ISSN 0350-2899. - Vol. 44, br. 1 (2019),
str. 31-39.

Prehospitalni trauma skorovi odraslih - stari ili novi?
Adult trauma prehospital evaluation – old or new scores?

Gojković Zoran (1), Jokšić-Mazinjanin Radojka (2), Vasović Velibor (3), Gordana Smieško (4), Predrag Šaponja (5), Petrović Radmila (6), Jokšić Zelić Milena (7), Saravolac Siniša (5),
Mikov Momir (3)

(1) UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTET, KATEDRA ZA HIRURGIJU; KLINIČKI CENTAR VOJVODINE, KLINIKA ZA ORTOPEDIJU I TRAUMATOLOGIJU; (2) UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTET, KATEDRA ZA URGENTNU MEDICINU; ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SAD; (3) UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTET, KATEDRA ZA FARMAKOLOGIJU, TOKSIKOLOGIJU I KLINIČKU FARMAKOLOGIJU; (4) UNIVERZITET U NOVOM SADU, MEDICINSKI FAKULTET, KATEDRA ZA MIKROBIOLOGIJU SA PARAZITOLOGIJOM I IMUNOLOGIJOM; INSTITUT ZA JAVNO ZDRAVLJE VOJVODINE, CENTAR ZA MIKROBIOLOGIJU; (5) ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SAD; (6) KLINIČKI CENTAR VOJVODINE, URGENTNI CENTAR; (7) DOM ZDRAVLJA BEČEJ, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI

Trauma i trauma skorovi

Trauma predstavlja vodeći uzrok mortaliteta u poplaciji do 44 godine.[1] Smatra se da svakodnevno u svetu od posledica povreda umre 14.000 ljudi. Na svakog umrlog zbog posledice trauma, nekoliko hiljada povređenih preživi, a dosta njih je sa lakšim ili težim deformitetima i/ili stepenom invaliditeta i zbog toga trauma predstavlja jedan od glavnih izazova savremenog zdravstvenog sistema.[2,3] U prvom satu nakon povređivanja, povređeni bi trebao da se definitivno zbrine, jer nakon tog vremena smrtnost se značajno uvećava. [4,5] Osamdesetih godina prošlog veka je pokazano da se 20-25% smrtnih ishoda kao posledica traume može sprečiti adekvatnijim zbrinjavanjem. [6]
Kako bi se sagledale posledice traume na globalnom nivou, vršila dalja istraživanja, unapredio kvalitet zbrinjavanja pacijenata sa traumom, kao i ostvarila bolja saradnja prehospitalnog i hospitalnog nivoa zdravstvene zaštite neophodno je uvođenje Trauma registra u sve zemlje. [7,8] Bitna komponenta Trauma registra su metrički sistem za procenu težine povrede i predikciju mortaliteta nakon traume. Ti metrički sistemi predstavljaju trauma skorove koji kvantifikuju težinu povrede, olakšavaju komunikaciju prehospitalnog i hospitalnog nivoa zbrinjavanja i omogućavaju upoređivanje podataka iz različitih Trauma registara. [9]
Odavno se javila potreba za uvođenjem objektivnih kriterijuma za procenu težine povrede. Sedamdesetih godina prošlog veka počelo se pisati o trauma skorovima. U suštini, sistem trauma skorova predstavlja pokušaj objektivizacije procene stanja teško povređenih. Na osnovu računskih metoda moguće je izvesti zaključke o stanju povređenog, napraviti plan lečenja, predvideti moguće komplikacije i ishod lečenja. [10,11]
Bodovni sistemi mogu biti anatomski, fiziološki i kombinovani.
Anatomski skoring sistemi su nepogodni i nepouzdani za prehospitalni i inicijalni hositalni nivo zato što procenjuju stepen težine povrede na osnovu morfologije povređenog organa. Kompletiraju se retrospektivno nakon rentgenskih i drugih dijagnostičkih procedura, a često i nakon obdukcije. Najčešće upotrebljavani su Abreviated Injury Scale (AIS) и Injury Severity Scor (ISS). [12]
Bodovni sistemi bazirani na fiziološkim parametrima su mnogo podesniji za prehospitalnu trijažu i odlučivanje o inicijalnom tretmanu povređenih. U upotrebi su: Glazgov koma skor (GKS), CRAMS skala (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor and Speech), Prehospitalni indeks (PHI) i drugi, ali se najčešće na prehospitalnom nivou koristi Revidirani trauma skor (RTS). [11,13]
Svaka od navedenih skala ima svoja ograničenja i nedostatke, naročito na prehospitalnom nivo, zbog toga se stalno traga za novim skoring sistemom kako bi se postigao cilj poznat pod nazivom 3P “pravi pacijent, u pravo vreme, u pravu bolnicu”. [11] Zbog toga su poslednjih godina razvijena dva nova skoring sistema MGAP (Mechanism, Glasgow coma scale, Age, and arterial Pressure) i GAP (Glasgow coma scale, Age, and arterial Pressure).
MGAP skor su definisali Sartorius i saradnici 2010. godine. Skor prati četiri parametra i razvijen je na teritoriji gde prehospitalni pregled i trijažu rade lekari. [14,15] GAP skor je definisan 2011. godine od strane japanskih naučnika koji su dokazali da ima veliku prediktivnu vrednost ishoda, naročito kod teške trame. [16,17]
Da bi trauma skor bio pouzdan mora da ima visoku senzitivnost i specifičnost. Senzitivnost se definiše kao broj povređenih sa teškom traumom koji su upotrebom određenog trauma skora identifikovnani kao takvi u odnos na ukupan broj teško povređenih. Secifičnost je broj povređenih sa lakom traumom koji su upotrebom datog skora identifikovani kao laka trauma u odnosu na ukupan broj povređenih sa lakom traumom. Drugim rečima, senzitivnost pokazuje kolika je verovatnoća da će upotrebom nekog trauma skora pacijenti sa teškom traumom biti kategorisani kao laka trauma. S druge strane, specifičnost je verovatnoća da će pacijenti sa lakom traumom biti kategorisani kao teška trauma. Visoka senzitivnost nekog testa omogućava povređenom tretman u adekvatno opremljenom trauma centru, a samim tim i veću šansu za preživljavanje, a visoka specifičnost testa znači da će samo pacijenti sa teškom traumom biti poslati u visoko opremljene trauma centre koji na taj način neće biti preopterećeni i moći će da pruže najadekvatniju pomoć teško povređenim. [18,19]

