ISSN 035-2899, 39(2014) br.1 p.14-19

Efekti intra i postoperativne primene steroidnih injekcija kod operacija pterigijuma
Effects of intra-postoperative steroid injection of pterygium surgery

Mirjana A. Janićijević Petrović (1), Katarina Janićijević (2), Marko Petrović (2),
Andrijana Popović (2)

(1) Klinika za oftalmologiju, Klinički centar Kragujevac, (2) Fakultet medicinskih nauka, Univerzitet u Kragujevcu

 

UVOD

Pterigijum je degenerativno oboljenje konjunktive sa afekcijom rožnjače, češće u vlažnim i toplim klimatskim uslovima [1]. To je hronično, proliferativno i fibrovaskularno oboljenje, koje nastaje usled izloženosti ultravioletnom zračenju [2].
Pterigijum predstavlja triangularni rast konjunktivalnog epitela proliferacijom bulbarne konjunktive preko rožnjače. Klinički, stanje podrazumeva invazivni, centripetalni rast sa udruženom inflamacijom uz neovaskularizaciju rožnjače [3].
Izloženost solarnom, ultraviolentnom zračenju, prašini, toploti i virusnim agensima, predstavlja najčešće patogene entitete, koji su uključeni u evoluciju pterigijuma [4, 5]. Etiologija pterigijuma ostaje nerazjašnjena zbog čega predstavlja oftalmološki problem u terapijskom pogledu [6].
Mnogi autori su pterigijum opisali i kao hiperplastični proces [7]. Pokazano je da fibroangiogenetski faktori igraju potencijalno važnu ulogu u ovom fibrovaskularnom oboljenju preko angiogenetskih procesa [8, 9].
U skladu sa mišljenjem oftalmologa, kombinacija hirurškog pristupa i aplikacija Triamcinolon-acetonida je tretman koji se primarno koristi zbog svojih potentnih antiinflamatornih efekata u patologiji prednjeg segmenta oka, tako da obezbeđuje efektivnost terapije, posebno kada je u pitanju rekurentni (refraktorni) pterigijum. Doza Triamcinolon-acetonide (Kenolog-40) je individualna, u zavisnosti od težine kliničke slike, kao i od odgovora pacijenata na terapiju.

MATERIJAL I METODE

Studija je sprovedena kod 62 pacijenta (ukupno 79 očiju) sa primarnim pterigijumom i 57 pacijenata (ukupno 64 oka) sa rekurentnim pterigijumom, ukupno 119 pacijenata (143 oka). Retrospektivno su analizirani podaci operativno lečenih pacijenata, evidentirani iz knjiga operisanih, u periodu između 2010. i 2013. godine, na Klinici za oftalmologiju Kliničkog Centra u Kragujevcu, Srbija.
Pacijenti nisu davali podatak o traumi, ili drugom oboljenju oka, kao ni pad vida, ali su svi imali neprijatan osećaj diskomforbiteta, tj. subjektivne simptome, tzv. bolesti površine oka.
Intraokularni pritisak (IOP) je izmeren pre i postoperativno Goldmanovim aplanacionim tonometrom; pre i postoperativna, obostrana vidna oštrina određivana je Snelen testom. Operacije su izvođene u lokalnoj infiltrativnoj anesteziji u dnevnoj bolnici, u skladu sa standardizovanim protokolima, modifikovanom metodom po Artlu i uz upotrebu elektrokautera. Pacijenti su otpuštani na kućno lečenje nakon 2-4 sata posle hirurških intervencija.
Svako oko sa primarnim i rekurentnim pterigijumom svrstano je u jednu od tri grupe: grupa 1 – 66 očiju – data dvostruka doza, 2,5 mg/0,1ml (0,3 ml) subkonjunktivalane injekcije Triamcinolon-acetonida (Kenalog-40) u insulinskom špricu, koji je primenjivan direktno intraleziono; prva doza odmah nakon operacije i druga petnaestog dana posle operacije; grupa 2 – 49 očiju – jedna doza 2,5 mg/0,1 ml (0,3 ml) Triamcinolaon-acetonida (Kenalog-40) subkonjunktivalno, intraleziono, odmah nakon operacije pterigijuma; grupa 3 (kontrolna grupa) – 28 očiju – u kojoj nije primenjena navedena terapija.
Klinička opservacija uključivala je utvrđivanje prisustva kliničkih znakova (postoperativno) – neovaskularizaciju, stvaranje fibroznog tkiva i kompletni recidiv pterigijuma, kao i normalan klinički nalaz nakon prvog, šestog i dvanaestog meseca.
Prva kontrola na biomikrosopu je rađena narednog dana – postoperativno, druga kontrola obavljena je petnaestog dana nakon operacije, kada su svi pacijenti iz prve grupe dobili drugu dozu Triamicinolon-acetonida (Kenalog-40) identičnu prvoj i kada su skinuti konci.
Treća kontrola je obavljena mesec dana posle operacije, četvrta nakon šest meseci postoperativno, a peta nakon godinu dana.
Svi pacijenti su primali topikalnu terapiju sa antibioticima i steroidima, kako pre, tako i posle operacije 15 dana, dok je operativno polje preoperativno tretirano rastvorom joda u trajanju od pet do deset minuta.
Studija je sprovedena uz odobrenje nadležnog Etičkog komiteta. Statistička analiza prikupljenih podataka izvršena je u statističkom programu SPSS, verzija 20.00 (Hi-kvadrat test, p<0,05).

