Sestrinske intervencije i prva pomoć u tretmanu bolesnika
sa akutnim infarktom miokarda u vanhospitalnim uslovima

Mirjana Videnović
Zdravstveni centar Zaječar, Služba hitne medicinske pomoći

UVOD

Urgentna medicina je oblast u kojoj se odluke o dijagnozi i terapiji moraju doneti u kratkom vremenskom roku, jer je faktor vreme izuzetno važan. Kvalitet pružanja medicinskih usluga na terenu i ambulanti umnogome zavisi od nivoa znanja i obučenosti medicinskih sestara. Potrebno je stručno znanje i obučenost medicinske sestre koja će prepoznati urgentno stanje i započeti zbrinjavanje bez čekanja lekara. Nagli porast kardiovaskularnih oboljenja koji se danas u velikom procentu javljaju i kod osoba mlađeg životnog doba privukla su mi pažnju te sam se odlučila za rad na ovu temu. Kroz ovaj rad sam želela da ukažem na izuzetno veliki značaj kontinuirane edukacije, periodične provere znanja, kao i dobre organizacije i rukovođenja koja bitno motiviše ljude na rad, a sve u cilju dobijanja dobro obučenog kadra jer bez toga i tehnički dobro opremljena služba ne može služiti svojoj svrsi.

AKUTNI KORONARNI SINDROM

Akutni koronarni sindrom u koji spadaju nestabilna angina pektoris, akutni infarkt miokarda i naprasna srčana smrt, sa kojima su najčešće uzročno posledično povezani i maligni poremećaji srčanog ritma, predstavljaju "surovi trijas" i najaktulenije socijalno-medicinske probleme ne samo urgentne kardiologije već i medicinske nauke i prakse današnjice. Svi oboleli od akutnog koronarnog sindroma, kako od nestabilne angine pektoris tako i od akutnog infarkta miokarda, u kliničkom pogledu nisu jedinstvene i homogene grupe, već se izražavaju nizom podgrupa u širokoj lepezi kliničkih oblika, koji mogu proticati ne samo tipično, već i atipično, sa različitim nivoima rizika i komplikacija, često nepredvidivog toka i prognoze, uključujući i naprasnu srčanu smrt.
Takođe, sa jedne strane, razvoju i pojavi akutnog koronarnog sindroma može prethoditi neki oblik prodroma, najčešće u vidu novog ili izmenjenog anginoznog bola, dispneje ili do tada nepoznatog ili neuobičajnog zamora, ali, sa druge strane, i u vidu prethodne asimptomatske koronarne bolesti, koja je usled nastanka nestabilne i komplikovane ateromske ploče dostigla svoj klinički horizont u vidu akutnog koronarnog sindroma, pa i najteže njegove kliničke forme-naprasne srčane smrti, kao prve i dotle jedine manifestacije koronarne bolesti srca, odnosno neme i klinički skrivene protičuće ateroskleroze koronarnih arterija.
Opšte usaglašeni podaci u literaturi kazuju da oko ¼ broja svih akutnih koronarnih sindroma skončava prehospitalno (i pre dolaska ekipe hitne medicinske pomoći) u vidu naprasne srčane smrti (to čini 60% svih NSS) i da dodatno ¼ ukupne naprasne srčane smrti se dešava u bolnici tj. u hospitalnim uslovima. Preimućstvo je lekarske, posebno kardiološke, pomoći u prevenciji nepovoljne prognoze akutnog infarkta miokarda, ako se ona pruži u prva 4 sata od početka razvoja akutnog infarkta miokarda, i kada lekar verifikuje autentičnost, dok je svako odlaganje adekvatnog lečenja bolesnika neprihvatljivo i rizično.
Posebno u kliničkoj smrti nastaloj usled srčanog (najčešće treperenje komora, ređe asistolije, a najređe elektromehaničke disocijacije) izuzetno je značajno da se ne propuste dva zlatna vremenska intervala: prvi trajanja do 4 minuta kada se sprovode osnovne mere oživljavanja i drugi trajanja od 4 minuta kada se sprovode proširene (specijalizovane) mere reanimacije kako bi se sprečio nastanak biološke, tj. naprasne srčane smrti.
Pored mera kardiopulmonalne reanimacije, u zbrinjavanju akutnog infarkta miokarda ukazuje se na značaj blagovremene primene trombolitičke terapije, kojom je snižen indeks smrtnosti u hospitalnim uslovima za oko 20 % što dalje predstavlja i sniženje opšteg mortaliteta za 5%.

