Uspešno uspostavljanje cirkulacije kod kardiološkog bolesnika KPCR-om koji je otpočet 15 minuta nakon srčanog zastoja - Prikaz slučaja

Aleksandar Jolić
Zdravstveni centar Zaječar, Služba hitne medicinske pomoći

UVOD

Srčani zastoj je nagao i neočekivani prestanak cirkulacije krvi izazvan funkcionalnim prestankom rada srca - prekid mehaničke aktivnosti srca i nesposobnost da ispumpa dovoljno krvi da bi se održala adekvatna perfuzija i ishrana mozga.

Tabela1: Etiologija naprasne srčane smrti [1]

Srčani uzroci	Nesrčani uzroci
CAD MI Kardiogeni šok Rapidno progresivna CHF Aritmije VT SV tahiaritmije Bradiaritmije VF Asistolija Disekcija aorte Ruptura zida ili komorske pregrade SBE Tumori srca Aortna stenoza Mitralna stenoza Prolaps mitralne valvule Produženi QT interval Tamponada Lekovi Digitalis Kinidin	Prestanak disanja Strano telo Edem gornjih disajnih puteva (opekotine, dim) Davljenje Plućna embolija Sindrom naprasne smrti dece Udisanje isparljivih ugljovodonika Poreklom od strane CNS Trauma glave CVI Epilepsija Preterana doza lekova Metabolički faktori Hipoglikemija Hipoksija Hiperkalcemija Anafilaksa Trovanje Elektro-šok Terminalna sepsa U toku snažnih emocija Hemoragija Trovanje Trauma

Srčani zastoj (SZ) ide po tipu primarnog (naprasna srčana smrt-NSS) ili sekundarnog SZ. Aktuelna je i podela na tzv reverzibilne uzroke SZ i ireverzibilne, gde bi reverzibilni bili izraženi poznatim akronimom 4H i 4T, što, prevedeno, znači: 4H- Hipoksija, Hipovolemija, Hiper i hipokalcemija sa acidozom, Hipotermija i 4T- Tenzioni pneumotoraks, Tamponada, Tromboembolija, Toksini

PATOFIZIOLOGIJA SRČANOG ZASTOJA (BEZ OBZIRA NA ETIOLOGIJU)

• VF
• VT bez pulsa
• PEA(Pulseless Electrical Activity)
• agonalni ritam
• asistolija

ZNACI SRČANOG ZASTOJA

• gubitak svesti
• odsustvo pulsa nad velikim krvnim sudovima
• prestanak disanja
• promena boje kože i vidljivih sluzokoža
• dilatacija pupila ( kasni znak)
• odsustvo srčanih tonova (treba reći da je auskultacija u srčanom zastoju gubljenje vremena, jer je kod odraslih to nepouzdan znak srčanog zastoja, kod dece je već drugačije)
• nemerljiv TA (iako srčana radnja može još uvek da se odvija i bez merljive TA, to je ipak znak teškog cirkulatornog zastoja)
• EKG koji ne može da isključi srčani zastoj (elektromehanička disocijacija), ali može da je potvrdi

