ISSN 0350-2899, 34(2009) br 2 p.112-125

UVOD

Ravnoteža je prefinjen i složen mehanizam, uključuje vestibularne, vizuelne i proprioceptivne senzorne impulse koji idu do CNS-a, bivaju integrisani i obrađeni delovanjem malog mozga, ekstrapiramidnog sistema, limbičkog sistema i kore velikog mozga. Vrtoglavica je jedna od najčešćih subjektivnih tegoba zbog koje se pacijenti obraćaju lekaru. Do vertiga dovode poremećaji (Tabela 1) koji se mogu svrstati u tri glavne grupe: neurološki, otološki i opšti, sa nekolicinom poremećaja van ove klasifikacije: vizuelni vertigo, cervikalni vertigo i multisenzorni sindrom vrtoglavice starijih (vrtoglavica višestrukih senzornih ispada). Vrtogla-vica se deli u četri kategorije: vertigo; presinkopa-omaglica (nesvestica); dizekvilibrijum – nestabil-nost, nesigurnost ravnoteže (poremećaji hoda) i različite senzacije u glavi. Najveća je prevalencija vertiga – halucinacija okretanja oko sebe ili okretanja okoline. Vertigo je posledica akutne unilateralne vestibularne lezije koja može biti periferna (labirint ili vestibularni nerv) ili centralna (moždano stablo ili cerebelum), nasuprot tome tumori i ototoksični lekovi dovode do sporo progresivnih unilateralnih ili bilateralnih lezija, a lezije koje sporo napreduju ili procesi koji pogađaju oba vestibularna aparata podjednako obično ne dovode do vertiga. U domovima zdravlja najveći broj pacijenata sa vertigom imaju beningni paroksizmalni pozicioni vertigo (BPPV), akutni vestibularni neuronitis ili labirintitis (termine akutni vestibularni neuritis i labirintitis treba razlikovati), Menijerovu bolest, migrenu i anksiozne poremećaje. Ostali razlozi uključuju alkoholizam, kokainsku intoksikaciju, primenu lekova (aminoglikozidi, antiepilepticibarbiturati, antidepresivi, sedativi/hipnotici, antihipertenzivi, diuretici-furosemid, nitroglicerin, kinin, salicilati), cerebrovaskularne bolesti, multiplu sklerozu i intrakranijalne neoplazme. [1]

Tabela 1. Uzroci vrtoglavice


OBRADA PACIJENTA SA VRTOGLAVICOM - DIJAGNOSTIČKI POSTUPAK

Kod pacijenta sa smetnjama u vidu akutnog vertiga glavna pitanja su :
Gde je lezija, centralno ili periferno?
Ključne informacije iz anamneze koje se mogu iskoristiti za utvrđivanje ove razlike (Tabela 2) odnose se na način nastanka i dužinu trajanja vertiga, ponavljanje i učestalost, šta ga provocira ili pogoršava, da li postoje neki pridruženi simptomi-naročito neurološki simptomi ili smanjenje sluha. Rotatorne iluzije su u velikoj meri povezane sa perifernim vestibularnim poremećajima, posebno ako su praćeni mučninom ili povraćanjem. Nistagmus je u perifernom vertigu obično horizontalni sa rotatornom komponentom, smanjuje se ili nestaje kada pacijent fokusira pogled i obično je izazvan nekim provokacionim faktorom. Kod centralnog vertiga nistagmus je čisto horizontalan, vertikalan, ili rotatoran, ne smanjuje se sa vizuelnom fiksacijom i perzistira duži period. Trajanje svake epizode ima značajnu dijagnostičku vrednost, u većini slučajeva što duže simptomi traju veća je mogućnost da je u pitanju centralni uzrok vertiga. Periferni vertigo uglavnom ima nagliji početak, izuzimajući akutne cerebrovaskularne događaje.
 

Znaci i simptomi	Periferni vertigo	Centralni vertigo
Latencija nakon provokativnog dijagnostičkog manevra	Duža (do 20 sekundi)	Kraća (do 5 sekundi)
Smer nistagmusa	Brza faza suprotno od oštećenja	U oba smera ili jednosmerno
Uticaj pravca pogleda na smer nistagmusa	Nema uticaja	Moguć uticaj
Čist horizontalni nistagmus bez rotatorne komponente	Retko	Često
Vertikalan ili čist rotatoran nistagmus	Nikad	Može biti prisutan
Fiksacija vidom	Inhibira nistagmus i vertigo	Nema inhibicije
Jačina vertiga	Izrazita	Češće blag
Smer okretanja	Prema brzoj fazi	Promenljiv
Smer opadanja	Prema sporoj fazi	Promenljiv
Vestibulookularni refleks	Oštećen	Intaktan
Poremećaj ravnoteže	Blag do umeren, hod moguć	Izražen, nemogućnost hoda i/ili stajanja
Mučnina, povraćanje	Mogu biti izraženi	Varira
Trajanje simptoma	Konačno (minuti, sati, dani), ali sa tendencijom ponavljanja (paroksizmalno)	Može biti hronično (konstantno)
Šum u uvu i/ili oslabljen sluh	Često	Retko
Drugi neurloški simptomi i znaci	Retko	Obično prisutni

Tabela 2. Razlikovanje perifernog i centralnog vertiga

Da li stanje ovog pacijenta zahteva neodložnu primenu neurovizuelizacionih metoda ispitivanja?
Urgentna primena neuroradioloških metoda (CT i MR glave) je opravdana ako su prisutne kliničke karakteristike koje ukazuju na centralnu patologiju (veoma nagao početak vertiga koji perzistira i nije izazvan položajem glave; udruženost vertiga sa: novonastalom glavoboljom, oštećenjem sluha bez podataka tipičnih za Menijerovu bolest, centralnim neurološkim simptomima i znacima; izrazita ataksija stajanja i hoda; normalan head-impulse test).


