Dijabetesno stopalo -
problemi pacijenata i zdravstvenih radnika

Marija Kržanović, Slađana Jovanović
ZDRAVSTVENI CENTAR BOR, SLUŽBA KUĆNOG LEČENJA

UVOD

Dijabetes melitus je hronično nezarazno oboljenje, koje se karakteriše visokim nivoom glikoze u krvi (hiperglikemijom), zbog relativnog (kada organizam ne može da iskoristi insulin) ili apsolutnog nedostatka insulina.
Pored osnovnih simptoma ispoljenog dijabetes melitusa, veliki značaj imaju komplikacije.
Akutne komplikacije nastaju usled akutno povišene ili snižene glikemije i zahtevaju hitnu medicinsku intervenciju.
Hronične komplikacije, daleko značajnije, nastaju sporije i za njima treba tragati. Dele se na mikroangiopatske i makroangiopatske.
U mikroangiopatske se ubrajaju dijabetesna nefropatija, retinopatija i neuropatija. Posledice su različiti stepeni bubrežne insuficijencije, oštećenja vida, senzorne, autonomne i motorne polineuropatije.
U makroangiopatske spadaju promene na većim krvnim sudovima u vidu rane i progresivne ateroskleroze. Manifestuju se u vidu koronarne bolesti, cerebrovaskularne bolesti, ishemijske bolesti ekstremiteta i arterijske hipertenzije (zbog svog značajnog uticaja, arterijska hipertenzija se izdvaja kao poseban faktor rizika za sve navedene bolesti).
Dijabetesno stopalo se izdvaja kao posebna komplikacija zbog složenosti svog nastanka. Rezultat je
isključivo sadejstva:

• periferne neuropatije (mikroangiopatska dijabe-tesna komplikacija), i
• periferne angiopatije (makroangiopatska dijabe-tesna komplikacija) [1].

Zbog periferne neuropatije, bolesnik slabije oseća dodir i bol (senzorna neuropatija). Zbog toga je izgubljen važan odbrambeni mehanizam - stopalo je kao tuđe. Istovremeno, zbog motorne neuropatije opuštaju se mišići potkolenice i stopala. Popušta savršeni biomehanički sklop stopala i dolazi do neravnomerne raspodele sila – spušta se svod stopala, povećava se pritisak na mestima izbočenja koje čine glavice kostiju stopala. Tako nastaju karakteristične deformacije stopala u dijabetičara (sve do Charcot-ove deformacije stopala). Zbog autonomne neuropatije znatno je smanjeno izlučivanje znoja, koža postaje suva, neelastična i puca. Pove-ćava se protok kroz arteriovenske anastomoze, stopalo je toplo i otečeno, sa istaknutim venama na dorzumu. Ovakvo je stopalo vrlo podložno infekciji [2].
Pod perifernom angiopatijom podrazumevamo suženja lumena arterija kao rezultat progresivne ateroskleroze. Periferni pulsevi su sniženi ili se uopšte ne palpiraju. Rezultat ovih složenih metaboličkih promena je hipoksija i hiperosmolarnost u tkivu, zbog čega je povišen pritisak u mišićnim odeljcima.
Ako dominira periferna neuropatija (neuropatsko stopalo), stopalo će biti toplo, ružičasto i sa vrlo suvom kožom, palpabilni su pulsevi zbog očuvane cirkulacije, često su izražene vene na dorzumu stopala, česti su kalusi, bezbolni ulceri (senzorna neuropatija), gangrena na mestu pritiska, Charcot-ova artropatija, neuropatski edemi.
Ako je izražena i angiopatija (neuroishemično stopalo) uočava se hladna koža, crvenilo kada noga visi, a bledilo pri elevaciji, pulsevi su nepalpabilni. Javljaju se klaudikacije i bolovi i pri mirovanju, a ulkusi mogu biti izuzetno bolni. Gangrena se javlja obično na distalnim delovima.
Infekcija dodatno komplikuje situaciju, gde ulceracija ili druga lezija predstavlja ulazna vrata za polimikrobnu infekciju, koja se širi i razara tkivo stopala, pa i kosti [1,2].
Faktori rizika za razvoj dijabetesnog stopala su mnogobrojni: trajanje dijabetesa preko 10 godina, stalno loša glikoregulacija, prisustvo kardiovaskularnih, očnih i bubrežnih komplikacija karakterističnih za dijabetes, pušenje, loša edukacija o nezi stopala, nošenje neadekvatne obuće, traume stopala (pa i najmanje) itd.
Dijagnoza dijabetesnog stopala se postavlja na primarnom nivou zdravstvene zaštite, i to na osnovu:

