Tentamen Suicidii - Prikaz slučaja

Miljan Jović, Slaviša Milutinović
Zdravstveni centar Zaječar, Služba hitne medicinske pomoći

UVOD

Samoubistvo kao svesno i namerno uništavanje sopstvenog života podrazumeva postojanje svesti o životu i smrti, kao i sposobnost za stvaranje odluke o suicidu. Pored svesnih činilaca, u ponašanju čoveka, a posebno u dinamici suicida, veoma važnu ulogu igraju nesvesni činioci. Tako se realizacija nesvesnih autoagresivnih impulsa ispoljava kroz sklonost rizičnim situacijama sa fatalnim ishodom, gde je autodestrukcija očigledna, a svesnost minimalna. Pored toga, postojanje jasne odluke je teško održiv kriterijum, jer i kod nepsihotičnih samoubistava impulsivnost i snažan trenutan upliv afekta igra veoma važnu ulogu, čime izlazi iz okvira isključivo voljne odluke. Sa druge strane, kada postoji jasan poremećaj svesti, takav čin se smatra zadesom, a ne samoubistvom u pravom smislu reči. Definisanje suicida prema ishodu takođe nije održiv kriterijum. Samoubistvo i smrt nisu obavezno povezani, kako u smislu namere tako ni u odnosu na ishod. U dinamici čina se ništa nije izmenilo ako sticaj okolnosti dovede do nepredviđenog preživljavanja, odnosno tehnički neuspelog samoubistva. Ako se samoubilačko ponašanje proširi i na ono ponašanje koje ne vodi nužno do smrtonosnog ishoda, onda se postavlja pitanje koji se oblici samopovređivanja mogu smatrati samoubilačkim ponašanjem, a koji ne. [1]
Tentamen suicidii (pokušaj samoubistva) je čin koji osoba vrši sa namerom da sebi oduzme život, ali se ne završava smrtnim ishodom. Realizovani suicid (samoubistvo) je, u skladu sa prethodnom defini- cijom, realizovano, namerno izvršeno samoubistvo. Motivi za ovakve pokušaje mnogobrojni su i različiti – kreću se od pokušaja nezrelih osoba da skrenu pažnju na sebe i svoje probleme, do jasne i svesne namere da se sopstveni život prekine. U procesu gradacije samoubistva postoje 4 stepena[2]:

1. Suicidalna ideja. Misli o bezvrednosti života, život ništa ne vredi, teško je rvati se sa problemima.
2. Suicidalna želja. To je sledeća stepenica. Razmišlja se o samoubistvu kao načinu prekida patnji. Dakle, život ništa ne vredi i treba se ubiti.
3. Suicidalna namera. To je treća etapa. Odlučeno je o samoubistvu i razmišlja se o načinu kako će se ono izvršiti. Dakle, život ništa ne vredi, to je mučenje, treba se ubiti i znam kako ću se ubiti! U glavi se kuje plan da će se popiti veća doza nekih tableta (odlazi se lekaru i nabavlja više kutija nekog leka koji će se popiti), ili se planira vešanje, ili skok sa neke visoke zgrade ili mosta, pa se šeta po nekom mostu i o tome razmišlja.
4. Pokušaj samoubistva (tentamen suicidii). Izvršen je neuspeo pokušaj samoubistva. Popijena je veća količina nekog medikamenta, ali je stigao u pravi čas neki član porodice i pozvao hitnu pomoć. Ili su zasečene vene, pa je opet pre konačnog iskrvarenja intervenisala medicinska služba.

Pokušaj samoubistva uvek treba najozbiljnije tretirati i praktično skoro uvek hospitalizovati, tj. primiti takvog bolesnika na stacionarno lečenje. Iskustvo realizovanih samoubistava (a to bi, na žalost, mogao da bude peti stepen ove gradacije) pokazuje da su dve trećine tih slučajeva u anamnezi imale jedan ili čak više pokušaja. Pokušaj je uvek alarm, apel, poziv za pomoć. To je indikacija da se osoba nalazi pod većim pritiskom nego što to njeni kapaciteti mogu da podnesu i da je potrebno da se ozbiljno pristupi i pruži izvesna rekompenzacija. Da li se radi o teatralnosti, proračunatom gestu ili je u pitanju istinska želja za samoubistvom može se proceniti tek posle sagledavanja profila ličnosti i snage motiva za izvođenje suicida, što zahteva minuciozno psihijatrijsko ispitivanje. Samopovređivanje (namerno nanošenje povrede) je takođe ekvivalent pokušaja suicida[2].
Na žalost, pokušaj suicida često bude završen tragično. I u velikom broju slučajeva osoba koja je izvršila samoubistvo ima u svojoj istoriji jedan ili više zabeleženih pokušaja samoubistva. Donosimo dve ispovesti osoba koje su pokušale samoubistvo:

1. Pozdrav svima na forumu, nije me bilo sto godina, redovito sam se puca tako da nije bilo smisla uopće dolazit! U subotu sam pokušao suicid (60 valiuma), nisan moga stvarno više, previše je tih stvari! Prijatelj čiji je stan je slučajno doša tu večer (inače dolazi jednom mjesečno, ako i tada), zvoni na vrata, zove na mobitel, čuje kako zvoni u stanu. Mislia je da san se overdozira, tako da je provalia u stan, srušia vrata! Sad san dobro, dobro su me ispumpali! Ne pucam se već 7-8 dana, još par dana, i to je to, ali nemam volje za ništa, prazan sam i užasno depresivan, najtužniji čovik trenutno na kugli zemaljskoj. Poslije posla idem u psihijatra, počinjem sa antidepresivima, molim boga da mi pomognu jer ne želim ovako živit, više se ne znam smijat!
   (http://forum.narkomanija.ba/viewtopic.php?t=620&sid=c75c5220c6360bee632d3376f14a31879)
2. Otišla sam na more sa bratom, mamom i kumom i sve vreme pre toga sam mami uporno govorila da ne bi trebalo da idem i da ne želim, ali ona me je naterala i bukvalno ucenila. Ne, naravno da nisam želela da se ubijem na letovanju...ali to je bilo jače od mene. Prvo sam popila veliku dozu ksalola, bromazepama i litijuma, i NE, nisam samo legla u krevet nego se čak lepo našminkala i obukla najlepšu haljinu i krenula da šetam pored mora na plaži....i sledeće čega se sećam je bolnica, gde su mi ispumpali želudac. Koliko već sledećeg dana isekla sam vene, ali i to je propalo, pa sad imam 4 kopče na ruci i ožiljak ugašene cigarete na nozi!
   (http://www.depresija.org/forum/index.php?showtopic=2507)

Ove dve ispovesti preuzete sa interneta mnogo govore o psihičkom stanju osobe koja se odlučuje na suicid („to je bilo jače od mene”). Ovde se radi o dvoje narkomana, kao što se iz priče može videti, ali suicid pokušavaju i izvršavaju psihički obolele osobe, pa čak i ljudi koji su „do juče bili normalni i neupadljivi”.
Uloga Službe hitne medicinske pomoći u ovakvim situacijama ne može biti dovoljno naglašena. Naravno, prva karika u lancu spasavanja ovakvih osoba je pravovremeno pozivanje. Međutim, ova karika je često osujećena od strane samog izvršioca suicida, pošto se kriju i suicid izvršavaju na skrovitim mestima ili kad nikoga nema (u kući, štali, kancelariji...) ili se zaključavaju i na slične načine onemogućavaju da njihova namera i pokušaj budu otkriveni. Sledeću kariku predstavlja brza intervencija HMP, koja se sastoji u brzom orijentacionom pregledu, identifikovanju povreda i proceni vitalne ugroženosti pacijenta. Sledi tretman po principima ABC, ali se insistira na i tretmanu specifičnih povreda (ustrelina, ubodina, povreda od ingestiranih otrova, obezbeđivanju disajnih puteva kod vešanika...). Transport bez ikakve terapije predstavlja dodatno gubljenje vremena i povećava rizik od fatalnog ishoda. Bolnički tretman predstavlja definitivnu meru u lečenju, s obzirom na to da lekari na terenu ne raspolažu dijagnostičkim i specifičnim terapeutskim sredstvima koje postoje u bolnici. Ukratko-uloga i zadatak ekipe HMP je da pre svega obezbedi vitalne funkcije, prekine dejstvo ugrožavajućih činilaca (npr. otrova) i suportivnom terapijom održi kardiorespiratorni status pacijenta u što stabilnijem stanju do prijema u bolnicu, gde će dalji dijagnostičko-terapijski proces preuzeti opremljenije službe.
Predstavljamo slučaj pacijenta Lj. J, koji je pokušao samoubistvo vešanjem.
 