REZULTATI

U našoj studiji bila su uključena 62 pacijenta (79 očiju) sa primarnim pterigijumom i 57 pacijenata (64 oka) sa rekurentnim pterigijumom, ukupno 119 pacijenata (143 oka).
IOP je izmeren preoperativno, obostrano, i bio je u graničnom intervalu, 16-20 mm Hg. Pre i postoperativna obostrana vidna oštrina iznosila je 20/20, osim kod dvanaest pacijenata sa preoperativno korigovanom i/ili funkcionalnom ambliopijom.
Prva kontrola na biomikrosopu, narednog dana ukazivala je da su se kod svih pacijenata (postoperativno) javljali diskretni postoperativni iritacioni i/ili inflamatorni simptomi. Druga kontrola obavljena je petnaestog dana nakon operacije, kada su svi pacijenti iz prve grupe dobili drugu dozu Triaminocinolon-acetonida (Kenalog-40) identičnu prvoj i kada su skinuti konci i dijagnostikovana umerena postoperativna inflamacija, kao uredan postoperativni klinički nalaz. Nisu zabeležene komplikacije, kao što su subkutana atrofija, depigmentacije sluzokože, beli lokalni depoziti ili nekroza konjunktive i rožnjače, subkapsularna katarakta i/ili egzoftalmus.
U tabelama 1, 2 i 3 prikazana je učestalost kliničkih znakova: neovaskularizacije, stvaranja fibroznog tkiva i kompletnog recidiva prerigijuma, kao i učestalost urednog kliničkog nalaza, 1, 6 i 12 meseci postoperativno u tri ispitivane grupe pacijenata.

Nije nađena statistički značajna razlika u učestalosti nalaza neovaskularizacije 1 mesec postoperativno među ispitivanim grupama (1 vs 2 – χ2=0,032, p=0,857; 1 vs 3 – χ2=0,143, p=0,705; 2 vs 3 – χ2=0,310, p=0,577). Slično je i sa nalazom stvaranja fibroznog tkiva (1 vs 2 – χ2=0,889, p=0,346; 1 vs 3 – χ2=1,471, p=0,225; 2 vs 3 – χ2=0,077, p=0,782). Kompletan recidiv pterigijuma mesec dana po operaciji nađen je samo kod 4 (14%) pacijenta kontrolne grupe. Uredan klinički nalaz na kontroli nakon mesec dana bio je statistički značajno češći u prve dve grupe ispitanika u odnosu na kontrolni grupu, dok se između grupe 1 i 2 nije staistički značajno razlikovao (1 vs 2 – χ2=2, 970, p=0,085; 1 vs 3 – χ2=27,222, p<0,01; 2 vs 3 – χ2=14,226, p<0,01).
Nije nađena statistički značajna razlika u učestalosti nalaza neovaskularizacije 6 meseci postoperativno među ispitivanim grupama (1 vs 2 – χ2=0,048, p=0,827; 1 vs 3 – χ2=0,182, p=0,670; 2 vs 3 – χ2=0,043, p=0,835). Slično je i sa nalazom stvaranja fibroznog tkiva (1 vs 2 – χ2=0,041, p=0,719; 1 vs 3 – χ2=0,286, p=0,593; 2 vs 3 – χ2=0,286, p=0,593). Kompletan recidiv pterigijuma 6 meseci po operaciji nađen je samo kod 6 (21%) pacijenata kontrolne grupe. Uredan klinički nalaz na kontroli nakon 6 meseci bio je statistički značajno češći u prvoj grupi ispitanika u odnosu na drugu (1 vs 2 – χ2=5,263, p=0,002) i na kontrolnu grupu (1 vs 3 – χ2=37,231, p<0,01), i, takođe, značajno češći u drugoj grupi u odnosu na kontrolnu (2 vs 3 – χ2=18, p<0,01).
Nije nađena statistički značajna razlika u učestalosti nalaza neovaskularizacije 12 meseci postoperativno među ispitivanim grupama (1 vs 2 – χ2=1,333, p=0,248; 1 vs 3 – χ2=0,818, p=0,366; 2 vs 3 – χ2=0,067, p=0,796). Slično je i sa nalazom stvaranja fibroznog tkiva (1 vs 2 – χ2=0,200, p=0,655; 1 vs 3 – χ2=0,200, p=0,655; 2 vs 3 – χ2=1,144, p=0,216. Kompletan recidiv pterigijuma 12 meseci po operaciji, nađen je samo kod 9 (32%) pacijenata kontrolne grupe. Uredan klinički nalaz na kontroli nakon 12 meseci bio je statistički značajno češći u prvoj grupi ispitanika u odnosu na drugu (1 vs 2 – χ2=4,939, p=0,026) i na kontrolnu grupu (1 vs 3 – χ2=37,696, p<0,01), i, takođe, značajno češći u drugoj grupi u odnosu na kontrolnu (2 vs 3 – χ2=17,894, p<0,01).

