ISSN 035-2899, 38(2013) br.3 p.125-128

Vladimir Mitov (1), Zoran Perišić (2), Aleksandar Jolić (1), Tomislav Kostić (2)

(1) PEJSMEJKER KABINET – ZC ZAJEČAR, (2) PEJSMEJKER CENTAR – KC NIŠ

UVOD

Standarni položaj pejsmejker elektrode i stimulacija miokarda iz vrha desne komore, Right Ventricle Apex (RVA), karakteriše se produženim transeptalnim i intraventrikularnim sprovođenjem impulsa, i QRS kompleksima koji su najmanje dvostruko širi u odnosu na normalno sprovođenje. [1] Pejsmejker stimulacija iz izlaznog trakta desne komore, Right Ventricle Outflow Tract (RVOT), ima brže sprovođenje impulsa i, samim tim, aktivaciju komora, od septuma ka ostalim delovima leve komore, a, time, i manji stepen disinhronije i uže QRS komplekse. [2-4] Međutim, kod pozicioniranja komorske elektrode problem je u identifikaciji RVOT, i pored korišćenja rendenskopije u više pravaca i praćenja morfologije QRS na EKG. [5,6] Na osnovu rezultata dosadašnjih multicentričnih randomizovanih studija, jasna je korist od pejsmejker stimulacije sa alternativnih mesta [7], ali ostaje pitanje pouzdanosti i dugoročne stabilnosti RVOT položaja elektrode.
Cilj ovog rada je procena da li postoji uticaj RVOT i RVA položaja komorske elektrode u pejsmejker stimulaciji na parametre stabilnosti elektrode u peridu praćenja od 12 meseci.

PACIJENTI I METODOLOGIJA

Ovo je prospektivna, randomizovana, studija praćenja, u trajanju od 12 meseci.
Našim istraživanjem obuhvaćena su 132 konsekutivna pacijenta kod kojih je implantiran permanentni antibradikardni pejsmejker, u Pejsmejker centru – Zdravstvenog centra u Zaječaru, u periodu 2009-2011. Korišćeni su VVI pejsmejkeri SJM Verity ADx XL SR 5156, i DDD Medtronic Sensia SEDR01. U odnosu na položaj komorske elektrode svi pacijenti su podeljeni u dve grupe: RVA grupa – 61 pts, sa komorskom elektrodom u vrhu desne komore. RVOT grupa – 71 pts, sa komorskom elektrodom u izlaznom traktu desne komore. Kod pts u RVA grupi, korišćene su komorske elektrode Medtronic 4074-58, sa pasivnom fiksacijom. Kod pts u RVOT grupi, korišćene su komorske eketrode SJM Tendril 188TC/58, sa aktivnom fiksacijom. Kod svih pts sa DDD pejsmejkerima, korišćene su pretkomorske Medtronic 4592-53 “J” elektrode sa pasivnom fiksacijom.
Parametari stabilnosti elektrode (impendanca, threshold, sensing) procenjivani su na samoj implantaciji, kao i na kontrolama pejsmejkera.
Statistička analiza: korišćene su analitičke i deskriptivne statistričke metode: apsolutni i relativni brojevi, mere centralne tendence (aritmetička sredina), deskriptivni parametri (SD). Parametrijski testovi: t-test, ANOVA, za ponovljena merenja. Neparametrijski testovi: Hi kvadrat test, McNemar test.

REZULTATI

Na uključivanju u studiju, grupe se nisu razlikovale u distribuciji po polu, godinama starosti, BMI (body mass index), odnosu broja implantacija VVI to DDD pejsmejkera, kao i između impendance, senzinga, praga stimulacije na pretkomorskoj elektrodi, kao i dužini rendgen skopije. Jedina razlika između grupa uočena je u impendancama, senzingu i pragu stimulacije kod komorske elektrode (Tabla 1).

Tabela 1. Upoređivanje RVA i RVOT grupa na uključivanju u studiju. BMI (Body Mass Index), QRSs – trajanje QRS kod intrizing ritma (senzing), QRSp – trajanje QRS kod pejsmejker stimulacije, V – Ventricle, A – Atrial.

Analizom stabilnosti komorskih elektroda dobijeno je da su se impendanace nakon 12 meseci praćenja značajno smanjile u obe grupe (Tabla 2). Nije bilo uticaja grupe na vrednost impendance (p=0.44).
Senzing R je ostao nepromenjen u obe grupe (Table 2). Položaj elektrode nije uticao na vrednost senzinga R talasa (p=0.29).
Prag stimulacije je ostao isti u RVA grupi i statistički značajno veći u RVOT (p<0.001) grupi (Table 2). Prag stimulacije je zavisio od položaja elektrode (p<0.001).
Analizom stabilnosti pretkomorskih elektroda dobijeno je da su impendanace, prag stimulacije i senzig P ostali nepromenjeni u obe grupe u periodu praćenja od 12 meseci (Tabla 2).