Cilj rada je da se uporedi najčešće korišćeni trauma skor na prehospitalnom nivou RTS sa novorazvijenim skorovima MGAP i GAP skorom, kako bi se dokazalo na osnovu objavljenih studija koji skor ima bolju trijažnu i prediktivnu vrednost, tj. najveću senzitivnost i specifičnost.

Revidirani trauma skor (RTS)

Champion i saradnici su 1980. godine definisali Trijažni indeks (TI) kao ranu, brzu, neinvazivnu i tačnu skalu za procenu težine povrede pacijenta, naročito primenjivu na prehospitalnom nivou. TI je obuhvatao pet fizioloških parametara: dubinu disanja, kapilarno punjenje, otvaranje očiju, verbalni i motorni odgovor. [20] Već sledeće godine dolazi do modifikacije TI i menja mu se naziv u Trauma skor (TS). TS se bazira na kodiranim vrednostima pet fizioloških varijabli: frekvenca disanja, respiratorni napor, kapilarno punjenje, sistolni krvni pritisak i GKS (Tabela 1.). Nedostatak skora se ogledao u verifikovanju dve varijable, kapilarnog punjenja i respiratornog napora, što nije bio rezultat objektivnog merenja već subjektivni doživljaj onoga koji vrši pregled. [21] Da bi to eliminisao, Champion, 1989. godine revidira TS i naziva ga Revidirani trauma skor (RTS). RTS meri tri fiziološka parametra: GKS, sistolni krvni pritisak i frekvencu disanja. (Tabela 2.) Za svaki izmereni parametar se pridodaju vrednosti od 0 do 4. Maksimalna dobijena vrednost je 12. Vrednosti 11 ili manje RTS kod povređenog predstavljaju tešku traumu i zahtevaju transport u trauma centar. Ovakva interpretacija dobijenih vrednosti predstavlja RTS za trijažu (T-RTS). RTS može da meri i verovatnoću ishoda trame kod pacijenta ukoliko se vrednosti dobijene za svaki posmatrani parametar uvrste u posebnu formulu:
RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 SBP + 0.2908 RR.
Dobijene vrednosti su u intervalu od 0 do 7.8408. Vrednosti manje od 4 ukazuju na malu verovatnoću preživljavanja povređenog pacijenta. [22,23]
Ovako definisan T-RTS imao je veću senzitivnost, a manju specifičnost u odnosu na TS i GKS. Senzitivnost T-RTS po ovom istraživanju je iznosila 59%, a specifičnost 82%. [22]
Zbog toga što svake godine broj povređenih značajno raste i zato što je sve više smrtnih ishoda kao posledica traume, brojna svetska udruženja su počela da se pitaju da li je T-RTS adekvatan skor za prehospitalni nivo. Neka od kasnijih istraživanja su pokazala da su senzitivnost i specifičnost ovog skora veći i iznose 79,2% i 96%, ali se i dalje postavljalo pitanje da li postoje bolji skorovi za trijažu traume na prehospitalnom nivou. [24]