• subjektivnih tegoba pacijenta (parestezija, hiperestezija, termoanalgezija, claudicatio intermittens),
• standardnog pregleda stopala (izgled, temperatura, palpacija pulseva, dopler krvnih sudova, elektromiografije)[3].

Sa problemom dijabetesnog stopala se suočava ili će se tek suočiti veliki broj osoba, jer se procenjuje da u Srbiji danas ima oko 500 000 dijabetičara. Gangrena se dijagnostikuje 20-50 puta češće u dijabetičara, a upravo zbog toga dijabetičari imaju 15-20 puta veći rizik da dožive amputacije na stopalima nego nedijabetičari (preko 50% svih netraumatoloških amputacija je u dijabetičara) [3].

CILJ RADA

Prikazati prisustvo dijabetesnog stopala kod pacijenata Službe kućnog lečenja i ukazati na neophodnost stalne stručne kontrole i primene svih vidova prevencije.

MATERIJAL I METODE

Za rad su korišćeni podaci iz zdravstvenih kartona pacijenata Službe kućnog lečenja za celu 2007. godinu, podaci iz protokola rada medicinskih tehničara, kao i podaci Republičkog zavoda za zdravstveno osiguranje - Filijala za Borski okrug. Podaci su obrađeni deskriptivno-statističkom metodom.

REZULTATI

Služba kućnog lečenja u Boru zbrinjava pacijente sa područja grada Bora i sela Brestovca (42 337 stanovnika prema popisu iz 2002. godine), a procenjeni broj dijabetičara je za ovaj broj stanovnika oko 1100 do 1300 (procenjena prevalenca dijabetes melitusa je 2,5 )[4].
Služba kućnog lečenja obezbeđuje odgovarajuću zdravstvenu zaštitu pacijentima obolelim od šećer-ne bolesti, i to sa teškim komplikacijama ove bolesti (85% od ukupnog broja dijabetičara u Službi kućnog lečenja), kao i dijabetičarima kod kojih postoji komorbiditet sa teškom hroničnom bolešću, kao što su teži oblici sistemskih bolesti, maligniteti, teži oblici hronične opstruktivne bolesti pluća itd. (15%).
Pacijenata sa dijabetes melitusom u 2007. godini bilo je 129.
Dijabetesno stopalo je prisutno kod 27 pacijenata, što čini 21% obolelih od dijabetes melitusa u Službi kućnog lečenja. Od toga su 16 na terapiji oralnim antidijabeticima (OAD), a 11 na insulinu. Starost dijabetičara sa dijabetesnim stopalom je između 61 i 83 godine sa prosekom od 72,2 godine.
Amputacija (potkolena, natkolena) ili semiamputacija stopala zbog ove komplikacije su učinjene kod 16 pacijenata (tj. 12,4% obolelih od dijabetes melitusa u Službi kućnog lečenja) i to:

• 2 amputacije oba ekstremiteta,
• 11 amputacija jednog ekstremiteta (natkolena ili potkolena amputacija) i
• 3 semiamputacije stopala.

