ISSN 035-2899, 38(2013) br.2 p.82-88

Maja Mladenović (1), Saška Manić (1), Mirjana Krkić (2), Srđana Štulić (3) Saša Ignjatijević (4)

(1) Neurološko odeljenje, Zdravstveni centar Zaječar, (2) Fakultet medicinskih nauka u Kragujevcu,
(3) Vojnomedicinska akademija, Beograd, (4) Zavod za hitnu medicinsku pomoć, Niš

UVOD

Akutni ishemijski moždani udar (AIMU) definiše se kao fokalni ili globalni poremećaj moždane funkcije koji naglo nastaje, traje duže od 60 minuta, a posledica je poremećaja moždane cirkulacije ili stanja u kome protok krvi nije dovoljan da zadovolji metaboličke potrebe neurona za kiseonikom i glukozom [1]
U zavisnosti od mehanizma nastanka, AIMU se može klasifikovati u dve velike grupe:
• AIMU koji nastaje kao posledica okluzije krvnog suda, bilo trombozom ili embolijom, koji je značajno češći i javlja se u oko 75-80% bolesnika,
• Akutni hemoragijski moždani udar koji može biti kao intracerebralna (ICH) ili subarahnoidalna hemoragija (SAH), a koji se javlja u preostalih 20-25% bolesnika.
Ishemijski moždani udar je u 20% prouzrokovan aterosklerozom velikih krvnih sudova, oko 25% AIMU je prouzrokovano emoblusom iz srca [2-4], a kod 25-30% slučajeva je uzrok ishemijskog kao i hemoragijskog moždanog udara, bolest malih krvnih sudova, što je i najčešće ispitivana grupa [5]. AIMU ima sklonost ka ponavljanju. Stopa ponavljanja na kraju prve godine iznosi 10-18%, na kraju druge godine 16-26%, a nakon treće godine 20-34%. Trećina bolesnika će unutar perioda od pet godina, nakon prvog, doživeti ponovni moždani udar [6]. Dakle, sekundarna prevencija AIMU je od ogromnog značaja. Od najvećeg značaja u sekundarnoj prevenciji moždanog udara je lečenje faktora rizika za aterosklerozu, tj. prestanak pušenja, smanjenje krvnog pritiska, kontrola telesne težine i nivoa šećera u krvi, kao i primena odgovarajućih medikamenata. Zavisnosti od etiologije, primenjuju se i različite vrste terapije. Kod ateroskleroze u prevenciji se koriste antiagregacioni lekovi, dok kod kardioembolijskih uzroka prednost ima antikoagulantna terapija [7]. U mehanizmu nastanka ateroskleroze trombociti imaju ključnu ulogu. Oni ne mogu da razlikuju normalan i patološki izmenjeni krvni sud, te hronični degenerativni proces, kao što je ateroskleroza sa ruptuiranim plakom, može biti okidač za pokretanje fiziološkog mehanizma koji vodi ka fatalnoj ishemiji [8-10]. Antiagregacioni lekovi trebalo bi da smanje ili zaustave agregaciju trombocita i formiranje tromba. Acetilsalicilna kiselina (ASK) ispoljava dejstvo inhibicijom tromboksana delujući na enzime ciklooksigenaze COX-1 i COX-2 [12]. Tienopiridin deluje putem ireverzibilne inhibicije P2Y12 receptora na ćelijskoj membrani trombocita. Endogeni agonist tog receptora je adenozin difosfat (ADP) [11]. Ireverzibilno se vezuje za adenozin difosfat (ADP) receptor P2Y12 inhibirajući agregaciju trombocita, smanjujući prenos impulsa i posledičnu aktivaciju GPIIb/IIIa receptora, kao i smanjujući efekat amplifikacije aktivacije trombocita oslobađanjem ADP-a i drugog sadržaja iz gustih granula trombocita [12].

CILJ RADA

Cilj rada je ispitivanje funkcije trombocita i efikasnosti primenjene terapije kod bolesnika sa AIMU koji su na pojedinačnoj ili dvojnoj antiagregacionoj terapiji.