PRIKUPLJANJE ANAMNESTIČKIH PODATAKA

Najvažnije dijagnostičko sredstvo je sistematična i iscrpna anamneza. Na osnovu nje moguće je postaviti pravilnu dijagnozu u tri od čeitri pacijenata koji se žale na vrtoglavicu. [1]

Karakter simptoma
Pacijenti sa vrtoglavicom imaju poteškoće da opišu svoje simptome i koriste termin vrtoglavica da opišu raznovrsne subjektivne doživljaje, tako da je veoma pažljivo razjašnjavanje neophodno da bi se izbegle dijagnostičke greške. Treba razumeti pacijenta, utvrditi šta reč "vrtoglavica" znači bolesniku. Poželjno je opisati senzaciju vrtoglavice pacijentu i upitati da li je to simptom koji on ima (osećaj: okretanja-rotacija u horizontalnoj "kao na vrtešci" ili vertikalnoj ravni, ljuljanja "kao na brodu", nesvestice-omaglice, nestabilnosti, nejasnosti vida, ošamućenosti, "mutnoće u glavi", nerealnosti).

Trajanje
Potrebno je ustanoviti koliko precizno traje napad (subjektivni doživljaj vremena može biti veoma nepouzdan). Npr. pacijent sa BPPV opisuju kratku epizodu vrtoglavice koja tipično traje desetak sekundi, dok napad kod Menijerove bolesti obično traje satima (tabela 3).
 

TRAJANJE EPIZODE	MOGUĆA DIJAGNOZA
Nekoliko sekundi	Periferni uzrok: unilateralno smanjenje vestibularne funkcije; kasnije faze akutnog vestibularnog neuronitisa; kasnije faze Menijerove bolesti
Nekoliko sekundi do par minuta	Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo; perilimfatska fistula
Nekoliko minuta do jednog sata	Tranzitorni ishemijski atak; perilimfatska fistula
Satima	Menijerova bolest; perilimfatska fistula nakon povrede ili operacije; migrena; neurom akustikusa
Danima	Rani akutni vestibularni neuronitis*; moždani udar; migrena; multipla skleroza
Nedeljama	Psihogeni uzrok (konstantni vertigo koji nedeljama traje bez poboljšanja)
*-Vertigo kod ranog akutnog vestibularnog neuronitisa može trajati od par dana do nedelju i više dana.

Tabela 3. Tipično trajanje simptoma kod različitih uzroka vertiga


Intenzitet
Korisno je poznavati intenzitet vertiga tokom vremena. Npr: U akutnom vestibularnom neuritisu, inicijalno su simptomi izraziti, zatim se smanjuju tokom sledećih nekoliko dana. Kod Menijerove bolesti intenzitet napada vertiga inicijalno raste, a kasnije opada. Pacijenti koji se žale na konstantan vertigo koji traje nedeljama mogu imati psihološki uzrok smetnji.

Provocirajući faktori
Ako se simptomi javljaju samo sa pozicionim promenama, kao štu su okretanje u krevetu, savijanje u struku i zatim uspravljanje, hiperekstenzija vrata, BPPV je najverovatnija dijagnoza. Virusna infekcija gornjeg respiratornog trakta može prethoditi akutnom vestibularnom neuronitisu ili akutnom labirintitisu. Faktori koji provociraju migrenozne glavobolje mogu izazvati vertigo (ako je vertigo povezan sa migrenom) Kod perilimfatske fistule naprezanje, kijanje ili pokreti kojim se pogođeno uvo postavlja na dole mogu provocirati vertigo. Prisustvo Tuliovog fenomena (nistagmus i vertigo uzrokovani bukom ili zvukovima određene frekvencije) ukazuje na periferni uzrok vertiga. Značajan psihosocijalni stres može uzrokovati žalbe na vertigo kod pacijenata. Postavljanje pitanja o psihološkim stresorima ili psihijatrijskim bolestima je važno. Npr. podaci o anksioznosti ili napadima panike koji su povezani sa vertigom mogu ukazati na hiperventilaciju kao uzrok.

Asocirani simptomi
Gubitak sluha, bol, nauzeja, povraćanje, neurološki simptomi mogu pomoći u diferenciranju uzroka vertiga. Uzroci vertiga sa gubitkom sluha većinom su periferni, a glavni izuzetak je cerebrovaskularni događaj koji uključuje unutrašnju slušnu ili prednju donju cerebelarnu arteriju. Bol koji prati vertigo može se javiti u akutnom oboljenju srednjeg uva, invazivnoj bolesti temporalne kosti, ili meningealnoj iritaciji. Vertigo je često udružen sa mučninom i povraćanjem u akutnom vestibularnom neuritisu i u teškim epizodama Menijerove bolesti i BPPV. Kod centralnih uzroka vertiga mučnina i vrtoglavica imaju tendenciju da budu blaži. Neurološki simp-tomi i znaci kao što su izmene svesti, slabost mišića, poremećaj senzibiliteta, dizartrija, disfagija, izmenjen vid ili sluh, ataksija i druge promene idu u prilog postojanju centralnog uzroka vertiga kao što je cerebrovaskularni poremećaj, neoplazma ili multipla skleroza. Pacijenti sa migrenoznim vertigom mogu iskusiti glavobolju (često pulsirajuću, jaku, unilateralnu, pogoršava se sa fizičkim aktivnostima, ponekad joj prethodi aura), mučninu, povraćanje, fotofobiju, fonofobiju. 21-35% pacijenata sa migrenom ima i vertigo. [1]

Ostali anamnestički podaci
Važni za dijagnostikovanje-životno doba (npr. kod starijih pacijenata veći je rizik od cerebrovaskularnih uzroka vertiga), prethodne bolesti i operacije (npr. vrtoglavica kod anemije, virusna infekcija gornjeg respiratornog trakta često prethodi vestibularnom neuronitisu), povrede (npr. prelom temporalne kosti, kontuzija labirinta), upotreba lekova (npr. aminoglikozidnih antibiotika, nekih diuretika), izloženost toksinima (npr. etanol, organofosfati, ugljen monoksid), faktori rizika za cerebrovaskularne poremećaje (npr. arterijska hipertenzija, diabetes mellitus, hiperlipidemija, pušenje cigareta, konzumiranje alkohola), bolesti u porodici uključujući hereditarna stanja (npr. migrena).