AKUTNI INFARKT MIOKARDA

Akutni infarkt miokarda je oblik koronarne bolesti srca koji nastaje zbog potpune okluzije koronarne arterije. Ireverzibilna ishemija, koja progredira do nekroze miokarda, posle funkcionalnih dovodi do anatomskih promena i gubitka srčanog tkiva. Za razliku od stabilne i nestabilne angine pektoris, kod kojih je ishemija reverzibilna, prolazna, akutni infarkt miokarda karakteriše trajno oštećenje, odnosno gubitak srčanog tkiva. Prirodni tok i oblici ishemiske bolesti srca: do akutnog infarkta miokarda promene se nalaze samo na koronarnim arterijama, a sa nastankom nekroze dolazi do ireverzibilnih promena srčanog tkiva.
Uzrok naglog prekida koronarne cirkulacije najčešće je aterosklerotična lezija koronarne arterije sa rupturom endotela. Endotel ima centralno mesto u regulaciji odgovora krvnog suda na različite supstance i draži, pa je njegovom rupturom izgubljena njegova zaštitna uloga, a jedna od najvažnijih je sprečavanje agregacije trombocita i stvaranje tromba. Fisura, ruptura ili ulceracija endotela aterosklerotične pločice je početni događaj koji je završava stvaranjem tromba koji okludira koronarnu arteriju uz dodatni spazam. Ova akutna koronarna lezija, nestabilna i komplikovana aterosklerotična pločica, jeste patofiziološka osnova akutnog infarkta miokarda.
Aktuni infarkt miokarda je česta i urgentna bolest se potencijalno lošom prognozom. Mortalitet je najviši prvih sati posle početka bolesti, pre nego što bolesnik dođe do lekara, i kreće se od 30-50%. Smrtnost u toku hospitalizacije je oko 10-15%, a u toku prve godine još 5-10%. Kako najviše pogađa u radnom dobu života (između 45 i 55 godina), ima ne samo medicinski već i socijalni značaj.
Dijagnoza akutnog infarkta miokarda postavlja se na osnovu karakterističnih promena u kliničkoj slici, elektrokardiogramu i biohemijskim analizama. U tipičnoj kliničkoj slici dominiraju anamnestički podaci o anginoznom bolu i objektivni nalaz anginoznog statusa.
Anginozni bol kod akutnog infarkta miokarda je izuzetno jak i traje nekoliko sati: po lokalizaciji i karakteru sličan je bolu kod angine pektoris, ali je mnogo jači i duže traje. U skali od 0 do 10 mnogi ga ocenjuju sa 10. Traje duže od jedne polovine sata, nekada i nekoliko sati. Lokalizovan je iza centralnog dela grudne kosti i/ili epigastrijuma i kod jedne trećine bolesnika širi se prema ramenima, a ređe prema abdomenu (nikad ispod umbilikusa), leđima, vilici i vratu. Karakter bola je specifičan: u vidu stezanja, pritiska, probadanja. Često je veoma izražen i prateći simptom u vidu znojenja, izrazite malaksalosti, muke, povraćanja, gušenja, i uznemirenosti.

SESTRINSKE INTERVENCIJE U PRUŽANJU PRVE POMOĆI BOLESNIKU SA AIM NA TERENU

Glavni simptom infarkta je iznenadan jak bol u predelu prednje strane grudnog koša u visini vrha srca, praćen aritmijom, padom krvnog pritiska i strahom od smrti. Bolovi se ne smiruju mirovanjem niti uzimanjem nitroglicerina. Ovi simptomi su glavna orijentacija sestri na terenu da shvati o kakvom je bolesniku reč i transportuje ga do najbliže zdravstvene ustanove.
Nega ovih bolesnika zahteva posebnu organizaciju timskog rada, iskusne i dobro obučene medicinske sestre, potreban materijal i aparate za ukazivanje medicinske pomoći.
Prva pomoć bolesniku sa akutnim infarktom miokarda na terenu u kojoj viša medicinska sestra ima značajnu ulogu sastoji se od:

1. Mirovanja bolesnika – obezbediti pacijentu položaj koji iziskuje što manje naprezanja (preneti ga na sanitetsko nosilo)
2. Priključiti ga na EKG aparat radi dobijanja elektrokardiograma na osnovu kojih će lekar konstantovati promene koje idu u prilog akutnom infarktu miokarda.
3. Oksigenoterapija (zbog tromba ili stenoze, priliv kiseonika u miokardno tkivo je manji. Površno i ubrzano disanje zbog bola produbljuje problem. Primenjuje se 100% O2, 2-4 litre min putem nazalnog katetera sa ciljem održavanja saturacije arterijske krvi 90% i Ph 7,35-7,40) – po nalogu lekara
4. Uspostaviti vensku liniju braunilom – po nalogu lekara
5. Medikamentozna terapija (sedativi, analgetici, kardiotonici, diuretici, antihipertenzivi, narkotici, aktikoagulanti) – po nalogu lekara
6. Psihički povoljno delovati na bolesnika

Nakon prve pomoći na terenu, pacijent se transportuje u najbližu zdravstvenu ustanovu, specijalizovanim sanitetskim vozilom. Medicinska sestra kao član tima obezbeđuje kontinuiran nadzor nad pacijentom u toku transporta.