MATERIJAL I METODE

U svrhu ovog istraživanja sprovedena je retrospektivna studija koja je obuhvatila ukupno 45 pacijenata. Korišćeni su podaci pacijenata iz baze podataka neurološkog odeljanja Zdravstvenog centra Zaječar, koji su hospitalizovani u period od aprila do kraja oktobra 2012. godine. U istraživanje su uključeni pacijenti koji su prvi put doživeli moždani udar i oni sa ponovljenim ishemijskim moždanim udarom, a koji su bili na monoterapiji ili kombinovajon terapiji antiagregacionim lekovima, u svrhu skundarne prevencije. Pacijenti su bili na antiagregacionoj terapiji najmanje 5-7 dana, a primenjivana je dnevna doza ASK 100mg i/ili 75mg tienopiridina.
Agregacija trombocita merena je korišćenjem aparata Multiplate (Multiplate Platelet Function Analyzer, Dynabyte, Germany). Uzorci krvi su uzimani u epruveti od 7ml sa puferisanom supstancom litijum-heparin. Efekat lekova je ispitivan pomoću sledećh testova: ASPI test – aktivator je arahidonska kiselina kao supstrat za delovanje ciklooksigenaze (monitoring ASA), ADP test HS – aktivator je ADP koji deluje na P2Y12 receptor na površini trombocita (monitoring tienopiridina), TRAP test – je aktivator receptora trombina na povr-šini trombocita (monitoring inhibitora IIb/IIIa receptora).
Inhibicija agregacije trombocita u ASPI testu: adekvatan efekat aspirina je kada su vrednosti testa izmedju 790-1410 AU*min (Agregacione jedicne u minuti). Inhibicija agregacije trombocita u ADP testu: adek-vatan efekat klopidogrela su vrednosti testa između 406-992 AU*min. Fiziološka agregacija trombocita u TRAP testu je između 923-1509 AU*min (Agregacione jedinice u minuti).
Statistička analiza vršena je primenom programskog paketa za obradu podataka SPSS ver18.

REZULTATI RADA

U ispitivanju je učestvovalo 45 pacijenata, od čega 22 (48,9%) muškarca i 23 žene (51,1%). Prosečna starost ispitanika bila je 69,02 godine (SD 11,297). Najmlađji pacijent imao je 41 godinu, dok je najstariji imao 85 godina. Funkcija trombocita je ispitivana kod 45 pacijenata. Fiziološku funkciju trombocita imalo je 30 (66,7%) pacijenata, od čega 12 (26,7%) muškaraca i 18 (40,0%) žena, dok je nefiziološku funkciju trombocita imalo 15 (33,3%) pacijenata, 10 (22,2%) muškaraca i 5 (11,1%) žena, sto je prikazano u Tabeli 1.

Tabela 1. Funkcija trombocita kod pacijenata sa AIMU

Efekat ASK ispitivan je kod 42 pacijenta. Zadovoljavajuci efekat ASK postignut je kod 23 pacijenta (54,8%), kod 13 (31,0%) muškaraca i 10 (23,8%) žena, dok je nezadovoljavajući efekat bio kod 19
(45,2%) pacijenata, od čega 8 (19,0%) muškaraca i 11 (26,2%) žena (Tabela 2.).

Tabela 2. Antiagregacioni efekat ASK kod pacijenata sa AIMU

Efekat tienopiridina ispitivan je kod 23 pacijenta. Zadovoljavajuci efekat tienopiridina postignut je kod 13 (56,5%) pacijenata, od čega 8 (34,8%) muškaraca i 5 (21,7%) žena, dok je nezadovoljavajuci efekat zabeležen kod 10 (43,5%) pacijenata, kod 5 (21,7%) muškaraca i 5 (21,7%) žena (Tabela 3.)

Tabela 3. Antiagregacioni efekat tienopiridina kod pacijenata sa AIMU

U odnosu na pol zadovoljavajući efekat tienopiridina je postignut je kod 8 muškaraca (61,5%), dok je nezadovoljavajući efekat postignut kod 5 (38,5%) muškaraca od ukupno ispitanih muškaraca. Zadovoljavajući efekat tienopiridina postignut je kod 5 žena (38,5%), nezadovoljavajući efekat je takođe postignut kod 5 (50%) žena u odnosu na ukupan broj ispitanih žena koje su uzimale tienopiridin. Podaci su prikazani u Tabeli 4.

Tabela 4. Efekti tienopiridina zavisno od pola ispitanika

Zadovoljavajući efekat ASK je postignut kod 13 muškaraca (56,5%) i 10 žena (43,5%), dok je nezadovoljavajući efekat postignuh kod 8 muškaraca (42,1%) i kod 11 žena (57,9%) od ukupno ispitanih muškaraca, odnosno žena, koji su dobijali ASK. (Tabela 5.)