FIZIKALNI PREGLED

Lekari posebnu pažnju trebaju da obrate na nalaz pri neurološkom, otološkom i kardiološkom pregledu.

OTONEUROLOŠKO ISPITIVANJE

Jednosmerni nistagmus
Kod akutnog perifernog vestibularnog oštećenja nistagmus je jednosmeran, to jest na smer nistagmusa ne utiče pravac pogleda. Spora faza je u smeru labirinta sa smanjenom funkcijom-od više podraženog ka manje podraženom unutrašnjem uvu. Nistagmus će biti najuočljiviji pri pogledu u pravcu brze faze, manje u sredini, a najmanje u suprotnom pravcu, tako da pravac pogleda utiče na intezitet-amplitudu, a ne na smer vestibularnog nistagmusa. Nistagmus porekla unutrašnjeg uva je horizontalni sa rotatornom komponentom.

Head-impulse test
Head-impulse test je metod izbora u kliničkoj proceni integriteta vestibulookularnog refleksa. Vestibulookularni (okulocefalni refleks) je oštećen kod perifernog smanjenja vestibularne funkcije. Ovo ćemo prikazati kada glavu (lice) okrenemo u smeru oštećenog labirinta (ili vestibularnog nerva). Izvođenje testa (slika 1): Ispitivač drži glavu pacijenta. Traži se od pacijenta da ga gleda u nos ispitivača i ne skreće pogled. Zatim sprovodi diskretno (15-20 stepeni), ali veoma brzo okretanje glave u stranu. Ako je vestibulookularni refleks (VOR) intaktan onda pri rotaciji glave pogled ostaje fiksiran na nos ispitivača. Ako je VOR unilateralno oslabljen fiksacija nosa se na tren gubi tokom okretanja glave. Pokreti očiju radi ponovne fiksacije inicijalne tačke-nosa su ono za čim ispitivač traga. Po nekoliko proba u svakom smeru, desno i levo, trebaju se izvoditi nasumice.
 

KARDIOVASKULARNO ISPITIVANJE

Od pomoći su provokacioni postupci koji mogu izazvati sliku moždane ishemije. Ako se vrtoglavica javlja pri stajanju, za vreme ortostatske hipotenzije-ortostatske promene u sistolnom krvnom pritisku (pad za 20 mm Hg ili više) i pulsu (povećanje za 10/min ili više), identifikovana je autonomna disfunkcija ili drugi problem kao uzrok moždane ishemije. Valsava test koji dovodi do smanjenja moždanog protoka krvi, bi takođe trebao izazvati simptome ishemije. Stimulaciju karotidnog sinusa ne treba vršiti.

Pregled pri sumnji na psihogeni vertigo
Organski vertigo gotovo uvek prati nistagmus. Ako za vreme vertiginoznog napada nema nistagmusa, verovatno je uzrok psihogen. Forsirana hiperventilacija u trajanju od 1 minut može izazvati vertigo ako je psihogenog porekla (anksioznost, ataci panike, neurotičnost), retko može izazvati pravi vertigo u pacijenata sa perilimfatskom fistulom ili akustičnim neuromom.

DOPUNSKA ISPITIVANJA

Laboratorijske analize
Ne treba koristiti laboratorijsko ispitivanje u inicijalnom utvrđivanju etiologije vrtoglavice. Laboratorijska ispitivanja identifikuju etiologiju vertiga u manje od 1% pacijenata sa vrtoglavicom. [1]

Audiometrija
Audiometrija često pomaže ustanovljavanju dijagnoze (npr. Menijerove bolesti).

Radiografska ispitivanja
Razmotriti primenu neuroradioloških metoda (CT i MR glave) kod pacijenata sa neurološkim simptomima i znacima, faktorima rizika za vaskularne bolesti mozga i kod progresivnog unilateralnog gubitka sluha. MRI je bolji od CT u dijagnostici vertiga zbog superiorne sposobnosti u vizuelizaciji zadnje lobanjske jame. MR ili konvencionalna angiografija vaskulature zadnje lobanjske jame može biti korisna u dijagnostikovanju vaskularnih uzroka vertiga kao što je VBI, tromboza labirintne arterije, prednja ili zadnja donja cerebelarna art. insuficijencija, sindrom subklavijalne krađe. MR angiografija se može koristiti u evaluaciji vertebrobazilarne cirkulacije. Konvencionalne radiografije mogu pomoći u dijagnozi cervikalnog vertiga, međutim, postojanje ove dijagnoze je sporno. Neurovizuelizacione metode ispitivanja mozga su opravdane i kada se sumnja na tumor ili moždani udar. American College of Radiology preporučuje magnetnu rezonancu sa kontrastom kada pacijent ima akutni vertigo sa senzorineuralnim gubitkom sluha. [2]

PRAKTIČAN DIJAGNOSTIČKI PRISTUP

U praksi postavljanje dijagnoze je problematično ukoliko vertigo nije praćen neurološkim simptomima i znacima. Korisno je razmatrati dve manifestacije vrtoglavice: akutni izolovani vertigo i akutni vertigo sa gluvoćom.

AKUTNI IZOLOVANI VERTIGO

Akutni izolovani vertigo je obično benigne prirode i zaista, ako lekar sledi ovo pravilo biće uglavnom u pravu zahvaljujući verovatnoći.
Važni uzroci akutnog izolovanog vertiga su:
1. Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo
2. Akutna idiopatska unilateralna periferna vestibulopatija (vestubularni neuritis ili neuronitis, labirintitis)
3. Cerebelarni moždani udar
4. Migrenozni vertigo
5. Bilateralno vestibularno oštećenje

Benigni paroksizmalni pozicioni vertigo
BPPV je najčešći uzrok akutnog perifernog vestibularnog vertiga. Obično je idiopatski, mogu mu prethoditi vestibularni neuronitis ili povreda glave. Veoma je tipičan vertigo izazvan naglom promenom položaja glave (obično pri okretanju u krevetu, leganju na krevet ili ustajanju, hiperekstenziji vrata, savijanju u struku koje prati naglo uspravljanje), traje sekunde (obično 10-20 sekundi), pacijenti mogu osećati mučninu dok je povraćanje retko, sa nalazom nistagmusa određenih osobina tokom Dix-Hallpike manevra. Spontano prestaje nakon nekoliko nedelja ili meseci. Pacijenti sa BPPV bivaju hospitalizovani kao hitni slučajevi zato što anamnestički podaci koje pruža pacijent mogu biti atipični (često po pitanju dužine napada) i/ili lekar nije izveo Dix-Hallpike test.

