ISSN 035-2899, 37(2012) br.2 p.110-112

Ljiljana Ivanović, Mirjana Bogavac, Marko Maksimovic, Ljiljana Mladenović Segedi
KINIČKI CENTAR VOJVODINE, KLINIKA ZA GINEKOLOGIJU I AKUŠERSTVO, NOVI SAD

 

UVOD

Tumori retroperitoneuma, kao primarni, predstavljaju retke neoplazme koje obuhvataju 0,1 - 3 % svih tumora. (1,2) Prema svom malignom potencijalu mogu biti benigni ili maligni, a najučestaliji su sarkomi i švanomi. (3) U 15 % slučajeva sarkomi mekih tkiva lokalizovani su u retroperitonealnom prostoru abdomena i male karlice, a najčešće su zastupljeni liposarkom, fibriosarkom, maligni fibrohistiocitom, rabdomiosarkom, lejomiosarkom i angiosarkom. (4,5) Pojava bilo kakve tumorske mase ispod dubokih fascijalnih struktura treba da pobudi sumnju na prisustvo ovih tumora. Švanomi su tumori ovojnica nervnih vlakana, sačinjeni uglavnom od Švanovih ćelija i u 3 % slučajeva lokalizovani su u maloj karlici. Iako mogu biti hemoragični ili cistični, najčešće se manifestuju kao solidni, dobro ograničeni i inkapsulirani tumori koji mogu doseći velike razmere. Švanomi ne sadrže u sebi nervno tkivo, već potiskuju nerv u jednu stranu omogućavajući tako kompletnu eksciziju tumora. (5,6)
Primarni tumori retroperitoneuma poseduju dug period rasta bez prisustva karakterističnih simptoma koji su povezani sa lokalizacijom i njegovom veličinom. (2) Prvi simptomi uobičajeno se jave kasno, kada tumor dostigne veće razmere i vrši pritisak na neki od okolnih organa. (3) Bol i osećaj pritiska su prvi simptomi i posebno su izraženi ako dođe do krvarenja ili nekroze unutar tumora. (6) Ukoliko tumor vrši pritisak na krvne sudove i limfotok, može doći do otoka donjih ekstremiteta ili se može javiti otežano mokrenje, ako je ishodište tumora u blizini uretre ili mokraćne bešike. (8,9)

CILJ RADA

Cilj rada je bio da se prikaže slucaj nejasnog tumefakta male karlice pravovremeno dijagnostikovanog i uspešno izlečenog operativnim putem.

MATERIJAL I METOD

Prikazan je slučaj pacijentkinje gde je ultrazvučno postavljena dijagnoza tumora retroperitoneuma pri redovnom ginekološkom pregledu, koja je pravovremeno uspostavljena i uspešno izlečena hiruškom intervencijom.
U radu je korišćenja dokumentacija Kliničkog centra Vojvodine: Klinike za ginekologiju i akušerstvo; Klinike za radiologiju/ u cilju preciznije dijagnostike/; Zavoda za patološku anatomiju u Novom Sadu.

REZULTAT - PRIKAZ SLUČAJA

Pacijentkinja C.M. starosti 32 god. primljena je na Kliniku zbog viđenog tumefakta u maloj karlici na redovnom ginekološkom pregledu. Tegobe nije imala. Palpatornim bi-manuelnim ginekološkim pregledom utvrđeno je prisustvo solidnog, pokretnog tumefakta anteuterino promera oko 6 cm. Endovaginalnim ultrazvučnim pregledom potvrđeno je postojanje solidnog tumefakta. CT pregled abdomena i male karlice ukazao je da se radi o mekotkivnoj promeni sa desne strane koja komprimuje mokraćnu bešiku bez sigurnih znakova infiltracije: (sazetak opisa CT snimka„...u projekciji na desni jajnik desno i ispred uterusa vidi se mekotkivna promena dimenzija 77x64x47mm (APxLLxCC) ne sasvim jasno ograničena od uterusa. Promena vrši kompresiju i utiskuje se u mokraćnu bešiku bez sigurnih znakova infiltracije i bez jasnih znakova demarkacije od desnih adneksa. Promena se homogeno imbibira kontrastom...“). Svi ostali organi i viđene strukture su bez vidljivih promena. Potom je urađena CT urografija koja opisuje: „lako lobuliranu tumorsku formaciju u maloj karlici sa desne strane u bliskom kontaktu sa uterusom, suspektne direktne vezanosti za zid. Nema znakova sigurne infiltracije mokraćne bešike i desnog uretera, koje lako komprimuje, ali ne infiltriše. Sigurno poreklo tumora se na osnovu ovog pregleda „ ne može utvrditi“. Po sprovedenom ispitivanju doneta je odluka da se sprovede operativni zahvat. Donjom poprečnom laparo-tomijom otvoren je prednji trbušni zid, nakon čega se ukazao retroperitonealni mekotkivni solidni tumefakt veličine oko 10x8cm. u predelu desnog ligamentuma rotunduma koji se pružao ka napred i dole, delimično pokretan i jasno ograničen u bliskom kontaktu sa spoljim zidom mokraćne bešike sa desne strane. Svi ostali organi male karlice dostupni vizuelizaciji i palpaciji bili su urednog makroskopskog nalaza. Promena je uklonjena u celosti i poslata na PH analizu. Šestog dana nakon intervencije pacijentkinja je otpuštena kući u do-brom opštem stanju.
PH nalaz, br.21024/12 je ukazivao na „...tumorsko tkivo koje po svojim imunohistohemijskim i histo-loškim karakteristikama ide u prilog lejomioma (švanoidni tip rasta)“.
S obzirom na nalaz patohistološkog pregleda koji je ukazao na benignu promenu,dalja terapija nije bila potrebna i pacijentkinja se operativnim tretmanom smatra izlečenom.
Na kontrolnom pregledu, nakon mesec dana od operativnog lečenja, pacijentkinja subjektivno bez tegoba. Urađen je klinički i transvaginalni ultra zvucni pregled, koji je u granicama urednog.
Pacijentkinja odmah nakon sprovedenog operativnog tretmana imala redovan menstrualni ciklus, na vreme, uobičajene dužine trajanja i bez bolova. Zakazana je redovna postoperativna kontrola za šest meseci.