PRIKAZ SLUČAJA

25.09.2004. u 2:00 dispečeru u SHMP Zaječar panično je predat poziv da je čovek pokušao vešanje i da još uvek daje znake života. Ekipa kreće na teren udaljen 15 kilometara. Stižemo za oko 7 minuta. Zatičemo pacijenta kako leži na prikolici motokultivatora. Oko njega su njegovi roditelji i komšija koji nam daju podatak da "tek što su ga skinuli, ali ne znaju koliko je visio"
PACIJENT: Ljubiša J., oko 35 godina
STATUS: Pacijent bez svesti, disanje spontano, otežano uz čujno krkljanje. Gojazan (heteroanamnestički 116 kg). Prisutan jak trizmus. Modar u licu. Ispod ramusa mandibule vidi se ružičasti trag vešanja. Agitiran. GKS 5 (oči ne otvara, reaguje na grube draži, nesvrsishodno se braneći, nema verbalnog odgovora) TA 140/100. Srce: tahikardija, ostali nalaz u smislu postojanja patoloških tonova i šumova nemoguće je odrediti zbog obilja vlažnih šušnjeva nad oba plućna krila koji maskiraju sav ostali nalaz. Neurološki nalaz: obostrano življi refleksi na donjim ekstremitetima. Na gornjim ekstremitetima je teško odrediti postojanje refleksa, zbog agitiranosti pacijenata (inače, pacijent je izuzetne fizičke snage, pa se svi ovi orijentacioni pregledi obavljaju veoma otežano). Medicinski tehničar asistira držeći glavu pacijenta u neutralnim položaju. Sukcijom (koja je otežana zbog trizmusa) dobija se mala količina sukrvičavo-sluzavog sadržaja. Pokušana je intubacija, najpre orotrahaelnim a zatim i orofaringealnim tubusom, ali se zbog jakog trizmusa ovi pokušaji završavaju neuspešno. Postavljena je Šanc-kragna zbog imobilizacije vratnog dela kičme i plasirane 2 IV kanile (braunile). I pored sukcije održava se nalaz na plućima.
Pacijent je nakon imobilizacije vratne kičme i uspostavljanja venskih puteva postavljen na dugu spinalnu dasku, fiksiran, i, uz pomoć prisutnih, prebačen do vozila HMP. Dat rastvor NaCl 0,9% u sporoj infuziji. Aplikovan O2 15 l/min kao asistirana ventilacija ambu balonom. Povremeno se prekine sa ventilacijom da bi se napravila sukcija. I dalje se dobija mala količina krvavo-sluzavog sadržaja. Trizmus i dalje ne popušta. Pacijent i dalje agitiran, ne dolazi k svesti.

Dg. Suspensio. Comma. Tentamen suicidii.

Pacijent dovezen do odeljenja Neuropsihijatrije, gde se dijagnoza potvrđuje i aplikuje se Lemod Solu, 250 mg u bolusu. Zbog potrebe urgentne traheotomije, pacijent se prebacuje na odeljenje ORL, gde je i urađena pomenuta intervencija. Nakon toga urađen je rentgenski snimak vratne kičme, koji, srećom, nije pokazao povredu cervikalnog dela. Nakon traheotomije, aspirirana je veća količina sukrvičave tečnosti. Disanje postaje umirenije. Pacijent je, zbog agitiranosti, dodatno sediran. Nakon 3 dana prebačen je na Neuropsihijatriju, odakle je otpušten u dobrom opštem stanju.
Heteroanamnestički, od roditelja, naknadno smo saznali da je pacijent dobro, da se ne seća ovog događaja i da je dobio uput za lečenje u Centru za lečenje bolesti zavisnosti u Beogradu (ul. Teodora Drajzera), zbog narkomanije.
Takođe heteroanamnestički, dobili smo podatak da je isti pacijent 2006. godine ipak uspeo da izvrši samoubistvo vešanjem.
 

ZAKLJUČAK

Krenuvši od suicidalne želje pa do izvršenja pacijent pređe dug put negacije života i vrednosti koje sâm život ima. Negacija života kod ovakvih pacijenata ima dugotrajnu genezu. Za uspešnu terapiju svakog, pa i ovog, patološkog poremećaja neophodno je jasno definisati uzrok koji je do njega doveo. Pokušaj samoubistva je, stoga, samo vrh ledenog brega psihopatološkog stanja pacijenta. Da bi pacijent koji je pokušao samoubistvo, uopšte stigao do psihijatra (koji je najspremniji da odgovori teškim zadacima u tretmanu ovakvih pacijenata), neophodno je da se desi niz srećnih okolnosti. Prva u lancu je pravovremena reakcija okoline i poziv za pomoć. U tim trenucima HMP ima ključnu ulogu. Tretman koji valja preduzeti u cilju spašavanja života unesrećenog, zasniva se na obezbeđivanju vitalnih funkcija do prijema u bolnicu. Imobilizacija vratne kičme je prva mera u spasavanju. Kao jedan od važnijih postupaka, lekari HMP moraju znati (i biti opremljeni za to!) kako se izvodi urgentna traheotomija na terenu, kako bi je, ukoliko se druge metode pokažu neuspešnim, oni primenili i omogućili unesrećenom da dođe do toliko potrebnog vazduha.
Svaki spasen ljudski život ima veliki značaj. Za pacijenta, uspeh spasilaca predstavlja šansu da shvati grešku, pokaje se i pokuša da nastavi život na drugi, bolji način. Za nas, radnike HMP, spasen ljudski život znači opravdanje postojanja i osećaj unutrašnjeg spokoja i ispunjenosti. Kao da smo sopstveni život produžili, dodavši još mali deo vremena našem ovozemaljskom trajanju.

LITERATURA

1. Marić J. Klinička psihijatrija, Barex, Beograd, 1998, 137-140.
2. Vučović D. i sar: Urgentna medicina, Obeležja Beograd, 479-485.