Duboka sedacija pedijatrijskih pacijenata primenom midazolama i ketamina tokom dijagnostike magnetnom rezonancom u ambulantnim uslovima

Aleksandra Vukotić (1), Aleksandra Živković (1), Predrag Petrović (2)
(1) SLUŽBA ANESTEZIJE I REANIMACIJE, KLINIČKO BOLNIČKI CENTAR ZEMUN-BEOGRAD, (2) DIJAGNOSTIČKI CENTAR ZEMUN, BEOGRAD

UVOD

Magnetna rezonanca (MR) [1] je imidžing metoda od neprocenjivog značaja za pravilnu i brzu dijagnostiku razli-čitih oboljenja svih starosnih grupa pacijenata. Dijagnostička procedura ovom metodom može trajati od 15 minuta do sat vremena, a po potrebi dijagnostike i duže (aplikacija kontrastnog sredstva, pravljenje posebnih preseka od značaja, angiodijagnostika, spektrometrijska analiza) zavisno od vremena naophodnog za pacijentovo mirovanje. Ponekad je za potrebe snimanja neohodno uskladiti i prirodna pomeranja organa i/ili struktura (pulziranje cerebrospinalnog prostora) do kojih dolazi usled pulzacije velikih krvnih sudova (ECG gatting) ili disanja (abdomen). Pedijatrijski pacijenti ne mogu da ispune apsolutnog mirovanja tokom snimanja i zahtevaju uvođenje u duboku sedaciju ili anesteziju [2, 3]. U anglosaksonskoj literaturi upravo ovim povodom uveden je naziv: Monitored Anaesthesia Care, [4] koji označava duboku sedaciju kod koje su protektivni refleksi očuvani, ali vrlo oslabljeni.
Odabir vrste anestezije ili sedacije određen je pre svega opštim stanjem pacijenta, osnovnom bolešću, uzrastom, a u našem slučaju i time što se radilo o ambulantnoj proceduri nakon koje su pacijenti puštani kući. Sama metoda MR[1,5] je bezbolna, ali se prilikom snimanja u aparatu javlja umerena do veoma velika buka. Prostor za smeštanje pacijenta je veoma skučen, a samim tim skučen je i prostor za medicinski manevar. Prisustvo jakog magnetnog polja uslovljava da se uz pacijenta u sobi snimanja ne smeju nalaziti predmeti sa paramagnetnim svojstvima. Ovo uslovljava veoma oskudan monitoring tokom snimanja i ograničava korišćenje standardne anesteziološke opreme (laringoskop, aspirator, aparat za anesteziju, kiseonična boca).
Cilj našeg rada je bio da analiziramo populaciju pedijatrijskih pacijenata kojima je radi snimanja MR davana anestezija u ambulantnim uslovima, kao i da iznesemo naša iskustva koja smo tom prilikom stekli.

MATERIJAL I METODE

U periodu januar 2004 - jul 2007. godine obavljena je dijagnostika metodom magnetne rezonance (MRI) kod 443 pacijenta starosne dobi 1mesec - 12 godina. Uzorak od 443 pacijenta je činilo 277 (62.5%) dece muškog pola i 166 (37,5%) ženskog pola. Distribucija po uzrastu je bila sledeća 1mesec-3 godine 265 (60%), 3-7godina 150 (33,8%), 7-12godina 28 (6,3%). U Cohortnoj studiji praćeni su parametri adekvatnosti i bezbednosti duboke sedacije, kao i komplikacije tokom i nakon anestezije. Kod 398 (89,8%) pacijenata obavljeno je snimanje endokranijuma, kod 12 (2,7%) snimanje struktura kičmenog stuba, kukovi kod 8 (1,8%), dok su kod 25 (5,6%) obavljena snimanja različitih, najčešće abdominalnih struktura. Kako najveću grupu pacijentata čine pacijenti sa oboljenjima CNS, javila se potreba za razvrstavanjem istih na najčešće grupe patoloških zbivanja. Tako su razvrstani po vrsti osnovnog oboljenja na 5 grupa (Tabela 1):