Akutna idiopatska unilatelarna periferna vestibulopatija
(uzroci: vestibularni neuronitis i labirintitis)
Ovo je najčešći uzrok vertiga koji traje više od 24 sata sa simptomima i znacima unilateralne vestibularne hipofunkcije. Oštećenje sluha i zujanje se javljaju ako je labirint zahvaćen. Pretpostavlja se virusna etiologija. Tipično, početak vertiga je subakutan tokom nekoliko sati. Povremeno počinje tokom nekoliko minuta, ali retko brže (kada mora biti razmotrena mogućnost moždanog udara). Osećaj vertiga je intenzivan i skoro uvek udružen sa mučninom i povraćanjem. Pacijenti doživljavaju okretanje okoline oko njih, uglavnom u horizontalnom pravcu. Osećaj kretanja je prisutan sa zatvorenim očima, pogoršava ga svaki pokret glave i smanjuje, ali retko potpuno otklanja držanje glave apsolutno mirnom. Vertigo u akutnom vestibularnom neuritisu smiruje se za nekoliko dana.

Diferencijalna dijagnoza akutne unilateralne periferne vestibulopatije
Cerebelarni moždani udar se obično razlikuje po svom hiperakutnom početku, tokom sekundi. Head-impulse test je normalan. Povremeno može biti otežano razlikovanje šloga od periferne vestibulopatije, gde postoji sumnja indikovana je primena neuroradioloških metoda.
Podatak o javljanju vertiga sa migrenoznom glavoboljom ide u prilog dijagnoze vertiginozne migrene. Korisno je sprovođenje kalorijskog testiranja u ispitivanju akutne unilateralne periferne vestibulopatije.

Cerebelarni moždani udar
Vertigo je čest simptom cerebelarnog šloga. Pacijenti sa cerebelarnim hemisfernim moždanim udarom koji ne uključuje moždano stablo mogu se žaliti na vrtoglavicu bez drugih simptoma i takođe, retko, mogu nedostajati nistagmus ili poremećaj koordinacije ekstremiteta. U prilog dijagnoze moždanog udara idu hiperakutni početak vertiga, okcipitalna glavobolja ili izražena ataksija hoda i stajanja. Značajno je da je head-impulse test normalan. Neodložna primena neurovizuelizacionih metoda ispitivanja je indikovana kod sumnje na cerebelarni šlog. Iako će CT dijagnostifikovati neke ishemičke moždane udare i većinu cerebelarnih hemoragija, MRI je osetljivija. Kriterijumi za neuroimidžing kod akutnog vertiga su vertigo plus jedno ili više od sledećeg:
1. Glavobolja-novonastala, često okcipitalna
2. Bilo koji centralni neurološki simptom ili znak
3. Akutni gubitak sluha
4. Intaktni head-impulse test

Vertiginozna migrena-migrenozni vertigo
Migrenom je pogođeno 10-12% populacije [3], najčešći je uzrok vrtoglavice kod dece. [4] Vertigo se često javlja kod odraslih sa migrenom, zajedno sa glavoboljom ili u periodima bez glavobolje.
Pacijenti sa migrenom mogu imati vrtoglavicu koja traje minute, sate ili čak više od dana, a intenzitet vrtoglavice je u rasponu od blage do zastrašujuće. Postavljanje dijagnoze je lako kada pacijenti uporedo sa vrtoglavicom imaju migrenoznu glavobolju. Tipičan pacijent pati od migrene i primetio je uvećanje frekvencije napada glavobolje i, tokom istog perioda, razvile su se vestibularne epizode, ali bez zajedničkog odigravanja glavobolje i vertiga. Neki pacijenti mogu imati migrenozne simptome bez glavobolja sa vertigom ili mogu imati samo izolovani vertigo. Testovi za ispitivanje ravnoteže su obično normalni, iako približno 20% slučajeva pokazuje parezu kanala (smanjenu podražljivost) pri kalorijskom testiranju[4]. Migrenozni vertigo je dijagnoza zasnovana na isključivanju i zato što neki pacijenti mogu imati simptome i znake koji sugerišu centralnu disfunkciju primena neuroradioloških metoda može biti potrebna.

Bilateralno labirintno oštećenje
Ubedljivo najčešći razlog intrahospitalnog bilateralnog vestibularnog oštećenja je ototoksičnost aminoglikozida. Pacijent se žali na zujanje u uvu, oštećenje sluha (obostrano, progresivno senzorineuralno), vrtoglavicu. Simptomi mogu da progrediraju i nakon eliminacije leka. Gentamicin i streptomicin primarno oštećuju vestibularnu funkciju, dok su amikacin i neomicin uglavom kohleotoksični. Zato kod pacijenata sa vestibularnim oštećenjem uzrokovanim gentamicinom većina neće biti gluva. Bilateralno vestibularno oštećenje, koje je skoro uvek trajno, može imati razorne posledice po pacijentovu pokretljivost i nezavisnost. Funkcionalni oporavak, koji nikad nije potpun, je spor (traje godinama).

AKUTNI VERTIGO SA GUBITKOM SLUHA

Menijerova bolest–endolimfatski hidrops
Menijerova bolest je najčešći uzrok akutnog vertiga sa gubitkom sluha. Počinje u četrdesetim i pedesetim godinama. Obično je jednostrana. Javlja se u napadima vertiga kog prate tinitus, osećaj punoće u uvu, nagluvost unilateralno. Oštećenje sluha je primarno konduktivno, a kasnije mešovito. Proces je u početku reverzibilan, u periodu remisije sluh se poboljšava (oštećenje sluha fluktuira). Tokom vremena dolazi do progresivnog unilateralnog gubitka sluha, a jačina napada se smanjuje.