Tabela 5. Efekti acetilsalicilne kiseline (ASK) zavisno od pola ispitanika

DISKUSIJA

Incidencija AIMU varira u različitim zemljama i iznosi oko 100 do 300 novih slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje. Incidenca raste sa godinama starosti sa specifičnom stopom mortaliteta koja se udvostručava na svakih deset godina, posle 55. godine starosti. Prevalenca AIMU se kreće od oko 600 obolelih na 100.000 stanovnika u razvijenim zemljama, do čak 900 u nerazvijenim zemljama. Mortalitet varira od 63,5 do 273,4 smrtnih slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje. Najveći stepen mortaliteta je prisutan u prvih mesec dana bolesti i iznosi čak do 22,9% [13]. Podaci u Srbiji pokazuju da je od ukupnog broja smrtnih ishoda u 2003. godini AIMU bio prvi uzrok smrti (12,44% muškaraca i čak 18,38% žena), a 2002. godine prvi uzrok smrti u hospitalnim uslovima [14]. U 2009. godini AIMU je bio drugi uzrok od ukupnog broja smrtnih ishoda u populaciji.
Primena antitrombocitne tarapije u sekundarnoj preveciji kardiovaskularnih oboljenja ne može da spreči u potpunosti sva oboljenja ili ponovne recidive, s obzirom na kompleksnost nastanka i fiziološke uloge trombocita, ali može donekle smanjiti njihovu incidenciju. Male doze ASK su dovoljne da suprimiraju više od 95% sinteze tromboksana preko COX-1, a takva supresija dovodi do inhibicije agregacije trombocita [15]. Ipak, trombociti na koje ASK deluje mogu i dalje da agregiraju u prisustvu nekog potentnog agonista, kakav je kolagen ili trombin [16]. U primanoj prevenciji efekat korišćenja ASK nije razjašnjen. Veće doze ASK mogu inhibirati COX-2 sintezu prostaciklina u endotelnim ćelijama, ali on zadržava sposobnost da se regeneriše produkcija prostaciklina nekoliko sati nakon uzimanja ASK. U ispitivanjima primarne prevencije, ASK je umanjila sveukupnu pojavu infarkta miokarda i ishemijskog moždanog udara za jednu desetinu referentne vrednosti. Međutim, pošto su te pojave retke, apsolutna redukcija njihovog stepena je niska, sa 0,57% na 0,51 % godišnje. Osim toga, rizici od hemoragijskih udara i gastrointerstalnog krvarenja skoro potpuno poništavaju korisnost ASK. Iz ispitivanja proizilazi da ASK nema uticaja na stepen mortaliteta.[17] Agregatna studija sa 2.930 pacijenata potvrdila je otpornost na ASK kod 28% učesnika.[18] Prema podacima koje smo mi dobili otpornost na ASK je znatno veća i iznosi 45,2%. Inhibicija trombocita počinje 4-6 sata nakon oralne doze tienopiridina od 600mg. U 15-46% slučajeva postoji rezistencija na lek zbog genskog polimorfizma gena CYP2C19 [19]. Dejstvo tienopiridina se smanjuje i pri interakciji sa drugim lekovima kao što su inhibitori protonske pumpe, blokatori kalcijskih kanala, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, statina i, kod pojedinih bolesti kao što je dijabetes, mellitas.[20-23]
Rezistencija na tienopiridin je posledica smanjene količine enzima CYP2C19 u jetri odgovornih za metaboličku konverziju tienopiridina u aktivnu formu leka. Ustanovljeni su laboratorijski testovi za ispitivanje genski uslovljene rezistencije na tienopiridin koja se javlja kod 2-14% ljudi [24]. Preporučuje se inicijalna pri-mena ASK u dozi 150-325mg kod pacijenata sa akutnim ishemičnim napadom kod kojih se ne primenjuje trombolitička terapija, a zatim se u daljoj terapiji preporučuje primena ASK (100mg dnevno) i tienopiridina (75 mg dnevno) [25-29]. U cilju određivanja prevalencije rezistencije na ASK, izvedeno je prospektivno, dvostruko slepo istraživanje na 325 bolesnika starijih od 21 godine koji su bolovali od neke kardiovaskularne bolesti, a koji su primali ASK u dozi od 325mg 7 dana, dok je bolest bila u stabilnoj fazi. Od svih 325 ispitivanih bolesni-ka, optičkim merenjem agregacije trombocita, rezistencija je nađena kod 5,5%, dok je 23,8% ispoljavalo polovične odgovore na ASK. Ova razlika u odnosu na naše istraživanje može biti uzrokovana većom dozom ASK-a. Od ispitivanih faktora koji bi, eventualno, bili od značaja za ispoljavanje rezistencije jedino pol i pušenje utiču na njenu učestalost. Kod žena je ustanovljena veća učestalost rezistencije ili poluosetljivosti (34,4%), dok je svega 17,3% osetljivo na ASK.[30] Rezistencija na ASK je takođe i u našoj studiji nešto veća 57,9% u odnosu na osetljivos žena 43,5%.
Što se tiče pušenja, optičkim merenjem agregacije trombocita nađeno je više pušača u grupi osetljivoj na ASK (8,3%), za razliku od bolesnika koji su bili rezistentni na ASK ili su pokazivali polovičnu osetljivost, gde su svi bili nepušači. Podaci u savremenoj literaturi o prevalenci rezistencije na ASK variraju od 5% do 80%, zavisno od primenjene dijagnostičke metode [31].
Pored toga, starenjem se smanjuje osetljivost na ASK, pri čemu dolazi do povećanja broja poluosetlji-vih osoba.[32] Studija CAPRIE pokazala je da monoterapija tienopiridinom u sekundarnoj prevenciji kod bolesnika sa aterosklerozom smanjivala relativni rizik od ishemijskih događaja za 8,7% više nego monoterapija ASK, dok je veći procenat intrakranijalnih krvarenja zabeležen u grupi bolesnika koji su dobijali samo ASK.[33] U našoj studiji je takođe potvrđena veća osetljivost na tienopiridin, 56,5% u odnosu na ASK 54,8%. U studiji CURE dokazano je da kombinovana terapija tienopiridina (udarna doza 300mg, doza održavanja 75mg dnevno) + ASK (75-325mg dnevno) značajno smanjuje rizik od kardiovaskularne smrti, nefatalnog infarkta miokarda ili AIMU u odnosu na monoterapiju ASK. [34]
Termin trombocitne rezistencije ne sme se olako upotrebljavati, jer može proizvesti povećan rizik trom-boze ako se terapija pogrešno prekine, ili povećan rizik hemoragije, ako se doza antitrombocitnog leka poveća.