MGAP skor (Mehanizam povrede, Glazgov koma skor, starost povređenog i sistolni krvni pritisak)

Iako je RTS najčešće korišćeni skor na prehospitalnom i inicijalnom hospitalnom nivou za detekciju težine traume, još je devedesetih godina prošlog veka Američki komitet za traumu sugerisao da zbog velikog broja lažno negativnih rezultata trijaže treba u RTS uvrstiti i varijablu kao što je mehanizam povrede, godine starosti povređenog i suspektna trauma trbuha i grudnog koša. To je dovelo do razvoja novog skora MGAP koji objedinjuje sve gore predložene varijable. Skor je definisan u Francuskoj na uzorku od 1.360 povređenih pacijenata, a potom je 2005. godine testirana njegova upotrebljivost i tačnost na 1.003 povređena pacijenta. Testirane su senzitivnost i specifičnost novorazvijenog skora, ali i upoređivanje sa prethodnim skorovima RTS, T-RTS i TRISS (Trauma Related Injury Severity Score). Praćene su četiri varijable, a dobijene vrednosti varijabli su kodirane (Tabela 3.). Zbir dobijeni vrednosti za sve četiri varijable je činio MGAP skor čija maksimalna vrednost može da iznosi 29, a minimalna 3. Na osnovu dobijenih vrednosti MGAP skora pacijenti sa traumom su deljeni u tri grupe: pacijenti sa niskim rizikom (vrednost MGAP od 23-29), pacijenti sa umerenim rizikom (18-22) i pacijenti sa visokim rizikom (<18). Analiza rezultata korišćenja skora su pokazala da novodefinisani skor ima istu senzitivnost na istraživanim uzorcima kao i tri već korišćena skora (95%), ali mu je specifičnost (70%) znatno veća u odnosu na RTS (38%) i T-RTS (42%), a malo manja u odnosu na TRISS (74%) koji je teško primenjiv na prehospitalnom nivou. [14]
Skor je razvijen u sredini gde prehospitalnu trijažu rade lekari, a ne paramedikusi, tako da se postavlja pitanje kako bi funkcionisao u uslovima gde traumatizovane pacijente na terenu zbrinjavaju paramedikusi. Takođe je relativno nov skor i nisu rađena ispitivanja za dečiju populaciju. Usled nedostatka podataka nisu uvršćene varijable kao što su hronične bolesti, korišćenje antikoagulantne terapije i slično, pa se postavlja pitanje da li bi imale uticaja na ishod trijaže. Postavlja se pitanje i njegove uloge u sekundarnoj trijaži i njegove ponovljivosti na bolničkom nivou, što sve ostavlja prostor za dalja istraživanja ovog skora. [14]

GAP skor (Glazgov koma skor, starost povređenog i sistolni krvni pritisak)