Poremećaj moždane cirkulacije
Iznenadni nastanak vertiga u pacijenta sa dodatnim neurološkim simptomima i znakovima navodi na postojanje cerebrovaskularnog poremećaja (ishemije ili hemoragije). Veoma retko se infarkt ili hemoragija u cerebelumu ili moždanom stablu može manifestvovati akutnim vertigom kao jedinim neurološkim simptomom.
Nagli gubitak sluha može da se povremeno dogodi u moždanim udarima koji zahvataju strukture moždanog stabla. Obzirom da je ovaj gubitak sluha skoro uvek udružen sa vertigom čisto periferni sindrom može biti inicijalno razmatran, ali asocirani znaci moždanog stabla u skoro svakom slučaju će ukazati na zahvaćenost centralnog nervnog sistema. U stvari, gubitak sluha koji se dešava u šlogu moždanog stabla je obično periferan zbog okluzije unutrašnje slušne arterije. Ona je grana prednje donje cerebelarne arterije (AICA), čije začepljenje obično rezultira bočnim donjim pontinim sindromom (vertigo, mučnina, povraćanje, oscilopsija, horizontalni ili vertikalni nistagmus; na strani oštećenja: facijalna slabost, paraliza konjugovanog pogleda na stranu oštećenja, nagluvost, tinitus, ataksija, Hornerov sindrom, smanjen senzibilitet na licu; na suprotnoj strani: smanjen senzibilitet za bol, toplo i hladno). Retko je unutrašnja slušna arterija (IAA) snabdevena medijalnom granom zadnje donje cerebelarne arterije (PICA). PICA opskrbljuje bočni deo produžene moždine i posteroinferiorni deo malog mozga, te se njena okluzija odlikuje sindromom bočnog dela produžene moždine (vertigo, mučnina, povraćanje, diplopije, oscilopsija, nistagmus; na strani oštećenja: parestezije, Hornerov sindrom, ataksija udova, pad na stranu oštećenja, disfagija, disfonija, dizartrija, gubitak ukusa; na suprotnoj strani: smanjen senzibilitet za bol, temperaturu). Povremeno gubi-tak sluha može biti zbog centralne lezije, pri čemu su pogođeni centralni neuroni lateralnog lemniskusa. Zabeležen je i bilateralni gubitak sluha kod vertebrobasilarne ishemije.
Audiovestibularno testiranje ne doprinosi mnogo dijagnozi ali može pomoći u prognozi obzirom da je oporavak sluha manje verovatan kod inicijalno izrazitog gubitka sluha. Klinički izolovan audiovestibularan sindrom bez jasnih neuroloških dodatnih znakova sa MRI dokazom šloga moždanog stabla je redak, dešava se u manje od 0,35% vertebrobazilarnih moždanih udara. [5] Češće su pojave kratkih (minuti), izolovanih audiovestibularnih epizoda (uglavnom vertigo) pre vertebrobazilarnog šloga.

Neurom akustikusa
Simptomi se postepeno i progresivno javljaju i pogoršavaju. Neurom akustikusa karakteriše unilateralni tinitus i gubitak sluha, paraliza facijalisa, duple slike, potiljačna glavobolja, ataksija i vertigo. Vertigo je redak kod nekomplikovanog neuroma akustikusa, zato što postepen tok omogućava efikasnu vestibularnu kompenzaciju. Akutni vertigo kod neuroma akustikusa je najčešće rezultat cistične ekspanzije tumora ili intratumorske hemoragije. Audiometrijom se registruje retrokohlearno senzorineuralno oštećenje sluha. Kalorijskim testiranjem se dobija jednostrano ugašena reakcija. Primenom CT i MRI potvrđuje se postojanje tumora i procenjuje njegova proširenost.

DRUGE FORME VRTOGLAVICE

Fiziološka vrtoglavica
Nastaje zbog neusklađenosti između vizuelnog, kinestetičkog i vestibularnog sistema (npr. morska bolest, mučnina pri vožnji automobilom). Pri na-stanku putničke mučnine treba načiniti napor da se vestibularne, vidne i somatosenzorne informacije dovedu u sklad. Npr, osoba na brodu kojoj je muka treba odmah da gleda u horizont.

Nesvestica, omaglica, presinkopa
Nesvestica nastaje zbog moždane ishemije. Može biti: "refleksna", kardiogena, usled ortostatske hipotenzije ili psihijatrijskog poremećaja. Prate je: mučnina, preznojavanje, bledilo, bradikardija, zamagljenje vida, midrijaza, hipotonija. Ishemija se može popraviti u horizontalnom položaju.

Mešovite senzacije u glavi
Ovaj izraz se koristi za opis vrtoglavice koja nije ni vertigo ni nesvestica. Neurološko ispitivanje i ispitivanje vestibularne funkcije bi trebali biti normalni.

Dizekvilibrijum, nestabilnost, nesigurnost ravnoteže
Neke osobe izraz vrtoglavica koriste za opis smetnji kretanja. Uzroci su periferna neuropatija, mijelopatija, poremećaj mišićnog tonusa u parkinsonizmu, cerebelarna ataksija. Mogu biti prisutni: blaga propratna ošamućenost, smanjen senzibilitet, oslabljen vid. Poremećaj je nazvan vrtoglavica višestrukih senzornih ispada ili dobroćudni poremećaj ravnoteže starijih. Pacijenti su starije osobe koje se žale na vrtoglavicu samo za vreme hoda. Smanjen proprioceptivni senzibilitet (posledica npr. neuropatije) i loš vid (npr. katarakta) dovode do prekomernog oslanjanja na ostareli vestibularni aparat.