TRANSPORT BOLESNIKA SA AIM DO KORONARNE JEDINICE

Akutni infarkt miokarda pogađa čoveka na svakom mestu njegovih aktivnosti - u stanu, na radnom mestu, na ulici u sredstvima javnog saobraćaja, na stručnim skupovima itd.
Medicinska sestra treba da prepozna simptome akutnog infarkta miokarda, bez obzira na to da li se profesionalno bavi ovom problematikom ili ne, jer može pomoći u vanhospitalnim uslovima u slučaju da nema prisutnog lekara u smislu utvrđivanja stepena hitnosti i pozivanja hitne pomoći.
Za ishod bolesti od izuzetnog je značaja prehospitalni period (vreme od infarkta do smeštaja u bolnicu). Stručnjaci ukazuju na to da se u 30% slučajeva smrt može sprečiti pravilnom organizacijom zdravstvene službe u hitnim slučajevima. Zavisno od organizacije hitne medicinske službe, prehospitalni tretman bolesnika može se obavljati primenom mobilne zdravstvene službe, primenom specijalnih vozila, ili pak helikopterskog transporta ili nekog drugog transporta.
Specijalna vozila za transport hitnih kardioloških bolesnika (MIN vozila – specijalna vozila određenih dimenzija, fiksirane i mobilne opreme) su opremljena: monitoring sistemom, aparatom za defibrilaciju, priborom za analgeziju i trombolizu, sistemima za endotrahealnu intubaciju, ventilaciju pluća, lekovima i infuzionim rastvorima. U svakom vozilu pored vozača je lekar specijalista i medicinska sestra (u svetu sa specijalizacijom urgentne medicine). Od njihove brzine i spretnosti često zavisi preživljavanje bolesnika (Golden Place for Golden Hour – zlatno mesto u zlatnom satu). U evropskim zemljama prosečno vreme za transport bolesnika je 40 minuta, a u nas 15-90 minuta. Transport bolesnika mora biti što komforniji, bez nepotrebnih stresova (prebrza vožnja, uključivanje alarma, izlazak na trotoar radi bržeg prolaska...), jer to stvara paniku kod bolesnika.
U toku transporta medicinska sestra kontroliše puls bolesnika, koji je najčešće tahikardičan sa prisutnom aritmijom, disanje koje je forsirano, prati rad srca na monitoru, meri krvni pritisak. Po nalogu može plasirati braunilu i dati lekove. U prehospitalnoj i ranoj hospitalnoj fazi primenom trombolitičke terapije može se redukovati veličina infarkta, uspostaviti prolaznost koronarne arterije, sprečiti opsežna nekroza srčanog mišića, smanjiti hospitalni mortalitet i poboljšati prognoza bolesti.
Bolesnici sa akutnim infarktom miokarda su obično vidno uznemireni, bledi, obliveni hladnim znojem sa osećanjem bliske smrti, što obavezuje medicinsku sestru da svojim stavom pomogne smirivanju bolesnika. Pri transportu se mora voditi računa o stepenu prioriteta prema kome, pre svega, treba obratiti pažnju na prolaznost disajnih puteva (oralna intubacija ili nazotrahealna), prisustvo i registrovanje respiratorne frekvencije i prisutnost cirkulacije – prvi stepen prioriteta, potom na evaluaciju prisutnih poremećaja srčane aktivnosti (karotidni i femoralni puls, reanimaciju, EKG monitoring itd).
Radio vezom ekipa na terenu obaveštava sestru dispečera u bazi službe hitne medicinske pomoći. Ona telefonom obaveštava prijemno odeljenje interne bolnice da bude spremno. Prijemna interna ambulanta je opremljena tako da može da pruži prve potrebne mere reanimacije ili nastaviti istu. Tim interenističke ambulante prijemnog odeljenja obaveštava koronarnu jedinicu o dolasku bolesnika sa akutnim infarktom miokarda.

SESTRINSKE INTERVENCIJE KOD BOLESNIKA SA BOLOM U GRUDIMA

Svaka viša medicinska sestra i medicinska sestra koja radi u službi hitne medicinske pomoći mora da poznaje algoritme zbrinjavanja pacijenta sa bolom u grudima. Viša med. sestra i med. sestra je jedan od članova tima u kome svaki član ima svoje mesto i ulogu koju obavlja da ne bi bilo tzv. Praznog hoda, tj. gubljenja vremena, koje za pacijenta može biti pogubno. Rad na terenu je daleko teži nego u ambulanti iz više razloga: u ambulanti zdravstvenih radnika uvek ima više pa par ruku i neki savet više čini situaciju mnogo izvesnijom, dok je na terenu kadar ograničen (1 lekar, 1 med. sestra, 1 vozač). Pored toga na terenu se neretko nalazimo na javnom mestu (ulica, prodavnica), kada smo izloženi pogledima mase, koja na osnovu naših aktivnosti donosi sud o celokupnom zdravstvenom kadru.
Ovo su neki od razloga zbog čega tim sužbe hitne medicinske pomoći mora da funkcioniše savršeno, a sve u cilju što bržeg zbrinjavanja bolesnika i prevoza u najbližu zdravstvenu ustanovu, jer primena tih istih algoritama umnogome zavisi od situacije u kojoj se nađemo, raspoloživih sredstava, pa poznavanje tih smernica može samo da pomogne.