Potreba za pronalaženjem skora koji bi najbolje klasifikovao težinu povrede i ishod, a pri tome bio što jednostavniji za primenu, dovela je do razvoja još jednog trauma skora GAP. Skor je difinsala grupa japanskih naučnika na uzorku od 27.154 pacijenta koji su zbrinjavani u urgentnim službama Japana u periodu od 2004. do 2009. godine. Definisane su tri varijable koje najbolje odslikavaju težinu i predviđaju ishod traume. (Tabela 4.) Zbir kodiranih vrednosti varijabli može da se kreće od 3-24, pri čemu vrednosti od 3-10 ukazuju na tešku, 11-18 umerenu i 19-24 laku povredu. Skor je upoređivan sa prethodno primenjivanim skorovima: MGAP, TRISS, RTS i T-RTS. Rezultati su pokazali da ima bolju prediktivnu vrednost od T-RTS i MGAP skora, ali nešto manju od TRISS skora. TRISS skor nije adekvatno primenjiv u inicijalnom zbrinjavanju traume zato što je komplikovan za izračunavanje i nisu dostupne sve potrebne varijable. [16]
Za definisanje GAP skora korišćeni su podaci sa inicijalnog hospitalnog nivoa, prijemnih ambulanti urgnentnih centara, tako da ovaj skor nije testiran na prehospitalnom nivou. Stoga se postavlja pitanje njegove primnjivosti u primarnoj trijaži od strane kako lekara na terenu, tako i ekipa sa paramedikusima.[16]

