidentna razlika. Komplikacije rahitisa su vrlo česte u dječijoj dobi, a posebno one respiratornog trakta kao bronhitisi i upale pluća, kao i atelektaze koje su udružene sa teškim deformitetima grudnog koša djece sa rahitisom [26-29]. Anemije su često udružene sa teškim formama ove bolesti, pa zbog svega toga ispravna prevencija i korektno liječenje su vrlo bitan elemenat za izbjegavanje zdravstvenog pogoršanja stanja dječije populacije. Eridikacija rahitisa, koji je u ovim krajevima endemski, vrlo je bitan zadatak cijelog jav-nog zdravstvenog sistema, a posebno pedijatrijske službe.

DODATAK: UPITNIK ZA MAJKE

Drage majke ,
Molimo Vas da ispunite upitnik odgovarajući na pitanja zaokružujući jedan od traženih odgovora u cilju istraživanja znanja majki i prevencije u oboljevanju. U ovom slučaju riječ je o nečemu što je veoma rašireno u našim bosanskim planinskim krajevima. Cilj ankete je utvrđivanje znanja majki o prevenciji rahitisa, koji je veliki problem, kao i mogućim daljnjim koracima o poboljšanju znanja mladih majk, a time i boljem zdravlju naših najmlađih. Zahvaljujemo najsrdačnije na Vašem ušešću u ovoj anketi ispunjavajući ovaj anonimni upitnik.

Dob djeteta: _________
Starost majke: _________
Zdravstveno stanje djeteta: _________
Stepen obrazovanja majke: _________
Imao/la rahitis: _________

1. Znate li što je rahitis?
a/ bolest
b/ štetno djelovanja lijekova
c/ ljekarska greška
d/ lijek
e/ medicinski instrument

2. U rahitis je prisutan nedostatak ... ?
a/ Vitamina A
b/ Vitamina B
c/ Vitamina C
d/ Vitamina D
e/ Minerala

3. Kako se ispoljava rahitis?
a/ alergijskim osipima na koži , peckanjem u očima, kihanjem ...
b / promjenama na kostima, četvrtastom glavom, izraženim čelom ...
c/ kašljem, kihanjem, povišenom temperaturom ...
d / zatvorom-kostipacijom, tj.neredovnom stolicom ...
e/ čestim mokrenjem, bolovima pri mokrenju, peckanjem ...

4. Preventiva (zaštita) rahitisa se vrši u dobi do ...?
a/ cijelog života
b/ do 19. godine
c/ do 7. godine
d/ do 3. godine
e/ 1. godine

5. Faktor protiv rahitisa osim u farmaceutskim pripravcima nalazi se u ...?
a/ zraku
b/ zemlji
c/ u sunčevoj svjetlosti
d/ u moru
e/ limunima, narandžama, kiviju, kiselom kupusu, crvenom luku i drugom voću i povrću

6. Lijek za rahitis se upotrebljava u ... (kojem obliku najčešće za djecu)?
a/ u rastvoru - u kapima
b/ u obliku tečnosti – kao sok
c/ specijalnim termoforima
d/ vakcinama
e/ kao sprej

7. Koja je standardna doza lijeka za prevenciju - zaštitu od rahitisa?
a/ 15-20 kapi dnevno
b/ 2-4 kapi dnevno
c/ 2 puta 1 kk sirupa
d/ 1tbl ujutro i 1 tbl uveče
e/ 1 capsula sedmično

8. Što su neželjena dejstva predoziranja lijeka?
a/ osipi na koži, alergije
b/ glavobolje, slabosti sluha, poteškoće vida
c/ mučnina, proljevi, povraćanja
d/ smanjenje imuniteta, krvarenja
e/ čir na želucu, čir na dvanaestopalačnom crijevu, ulcerozni kolitis

9. Od koga je najbolje dobiti informaciju za liječenje i prevenciju rahitisa?
a/ Medicinske sestre ili tehničara
b/ Pedijatra(ili drugog liječnika) ili magistra farmacije
c /iz novina, interneta ili TV
d/ od prijateljica
e/ od rodbine (majka, sestra, brat) ili suprug

10. Zašto je u Bosni više rahitisa nego u Dalmaciji?
a/ zato što je više morske soli u hrani nego obične soli
b/ zato što je toplije i više mogućnosti za sport npr. plivanje
c/ zato što je viši standard života u Dalmaciji-Hrvatskoj nego u Bosni
d /zato što jedu više voća kao mandarine, narandže, limunovi, kivi
e/ zato što imaju više sunčanih dana nego Bosna