ZAKLJUČAK

Mogućnost praćenja trombocitnog odgovora na terapiju ASK i tienopiridinom može imati veliki uticaj na vođenje terapije i značajno smanjenje stope morbiditeta i mortaliteta. Kod određenog broja ispitanika utvrđena je funkcija trombocita ispod fiziološkog minimuma, što takođe može biti uzrok rezistencije na terapiju. Efekat antiagregacione terapije je na našem uzorku dobar, ali nedovoljan, tako da primena testova za određivanje efikasnosti leka može imati veliki klinički značaj. Treba istaći da je mali broj uzorka nedostatak ove studije, te je u cilju definisanja uticaja na rezistenciju potrebno sprovođenje obimnijih istraživanja.

LITERATURA

1. Nacionalni vodič dobre kliničke prakse. Ishemijski moždani udar. Izradila Republička stručna komisija za izradu i im-plementaciju vodiča dobre kliničke prakse. Klinički vodič 4/11 Oktobar; 2011.
2. European Stroke Organisation Executive Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerbrovasc Dis 2008; 25:457-507.
3. Albers GW, Amerenco P, Easton JD, Sacco RL, Teal P. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischaemic stroke: American Collegeof Chest Physicinas Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chwat 2008; 133:630S-669S.
4. Furie KL, Kasner SE, Adams RJ et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in patiens With Stroke of Transient Ischaemic Attac: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Associatioon /American Stroke Association. Stroke 2011; 42:227-276.
5. Yip S, Benavente O. Antiplatelet Agents for Stroke Prevention. Nezrotherapeutics 2011; 8: 475-478.
6. Andersen G. Post stroke depression. Eur Psychiatry 1997; 1211(3):255-60.
7. Davis MS, Donnan GA. Secondary Prevention after Ischemic Stroke or Transient Ischaemic Attac. N Engl J Med 2012; 366:1914-22.
8. Reininger AJ. Primary haemostasis and its assessment by laboratory tests. Hämostaseologie 2006; 26: 42–7.
9. Guyer KE. The present state of aspirin and clopidogrel resistance. Hämostaseologie 2009; 29: 285–90.
10. Akkermen WJ. Platelet signalling: GTP-binding protein. In: Gresele P, Page C, Vermylen J, editors. Platelets in thrombotic and non-thrombotic disorders: pathophysiology, pharmacology and therapeutics. Cambridge University Press; 2002.
11. Lemke TL, Williams DA, ed. Foye's Principles of Medicinal Chemistry (6 ed.). Baltimore: Lippincott Willams & Wilkins; 2007.
12. Geisler T, Langer H, Wydymus M et al. Low response to clopidogrel is associated with cardiovascular outcome after coronary stent administration. Eur Heart J 2006; 27: 2420-5.
13. Feigin VL, Lawes CMM, Bennett DA, Anderson CS. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century. Lancet Neurol 2003; 2:43–53.
14. Atanasković Marković Z, Bjegović V, Janković S, Kocev N, Laaser U, Marinković J i sar. Opterećenje bolestima i povredama u Srbiji, Sažetak. Beograd, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije; 2003.
15. Campbell CL, Streinhubl SR. Variability in response to aspirin: do we understand the clinical relevance? J Thromb Hemost 2005; 3: 665-9.
16. Gasparayan AY, Watson T, Lip GY. The role of aspirin in cardiovascular prevention: implications of aspirin resistance. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1829-43.