Stari ili novi trauma skorovi

Kada su šezdeseti godina prošlog veka trauma skorovi razvijeni, najveći naglasak je bio na pravilnoj trijaži. Razvijeni su kao sredstvo za brzo odlučivanje o težini povreda kod masovnih nesreća. Vremenom su postali sofisticiraniji, pa su osim trijažne dobili i prognostičku ulogu. Osim toga, razvoj trauma sistema obezbedio je adekvatnu komunikaciju među lekarima kako bi se pacijenti lečili na način koji poštuje princip 3P. [11,25]
Veliki broj postojećih trauma skorova postavlja pitanje upotrebe najboljeg, jer još ne postoji jedinstven i jasan konsenzus. Američko udruženje hirurga prihvata RTS kao najbolji skor za trijažu i on je prihvaćen kao trijažno sredstvo u ATLS (Advanced Trauma Life Support) priručniku. [25] Naučnici širom sveta pokušavaju da ospore ili dokažu valjanost navedenog skora, što dovodi do pojave većeg broja studija u medicinskim naučnim časopisima. Široka upotreba RTS skora na prehospitalnom i inicijalnom hospitalnom nivou čini ga pogodnim za proučavanje i upoređivanje sa novorazvijenim skorovima, a sve u cilju pronalaženja skora koji bi bio jednostavniji za primenu i imao bolje trijažne i prognostičke sposobnosti.
Istraživanjem velikih indeksnih baza (Web of Science, Scopus, PubMed, Srpski citatni indeks) pronađeni su brojni radovi i istraživanja na temu trauma skorova, ali detaljnom analizom ustanovljeno je da se pet studija bavi upoređivanjem tri navedena trauma skora.
Prva takva studija se pojavila 2013. godine, objavili su je Tirtayasa i Philippi. Studija je bazirana na uzorku od 124 odrasla traumatizovana pacijenta koji su tokom 2011. godine zbrinuti u Urgentnom centru Cipto Mangunkusumo Hospital ( Džakarta, Indonezija). Podaci su prikupljeni retrospektivno iz medicinskih protokola i snimljenog materijala. Kriterijumi za uključivanje u studiju su bili: da je povređeni star osamnaest ili više godina, kompletni podaci o traumi i povređenom, bilo koja trauma-teška ili laka. Povređeni su bili podeljeni u tri grupe: nizak rizik (T-RTS = 11-12; MGAP = 23-29; GAP = 19-24), umeren rizik (T-RTS = 8-10; MGAP = 18-22; GAP = 11-18) i visok rizik (T-RTS < 8; MGAP < 18; GAP < 11). Podela je urađena na osnovu prethodnih studija. (Tabela 5.) [11,13,23] Ukoliko se uporedi prediktivna vrednost skorova, ne postoji statistički značajna razlika među njima ni u jednoj od tri grupe povređenih pacijenata. [26] Sve navedeno dovodi do zaključka da sva tri skora imaju statistički istu prediktivnu vrednost kod traume.
Sledeće godine Ahun i saradnici su analizirali pacijente sa traumom koji su primljeni u Urgentni centar Uludag University Faculty of Medicine (Bursa, Turska) tokom 2012. i 2013. godine. U studiju je uključeno 100 pacijenata starijih od 18 godina. U studiju nisu uključeni pacijenti sa psihijatrijskim bolestima i trudnice. Preživljavanje je praćeno u dva vremena: 24h i 4 nedelje nakon povrede. Testirane su prediktivna vrednost, senzitivnost i specifičnost skorova. Dokazano je da postoji statistički značajna razlika u prosečnim vrednostima sva tri skora kod grupe koja je preživela i grupe koja nije preživela 4 nedelje nakon povrede. (Tabela 6.) Međutim, senzitivnost MGAP i GAP skora su znatno veće u odnosu na RTS skor kod predikcije preživljavanja 4 nedelje nakon povrede. (Tabela 7.) Mogućnost MGAP skora da predvidi preživljavanje pacijenta sa traumom 4 nedelje nakon povrede je statistički znatno veća u odnosu na RTS skor, ali ne i u odnosu na GAP skor. To znači da su ova dva skora podjednako primenjiva za trijažu pacijenata sa traumom. [17]