MERILA ZA POZIV HITNE MEDICINSKE POMOĆI

1. Bol u grudima koji nije posledica povrede;
2. Traje više od 15 minuta i pojačava se;
3. Javlja se u sredogruđu i širi se u ramena, ruke, vrat vilicu, leđa, trbuh;
4. Ne menja se sa pokretima, disanjem, na pritisak sa uzimanjem hrane;
5. Po kvalitetu: žarenje, paljenje pečenje, pritisak (nekad samo grudna nelagodnost);
6. Nije oštar;
7. Može biti praćen: dispnejom, preznojavanjem, vrtoglavicom, mučninom, omaglicom, malaksalošću;
8. Sa pozitivnom ličnom ili porodičnom anamnezom na dijabetes, hipertenziju, anginu pektoris, preležan srčani udar i/ili dejstvo faktora rizika;
9. Isprovociran fizičkim naporom, emocionalnim stresom, skokom i padom tenzije ili poremećajem srčanog ritma kao i naglim promenama meteoroloških prilika;

1. nivo:pacijent sa bolom u grudima: poziv za pomoć nakon 5 min od pojave bola
2. nivo: lekar opšte medicine: savet, tretman i/ili angažovanje nivoa IV preko nivoa III
3. nivo: dispečer hitne medicinske pomoći: trijaža i odgovor po stepenima prioriteta (slika 1): hitan odgovor, slanje ekipe sa defibrilatorom uz odgovarajuće savete bolesniku.
4. nivo: ekipa hitne medicinske pomoći: korekcija vitalnih funkcija, stabilizacija stanja pacijenta, sprečavanje komplikacija (na licu mesta i u toku transporta i rapidan transport prema indikacijama do nivoa V)
5. nivo: hitan prijem bolnice: definitivno zbrinjavanje i lečenje

Iako su dati klinički algoritmi za postavljanje dijagnoze kod bolesnika sa bolom u grudima, naročito sa akutnim koronarnim sindromom, ustanovljeno je da to nije bolje od dobre kliničke procene i razmišljanja. Osim toga, svaki klinički algoritam – baziran na statističkim analizama i regresijama – zahteva i proveru u sopstvenim uslovima kod sopstvenih bolesnika sospstvenim kadrovima. S obzirom na to da kod nas ne postoje ni najobičniji registri, kao npr. koliko je bolesnika direktno došlo u Urgentni centar, a ne preko službe hitne medicinske pomoći, u našim uslovima pravilna klinička procena i dalje ostaje stub u postavljanju dijagnoze i zbrinjavanju pacijenta. Smatra se da kombinacija 4 varijable kod bolesnika sa bolom u grudima identifikuje pacijente sa vrlo malim rizikom za nastanak nestabilne angine ili infarkta miokarda. To su oštar ili probadajući bol, bez angine i ranijeg infarkta u anamnezi, bol sa pleuralnim ili pozicionim karakteristikama i bol koji se može reprodukovati palpacijom grudnog koša. U postavljanju dijagnoze važno je da dobro i sinhrono funkcionišu svih pet nivoa (vrata).
Kod infarkta miokarda vreme je kritični faktor, to jest vreme je mokard. Najviše miokarda može spasiti u takozvanom prvom zlatnom satu upravo reperfuzionom terapijom. Ustanovljeno je da na svakom nivou može doći do poboljšanja u odnosu na dosadašnju praksu i skraćivanja vremena od dobijanja bola do uspostavljanja dijagnoze i početka optimalne terapije.