LITERATURA

1. Winters RW, Graham JB, Williams TF, et al. A genetic study of familial hypophosphatemia and vitamin D resistant rickets with a review of the literature. Medicine (Baltimore). May 1958;37(2):97-142.
2. Alon US, Monzavi R, Lilien M, et al. Hypertension in hypophosphatemic rickets--role of secondary hyperparathyroidism. Pediatr Nephrol. Feb 2003;18(2):155-8.
3. Ariceta G, Langman CB. Growth in X-linked hypophosphatemic rickets. Eur J Pediatr. Apr 2007;166(4):303-9.
4. Baroncelli GI, Federico G, Bertelloni S, et al. Assessment of bone quality by quantitative ultrasound of proximal phalanges of the hand and fracture rate in children and adolescents with bone and mineral disorders. Pediatr Res. Jul 2003;54(1):125-36.
5. Blackard WG, Robinson RR, White JE. Familial hypophosphatemia. Report of a case, with observations regarding pathogenesis. Nord Hyg Tidskr. May 3 1962;266:899-905.
6. Bresler D, Bruder J, Mohnike K, et al. Serum MEPE-ASARM-peptides are elevated in X-linked rickets (HYP): implications for phosphaturia and rickets. J Endocrinol. Dec 2004;183(3):R1-9. .
7. Chesney RW, Mazess RB, Rose P. Long-term influence of calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D) and supplemental phosphate in X-linked hypophosphatemic rickets. Pedia-trics. Apr 1983;71(4):559-67.
8. Cho HY, Lee BH, Kang JH, et al. A clinical and molecular genetic study of hypophosphatemic rickets in children. Pediatr Res. Aug 2005;58(2):329-33. .
9. Glorieux FH, Scriver CR, Reade TM. Use of phosphate and vitamin D to prevent dwarfism and rickets in X- linked hy-pophosphatemia. N Engl J Med. Sep 7 1972;287(10):481-7.
10. Haffner D, Nissel R, Wuhl E, Mehls O. Effects of growth hormone treatment on body proportions and final height among small children with X-linked hypophosphatemic rickets. Pediatrics. Jun 2004;113(6):e593-6.
11. Kainer G, Chan JC. Hypocalcemic and hypercalcemic disorders in children. Curr Probl Pediatr. Oct 1989;19(10):489-545.
12. Petersen DJ, Boniface AM, Schranck FW. X-linked hypophosphatemic rickets: a study (with literature review) of linear growth response to calcitriol and phosphate therapy. J Bone Miner Res. Jun 1992;7(6):583-97. .
13. Prie D, Beck L, Urena P, Friedlander G. Recent findings in phosphate homeostasis. Curr Opin Nephrol Hyper-tens. Jul 2005;14(4):318-24. .
14. Schiavi SC, Kumar R. The phosphatonin pathway: new insights in phosphate homeostasis. Kidney Int. Jan 2004;65(1):1-14. .
15. Sochett E, Doria AS, Henriques F, et al. Growth and metabolic control during puberty in girls with X-linked hypophosphataemic rickets. Horm Res. 2004;61(5):252-6. .
16. Stickler GB, Morgenstern BZ. Hypophosphataemic rickets: final height and clinical symptoms in adults. Lancet. Oct 14 1989;2(8668):902-5..
17. Arthur A: Rickets in the welfare state. N Z Med J 2000 Oct 27; 113(1120): 452[.
18. Backstrom MC, Kuusala AL, Maki R: Metabolic bone disease of prematurity. Ann Med 1996 Aug; 28(4): 275-282.
19. Allgrove J: Is nutritional rickets returning?. Arch Dis Child 2004 Aug; 89(8): 699-701.
20. Arthur A: Rickets in the welfare state. N Z Med J 2000 Oct 27; 113(1120): 452.
21. Thacher TD, Fischer PR, Strand MA: Nutritional rickets around the world: causes and future directions. Ann Trop Paediatr 2006 Mar; 26(1): 1-16.
22. Tomashek KM, Nesby S, Scanlon KS, et al: Nutritional rickets in Georgia. Pediatrics 2001 Apr; 107(4): E45[.
23. Wauters IM, van Soesbergen RM: [Disease caused by lack of sunlight: rickets and osteomalacia]. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 Mar 20; 143(12): 593-7
24. Welch TR, Bergstrom WH, Tsang RC: Vitamin D–deficient rickets: the reemergence of a once-conquered disease. J Pediatr 2000 Aug; 137(2): 143-5].
25. Mardešić D et al Rickets . PEDIATRICS Školska knjiga Zagreb 1989, 203:209.
26. Argao EA, Heubi ; Fat soluble vitamin defiency in infants and children. Curr Opin Pediatr.1993; 5: 562.
27. Zečević Ćemerlić E. Rachitis and mild bones, Fisrt BH prortal for health and developtment of children www.beba.ba 2005
28. Radović M. Rachitis TopVita Health Info, www.top.info, Zemun Serbia, 2007
29. Wikipedia prosta enciklopedija s, slovenska, Rahitis , www.wikipedia.org 2008