Istom temom su se bavili Laytin i saradnici koji su 2015. godine objavili istraživanje primenjivosti trauma skorova u ruralnim sredinama. Analizirali su pacijente sa teškom traumom koji su tokom jednoipogodišnjeg perioda lečeni u Lokmanya Tilak Municipal General Hospital (Bombaj, Indija). U studiju je uključeno 1.117 povređenih. Podaci su prikupljeni retrospektivno iz protokola i snimljenog materijala. Iz prikupljenih podataka računato je 5 skorova: ISS, RTS, KTS (Kampala Trauma Score), MGAP i GAP. ISS se mogao izračunati iz dostupnih podataka kod 73% povređenih, RTS kod 35%, a KTS kod 37%. Sa druge strane, MGAP skor se mogao odrediti kod 88%, a GAP kod 92% povređenih. (Tabela 5.) Kod 244 (22%) pacijenta bilo je moguće odrediti sve skorove iz dostupnih podataka. Upoređivanjem izračunatih skorova u toj grupi pacijenata, došlo se do zaključka da ne postoji statistički značajna razlika u prediktivnoj vrednosti trauma skorova. Pošto se RTS skor mogao izračunati kod malog broja pacijenata, zbog nepotpunosti podataka, zaključeno je da nema veliku primenjivost u ruralnoj sredini i da su MGAP i GAP skor korisniji. [27]
Iste godine je objavljeno i istraživanje u Srbiji (2015. godina) koje je obuhvatilo pacijente sa teškom traumom zbrinjavane na teritoriji Novog Sada tokom 2014. godine. Analizirani su podaci kod 47 pacijenata sa teškom traumom. Upoređivani su RTS skor za predikciju ishoda, MGAP i GAP skor. (Tabela 5.) Istraživanje je pokazalo da postoji statistički značajna razlika u vrednostima sva tri skora između grupe koja je preživela i grupe koja nije preživela povredu. Najbolji pokazatelj ishoda teške trauma je bio MGAP skor. Jedino je njegova vrednost u grupi pacijenata koji nisu preživeli ukazivala na tešku traumu. (Tabela 6.) [28]
Godinu dana kasnije, 2016. godine objavljeno je istraživanje na istu temu. Obuhvatilo je pacijente sa traumom koji su lečeni u 34 intenzivne jedinice u Španiji u periodu od 23. novembra 2012. godine do 31. jula 2015. godine. Tokom navedenog perioda 2.700 pacijenata sa traumom je primljeno u intenzivne jedinice. Kod skoro 94% primljenih pacijenata mogli su se izračunati inicijalni MGAP i GAP skor (prehospitalni, pre preduzetih mera reanimacije). T-RTS inicijalni se mogao izračunati kod oko 78% povređenih. U studiju su uključeni samo pacijenti kod kojih se moglo izračunati sva tri skora i ispratiti ishod trauma do otpusta iz bolnice, njih 1.361. Sva tri skora imaju visoku senzitinost preko 95%, ali T-RTS ima manju specifičnost. Ukoliko se upoređuju vrednosti AUC (area under curve), dolazi se do zaključka da su vrednosti GAP, a naročito MGAP veće nego kod T-RTS (Tabela 7.) što bi značilo da su MGAP i GAP skor bolji za predikciju ishoda traume ako se računaju inicijalno, pre preduzetih mera zbrinjavanja. [29]
Osim lošije prediktivne vrednosti, veliki nedostatak RTS je nedostupnost podataka za njegovo izračunavanje. Kod velikog broja traumatizovanih pacijenata ne beleži se respiratorna frekvenca kao vitalni parameter, što onemogućava izračunavanje skora. Uglavnom se beleže GKS, sistolni krvni pritisak i srčana frekvenca, koji i imaju velikog uticaja na predikciju naročito ranog hospitalnog mortaliteta. [30]
Sve izneseno navodi na zaključak da MGAP i GAP skor imaju jednaku ili bolju trijažnu i prediktivnu vrednost preživljavanja trauma u odnosu na RTS skor. Osim toga, jednostavniji su za merenje i izračunavanje. U velikom procentu slučajeva moguće ih je izračunati retrospektivno iz dostupnih podataka, što nije slučaj sa RTS. Njihov značaj je izraženiji u slabije i srednje razvijenim zemljama, gde postoji velika razlika u opremljenosti medicinskih centara i gde je neophodno imati precizno trijažno sredstvo kako bi se povređeni zbrinuli na najadekvatniji način.