Tabela 1. Postoperativni nalaz nakon 1 meseca u grupama ispitanika.

Tabela 2. Postoperativni nalaz nakon 6 meseci u grupama ispitanika.

Tabela 3. Postoperativni nalaz nakon 12 meseci u grupama ispitanika.

DISKUSIJA

Pterigijum kao multifaktorijalno oboljenje uključuje patogenetske antiapoptotičke mehanizme, imunološke mehanizme, prisustvo virusnih infekcije, ušešće genetskih faktora i drugih celularnih faktora, kao što su faktori rasta, citokini i modulatori ekstracelularnog matriksa [1].
Tradicionalni koncept hronične izloženosti ultravioletnom zračenju, kao centralni faktor u patogenezi pterigijuma, potvrđen je u studijama proteklih decenija, kao i upotreba adekvatne zaštite od sunca, kao jednostavne profilakse, posebno populacije, koja je usled profesionalnih obaveza dugotrajno izložena zračenju [2].
Pterigijum uzrokuje patološke promene u epitelu i dubokom vezivnom tkivu konjunktive i rožnjače uz formiranje difuznih i kondezovanih infiltrata od imunih i drugih ćelija [3, 4].
Unutrašnji pterigijum ima tendenciju ka recidivima posle hirurškog tretmana (neovaskularizacija, fibrinoidne promene, ovalna ostrvaca paralelna konveksitetu pterigijuma), a patohistološka analiza morfoloških karakteristika pterigijuma predstavlja osnovu za pretpostavku čestog recidiviranja [5, 6].
Ekspresija VEGF u tkivu pterigijuma dovodi do razvoja antiangiogenetskih, anti-VEGF terapija za regresiju krvnih sudova i progresiju pterigijuma. Lokalna primena bevacizumaba može biti efektivna u terapiji neovaskularizacije [7].
Mere za redukovanje rizika od rekurentnosti pterigijuma uključuju kombinacije: optimalne hirurške strategije, postoperativne topikalne terapije – upotrebu steroida, lubrikanata bez konzervanasa i zaštite od ultravioletnog zračenja [8-10].
Korišćen protokol jedne do dve doze 2,5 mg/ml bevacizumaba u subkonjunktivalnoj injekciji u kombinaciji sa operacijom pterigijuma, u mogućnosti su da spreče pojavu rekurentnog pterigijuma kada se uporedi sa kontrolnom grupom [11, 12], dok su autori koristili Triamcinolon-acetonida (Kenalog-40) u istoj dozi i dobili su slične rezultate.
Široka kozmetička konjunktivektomija u kombinaciji sa postoperativnom topikalnom primenom mitomicina C, sa ili bez injekcija bevacizumaba, ima visoku učestalost komplikacija [13].
Kontrolisana postoperativana isptivanja su nephodna kako bi se utvrdila dugoročna efikasnost i bezbednost, i postavili klinički vodiči za doziranje anti-VEGF i drugih agenasa, za prednji segment oka sa neovaskularizacijom [14, 15].
Tretman topikalnim bevacizumabom tokom tri nedelje pokazuje regresiju limbalno-konjunktivalne neovaskularizacije. Ovi podaci ukazuju da kratkotrajna upotrba bevacizumaba može biti efikasna u prevenciji recidiva pterigijuma [16].