Tabela 1. Distribucija pacijenata prema vrsti oboljenja

Grupa pacijenata	Tip poremećaja	Br. Pacijenata	%
Grupa A	Konvulzivni poremećaji	256	64%
Grupa B	Kongenitalni i razvojni poremećaji	68	17%
Grupa C	Inflamatorna oboljenja	23	6%
Grupa D	Mentalna retardacija (sa i bez konvulzivnih poremećaja)	33	8,2%
Grupa E	Ekspanzivne promene i vaskulopatije	18	4,8%

Pacijentima je u pripremi davana premedikacija atropinom 0,01mg/kg, midazolam 0,25-0,4mg/kg i ketamin 2mg/kg intramuskularno. Zatim je plasiran i.v. kanila 20-22G pošto se koža prethodno anestezira gelom lidokaina 2%. Duboku sedaciju smo postizali aditivnim dozama midazolama i ketamina intravenski i održavli sekvencijalnim davanjem prema potrebi. Tokom procedure pratili smo monitoring EKG-a i oksimetrije (Fukuda Denshi-Hitachi monitor). Sigurnost vazdušnog puta, parametre disanja i procenu dubine sedacije smo opservirali neposredno pored pacijenta u aparatu, i to od strane i anesteziologa i anestetičara. Po obavljenom snimanju, odmah smo započinjali buđenje i nastavljali ga u sobi za pripremu, na kolicima. Kao parametar budnosti dovoljan za otpust uzimali smo u uzrastu 1mes.- 2godine spontano otvaranje očiju, restituciju zaštitnih refleksa, pokazivanje zanimanja za okolinu, kao i čvrsto držanje glave pri uspravljanju (za decu stariju od 3 meseca). U grupi predškolske dece dodat je i parametar adekvatne verbalne komunikacije i prepoznavanje pratioca, najčešće majke. Na otpustu pratiocima je dato pismeno i usmeno uputstvo o režimu ponašanja i ishrane nakon obavljenog snimanja.