Među ovim pacijentima su i dva pacijenta koja imaju ponovo ulceraciju na preostalom ekstremitetu. Kod 11 pacijenata sa dijabetesnim stopalom, bez hirurške intervencije, vršene su obrade rana i previjanja.
Pacijenata sa dijagnostikovanom dijabetesnom polineuropatijom i/ili angiopatijom ima 11 i oni su bez ulceroznih ili gangrenoznih promena na stopa-lu.
Tokom 2007. godine previjano je 14 pacijenata i to 9 nakon hirurške intervencije i 5 po izveštaju hirurga, bez hirurške intervencije. Prosečna dužina previjanja je 3,1 mesec po pacijentu, interval je od 1 do 9 meseci
Mikrobiološka analiza (bris rane) je rađena u svim slučajevima i primenjivana je terapija po antibiogramu. Najčešće izolovana bakterija je Staphylococcus aureus, zatim enterokoke i Pseudomonas aeruginosa. U 5 slučajeva (35 %) previjanja antibiogram je pokazao osetljivost samo na rezervne antibiotike, a u jednom slučaju (7%) potpunu rezistenciju. U tom slučaju, ukoliko po hirurgu nije bila indikovana operacija, kod pacijenta je rađena obrada rane antisepticima.
Od 14 pacijenata previjanih u 2007. godini, kod 3 se previjanja nastavljaju i u sledećoj godini, a jedan pacijent je preminuo. Preminuli pacijent je imao 67 godina i dijabetičar je 20 godina, odbio je hiruršku intervenciju, a uzrok smrti bila je sepsa. Polimikrobna infekcija kod pojedinih pacijenata posledica je i upotrebe različitih nemedicinskih preparata, nepoznatog sastava i porekla.
Ulcerativni procesi kod ostala 10 pacijenata su uspešno sanirani.
Najveći broj pacijenata sa dijabetesnim stopalom ima dijagnostikovan dijabetes preko 10 godina (74%), ali je dijabetesno stopalo prisutno i u grupi 6-10 godina trajanja bolesti (grafikon 1).

Grafikon 1. Dužina trajanja dijabetesa kod pacijenata sa dijabetesnim stopalom

Grafikon 2. Vrednosti glikemije našte kod pacijenata sa dijabetesnim stopalom

Tabela 1. Prisustvo hroničnih komplikacija u pacijenata sa dijabetesnim stopalom i ostalih pacijenata Službe kućnog lečenja