"Prva vrata": bolesnik

Kod prvog nivoa, bolesnika, postoji jedna protivurečnost. Naime, poželjno je da se bolesnik što pre kada oseti bol u grudima, ako se oseća bolesnim, javi dispečeru radi dobijanja saveta i eventualno dobijanja terenske ekipe, a sa druge strane, ako to urade svi koji imaju bol u grudima, telefoni dispečerskih centrala, a potom i terenske ekipe će biti pretrpane pozivima, tako da neće moći svima da obezbede pomoć. Ovo se posebno odnosi na naše uslove gde je procenjeno da je tehnološka opremljenost (vozila sa EKG i defibrilatorom) zavoda za hitnu medicinsku pomoć i terenskih ekipa domova zdravlja u Srbiji insuficijentna. Jedna, doduše, zajednička procena (Kopaonik 2002) daje podatak sa ona zadovoljava samo 10%, odnosno da bi bilo potrebno dopuniti i investirati još 90 %. Bolesnik u gradskim uslovima je, ipak, u prednosti u odnosu na bolesnike u ruralnim uslovima.
Smatra se da je faktor bolesnik jedan od najvažnijih faktora u zakasnelom početku lečenja bolesnika sa akutnim infarktom miokarda. Neverica i poricanje simptoma su jedne od karakteristika većine bole- snika. Jedna Britanska studija je pokazala da kada bolesnici dobiju bol u grudima kod kuće duplo duže čekaju pre nego što pozovu hitnu pomoć (medijana 60 min.) nego ako bol dobiju na poslu ili javnom mestu (medijana 30 min.). Bolesnici koje su u kućnim uslovima pregledali doktor opšte medicine ili porodični lekar, čekaju duže (medijana 70 min.). Bolesnici koji su zvali doktora opšte medicine čekali su duže (medijana 4 h) da zatraže tu pomoć, nego ako su direktno zvali dispečera hitne medicinske pomoći. Stanovnici ruralnih delova češće zovu doktore opšte medicine i u principu kasnije traže pomoć. Prethodna istorija miokardnog infarkta nije bila povezana sa ranijim traženjem pomoći. Još nekoliko drugih faktora je imalo uticaja na kasnije traženje pomoći, a to su starije životno doba, osobe ženskog pola, etničke manjine, siromaštvo. Jačina bola u grudima takođe može uticati na brzinu traženja pomoći, s tim što izraženi simptomi utiču na odlaganje traženja pomoći. Prisustvo člana familije, naročito žene, obično utiče na odlaganje za pomoć.
Iako su u mnogim zapadnim zemljama mas-mediji pokušali da odigraju ulogu edukatora opšte populacije da u slučaju nastanka bola u grudima brzo pozovu pomoć, to nije rezultiralo uspehom. Smatra se da je jedan od razloga način na koji je definisan bol. Pokazalo se da se mit o drami za vreme srčanog udara raspršio, jer mnogo je bolova u grudima ili nelagodnosti koji su rezultovali infarktom miokarda, a da se nisu uklopili u taj mit. Potrebna je ponovna kampanja mas-medija za objašnjavanje prorode bolesti koja se manifestuje bolom u grudima. Takođe treba navesti i sve ekvivalente bola u grudima, kao na pr. i osećaj nedostatka vazduha.
Edukacija visoko rizičnih bolesnika je podjednako potrebna. Skoro polovina miokardnih infarkta i oko 70 % srčane smrti se odigra kod bolesnika sa ranijom istorijom u kardiovaskularnom oboljenju. Ipak, kao što je već navedeno, ti bolesnici se ne obraćaju ranije za pomoć nego oni koji nisu imali ranija kardiovaskularna obolenja. Potrebna je sinhronizovana akcija tih bolesnika počevši već od primarne zdravstvene zaštite.
Edukacija šire populacije koja može biti svedok nastanka akutnog koronarnog sindroma kod bolesnika je, takođe, potrebna. Pravi savet da se odmah potraži pomoć, kao i eventualno oživljavanje bolesnika u slučaju srčanog zastoja, efikasni su samo ako se odmah, i to relativno stručno, primene. Dole navedena šema prikazuje rezultate oživljavanja kod pacijenta sa srčanim zastojem ako su mere osnovne životne potpore primenjene za najkasnije 5 min. od momenta srčanog zastoja i u vremenu dužem od pet minuta nakon srčanog zastoja osoba. Preživljavanje nakon srčanog zastoja je 37 %, ukoliko se mere osnovne životne potpore primene u vremenu kraćem od 5 min. od momenta srčanog zastoja, a defibrilacija –uz prethodni uslov - primeni u vremenu kraćem od 10 min. od zastoja. Ukoliko se defibrilacija primeni u vremenu koje je manje od 10 min., a mere osnovne životne potpore u vremenu dužem od 5 min. nakon zastoja, preživljavanje je 20 %. Preživljavanja nema ukoliko se defibrilacija sprovede u vremenu koje je duže od 10 min. nakon zastoja, a mere osnovne životne potpore su započete u vremenu koje je duže od 5 min. od nastanka kolapsa.