REZULTATI

Dijagnostika metodom MRI obavljena je uspešno kod svakog od 443 pacijenta. Ni u jednom slučaju koadministracije ketamina i midazolama nije bilo neželjenih efekata niti komplikacija koje bi zahtevale prekid snimanja. Uprkos monitoringu dubine sedacije, ponovljene su pojedine sekvence snimanja kod 105 (23,7%) pacijenata usled pomeranja deteta. Pri uzrastu do 3 godine u grupama B, D i E intramuskularno data premedikacija ne samo da je obezbedila mirno plasiranje venskog puta nego je u trećini slučajeva predstavljala i jedinu potrebnu dozu za održanje duboke sedacije. U druge dve trećine pacijenata bila je potrebna aditivna doza anestetika neposredno po pozicioniranju pacijenta i sekvancijalno u razmacima od 10-15minuta tokom snimanja, za snimanja koja su trajala 30-45 minuta. Dodatno doziranje pacijenata za ketamin iznosilo je 1mg/kg i midazolam 1-3mg. U grupi A u svim starosnim grupama muskularna premedikacija nije zadovoljila uslov postizanja duboke sedacije kod 236 (91%) pacijenata, pa su aditivne doze davane odmah po pozicioniranju, a kasnije tokom snimanja u periodu 7-15 minuta. U uzrastu 3-7 godina u grupama B, D i E premedikacija je obezbedila uslove tokom celog snimanja samo kod 20% pacijenata, pa je bilo gotovo obavezno potrebno dodavati i aditivnu dozu anestetika.
Grupa C u kojoj su zastupljene zapaljenske promene CNS različite etiologije pokazala je potrebu za smanjenjem inicijelne doze u premedikaciji, kao i smanjenje doze anestetika u aditivnoj dozi ili potpuno odsustvo potrebe za dodatnom sedacijom. U ovoj grupi javila se u dva slučaja kratkorajna depresija disanja koja nakon asistencije balonom na masku spontano prolazi u okviru nekoliko minuta i snimanje se obavlja do kraja na spontanom suficijentnom disanju.
U grupi dece starosti 7-12 godina nije davana muskularna doza anestetika, već je u uslovima topikalne analgezije lidocain gelom plasirana intravenska kanila u venu nadlanice.
Hemodinamska stabilnost je bila održana u svim slučajevima, depresija disanja se javila kod dva pacijenta (0,5%) i bila je kratkotrajna, ne uslovljavajući prekid dijagnostike. Od minornih sporednih efekata najčešće se javljalo crvenilo lica nakon administracije atropina i pri snimanju endokranijuma (lokalno povišena temperatura od samog kalema za glavu) koje se povlačilo do vremena buđenja i otpusta pacijenta. Posebno je interesantna pojava štucanja (singultus) nakon davanja midazolama u grupi odojčadi i mlađe dece zbog kojeg se usled nevoljnog pomeranja glave i tela snimanje odlagalo i koje je po pravilu trajalo do 15 minuta nakon početka dejstva anestetika. Na ovu neželjenu pojavu ukazuju podaci iz literature, smatrajući je takođe benignom i prolaznom. U slučaju naših pacijenata štucanje se javljalo samo u slučajevima kada je davan originalni preparat midazolama, ali ne i licenciran proizvod. Samo u jednom slučaju kod deteta uzrasta 5 meseci na samom završetku snimanja došlo je do obilnije regurgitacije želudačnog sadržaja (dete sa multiplim stigmatama i preegzistirajućim gastričnim refluksom u ležećem položaju, o kojima anesteziolog nije bio obavešten od strane pedijatra i/ili pratioca). Brzom aspiracijom regurgitiranog sadržaja i protekcijom vazdušnog puta intubacijom nije došlo do aspiracije i ozbiljnijih komplikacija, a dete je uz pratnju anesteziologa predato ordinirajućem pedijatru na stacionarno lečenje sa koga je i upućeno na dijagnostiku.
Prosečno vreme buđenja po završenom snimanju iznosilo je 30±9min, a vreme do otpusta oko jedan sat. Buđenje je bilo spontano kod 381 (86%) slučajeva, dok je kod 18 pacijenata davan flumazenil u sukcesivnim subdozama od 0,2mg intravenski. Kod gotovo sve dece kojima je davan diazepinski antidot pojavljivalo se izrazito crvenilo lica, bez drugih simptoma i temperature i u trajanju i do dva sata nakon administracije. Crvenilo je prolazilo spontano. Postanestetičko povraćanje nakon vremena otpusta nije prijavljeno.