Tabela 2. Upoređivanje parametara programiranja pejsmejkera nakon 1. i 12. meseca od implantacije u RVOT i RVA grupama.

DISKUSIJA

Našim istraživanjem praćeni su pacijenti sa različitim položajem komorske elektrode u pejsmejker stimulaciji, upoređujući uticaj položaja elektrode na stabilnost u periodu od 12 meseci u realnom životu.
RVOT predstavlja trapezoidni prostor između trikuspidalne i plućne valvule, ograničen slobodnim zidom desne komore, napred, a gornjim delom interventrikularnog septuma, pozadi. [2-4, 8] U letaraturi se često pod RVOT-om podrazumeva pravi izlazni trakt sa opisanim delovima, ali i srednje partije septuma, a nekada i regija oko vrha. Upravo ova konfuznost dovela je do novog termina, pejsmejker stimulacija van vrha desne komore. [5]
Barat (Bharat) i saradnici [4] procenjivali su da li je za pozicioniranje elektorde u RVOT potrebno dodatno vreme rendgen skopije, u odnosu na RVA. Dobili su da se nije razlikovalo potrebno vreme za pozicioniranje eletrode, od 8.95 minuta za RVOT i 9.37 min za RVA. U našoj analizi dužina rendgenskopije se takođe nije razlikovala, od 3.39 minuta u RVOT grupi i 3.26 minuta u RVA grupi (p=0.39). Međutim, bilo je potrebno više vremena za intervenciju u RVOT grupi u odnosu na RVA, ali ne na račun dužine RTG skopije. Isti autori [4] su analizirani i parametre stabilnosti elektrode na implantaciji, i dobili su da je izmerena vrednost threshold-a u RVOT grupi bila značajno viša u odnosu na RVA grupu. Impendanca i senzing u RVOT grupi nisu se razlikovali od impendance i senzinga u RVA grupi. I u drugom radu, analizom parametra komorske elektrode u RVOT i RVA, na implantaciji, nađeno je da su parametri senzinga bili slični u obe grupe, ali da je prag stimulacije bio značajno viši u RVOT grupi, na implantaciji. [9]
U našoj analizi dobijene vrednosti na implantaciji bile su praktično iste kao i u drugim studijama. Položaj komorske elektrode uticao je na prag stimulacije koji je bio značajno viši u RVOT u odnosu na prag stimulacije u RVA grupi. Međutim, značajno su se razlikovale i vrednosti impendanca i senzing R zupca. Ovo je posledica korišćenja elektroda sa aktivnom fiksacijom u RVOT. To potvrđuje i činjenica da nema razlike u merenim parametima na atrijalnim elektrodama, koje su u obe grupe bile sa pasivnom fiksacijom.
Dugoročno praćenje pacijenata sa komorskom elektrodom u RVOT poziciji, pokazalo je da je elektroda bila stabilna nakon jedne godine [10], i nakon devet godina [11]. Kristijansen (Kristiansen) i saradnici pratili su pacijente sa CRT kod kojih je elektroda u desnoj komori pozicionirana u RVOT ili RVA. Parametri stabilnosti elektrode nisu se razlikovali između grupa nakona 2 godine praćenja. [12] Analizom podataka iz 20 randomizovanih studija, na 1114 pacijenata, zaključeno je da RVOT položaj elektrode pokazuje iste karakteristike stabilnosti u dužem praćenju, kao i RVA. [13] Da je stimulacija iz izlaznog trakta desne komore pouzdana, pokazuju i rezultati višegodišnjeg praćenja praga stimulacije koji se nije razlikovao od stimulacije iz vrha desne komore. [10, 14-16]
U našoj studiji, nakon godinu dana praćenja, impendanaca se podjednako promenila u obe grupe, što se objašnjava maturacijom elektrode, i nije bilo uticaja grupe na promenu vrednosti impendance (p=0.44). Senzing R zupca nakon godinu dana nije se značajno promenio u obe grupe. Threshold je ostao isti nakon godinu dana u RVA grupi. Međutim, prosečna izmerena vrednost threshold-a na komorskoj elektrodi u RVOT grupi je iznosila 0.72 V, što je bilo statistički značajno više u odnosu na početne vrednosti, i zavisio je od položaja komorske elektrode (p<0.001). Međutim, i pored značajnog porasta threshold-a u RVOT grupi, i dalje je u opsegu normalnih vrednosti i nema klinički značaj ili uticaj na povećanje potrošnje baterije.
Analizom stabilnosti pretkomorskih elektroda nije bilo značajne promene merenih vrednosti impendance, senzinga P talasa i threshold-a, nakon 12 meseci od implantacije.