17. Baigent C, Blackwell L, Collins R et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373 (9678): 1849–60.
18. Krasopoulos G, Brister SJ, Beattie WS, Buchanan MR. „Aspirin "resistance" and risk of cardiovascular morbidity: systematic review and meta-analysis“. BMJ 2008; 336 (7637): 195–8.
19. Aleksandrić S, Tomašević M, Dobrić M, Beleslin B, Tasić I. Antitrombocitna terapija u sekundarnoj prevenciji. Srce i krvni sudovi 2011; 30(4): 224-233.
20. Sibbing D, Morath T, Stegherr J, Braun S, Vogt W, Hadamitzky M et al. Impact of proton pump inhibitors on the antiplatelet effects of clopidogrel. Thromb Haemost 2009;101(4):714-9.
21. Siller-Matula JM, Spiel AO, Lang I, Kreiner G, Christ G, Jilma B. Effects of pantoprazole and esomeprazole on platelet inhibition by clopidogrel. Am Heart J 2009;157(1):148.e1-148.e5.
22. Siller-Matula JM, Lang I, Christ G, Jilma B. Calcium-channel blockers reduce the antiplatelet effect of clopidogrel. J Am Coll Cardiol 2008; 52(19):1557-63.
23. Ang L, Palokodeti V, Khalid A, Tsimikas S, Idrees Z, Tran P et al. Elevated plasma fibrinogen and diabetes mellitus are associated with lower inhibition of platelet reactivity with clopidogrel. J Am Coll Cardiol 2008; 52:1052-9.
24. Terzić B, Stepanović J. Lekovi koji se koriste u akutnom koronarnom Sindromu. Srce i krvni sudovi 2011; 30(3): 177-180.
25. Becker RC, Meade TW, Berger PB et al. American College of Chest Physicians. The primary and secondary prevention of coronary artery disease: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008; 133(6 S): 776S-814S.
26. Patrono C, Baigent C, Hirsh J et al. American College of Chest Physicians. Antiplatelet Drugs. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008; 133(6 S): 199S-233S.
27. Kushner FG, Hand M, Smith SC et al. 2009 Focused Updates: ACC/ AHA Guidelines for the Management of Patients With ST Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines Percutaneous Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009; 120; 2271-306.
28. Albers GW, Amarenco P, Easton JD et al. American College of Chest Physicians. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008; 133(6S): 630S-669S.
29. Goodman SG, Menon V, Cannon CP et al. American College of Chest Physicians. Acute ST-segment elevation myocardial infarction: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008; 133(6S): 708S-775S.
30. Dorsch MP, Lee JS, Lynch DR, Dunn SP, Rodgers JE, Schwartz T et al. „Aspirin Resistance in Patients with Stable Coronary Artery Disease with and without a History of Myocardial Infarction“. Ann Pharmacother 2007; 41(5):737-41.
31. Shantsila E, Watson T, Lip GYH. Aspirin resistance: what, why and when? Thromb Research 2007; 119 (5): 551–4.
32. Gum PA et al. Profile and prevalence of aspirin resistance in patients with cardiovascular disease. Am J Cardiol 2001; 88: 230−5.
33. Harvey D White. Oral antiplatelet therapy for atherothromboticdisease: Current evidence and new directions. Am Heart J 2011;161:450-1461.
34. Wallentin L, Becker RC, Budaj A et al. Ticagrelor versus clopidogrelin patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009; 361:1045-1057.