DISKUSIJA

Anesteziološki rad sa pacijentima pedijatrijskog uzrasta veliko je zadovoljstvo, ali i veliki izazov[3, 5]. Posebno je veliki izazov rad u ambulantnim uslovima, koji su često prostorno neadekvatni, a sve to uz budno prisustvo roditelja i drugih zabrinutih pratioca (baba, deda, ordinirajući pedijatar) kojima anesteziološka nauka nije bliska. Svim anesteziolozima koji su se susretali sa pacijentima dečijeg uzrasta i kojima je pedijatrijska anestezija dobro poznata postizanje duboke sedacije sa oslabljenim ali ipak očuvanim protektivnim refleksima, pri održanju spontanog disanja, u ambulantnim uslovima i restriktivnim uslovima magnetnog polja predstavlja izazov za najveštije.
Prvo pitanje koje se nameće je postoje li stručna pravila sedacije za novorođenčad koja takođe koriste dobrobit MRI dijagnostike? Literatura je u pogledu ovog pitanja veoma skromna [6, 7]. Poseban problem dece koja dolaze "od kuće" ili su hospitalizovana na odeljenjima internih grana je utvrđivanje poštovanja perioda NPO pre započinjanja anestezije. Drugi veliki problem koji se tokom našeg rada javio je minimiziranje značaja akutnih respiratornih infekcija (koje su bile apsolutne kontraindikacije za sedaciju u ovim uslovima) kako od strane roditelja tako i od lekara pedijatara koji su dete uputili na dijagnostiku. Često postoji želja za skrivanjem simptoma akutnog oboljenja ili skorašnjeg febrilnog stanja u cilju završetka dugo očekivane i skupe dijagnostike. Problem dehidracije često se javlja, a naročito u letnjem periodu vrućina, kod veoma male dece koja putuju i više stotina kilometara da bi došla na zakazano snimanje, a zatim sledi nekoliko sati režima peroralne restrikcije.
Ipak, uprkos tome i uprkos osnovnoj bolesti koja može biti veoma teška, smatramo da je postizanje duboke sedacije za dijagnostiku MRI bezbedno, adekvatno i kontrolabilno koadministracijom midazolama i ketamina. Osim našim rezultatima ovo mišljenje je podržano i u mnogim člancima u literaturi [8, 9]. Pojedini, ali veoma retki, autori smatraju da ketamin ne zadovoljava zahteve pediajtrijskle analgosedacije i da je korišćenje istog rizično 10. Proteklih godina ubrzano se radilo na uspostavljanju protokola sedacije za decu tokom MRI, ali je literatura o ovoj temi bila štura sve do 2000 godine. Danas postoji mnoštvo protokola od kojih su se nama učinili najadekvatniji radovi britanskih i kanadskih kolega [11, 12, 13, 14]. I u ovim radovima favorizuju se primene ketamina uz suplementaciju midazolama, a sve češće se koristi i kontinuirana intravenska sedacija propofolom. Naši pokušaji sa propofolom u uzrastu do 7 godina bili su skopčani sa nekim neželjenim efektima (intestinalni grčevi) kao i čestom depresijom disanja u dozi adekvatnoj za duboku sedaciju. Neretko se uprkos davanju atropina razvija signifikantna bradikardija.
Iako je veoma dobro da premedikaciona doza bude i dovoljna za svo vreme snimanja, iz rezultata se vidi da to nismo mogli postići u nafrekventnijoj grupi pacijenata sa konvulzivnom patologijom. Ovo smo objasnili indukcijom metabolizma manje-više dugotrajnom primenom različite antikonvulzivne terapije (antiepileptika i dijazepama) kod ove dece. Zato generalno smatramo da je u cilju održanja duboke sedacije pri spontanom disanju i nezaštićenom vazdušnom putu preporučljivo i neophodno sekvencijalno davanje anestetika[6]. Ove preporuke važe i za druge grupe pacijenata, jer se nikada ne može unapred predvideti dužina trajanja same dijagnostičke procedure.
Rezultati rada takođe ukazuju na poseban oprez pri doziranju pacijenata sa zapaljenskim promenama, sistemskim ili CNS-a (TBC meningitis, encefalitis, sepsa i stanje posle sepse i dr.), jer su njihovi zahtevi za anesteticima do upola manji od preporučenih doza za uzrast i telesnu težinu.
Poseban problem u našem radu predstavljao je nedostatak vremena za pripremu pacijenta, jer isti dolazi u svoj zakazani termin (60min) koji se mora poštovati kako se ostali termini snimanja ne bi poremetili. Isto tako, nakon snimanja, a po dobijanju rezultata, potrebno je obezbediti brz i siguran odlazak pacijenta kući, prevenciju svih mogućih komplikacija s obzirom na to da pacijent nije više pod stručnim nadzorom.
Iz široke palete anestetika korišćenih u cilju postizanja ovih uslova tokom prve dve godine rada (2003-2004) koad-ministracija midazolama i ketamina nametnula se kao najbolji izbor.
Ketamin i midazolam[6] nisu nas iznenadili očuvanjem hemodinamske stabilnosti, ali su u potpunosti, bar prema našim rezultatima, ispunili očekivanja. U datim dozama nisu ispoljili depresivno dejstvo na respiratorni centar (0,5% depresije disanja smatramo zanemarljivim i dragocenim u sticanju iskustva u grupi dece sa zapaljenskim sindromom). Iako nemamo nikakvih potvrda o poreklu ove depresije u grupi C, pripisujemo je opijatnom agonističkom dejstvu ketamina na CNS u ovoj grupi pacijenata.
Buđenje iz anestezije koja se sekvencijalno vodi, brzo je i potpuno i nije praćeno mukom i povrćanjem. Na naše prijatno iznenađenje, disocijativni fenomeni koji se javljaju pri buđenju iz ketaminske anestezije bili su koliko obligatni toliko i kratkotrajni (diplopije, umerena agitacija, nevoljna mimika i nistagmus) i dobro primljeni od strane pratioca/roditelja ako su na vreme i u potpunosti obavešteni sa naše strane o mogućnosti javljanja istih i njihovoj benignoj prirodi.