Kombinacija „simetrične konjunktivalne flap transpozicije” i intraoperativne primene mitomicina C može biti efektivna hirurška alternativa u prevenciji recidiva primarnog pterigijuma. Oftalmohirurzi treba da budu svesni rizika kasnih komplikacija koje uzrokuje upotreba mitomicina C [1, 17].
Upotreba 5-Fluorouracila intraleziono u tretmanu rekurentnog pterigijuma je efikasna, ali manje bezbedna u ograničavanju progresije i indukcije regresije rekurentnog pterigijuma [18].
Postoperativna intraleziona injekcija Ciklosporina-A može biti efikasna u prevenciji recidiva nakon primarne operacije pterigijuma [19] i može predstavljati budući izazov za oftalmolohirurge.
Radioterapija nakon operacije pterigijuma sa konjunktivalnim autograftom, predstavlja efikasno i sigurno lečenje koje umanjuje rizik od recidiva primarnog pterigijuma i rezultira dobrim kozmetičkim efektom [20].
Cilj svetskih analiza je bio korelativni sistematiski pregled drugih terapijskih modiliteta i procena njihove efikasnosti, kao što su transplantacije limbalnih stem-ćelija, transplantacija amnionske membrane i primena konjunktivalnog grafta, a u tretmanu primarnih i rekurentnih pterigijuma, kao adjuvantne terapije, posle ekscizije pterigijuma [21 ,22].
Upotreba elektrokautera za pričvršćivanje konjunktivalnog autografta u operaciji pterigijuma je efikasna, brza, jednostavna i ekonomična pomoćna metoda, sa malim postoperativnim diskomforom [23], što su pokazali i rezultati našeg istraživanja.
Triamcinolon-acetonid (Kenalog-40) primenjivan je u toku i posle hirurške intervencije, što je rezultiralo dobrim terapijskim efektom. Jedna do dve steroidne injekcije dovele su do kompletne rezolucije recidiva primarnog i rekurentnog pterigijuma.
Do sada navedene studije su pokazale da je različita terapija i različit lek korišćen za jedno isto stanje, sa više ili manje uspeha. Kako bi se utvrdili dugotrajni efekti antirecidivatne terapije pterigijuma, neophodno je sprovesti dugoročniju kombinovanu studiju, što predstavlja profesionalni izazov.

ZAKLJUČAK

Intraoperativna i neposredna postoperativna intraleziona, subkonjunktivalna aplikacija Triaminocinolon-acetonida (Kenalog-40) efikasna je u sprečavanju recidiva pterigijuma. Dve steroidne injekcije rezultirale su kompletnom rezolucijom refraktorne lezije oka.
Iako su dostupne nove, adjuvantne terapijske opcije, male hirurške intervencije ostaju da igraju značajnu ulogu u terapiji pterigijuma. U cilju utvrđivanja i kontrole dugotrajnijeg antirecidivantnog efekta neophodno je da oftalmohirurzi koriste sve raspoložive i kombinovane terapije.