Drugi oblici vertiga
Vertigo se može manifestvovati i u sklopu multiple skleroze, vestibularne epilepsije (posledica epileptične aktivnosti slepoočnog režnja). Gotovo uvek su prisutni i drugi simptomi i znaci bolesti.
Za tretman najteži oblik hroničnog vertiga je onaj uzrokovan centralnim vestibularnim poremećajima (npr. cerebrovaskularnim, multiplom sklerozom). Takva stanja su obično povezana sa izraženom nestabilnošću, mučninom, povraćanjem. Na žalost, nema tretmana koji je od koristi za sve pacijente. Fizioterapija može odigrati važnu ulogu u poboljšanju hoda i održavanju stabilnosti, dok neki centralno inducirani pokreti očiju mogu biti kontrolisani medikacijom koja deluje na neurotransmiter-skim mestima u CNS-u. Tretman je empirijski, ali lekovi za koje se pokazalo da imaju efekat uključuju: klonazepam, gabapentin, barbiturate. Ondasetron, visoko selektivni antagonist serotonina (5-HT3) se pokazao efikasnim u smanjenju nauzeje, naročito u pacijenata sa vertigom uzrokovanim moždanim udarom moždanog stabla. [4]

TRETMAN VESTIBULARNOG PACIJENTA-TERAPIJSKI PRINCIPI

Lečenje se sastoji iz pet osnovnih terapijskih prstupa:
1. Evaluacija opšteg stanja, sa korekcijom/poboljšanjem pridruženih poremećaja
2. Farmakološka intervencija
3. Vestibularna rehabilitacija i specifični manevri za tretman BPPV
4. Psihološka intervencija
5. Hirurgija

PRIMENA OPŠTIH TERAPIJSKIH MERA

Kod pacijenta sa vrtoglavicom osnovnim dijagnostičkim procedurama utvrditi prisustvo komorbidnih sistemskih stanja kao što su arterijska hipertenzija, vaskularne bolesti, diabetes mellitus, autoimuni poremećaji i psihijatrijske bolesti, koja mogu uticati na vestibularnu kompenzaciju ako nisu adekvatno tretirana. Treba posvetiti pažnju oftalmološkim i reumatološkim/ortopedskim problemima da bi se obezbedile optimalne vizuelne i prprioceptivne informacije za vestibularnu rehabilitaciju.

FARMAKOTERAPIJA

Najveća je korist od lekova u tretmanu akutnog vertiga koji traje nekoliko sati do nekoliko dana. Ograničena je korist od lekova u pacijenata sa BPPV, zato što epizode vertiga traju obično manje od jednog minuta. Vertigo koji traje više od nekoliko dana govori u prilog permanentnog vestibularnog oštećenja i lekove bi trebalo ukinuti da se dozvoli mozgu adaptacija na izmenjen ulaz vestibularnih impulsa. Akutni vestibularni simptomi uzrokovani bilo perifernim ili centralnim vestibularnim poremećajem mogu biti olakšani primenom antiemetika i vestibulosupresivnih lekova. Ovi lekovi ispoljavaju razne kombinacije acetilholinskog, dopaminskog i histaminskog receptorskog an-tagonizma. Idealni antivertiginozni lek bi smanjio vrtoglavicu, sprečio povraćanje, i potpomogao vestibularnu kompenzaciju, ali takav lek trenutno nije dostupan.
Primena lekova kod vestibularnog poremećaja se inicira zbog jednog od tri glavna razloga:
1. Tretmana akutne vestibularne simptomatologije
2. Specifičnog tretmana stanja koje uzrokuje vestibularne simptome
    (npr. Menijerove bolesti, migrene, epilepsije)
3. Nespecifičnog, empirijskog tretmana hroničnog, centralnog, vestibularnog poremećaja

Simptomatski tretman akutne vestibularne epizode
Vrtoglavica, mučnina, povraćanje, znojenje, bledilo uzrujavaju i oslabljuju pacijenta, koji obično pretpostavlja da mu je život ugrožen. Inicijalni korak u pružanju pomoći pacijentu mora biti smirivanje pacijenta i objašnjavanje prirode simptoma, sa nadoknadom tečnosti ako je to neophodno. Treba ordinirati antiemetike -npr. prometazin, dimenhidrinat, metoklopramid-oralno (ako je izvodljivo), intramuskularno, kao supozitorija, ili preko bukalne membrane.
Blokator kalcijumskih kanala cinarizin, ima vestibulosupresivni efekat. Može izazvati ekstrapiramidne neželjene efekte i treba ga primenjivati kraće u starijih pacijenata.
Benzodiazepini - anksiolitici sa GABA-ergičkim efektima koriste se u olakšavanju vertiga. Diazepam nema specifično dejstvo na vestibularni sistem, deluje smanjujući nervnu aktivnost i uzrokujući inhibiciju po celom CNS-u, uključujući aktivnost u vestibularnom nervu i vestibularnim jedrima. U širokoj je upotrebi zbog anksiolitičkog dejstva u akutnim vestibularnim krizama, a uloga ovog leka u tretmanu vestibulatnih poremećaja je kontroverzna.
Stariji pacijenti su naročito pod rizikom od neželjenih efekata vestibulosupresivnih lekova (sedacija, uvećan rizik od padanja, urinarna retencija).

SPECIFIČNI TRETMAN BOLESTI KOJE SU POVEZANE SA VERTIGOM

Vertiginozna migrena
U oko 90% pacijenata sa vertiginoznom migrenom tretman glavobolje je delotvoran i prema vertigu. [2] Tretman uključuje uticaj na nutritivne faktore-dijetarne restrikcije, eliminacija alkoholnih pića, izmene stila života (vežbanje, redukcija stresa, poboljšanje u obrascima spavanja), vežbe vestibularne rehabilitacije u prisustvu fiksiranog vestibularnog deficita i medikaciju. Efikasnost lekova u lečenju vrtoglavice povezane sa migrenom je u direktnoj korelaciji sa njihovom sposobnošću da smanje glavobolju. Ova korelacija je najjača u pacijenata sa vertigom koji su primali lekove protiv napada migrene (triptane). U terapiji ataka migrene koriste se antiemetici, NSAIL, ergot-alkaloidi, triptani, stratifikovana terapija je superiornija u poređenju sa terapijom korak po korak. Profilaktički lekovi uključuju blokatore β adrenergičkih receptora, bloktore kalcijumskih kanala, selektivne inhibitore preuzimanja serotonina, antiepileptike (valproate, topiramat), magnezijum, riboflavin.