"Druga vrata ": doktor opšte medicine ili porodični lekar

Mogućnosti doktora opšte medicine zavise i od toga da li u instituciji gde radi ima na raspolaganju EKG, rentgen, laboratoriju. Većina Domova zdravlja kod nas, u sadašnjoj organizaciji, ima EKG na raspolaganju, kao i dostupnost rutinskim laboratorijskim analizama (ne i biohemijskim markerima nekroze miokarda). Glavna dijagnostička sredstva kojima doktor opšte medicine raspolaže su pažljvo uzimanje anamneze i fizički pregled.
Na osnovu stečenih znanja i iskustva, doktor opšte prakse bi trebalo da izdvoji grupu bolesnika koji su u povećanom riziku i zatraži brz transport u specijalizovanu stacionarnu ustanovu. On zna da je intenzitet simptoma slab prediktor rizika bolesnika za ozbiljne komplikacije, te se u anamnezi informiše o tipu nelagodnosti u grudima, načinu i radijaciji bola kao i pratećim simptomima (nauzeja, hladno preznojavanje, bledilo). Takođe zna da hipotenzija i aritmije mogu predstavljati uvod u stanje šoka, pa zato brzo preuzima korektivne mere (i.v tečnost, atropin, i.v analgetici) i organizuje transport u specijalizovanu zdravstvenu ustanovu. Ukoliko je na osnovu anamneze, fizičkog pregleda i EKG-a postavio sumnju o akutnom infarktu miokarda daje bolesniku da sažvaće aspirin, a neophodno je i da zajedno sa bolesnikom sačeka dolazak ekipe hitne medicinske pomoći, da bi u slučaju eventualnog srčanog zastoja odmah preduzeo kardiopulmonalno oživljavanje. U prvom satu akutnog infarkta miokarda, srčani zastoj je i najčešći.
Ukoliko je doktor opšte medicine u terenskoj službi doma zdravlja, on bi već na osnovu telefonskog razgovora sa bolesnikom trebalo da ustanovi da li da on (bez defibrilatora) ide u posetu bolesniku ili da pozove ekipu hitne medicinske pomoći da pruži pomoć. U slučaju dostupnosti EKG-a, doktor opšte medicine bi trebalo da zna da ga interpretira.
Na osnovu dostupnih podataka, doktor opšte medicine bi trebalo da, pošto je zbrinuo grupu bolesnika u povećanom riziku (akutni koronarni sindrom, disekcija aorte, plućne embolije), preuzme brigu o bolesnicima sa stabilnom anginom, ili bolom u grudima nekardijalnog porekla (muskulo-skeletni, panični napadi, pleurodinia i dr.).
Uloga doktora opšte medicine je naročito velika u ruralnim sredinama. Kod nas, postojeća reforma zdravstvenog sistema stavlja doktora opšte medicine pred još nedefinisane zadatke.
U nekim zemljama je pokušano uvođenje pre hospitalne trombolize od strane terenskih lekara iz centra primarne zdravstvene zaštite kao i od ekipa službe hitne medicinske pomoći. Postoji potencijal smanjivanja mortaliteta od akutnog infarkta miokarda ako se primeni prehospitalna tromboliza za oko 17%, pogotovu ako je transport duži od 90 min. Međutim, to nije potvrdila studija DANAMI II, u kojoj je manji mortalitet bio zabeležen u bolesnika sa akutnim infarktom miokarda lečenim direktnom balon dilatacijom ili stentovima, pa makar transport trajao i 180 min, nego u onih u kojih je primenjivana intrahospotalna tombolitička terapija, što ukazuje na velike mogućnosti interventne kardiologije u postizanju reperfuzije.

"Treća vrata ": dispečerski centar

U mnogim zapadnim zemljama, to je relativno samostalna služba koja koordiniše rad medicinske hitne službe, kao i paramedicinske hitne službe, policije i vatrogasaca.
Kod nas je dispečerski centar i fizički i organizaciono vezan za zavod službe hitne medicinske pomoći. U zapadnim zemljama, naročito SAD, s obzirom na to da je doktor skupa radna snaga, često su dispečeri trenirane osobe nemedicinske struke ili medicinske sestre. Kod nas su to doktori koji su imali iskustva u pruzanju hitne medicinske pomoći na terenu (prim. autora: u službi hitne medicinske pomoći u Kraljevu dispečeri su obučene medicinske sestre uz povremenu konsultaciju lekara). Bitno je da brojevi telefona dispečera budu slobodni, tako da se u slučaju potrebe mogu dobiti za manje od jednog minuta. Važno je da dispečeri imaju dvostruku komunikaciju – telefonsku ili radio vezu, tako da dok komuniciraju sa bolesnikom mogu da kontaktiraju i najbližu terensku službu hitne medicinske pomoći. Ukoliko to nije slučaj, jer oni podatke o bolesniku, adresu i drugo šalju vazdušnom poštom, dolazi do kašnjenja u slanju terenske ekipe za desetak minuta. U beogradskom Zavodu za hitnu medicinsku pomoć sada se radi na uvođenju direktne komunikacije i napuštanju sistema vezdušne pošte. Dispečer zna osnovne uzroke bola u grudima, ali u razgovoru sa bolesnikom njegov cilj nije da dođe do verovatne dijagnoze, već da brzo uspostavi prioritete i uputi terensku ekipu na lice mesta. Ukoliko postoje prisutni sledeći faktori, to favorizuje urgentan transport u hitna prijemna odeljenja bolnica ili urgentni centar: osećaj u grudima prethodno poznat kao angina ili raniji srčani infarkt, bol koji se širi u ramenima naročito desno i intermitentno gubljenje svesti.
Dispečer ima zadatak da identifikuje problem, a ne da postavi dijagnozu, da odredi prioritet i nivo ekipe koja će biti poslata na teren, kao i da dâ instrukcije bolesniku ili porodici za određene mere dok ne stigne ekipa. Beogradski zavod za hitnu medicinsku pomoć primenjuje The Norwegian Index to Emergency Medical Assistance. Dispečer identifikuje probleme u I, II i III stepenu prioriteta i prema tome preduzima akcije i odmah daje savete o merama koje treba da preduzmu bolesnik i njegova okolina. Po preporuci norveškog indeksa hitnosti medicinske pomoći, koriste se tabele A,B,C.