1. Air way-disajni put
2. Breathing-disanje
3. Circulation-cirkulacija

II. ALS (ADVANCED LIFE SUPPORT) - VIŠA ŽIVOTNA POTPORA

4. Drugs-lekovi
5. EKG
6. Fibrillation-fibrilacija

III PLS-PRODUŽENA ŽIVOTNA POTPORA

7. Gauge-cause-uzrok
8. High mental activity-viša mentalna aktivnost
9. Intensive care-intenzivna nega

Možda je jedno od najvažnijih pitanja kod samog srčanog zastoja ne medicinske već etičke pririode, a može se razmatrati kao tri odvojena pitanja: da li započinjati KPR, tj. ALS, koliko dugo pokušavati i kada prekinuti?
Raniji kriterijumi su podrazumevali da nakon 4-5 min nakon prestanka srčanog rada više nema nade u obnovu moždane funkcije. Danas postoje podaci i o tome da su pacijenti vraćali normalnu moždanu funkciju i kada je trajanje srčanog zastoja bilo mnogo duže od 5 min, te su danas ove granice jako pomerene. Naravno, računajući ovde posebne slučajeve gde je srčanom zastoju prethodilo uzimanje ili pak trovanje barbituratima, koji usporavaju metabolizam u CNS-u, ili je u pitanju utapanje u hladnoj vodi sa hipotermijom.
Verovatno da niko ne može dati egzaktnu brojku koliko dugo mora da traje srčani zastoj, a da svaki pokušaj KPR nakon toga nema smisla. Za uslove terenskog rada je to pitanje i teže i kompleksnije, s obzirom na to da su očevici takvog događaja većinom laici, te ne mogu potvrditi da li je reč o srčanom zastoju ili sinkopi kao rezultatu teškog poremećaja srčanog ritma i teškom kardiogenom šoku. Stoga je za dispečera u SHMP i medicinski i etički nemoguće da a priori ovakvu intervenciju ne smatra svrsisihodnom i stoga je odbije.
Naša služba se, kao i ostale, sreće sa problemom ovakvih događaja u relativno udaljenim sredinama, kao što su seoske, do kojih je potrebno nekada i do 45 min putovanja u dobrim vremenskim uslovima, a da ne govorimo o problemu zauzetosti vozila i nepostojanju više terenskih ekipa.

PRIKAZ SLUČAJA

Poziv stiže u 1200 h sa javne govornice na stanici javnog prevoza u selu 15 km od centra Zaječara. Pozivalac panično zove pomoć, jer pacijent leži bez svesti, krklja, modar je, a da u toku poziva sve pliće diše, orošen je hladnim znojem, i, naravno, odmah nakon davanja ovih podataka pozivalac spušta slušalicu, ne čekajući dalje instrukcije kolege iz SHMP, dok ekipa već ide ka mestu događaja. Kako se radi o javnoj govornici, nije moguće uzvratiti poziv iz SHMP, pa stoga moramo ići sa pretpostavkom da pacijent ne dobija nikakve mere BLS.
Nakon 12 min. ekipa stiže na mesto događaja i nalazi pacijenta bez svesti, cijanotičnog, bez disanja, i pulsa na velikim krvnim sudovima, dilatiranih zenica, orošenog hladnim lepljivim znojem, na grudnom košu vidljiv rez od operacije po sredini grudne kosti (by-pass, zalisci..., nemamo informaciju u tom trenutku)
Odmah su prislonjene lopatice defibrilatora, te se na ekranu nalazi sitna VF (slika 1 i 2) koja na 200J prelazi u asistoliju, pa se odmah preduzimaju mere ALS.


Slika 1.


Slika 2.

Nakon provere prohodnosti disajnog puta (odstranjivanja protetskog pomagala iz usta, i 2 insuflacije preko maske), pacijent je intubiran, te je otpočeta ventilacija i oksigenacija 100% O2.
Istovremeno sa postavljanjem disajnog puta, tehničar postavlja periferni venski put, dok treći član tima kreće sa spoljašnjom masažom srca. Odmah aplikovani Adrenalin 1mg, Atropin 3mg, u nastavku (nakon 2-3min) se na monitoru registruje VF, ali ponovo sitnije amplitude, i nakon DC od 200 J ponovo nastaje asisitolija. Ceo ciklus je ponovljen, osim davanja Atropin-a, sa 1mg Adrenalin-a, nakon toga ponovo nastaje VF male amplitude i neuspešan DC sa sledstvenom asistolijom. Nakon ukupno 5 ovakvih ciklusa i nekih 20 min. intenzivne KPR nastaje VF, ali gruba, visokih amplituda, te na DC šok od 200 J prelazi u VT, ali sa pulsom. Nakon toga KPR se prekida, pacijentu je aplikovano 300 mg Amiodaron-a u bolusu i uz intenzivnu ventilaciju 100% O2 preko tubusa prevezen hitno u KJ internog odeljenja u Zaječaru. Interesantno je napomenuti da su se odmah nakon otpočinjanja reanimacije prethodno dilatirane zenice pacijenta suzile, ali ni u jednom trenutku ne reaguju na svetlost.
HOSPITALNI NALAZ: Na prijemu, pacijent i dalje nesvestan, ponovo dilatiranih zenica (dejstvo atropina, problemi u CNS? ), sa srčanim ritmom po tipu spore absolute, TA 160/80 (slika 3). Uključena Th za terapiju metaboličke acidoze bikarbonatima.
Pacijent se intenzivno observira, u narednih 24h srčani ritam se menja preko različitih formi brze i spore VT (slike 4 i 5) te su uključivani antiaritmici (Xylocain); spontane respiracije se uspostavljaju oko 1h nakon dolaska u KJ.
Naknadnom CT obradom utvrđeno postojanje IC hemoragije, koja se u ovom slučaju može smatrati primarnim uzrokom srčanog zastoja.
Nakon 36 h od prijema pacijent je egzitirao u asistoliji, da nijednog trenutka nije dolazio k svesti. Sve vreme GCS je ispod 3.