Menijerova bolest - endolimfatski hidrops
Terapija Menijerove bolesti je kontroverzna i empirijska. Iskustvo mnogih kliničara pokazuje da striktno sprovođenje dijete sa vrlo malo soli (1g/dan), zajedno sa primenom diuretika (najčešće kombinacija hidrohlorotijazida i triamterena) često redukuje vertigo, ali su ove mere manje delotvorne u tretmanu gubitka sluha i tinitusa. Snažne diuretike Henleove petlje kao što je furosemid treba izbegavati zbog potencijalne ototoksičnosti. Betahistin je histaminski analog, poboljšava mikrovaskularnu cirkulaciju u vaskularnoj striji i na taj način smanjuje endolimfatski pritisak. Definitivnih dokaza za opravdanost njegove primene nema. Primena kortikosteroida i sistemski i transtimpanično, pod pretpostavkom autoimune patogeneze, diskutabilna je.

Cerebrovaskularne bolesti
Nakon lečenja u akutnoj fazi (fibrinoliza,...) tretman akutnog ishemijskog moždanog udara uključuje prevenciju budućih događaja preko kontrole krvnog pritiska, smanjenja nivoa holesterola (statini), zabrane pušenja, primene antiagregacione (aspirin, tienopiridini-klopidogrel, aspirin plus dipiridamol) i u određenim slučajevima antikoagulantne terapije. [6]

Hronični vertigo
Hronični vertigo u čijoj je osnovi periferni vestibularni poremećaj ne treba tretirati antiemeticima i/ili vestibularnim sedativima zato što ovo lekovi oslabljuju vestibularnu kompenzaciju i tako odlažu oporavak.
Centralni vestibularni poremećaji koji se zbivaju u demijelinizacionim, degenerativnim i vaskularnim bolestima obično su udruženi sa perzistentnim, neprijatnim percepcijama kretanja i vegetetivnim simptomima za koje intervencija lekovima (klonazepam, karbamazepin) može biti od pomoći.

VESTIBULARNA REHABILITACIJA

Vestibularna kompenzacija
Sistem za ravnotežu kod ljudi ima zadivljujući kapacitet za adaptaciju i za učenje novih načina rada, a ovo se karatkeriše rapidnim simptomatskim oporavkom koji prati perifernu vestibularnu patologiju, što se tumači "vestibularnom kompenzacijom". Ovaj proces je nezavistan od uzroka vestibularne disfunkcije .
Većina pacijenata će "kompenzovati" i normalno funkcionisati kroz šest nedelja do šest meseci nakon perifernog vestibularnog poremećaja, iako ovaj simptomatski oporavak ne prati oporavak vestibularne funkcije. Neki pacijenti pokazuju nepotpunu rezoluciju simptoma, sa perzistentnom nesposobnošću da se oporave od inicijalnog događaja, dok se drugi pacijenti oporavljaju normalno, ali potom pokazuju rekurentne epizode dekompenzaci-je (epizode vertiga, a između njih mirni periodi tokom kojih su asimptomatski). Najčešći razlozi neuspešne kompenzacije su psihološki poremećaji, poremećaj drugih senzornih impulsa potrebnih za ravnotežu (vid/kinestezija), upotreba lekova koji deluju na centralni nervni sistem (uključujući vestibulosupresivne lekove) i komorbidni sistemski poremećaji.

Vestibularne vežbe
Tokom drugog svetskog rata Sir Terence Cawthorne ORL hirurg i dr Harold Cooksey, reumatolog, uočili su da se vojnici sa poremećajem ravnoteže nakon povrede glave brže oporavljaju ako su aktivni i mobilni nego ako su vezani za postelju. Empirijski su razvili program vestibularnih vežbi poznat kao Cawthorne-Cooksey vežbe. Oni su postavili osnov za nastanak mnoštva danas dostupnih fizioterapijskih programa vestibularne rehabilitacije. Tokom sedamdesetih i osamdesetih godina naučno je dokazano da su ulaz vizuelnih informacija i motorna aktivnost zaista odlučujući faktori za simptomatski oporavak od unilateralnog perifernog vestibularnog poremećaja. Ovim vežbama se mozak navikava da koristi alternativne vizuelne i proprioceptivne signale da bi održao ravnotežu i hod. Posle akutne stabilizacije, upotrebu vestibulosupresivnih lekova treba svesti na najmanju meru da bi se olakšala adaptacija mozga na nov ulaz vestibularnih impulsa. Vestibularna kompenzacija se odigrava brže i potpunije ako pacijent za-počne sprovođenje vežbi čim može da ih podnese, nakon što je akutni vertigo ublažen lekovima. Kućna vestibularna rehabilitacija u pacijenata sa hroničnim vertigom periferne vestibularne etiologije dovodi do značajne redukcije vertiga i uvećanja sposobnosti za nezavisno izvođenje aktivnosti svakodnevnog života. Sada postoje dokazi da vestibularne vežbe mogu biti od koristi kod centralnih lezija koje zahvataju vestibularna jedra i cerebelum. Rehabilitaciona fizioterapija nije od pomoći ukoliko vestibularni poremećaj nije stabilan. Senzorni inputi potrebni za ravnotežu moraju biti optimalni, prema tome, poremećaji vida (npr. katarakta), ili stanje koje može da utiče na proprioceptivni senzibilitet (npr. oštećenje zglobova, neuropatija) moraju biti optimalno zbrinuti. Psihološki faktori igraju važnu ulogu u delotvornosti vestibularnih rehabilitacionih terapija, te se psihološki poremećaji moraju uzeti u obzir i tretirati gde je prikladno.