ZAKLJUČCI

Pozicioniranje komorske elektrode u RVOT nije zahtevalo dodatno vreme rendgen skopije. Akutni parametri na implantaciji razlikovali su se samo zbog korišćenja elektroda sa aktivnom fiksacijom u RVOT grupi. Nakon 12 meseci praćenja i analizom parametara stabilnosti elektrode, našli smo da je elektroda u RVOT podjednako pouzdana kao i kod implantacije u vrhu desne komore.

LITERATURA

1. Prinzen FW, Strik M, Regoli F, Auricchio A. Basic Physiology and hemodynamics of Cardiac Pacing. In: Ellenbogen KA KGLCWBL, ed. Clinical Cadiac Pacing, Defibrillation, and Resynhronization Therapy. Philadelphia. Elsevier Saunders. Fourth edition., 2011:203-233.
2. Sweeney MO, Prinzen W. Ventricular Pump Function an Pacing -Psysiological and Clinical Integration. Circ Arrhythmia Electrophysiol 2008;1:127-39.
3. Lewicka-Nowak E, Dabrowska-Kugacka A, Tybura S, et al. Right ventricular apex versus right ventricular outflow tract pacing: prospective, randomised, long term clinical and echocardiographic evaluation. Kardiol Pol 2006;10:1082-91.
4. Bharat V, Prakash B, Das NK. RVOT Pacing versus RV Apical Pacing: Implantation Experience and ECG Characteristics. McGill CME 2009:1-7.
5. Lieberman R, Grenz D, Mond HG, et al. Selective site pacing: Defining and reaching the selective site. PACE 2004;27:883-6.
6. Margulescu AD, Suran BM, Rimbas RC, et al. Accuracy of fluoroscopic and electrocardiographic criteria for pacemaker lead implantation by comprison with three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2012;25:796-803.
7. Schmidt M, Rittger, Marschang H, et al. Left ventricular dyssynchrony from right ventricular pacing depends on intraventricular conduction pattern in intrisic rhythm. European Jurnal of Echocardiography 2009;6:776-83.
8. Syed FF, Hayes DL, Friedman PA. Hemodynamics of Cardiac Pacing: Optimization and Programming to Enhance Cardiac Function. In: Hayes DL., ed. Cardiac Pacing, Defibrillation and Resynchronization, THIRD EDITION ed: A John Wiley & Sons, Ltd., Publication., 2013:41-91.
9. Deng XQ, Cai L, Tang J, et all. Safety and efficiency of pacing at right ventricular outflow tract versus at ventricular cardiac apex. N Engl J Med 2008;36:726-8.
10. Vlay SC. Right Ventricular Outflow tract Pacing: Practical and Beneficial. A 9-Year Evfidence of 460 Consecutive Implants. Pacing and Clinical Electrophysiology 2006;10:1055-62.
11. Victor F, Mabo P, ansour H, et al. A randomized comparison of permanent septal versus apical right ventricular pacing: short term results. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:238-42.
12. Kristiansen HM, Hovstad T, Vollan G, et al. Right Ventricular Pacing and Sensing Function in High Posterior Septal and Apical Lead Placement in Cardiac Resynhronization Therapy. Indian Pacing and Electrophysiology Jurnal 2012;12:4-14.
13. Weizong W, Zhongsu W, Yujiao Z, et all. Effects of Right Ventricular Nonapical Pacing on Cardiac Function: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Pacing and Clinical Electrophysiology 2013;Article published online:25 feb 2013.doi:10,1111/pace,12112.
14. Medi C, Mond HG. Right ventricular outflow tract septal pacing: long-term folow-up of vetricular lead performance. Pacing Clin Electrophysiol 2009;2:172-6.
15. Kypta A, Steinwender C, Kammler J, et all. Long-term outcomes in patients with atrioventricular block undergoing septal ventricular lead implantation compared with standard apical pacing. European Heart Journal 2008;10:574-9.
16. Mitov V, Jolić A. Analiza parametara implantacije ventrikularne elektrode u izlazni trakt desne komore vs. u vrh desne komore. Srce i krvni sudovi 2011;1:86.