"Četvrta vrata": terenska ekipa SHMP

Terenska ekipa ima zadatak da koriguje vitalne funkcije ako su poremećene, da stabilizuje stanje, započne dijagnostički proces i terapiju radi olakšavanja simptoma, ali i da predupredi komplikacije i oštećenje organa. Terenska ekipa je od dispečera dobila najvažnije informacije šta je očekuje na terenu i prema tome preduzme svoju akciju. Ako postoji sumnja na akutni koronarni sindrom, terenska ekipa ima aparat za EKG i defibrilator. U nekim zemljama postoje i prehospitalni trombolitički protokoli, a kod nas u Novom Sadu i Nišu. U svakom slučaju terenska ekipa, ako sumnja na akutni koronarni sindrom, daje aspirin, nitroglicerin sublingvalno, uspostavlja intravensku liniju i, u slučaju potrebe, daje morfijum, atropin, beta blokatore, diuretike u slučaju pretećeg plućnog edema.

"Peta vrata": prijemno odeljenje urgentnog centra

Odeljenja urgentnog centra ili urgentnih prijemnih odeljenja imaju zadatak da u slučaju potrebe odmah koriguju vitalne funkcije, stabilizuju stanje bolesnika, olakšaju simptome i preveniraju trajna oštećenja, kao i da počnu dijagnostički proces i što pre prema dijagnostičkom nalazu započnu adekvatnu terapiju. Smatra se da je u slučaju sumnje na AKS nužno snimiti i interpretirati standardni 12-odvodni EKG, a po potrebi i specijalne odvode u roku od 5-10 min od pojave bolesnika u zdravstvenoj ustanovi. Peti nivo (hitna prijemna odeljenja) mora imati dovoljno EKG aparata, ehokardiografski aparat na raspolaganju, kao mogućnost brzog određivanja biohemijskih markera miokardne nekroze.

PREPOZNAVANJE KARDIORESPIRATORNOG ZASTOJA-
ZADACI VIŠE MEDICINSKE SESTRE

Medicinske sestre službe hitne medicinske pomoći, kardioloških odeljenja, jedinica za intenzivnu negu moraju poznavati ne samo znake kardiorespiratornog zastoja već i mere koje se hitno moraju preduzeti. Postoji nekoliko parametara koji se klinički mogu zapaziti u kratkom vremenskom intervalu- unutar 15-30 sek.
Medicinska sestra će primetiti:
- Nagli gubitak svesti: bolesnik koga zadesi kardiorespiratorni zastoj naglo gubi svest. Laganim protresanjem i postavljanjem pitanja bolesniku utvrđujemo stepen dubine svesti.
 

• Pozvati lekara
• Utvrditi odsustvo disanja - nema ravnomernog podizanja i spuštanja grudnog koša i abdomena
• Utvrditi odsustvo pulsa - palpirati najpristupačnije arterije (a. carotis, a. femoris)
• Boja kože - ekstremno bela ili cijanotična
• Papile proširene (sužene- uticaj nekih lekova (opijata))
• Nemerljiva tenzija
• Postaviti bolesnika u odgovarajući vodoravan položaj sa defleksijom glave
• Ispod bolesnika obezbediti čvrstu podlogu (daska širine kreveta, a dužine od ramena do karlice, na terenu postaviti pacijenta na pod)
• Napraviti EKG
• Osloboditi disajne puteve aspiracijom stranog sadržaja u koliko je potrebno ili postavljanjem glave u položaj defleksije čime se otklanja opstrukcija disajnih puteva zapadanjem jezika. Izvaditi zubnu protezu ukoliko je pacijent ima.
• Plasirati orofaringealni tubus odgovarajuće veličine
• Započeti arteficijalnu ventilaciju preko maske i ambu balona sa 100% kiseonika
• Manuelna stimulacija srca ili elektro stimulacija defibrilatorom - pre upotrebe proveriti ispravnost aparata, pripremiti aparat, asistirati lekaru.
• Otvoriti dve venske linije ako ih nema
• Pripremiti i proveriti ispravnost seta za intubaciju i asistirati lekaru prilikom izvođenja iste.
• Aplikovati medikamente, infuzione rastvore po nalogu lekara i pri tome poštovati aseptične uslove rada.
• Obezbediti hitan transport u najbližu zdravstvenu ustanovu, a ako smo u njoj, u jedinicu intenzivne nege
• Pažljivo voditi medicinsku dokumentaciju i beležiti sve što je dato i urađeno.