Grafikon 3. Prisustvo komplikacija u dijabetičara izraženo u procentima
 

DISKUSIJA

Dijabetesno stopalo znatno snižava kvalitet života pacijenata, što zbog nemogućnosti hoda, neprijatnosti zbog izgleda same promene, zatim zbog jakih bolova, vezanosti za zdravstvenu službu, stalnog straha od gubitka ekstremiteta itd. Kao faktori rizika za dijabetesno stopalo navode se dužina trajanja bolesti, stalno visoke vrednosti glikemije, prisustvo drugih komplikacija, gojaznost, visoke vrednosti LDL holesterola, pušenje itd. Prisustvo nekih faktora rizika potvrđeno je u pacijenata Službe kućnog lečenja, i to dužina trajanja bolesti, visoke vrednosti glikemije i prisustvo drugih komplikacija dijabetesa.
Preko 10 godina od dijabetesa boluju 74% pacijenata, a najveći je broj pacijenata u grupi koja ima dijabetes više od 20 godina (33%). Takav se rezultat i očekivao ali zabrinjava podatak da 26% čine pacijenti koji su između 6 i 10 godina dijabetičari. Postoji realna mogućnost da je dijabetes kod ovih pacijenata kasno otkriven ili da je glikemija stalno bila visoka. Međutim, postojanje rizika za nastanak dijabetesnog stopala već od šeste godine po dijagnostikovanju bolesti, obavezuje zdravstvene radnike da što ranije krenu sa edukacijom o nezi i fizičkim pregledom stopala.
Druge hronične komplikacije dijabetesa su prisutne kod 74% pacijenata sa dijabetesnim stopalom.
Veća učestalost kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih komplikacija u pacijenata bez dijabetesnog stopala može se objasniti specifičnošću same službe, jer upravo ove bolesti uzrokuju nepokretnost pacijenta koja ga dovodi na kućno lečenje.
Prisustvo očnih i nefroloških komplikacija dijagnostikovano je 2 puta češće nego u grupi dijabetičara bez dijabetesnog stopala (41% prema 19% i 11% prema 6%). Ovakav rezultat se možda može objasniti sklonošću ovih pacijenata ka mikrovaskularnim komplikacijama.
Nezadovoljavajuću glikemiju ima 74%, a glikemiju preko 10mmol/l ima 30% pacijenata sa dijabetesnim stopalom.
Na žalost, i pored angažovanja Službe kućnog leče-nja, a i savetovališta za dijabetes, samo tri pacijenta ili 11%, ima glikemiju našte ispod 7,7 mmol/l, a 15% nije uopšte kontrolisalo glikemiju. Ta poražavajuća činjenica govori u prilog najverovatnije nedovoljnom trudu samih dijabetičara na održavanju normalne vrednosti glikemije, ali i otvara pitanje kvaliteta rada zdravstvene službe. Činjenica da među pacijentima sa dijabetesnim stopalom ima čak 60% dijabetičara na terapiji oralnim antidijabeticima, kontradiktorna je sa aktuelnim stavom dijabetologa da je dijabetesno stopalo upravo indikacija za prelazak na insulinsku terapiju.
Podatak da su troškovi za lečenje ove grupe dijabetičara 5,6 puta veći nego za lečenje grupe dijabetičara sa drugim hroničnim komplikacijama ali bez dijabetesnog stopala, je dovoljno ubedljiv razlog da se ozbiljnije i aktivnije pristupi rešavanju ovog rastućeg zdravstvenog problema. Bez obzira na visoke troškove korišćenja insulina, troškovi lečenja dijabetesnog ulkusa su nesumnjivo veći.
Sniženi kvalitet života ovih bolesnika uz veliko povećanje troškova lečenja, čak i u poređenju sa drugim hroničnim komplikacijama, jasno ukazuju na svu ozbiljnost problema i neophodnost organizovane i kontinuirane aktivnosti na preveniranju i dijabetesa i komplikacija, kako od strane zdravstvene službe, tako i od šire zajednice.