PROCEDURE REPOZICIONIRANJA KANALITA – BENIGNI PAROKSIZMALNI
POZICIONI VERTIGO

BPPV karatkterišu akutne epizode vertiga za koje je triger promena položaja glave. Kliničke karakteristike BPPV objašnjavaju se hipotezom kanalitijaze, to jest kalcijumskih čestica koji slobodno plutaju, obično u posteriornom semicirkularnom kanalu. Lekovi se ne preporučuju za tretman ovog stanja. BPPV i propratni nistagmus razlikuju se od centralnog položajnog nistagmusa uzrokovanog oštećenjem tkiva oko četvrte moždane komore po latenciji, zamorljivosti, nestalnosti i navikavanju (Tabela 4). Treba praviti razliku između pozicionog vertiga i pozicionirajućeg vertiga, pozicionirajući je uzrokovan pokretima glave, a ne njenim položajem i karakterističan je za sve centralne ili periferne vestibulopatije. Bolesnici izbegavaju brze pokrete glave da bi ublažili vrtoglavicu[7]. Inicijalni pristup ovom stanju bila je terapija navikavanja vežbama, ali osamdesetih Brandt i Daroff uvode specifične repetitivne pozicione vežbe (slika 3) zasnovane na hipotezi kupulolitijaze.
 

Pokreti glave se vode od pozadi i svaki se izvodi brzo, za 1 s. Svaka pozicija se održava najmanje 30 sekundi. Sa leva na desno: Pacijent sedi, a glava je okrenuta za 45 stepeni ka strani oštećenja. Polegnuti pacijenta tako da mu glava visi preko ivice kao kod Dix-Hallpike manevra. Glava se rotira ka suprotnoj strani za 90 stepeni, a ekstenzija održava. Zadržati položaj 30 sekundi. Naložiti pacijentu da se okrene na bok dok se glava rotira za dodatnih 90 stepeni. Položaj se održava 30 sekundi. Pacijent se podiže da sedne dok održava rotaciju glave. Na kraju, simultano sa fleksijom od 45 stepeni rotirati glavu u centralnu poziciju .

Tabela 4. Benigni pozicioni paroksizmalni vertigo i centralni (položajni) vertigo

Legenda:
1. Vreme od postavljanja glave u određeni položaj do početka simptoma.
2. Nestanak simptoma (spontano popuštanje) pri održanju položaja koji je izazvao vertigo.
3. Smanjenje simptoma (reakcije) pri ponovnim pokušajima.
4. Verovatnoća da će se simptomi javiti pri svakom ispitivanju.

PSIHOLOŠKI TRETMAN -PSIHOGENI VERTIGO

Uticaj psihičkih faktora na egzacerbaciju simptoma perifernog vestibularnog poremećaja i na neuspeh vestibularne kompenzacije ne može biti prenaglašen. Postoji povezanost agorafobije, anksioznosti, ataka panike, neurotičnosti i depresije sa vestibularnom patologijom. Psihogeni vertigo je često uzrokovan hiperventilacijom koja rezultira u hipokapniji sa reverzibilnom cerebralnom vazokonstrikcijom. Mogu se javiti: dispneja, bol u grudima, palpitacije, parestezije. Vrtoglavica je čest simptom u pacijenata sa psihijatrijskim poremećajima. I obrnuto, klasični vertigo koji rezultira od očito vestibularne patologije obično indukuje teške simptome anksioznosti tako da je otežano diferenciranje od primarnog anksioznog poremećaja. Vestibulosupresivni lekovi i benzodijazepini se najčešće koriste za tretman vrtoglavice povezane sa anksioznim poremećajem, ali ovi lekovi pružaju samo privremeno ili neadekvatno olakšanje. Vertigo povezan sa anksioznošću obično reaguje na selektivne inhibitore preuzimanja serotonina (SSRI) kao što je citalopram, fluoksetin, paroksetin i sertralin. Drugi lekovi efektivni u pacijenata sa anksioznim poremećajem ili depresijom (venlafaksin...) nisu dovoljno pro-cenjeni u pacijenata sa konkomitantnim vertigom. Nefarmakološki tretmani (psihoterapija) anksioznih poremećaja, kao što je kognitivno-bihevioralna terapija (KBT), mogu biti od pomoći.

HIRURGIJA

Opšte je prihvaćeno da je za vertigo hirurška intervencija izuzuetno retko potrebna. Hirurgija je obično rezervisana za pacijente sa najtežim rekurentnim ili refraktornim oblikom bolesti. Brojni su postupci lečenja Menijerove bolesti (dekompresija pomoću endolimfatičnog šanta, intratimpanična injekcija gentamicina, resekcija vestibularnog nerva, labirintektomija). I kod drugih bolesti labirinta (npr. neki slučajevi otogenog labirintitisa, traume unutrašnjeg uva) terapija je hirurška.
 

LITERATURA

1. Labuguen RH. Initial Evaluation of Vertigo. Am Fam Physician 2006;73:244-51.
2. Swartz R, Longwell P. Treatment of Vertigo. Am Fam Physician 2005;71:1115-22.
3. Radna grupa za izradu vodiča, rukovodilac Zidverc-Trajković J. Glavobolja-nacionalni vodič. Prvo izdanje. Beograd: Srpsko lekarsko društvo; 2005.
4. Luxon LM. Evaluation and management of the dizzy patient. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl IV):iv45–iv52. doi: 10.1136/jnnp.2004.055285.
5. Seemungal BM, Bronstein AM. A practical approach to acute vertigo. Pract Neurol 2008; 8: 211–221.
6. Radna grupa za izradu vodiča, rukovodilac Covičković-Šternić N. Akutni ishemijski moždani udar-nacionalni vodič. Prvo izdanje. Beograd: Medicinski fakultet Uni-verziteta, CIBID; 2004.
7. Daroff RB. Omaglica i vrtoglavica (vertigo). U: Harrison TR. Principi interne medicine. Prvo hrvatsko izdanje. Split: Placebo d.o.o.; 1997. str. 86-88.
8. Stanković M, Milisavljević Lj, Popović D. Otorinolaringologija. Prvo izdanje. Knjaževac: AD Nota; 1998.