LITERATURA

1. Kheirkhah A, Nazari R, Safi H, Ghassemi H, Behrouz MJ, Raju VK. Effects of intraoperative steroid injection on the outcome of pterygium surgery. Eye (Lond) 2013, doi: 10.1038/eye. 2013. 142 [Epub ahead of print]
2. Kaufman SC, Jacobs DS, Lee WB, Deng SX, Rosenblatt MI, Shtein RM. Options and adjuvants in surgery for pterygium: a report by the American Academy of Ophthalmology 2013; 120(1): 201-8.
3. Bradley JC, Yang W, Bradley RH, Reid TW, Schwab IR. The science of pterygia. Br J Ophthalmol 2010; 94(7): 815-20.
4. Droutsas K, Sekundo W. Epidemiology of pterygium. A review. Ophthalmologe 2010; 107(6): 514-6.
5. Golu T, Mogoantă L, Streba CT, Pirici DN, Mălăescu D, Mateescu GO, Muţiu G. Pterygium: histological and immunohistochemical aspects. Rom J Morphol Embryol 2011; 52(1): 153-8.
6. Džunić B, Jovanović P, Veselinović D, Petrović A, Stefanović I, Kovačević I. Analysis of pathohistological characteristics of pterygium. Bosn J Basic Med Sci 2010; 10(4): 307-13.
7. Mauro J, Foster CS. Pterygia: pathogenesis and the role of subconjunctival bevacizumab in treatment. Semin Ophthalmol 2009; 24(3): 130-4.
8. Heindl LM, Cursiefen C. Pterygium, etiology, clinical aspects and novel adjuvant therapies. Ophthalmologe 2010; 107(6): 517-20.
9. Bianchi E, Scarinci F, Grande C, Plateroti R, Plateroti P, Plateroti AM, Fumagalli L, Capozzi P, Feher J, Artico M. Immunohistochemical profile of VEGF, TGF-β and PGE₂ in human pterygium and normal conjunctiva: experimental study and review of the literature. Int J Immunopathol Pharmacol 2012; 25(3): 607-15.
10. Mohammed I. Treatment of pterygium. Ann Afr Med 2011; 10(3): 197-203.
11. Nava-Castañeda A, Olvera-Morales O, Ramos-Castellon C, Garnica-Hayashi L, Garfias Y. Randomized controlled trial of conjunctival autografting combined with subconjunctival bevacizumab for primary pterygium treatment: one year follow-up. Clin Experiment Ophthalmol 2013, doi: 10.1111/ceo. 12140 [Epub ahead of print]
12. Shenasi A, Mousavi F, Shoa-Ahari S, Rahimi-Ardabili B, Fouladi RF. Subconjunctival bevacizumab immediately after excision of primary pterygium: the first clinical trial. Cornea 2011; 30(11): 1219-22.
13. Lee S, Go J, Rhiu S, Stulting RD, Lee M, Jang S, Lee S, Kim HJ, Chung ES, Kim S, Seo KY. Cosmetic regional conjunctivectomy with postoperative mitomycin C application with or without bevacizumab injection. Am J Ophthalmol 2013; 156(3): 616-22.
14. Teng CC, Patel NN, Jacobson L. Effect of subconjunctival bevacizumab on primary pterygium. Cornea 2009; 28(4): 468-70.
15. Hosseini H, Nowroozzadeh MH, Salouti R, Nejabat M. Anti-VEGF therapy with bevacizumab for anterior segment eye disease. Cornea 2012; 31(3): 322-34.
16. Wu PC, Kuo HK, Tai MH, Shin SJ. Topical bevacizumab eye drops for limbal-conjunctival neovascularization in impending recurrent pterygium. Cornea 2009; 28(1): 103-4.
17. Uçakhan OO, Kanpolat A. Combined "symmetrical conjunctival flap transposition" and intra operative low-dose mitomycin C in the treatment of primary pterygium. Clin Experiment Ophthalmol 2006; 34(3): 219-25.
18. Said DG, Faraj LA, Elalfy MS, Yeung A, Miri A, Fares U, Otri AM, Rahman I, Maharajan S, Dua HS. Intra-lesion 5 fluorouracil for the management of recurrent pterygium. Eye (Lond) 2013, doi: 10.1038/eye. 2013. 135 [Epub ahead of print]
19. Turan-Vural E, Torun-Acar B, Kivanc SA, Acar S. The effect of topical 0.05% cyclosporine on recurrence following pterygium surgery. Clin Ophthalmol 2011; 5(1): 881-5.
20. Viani GA, Fonseca EC, De Fendi LI, Rocha EM. Conjunctival autograft alone or combined with adjuvant beta-radiation? A randomized clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 82(3): 507-11.
21. Health Quality Ontario. Limbal stem cell transplantation: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser 2008; 8(7): 1-58.
22. Kheirkhah A, Nazari R, Nikdel M, Ghassemi H, Hashemi H, Behrouz MJ. Postoperative conjunctival inflammation after pterygium surgery with amniotic membrane transplantation versus conjunctival autograft. Am J Ophthalmol 2011; 152(5): 733-8.
23. Xu F, Li M, Yan Y, Lu K, Cui L, Chen Q. A novel technique of suture less and glue less conjunctival autografting in pterygium surgery by electrocautery pen. Cornea 2013; 32(3): 290-5.