Slika 3.


Slika 4.


Slika 5.
 

ZAKLJUČAK

Iz prethodnog bi se moglo izvući mnogo zaključaka, a verovatno da je i bilo ko ko se bavi urgentnom medicinom ne jednom, već više puta nailazio na ovakve primere. Nadajmo se da ćemo, što više puta prikažemo ovakve primere i govorimo o njima, privući pažnju struktura koje se bave obukom laika u oblasti prve pomoći i komunikacije sa radnicima SHMP. S tim u vezi dajemo predlog mera u cilju poboljšanja inicijalnog tretmana pacijenata koji doživljavaju srčani zastoj u vanhospitalnim uslovima:
 poboljšati mere u oblasti obuke i informisanosti opšte populacije i pripadnka javnih službi u pružanju prve pomoći i BLS kako bi bili u stanju da ovakvim pacijentima pruže minimalne šanse za oporavak,
 rad na edukaciji stanovništva, preko TV-a (nacionalne, lokalne), pamfleta, postera, u samim firmama, podsticanje interesovanja rukovodećih struktura preduzeća za problematiku. U početku edukacija o komunikaciji sa dispečerom (šta i kako reći, odgovarati na pitanja dispečera)
 razmotriti ideju o povratku nastave o prvoj pomoći u škole, i uvođenje obaveznih kurseva za radnike u preduzećima i ustanovama od javnog značaja, kao i obuku osoblja koje ima kontakt sa velikim brojem ljudi (šalterski radnici),
 rad na daljem opremanju SHMP, kako opremom, tako i ljudstvom kako bi se ustalilo postojanje dispečera u službama, tj. da dispečeri budu nosioci komunikacije i davanja osnovnih uputstava laicima koji se zateknu na licu mesta,
 formiranje gde god je moguće posebnih, reanimacionih ekipa koje bi odgovarale samo na ovakvu vrstu poziva, jer svaki ljudski život koji se spase postojanjem ovakve ekipe opravdava njeno finansiranje i postojanje i
 rad na opremanju javnih mesta AED-ima kako bi se postiglo načelo - što ranija defibrilacija

LITERATURA

1. Bojić M, Mirić M: Naprasna srčana smrt, u Kardiologija, principi i praksa, IKVB "Dedinje", Beograd, 2000.
2. Vučović D (ed): Urgentna medicina, Obeležja, Beograd, 2003.
3. Simeunović S. (ed): ABC, časopis urgentne medicine, Suplement II, Obeležja, Beograd, 2002.
4. Petrović S, Merdović M, Anđelić S, Jović M: Reanimacija vođena telefonskim uputstvima lekara dispečerskog centra, Timočki medicinski glasnik, vol 30, br. 3, Zaječar, 2005:137-41.
5. Kovačević J. Prehospitalni akutni zastoj srca - sistem hitne medicinske pomoći, ABC-časopis urgentne medicine, Vol. IV, br. 2-3/2004, Sekcija urgentne medicine SLD, Beograd, 2005:110-14.