ZAKLJUČAK

Životni vek dijabetičara je značajno produžen i sve je veći broj dijabetičara sa dijagnostikovanom perifernom polineuropatijom i angiopatijom, a sa tim doći će i do porasta broja pacijenata sa dijabetesnim stopalom.
Problem dijabetesnog stopala je uglavnom, bar za sada, predmet razmatranja lekara hirurških grana. Lekari u Službi kućnog lečenja su nešto češće suočeni sa ovom teškom, ponekad zastrašujućom komplikacijom u odnosu na lekare u drugim službama primarne zdravstvene zaštite. Na žalost, malo se šta može učiniti kada pacijent stigne u poziciju da mora koristiti usluge kućnog lečenja.
Najveći efekat bi postigla primarna prevencija na-stanka dijabetes melitusa, a zatim i sekundarna prevencija hroničnih komplikacija. Za sprovođenje svih preventivnih aktivnosti utrošilo bi se znatno manje sredstava nego za lečenje svih manifestnih komplikacija, a ne samo dijabetesnog stopala. Kontinuirana edukacija, kako pacijenata, tako i lekara je najefikasnije rešenje za sada.
Edukacija pacijenata o nezi svojih stopala možda zahteva malo više vremena, ali bi nesumnjivo do-prinela smanjenju ili odlaganju nastanka ove komplikacije.[5]
Treba razvijati potrebu među dijabetičarima ka samokontroli, kako glikemije tako i svojih stopala. Neophodno je upoznati dijabetičare o važnosti kontinuiranih pregleda stopala. To obuhvata redovno održavanje higijene stopala, pravilno sečenje noktiju, nošenje udobne obuće, izbegavanje „bosih“
nogu, aktivno traženje uboda, ranica, ragada, ubodenih stranih tela... Pacijenti tako mogu uočiti na vreme manje povrede koje, zbog senzorne neuropatije, možda i ne osećaju; mogu pratiti rizične kaluse, koji predstavljaju mesta gde koža puca; pravilnim odabirom obuće mogu sprečiti nastanak kalusa; izbegavanjem da hodaju bosi se smanjuje rizik od „mini“ povreda koje su sasvim dovoljna ulazna vrata za nastanak infekcije itd. [3,6] Porodica dijabetičara bi takođe trebala biti upoznata sa tehnikom pregleda i sa ciljevima pregleda stopala, naročito kod dijabetičara koji su slabo pokretni ili su oštećenog vida.
Svaka promena ili najmanja povreda se mora ozbiljno shvatiti od strane samog pacijenta, ali i njegovog izabranog lekara. Izabrani lekar bi trebao biti u obavezi da uradi osnovni pregled stopala dijabetičara, posebno onih sa povećanim rizikom, npr. dugogodišnji loše regulisani dijabetes, posle dijagnostikovanja bilo koje mikrovaskularne komplikacije, claudicatio intermittens i sl. [7]. Pravilnom edukacijom ovih pacijenata smanjićemo dužinu trajanja pregleda u ambulanti, na šta se uglavnom žale lekari u opštoj medicini.
Neophodno je upoznati dijabetičare sa rizicima „samolečenja“ različitijim preparatima - rastvori, melemi, masti i sl. nepoznatog sastava i porekla. Na žalost, ovo je česta pojava u našim krajevima i ne retko se upravo ovim nemedicinskim načinima lečenja u znatnoj meri poklanja poverenje. Ulazeći u domove ovih pacijenata, radnici Službe kućnog lečenja su svedoci nastajanja teških polimikrobnih infekcija posle njihove upotrebe.
Edukacija je zadatak svih lekara, ali je u ovom slučaju akcenat na primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Izabrani lekar je u obavezi da organizuje i sprovede edukaciju svojih pacijenata obolelih od šećerne bolesti, a na terenu edukaciju mogu obavljati patronažne sestre, izabrani lekar i Služba kućnog lečenja. Dobro edukovan i kontrolisan dijabetičar, po svim svetskim studijama, ima manji rizik za razvoj i akutnih i hroničnih komplikacija dijabetesa, tako da je angažovanje lekara u ovom pravcu apsolutno opravdano i neophodno, a visoki troškovi nege dijabetesnog ulkusa i hirurških intervencija (amputacija i retko revaskularizacija), opravdavaju veća ulaganja u preventivne aktivnosti.

Zahvaljujemo se Filijali zdravstvenog osiguranja okruga Bor za pomoć pruženu u izradi rada.

LITERATURA

1. Manojlović D. et al. Interna medicina 3 ed; Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd 2003 : 1273-1379
2. Korščić M. Dijabetičko stopalo - liječenje infekcija i kirurška terapija, 2004
   URL: http://plivazdravlje.hr
3. Lalić N. et al. Nacionalni vodič kliničke prakse Diabetes Mellitus.2oo2; 3-89
   URL: http://zdravlje.sr.gov.yu/mz-uploads/dokumenta/vodici
4. Statistički godišnjak Srbije za 2006. godinu, Republički Zavod za statistiku
   URL: http://webrzs.statserb.sr.gov.yu/axd/god.htm
5. Beach KW, Strandness DE Jr Atherosclerosis obliterans and associated risc factors in insulin - dependent and non-insulin-dependent diabetes. Diabetes,1980; 29:882-888
6. Stout RW. Diabetes, atherosclerosis and aging Diabetes Care. 1990;13 (suppl 2):20-23.
7. Popović V. Hirurška taktika u kritičnoj ishemiji ekstremiteta u prisustvu infekcije na stopalu; doktorska disertacija, Novi Sad 2008