DISKUSIJA

Retroperitonelani tumori male karlice uvek zahtevaju multidisciplinarni pristup, kako u dijagnostici, tako i u postupku operativnog lecenja. (1,2)
Najčešće se otkrivaju kada dosegnu velike razmere rasta i pritiskaju okolne strukture ili kada dodje do nekroze ili krvarenja unutar tumora. (3) Pored kliničkog i ultra zvučnog pregleda, potrebne su i dodatne dijagnostičke metode i to najčešće:CT male karlice, CT urografija, rektosimgoidoskopija, a u slučaju pritiska na velike krvne sudove i duplex scaen istih.
Prikazani slučaj nam potvrđuje potrebu dodatnih dijagnostickih metoda, upravo zbog lokalizacije tumora/blizina mokraćne bešike i uretera/. (5,6)
Vrsta i opsežnost operativnog zahvata s obzirom na velicinu i lokalizaciju tumora, često iziskuje uključivanje abdominalnog i vaskularnog hirurga, kao i urologa.
Upravo zbog svega navedenog, retroperitonelani tumori su uvek izazov za operatera-ginekologa i kod nas i u svetu.

ZAKLJUČAK

Prikazan je dijagnostički i terapijski pristup kod retroperitoenalnog tumora s obzirom na to da postavljanje dijagnoze nije uvek jednostavno, a uspešan operativni tretman bi obuhvatao odstranjivanje tumorske mase u celini.
U prognozi najveći značaj ima patohistološka klasifikacija tumora i podatak da li je tumor uklonjen u potpunosti bez zaostalog (rezidualnog) tumorskog tkiva.
Rad ukazuje na značaj multidisciplinarnog pristupa kako u postavljanju dijagnoze retroperitonealnog tumora tako i u hirurškom tretmanu.

LITERATURA

1. James RD, Michael DM. Nongynaecologic Conditions Encountered by the Gynaecologic. In: John AR.Howard WJ III.eds. The Te Linde's Operative Gynaecology. 10th edition. Lippincott,Williams & Wilkins; 2008. p.1131-48.
2. Chan YM, Hon E, Ngai SW et al. Aggressive angiomyxoma in females: is radical resection the only option ? Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79:216-20.
3. Đurđević S, Kesić V i sar. Tumori retroperitoneuma. Ginekološka onkologija 2009; 15:325-327.
4. Magtibay PM, Salmon Z, Keeney GL et al. Aggressive angiomyxoma of the female pelvis and perineum: a case series. Int J Gynecol Cancer 2006; 16:396-401.
5. Guzin K, Afsar S, Yigit A et al. Pelvic ganglioneuroma. Int J Gynecol Cancer 2008; 18:553-6.
6. Tauro LF, George C, Kamath A, Lobo G, Shetty P, Hegde BR. Giant schwannoma in the pelvic retroperitoneum. J Clin Diagn Res 2008; 2:1210-4.
7. Dilek TUK, Dilek S, Pata O et al. Malignant fibrous histiocytoma of the ovary: a case report. Int J Gynecol cancer 2006; 16 Suppl 1: 352-6.
8. Korkontzelos I, Tsimoyiannis E, Zagaliki A, Demou A, Karabina E, Antoniou N. Pelvic retroperitoneal schwannoma presenting as a gynecologic mass: case report. Eur J Gynaecol Oncol. 2005; 26(1):117-9.
9. Dursun P, Salman MC, Taskiran C et al. Retroperitoneal leiomyomatosis: a case report. Int J Gynecol Cancer 2005; 15:1222-5.