ZAKLJUČAK

Koadministracija midazolama i ketamina u pedijatrijskoj ambulantnoj dubokoj sedaciji za dijagnostiku magnetnom rezonancom obezbeđuje mirnog pacijenta, sasvim hemodinamski stabilnog, sa dobrim respiratornim drajvom čak i pri povišenom pragu zaštitnih refleksa. Zbog ograničenosti opreme za monitoring u uslovima magnetnog polja kao i tehnike sekvencijalne sedacije neophodno je neprekidno prisustvo anesteziologa i/ili vešto obučenog anestetičara u prostoriji za snimanje, uz pacijenta.

LITERATURA

1. Murray D, Shmid C, Forbes R. Anesthesia for Magnetic Resonance Imaging in Children: A Low Incidence of Protracted Post-Procedure Vomiting. Journal of Clinical Anesthesia 1995;7: 232-236
2. Wilson S, Coté J. Guidelines for Monitoring and Management of Pediatric Patients During and After Sedation for Diagnostic and Therapeutic Procedures: An Update. Pediatrics 2006; 118 (6):2587-602.
3. Monitored anesthesia care with a combination of ketamine and dexmedetomidine during magnetic resonance imaging in three children with trisomy 21 and obstructive sleep apnea.Paediatr Anaesth. 2006;16(7):782-6
4. Kaplan RF, Yang CI. Sedation and analgesia in pediatric patients for procedures outside the operating room. Anesthesiol Clin North America. 2002;20 :181 –194 Green SM, Krauss B. Ketamine is a safe, effective, and appropriate technique for emer-gency department paediatric procedural sedation. Emerg Med J. 2004;21 :271 –272
5. Robbertze R, Posner KL, Domino KB. Closed claims review of anesthesia for procedures outside the operating room.Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19(4):436-42.
6. Karapinar B, Yilmaz D, Demirağ K, Kantar M. Sedation with intravenous ketamine and midazolam for painful procedures in children.Pediatr Int. 2006;48(2):146-51.
7. Dalal PG, Murray D, Cox T, McAllister J, Snider R.Sedation and anesthesia protocols used for magnetic resonance imaging studies in infants: provider and pharmacologic considerations.Anesth Analg. 2006;103(4):863-8.
8. Law AK, Ng DK, Chan KK. Use of intramuscular ketamine for endoscopy sedation in children. Pediatr Int. 2003 ;45(2):180-5
9. Marx CM, Stein J, Tyler MK, Nieder ML, Shurin SB, Blumer JL. Ketamine-midazolam versus meperidine-midazolam for painful procedures in pediatric oncology patients. J Clin Oncol. 1997;15(1):94-102
10. Sinner B, Graf BM. Ketamine. Handb Exp Pharmacol. 2008;(182):313-33.
11. Cortellazzi P, Lamperti M, Minati L, Falcone C, Pantaleoni C, Caldiroli D. Sedation of neurologically impaired children under-going MRI: a sequential approach.Paediatr Anaesth. 2007;17(7):630-6.
12. Usher A, Kearney R. Anesthesia for magnetic resonance imaging in children: a survey of Canadian pediatric centres. Can J Anaesth. 2003;50(4):425.
13. Malviya S, Voepel-Lewis T, Eldevik OP, Rockwell DT, Wong JH, Tait AR. Sedation and general anaesthesia in children un-dergoing MRI and CT: adverse events and outcomes. Br J Anaesth. 2000;84(6):743-8.
14. Cravero JP, Blike GT Pediatric anesthesia in the nonoperating room setting. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19(4):443-9.