Tabela 1. Trauma skor

Tabela 2. Revidirani trauma skor

Tabela 3. MGAP skor (Mehanizam povrede, Glazgov koma skor, starost povređenog i sistolni krvni pritisak)

Tabela 4. GAP skor (Glazgov koma skor, starost povređenog i sistolni krvni pritisak)

Tabela 5.

Tabela 6.

Tabela 7.

LITERATURA:

1. 1. ATLS Subcommittee, American College of Surgeons’ Committee on Trauma, International ATLS working group. Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1363-6.
2. Sasser SM, Hunt RC, Sullivent EE, Wald MM, Mitchko J, Jurkovich GJ, et al. Guidelines for field triage of injured patients: recommendations of the national expert panel on field triage. MMWR Recomm Rep. 2009;58:1-35.
3. Krug EG, Sharma GK, Lozano R. The global burden of injuries. Am J Public Health. 2000;90(4):523-6.
4. Battlefield advanced trauma life support (BATLS). J R Army Med Corps. 2004;150(1):32-40
5. Cowley RA. A total emergency medical system for the State of Maryland. Md State Med J. 1975;24(7):37-45
6. Lewis FR. Initial assessment and resuscitation. Emerg Med Clin North Am 1984;2:733-48.
7. Schultz CR, Ford HR, Cassidy LD, Shultz BL, Blanc C, King-Schultz LW, et al. Development of a hospital-based trauma registry in Haiti: an approach for improving injury surveillance in developing and resource-poor settings. J Trauma 2007;63(5):1143–54
8. Chichom Mefire A, Etoundi Mballa GA, Azabji Kenfack M, Juillard C, Stevens K.Hospital-based injury data from level III institution in Cameroon: retrospective analysis of the present registration system. Injury 2013;44(1):139–43
9. Lefering R. Trauma scoring systems. Curr Opin Crit Care 2012;18(6):637–40.
10. Nathens AB, Cryer HG, Fildes J. The American College of Surgeons Trauma Quality Improvement Program. Surg Clin North Am. 2012; 92(2): 441-54.
11. JS Batchelor. Adult prehospital scoring systems: a critical review. Trauma. 2000;2(4): 253-60
12. Chawda MN, Hildebrand F, Pape HC, Giannoudis PV. Predicting outcome after multiple trauma: which scoring system? Injury. 2004;35(4):347-58.
13. Gortzis LG, Sakellaropoulos F, Ilias I, Stamoulis K, Dimopoulou I. Predicting ICU survival: a meta-level approach. BMC Health Serv Res. 2008; 26(8):157.
14. Sartorius D, Le Manach Y, David JS, Rancurel E, Smail N, Thicoipe M, et al. Mechanism, glasgow coma scale, age, and arterial pressure (MGAP): a new simple prehospital triage score to predict mortality in trauma patients. Crit Care Med. 2010;38(3):831-7.
15. Baghi I, Shokrgozar L, Herfatkar MR, Ehsan KN, Amiri ZM. Mechanism of Injury, Glasgow Coma Scale, Age, and Systolic Blood Pressure: A New Trauma Scoring System to Predict Mortality in Trauma Patients. Trauma Mon. 2015; 20(3): e24473.
16. Kondo Y, Abe T, Kohshi K, Tokuda Y, Cook EF, Kukita I. Revised trauma scoring system to predict in-hospital mortality in the emergency department: Glasgow Coma Scale, Age, and Systolic Blood Pressure score. Crit Care. 2011;15(4):R191
17. Ahun E, Köksal Ö, Sığırlı D, Torun G, Dönmez SS, Armağan E. Value of the Glasgow coma scale, age, and arterial blood pressure score for predicting the mortality of major trauma patients presenting to the emergency department. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2014;20(4):241-7.
18. Lalkhen AG, McCluskey A. Clinical tests: sensitivity and specificity. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. 2008;8(6):221-3.
19. Batchelor J. Adult prehospital scoring systems: a critical review. Trauma. 2000;2 (4):253-60.
20. Champion HR, Sacco WJ, Hannan DS, Lepper RL, Atzinger ES, Copes WS, et al. Assessment of injury severity: the triage index. Crit Care Med. 1980;8(4):201-8.
21. Champion HR, Sacco WJ, Carnazzo AJ, Copes WS, Fouty WJ. Trauma score. Critical Care Medicine. 1981; 9(9):672-6.
22. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A revision of the Trauma Score. J Trauma. 1989;29(5):623-9.
23. Trauma.org[database on the Internet]. Trauma scoring: Revised Trauma Score. c2017. Available from: http://www.trauma.org/archive/scores/rts.html. Cited 2017 Feb 18.
24. Gilpin DA, Nelson PG. Revised trauma score: a triage tool in the accident and emergency department. Injury. 1991;22(1):35-7.
25. Radvinsky DS, Yoon RS, Schmitt PJ, Prestigiacomo CJ, Swan KG, Liporace FA. Evolution and development of the Advanced Trauma Life Support (ATLS) protocol: a historical perspective. Orthopedics. 2012;35(4):305-11.
26. Tirtayasa P, Philippi B. Prediction of mortality rate of trauma patients in emergency room at Cipto Mangunkusumo Hospital by several scoring systems. Medical Journal Of Indonesia. 2013; 22(4): 227-31.
27. Laytin AD, Kumar V, Juillard CJ, Sarang B, Lashoher A, Roy N, et al. Choice of injury scoring system in low- and middle-income countries: Lessons from Mumbai. Injury. 2015;46(12):2491-7.
28. Jokšić-Mazinjanin R, Gojković Z, Vasović V, Mikov M, Jokšić-Zelić M, Petrović R, Saravolac S, Isaković V. Uticaj prehospitalnih faktora na ishod teške traume i politraume. ABC - časopis urgentne medicine. 2015; 15(2):41-6.
29. Llompart-Pou JA, Chico-Fernández M, Sánchez-Casado M, Salaberria-Udabe R, Carbayo-Górriz C, Guerrero-López F, et al. Scoring severity in trauma: comparison of prehospital scoring systems in trauma ICU patients. Eur J Trauma Emerg Surg. 2017;43(3):351-357. Epub 2016 Apr 18.
30. Gerdin M, Roy N, Khajanchi M, Kumar V, Dharap S, Felländer-Tsai L, et al. Predicting early mortality in adult trauma patients admitted to three public university hospitals in urban India: a prospective multicentre cohort study. PLoS One. 2014;9(9):e105606.