• Prekordijalni udarac (ako od kolapsa nije prošlo više od 30 sekundi)
• Osnovna životna potpora i za to vreme tražiti DEF, set za intubaciju, O2
• Defibrilator upotrebiti pre drugih postupaka – ako monitor pokaže da treba i ako je defibrilator pri ruci
• Postaviti elektrode i na monitoru proceniti ritam (proveriti cirkulaciju – ne više od 10 sek)

Na monitoru može biti VF/VT bez pulsa ili non-VF/VT bez pulsa (asistolija, električna aktivnost bez pulsa)
 

• Ukloniti sve od pacijenta
• Isporučiti tri šoka ako treba (200J, 200J, 360J)
• Posmatrati monitor. Ako perzistira VF/VT bez pulsa, primeniti osnovne mere KPCR

U toku KPCR:

• Proveriti reverzibilne uzroke aresta (4Hs, 4Ts)
• Proveriti elektrode, poziciju pedala, kablove
• Obezbediti disajni put + O₂
• Obezbediti vensku liniju

Ako je intubacija korektna (proveriti) onda je odnos kompresija:ventilacija 30:2 ( frekvenca kompresija je 100/min.)

• Dati 1mg Adrenalina i.v. ili 2-3mg(1:10 000) u tubus. Interval između 3. i 4. šoka ne treba da bude duži od 1 minut za koje vreme se vrši KPCR
• Proveriti ritam na monitoru, proveriti cirkulaciju (ako ritam nije VF/VT bez pulsa postupite po algoritmu za tu situaciju, a ako Vf/VT bez pulsa perzistira dati 1mg Adrenalina i.v., razmotriti primenu Amiodarona)
• Pokušati defibrilaciju sa sledeća tri šoka ako je potrebno (360J, 360J, 360J)
• Pogledati monitor (VF/VT bez pulsa perzistira – izvoditi osnovne mere KPCR 1 minut)

(Ciklus traje 3 minuta, Adrenalin se daje na 3 minuta.) Razmotriti primenu drugih lekova i pufera.

• Proveriti znake cirkulacije, započeti KPCR i vršiti 3 minuta, odnos kompresija: ventilacija 15:2, za to vreme obezbediti disajni put, otvoriti vensku liniju, dati 1mg Adrenalina
• Pogledati monitor

Ako je VF/VT bez pulsa postupiti po odgovarajućem algoritmu
Ako non-VF/VT bez pulsa perzistira:

• Dati 1mg Adrenalina i vršiti KPCR 3 minuta (proveriti elektrode, poziciju pedala i kablove defibrilatora, pokušati intubaciju, dati O₂, obezbediti venski put)
• Razmotriti primenu Atropina i pufera (bikarbonati se daju ako je pH krvi < 7,1 i tek posle 20-25 minuta od arresta)

(Ciklus traje 3 minuta, 1mg Adrenalina se daje na 3 minuta.)

CILJ I ZADACI RADA

1. Proceniti i utvrditi u kojoj meri med.sestra-tehničar učestvuje u prvoj pomoći i sestrinskim intervencijama u tretmanu bolesnika sa akutnim infarktom miokarda u vanhospitalnim uslovima.
2. Utvrditi u kojoj meri organizacija i rukovođenje utiče na kvalitet rada med.sestara-tehničara.
3. Proceniti nivo znanja med. sestara-tehničara u vezi sa lečenjem i negom bolesnika sa AIM u vanhospitalnim uslovima.
4. Proceniti nivo znanja MS u pruzanju prve pomoći bolesniku sa AIM u vanhospitalnim uslovima.
5. Utvrditi nivo znanja med.sestara-tehničara o KPCR
6. Proceniti u kojoj meri su med. sestre- tehničari zadovoljni organizacijom i rukovođenjem.
7. Proceniti potrebe za kontinuiranom edukacijom med. sestara-tehničara SHMP

METODOLOGIJA RADA

METOD ISTRAŽIVANJA

1. Deskriptivna metoda
2. Opservaciona metoda-indirektna (testiranje anketiranje, medicinska dokumentacija)

INSTRUMENT ISTRAŽIVANJA

1. Test znanja - za medicinske sestre-tehničare SHMP kroz tehniku testiranja. On sadrži 15 pitanja, od toga 12 imaju dva do šest ponuđenih odgovora , a u ostala tri sam ostavila prostor za odgovor.
2. Anketni upitnik - za medicinske sestre-tehničare SHMP kroz tehniku anketiranja. On sadrži 15 pitanja sa dva do četiri ponuđena odgovora, a za svako pitanje sam ostavila prazan prostor za odgovor.
3. Protokol dokumentacije SHMP Zaječar u periodu od 01.01.2005 – 01.11.2005 g

POPULACIJA I UZORAK

Populaciju i uzorak u ovom istraživanju čine 13 med. sestara-tehničara SHMP, od toga 10 sa srednjom i 3 sa višom školom, sa radnim stažom od 1-35 god

VREME I MESTO ISTRAŽIVANJA

Istraživanje je obavljeno u službi hitne medicinske pomoći Zdravstvenog centra Zaječar
od 01.08.2005- 03.10.2005 godine.

REZULTATI RADA I DISKUSIJA

ANALIZA ANKETNOG UPITNIKA ZA MED. SESTRE-TEHNIČARE
 

Tačan odgovor:
-bipolarni----------------D1, D2, D3
-unipolarni---------------aVR, aVL, aVF
-prekordijalni------------V1, V2, V3, V4, V5, V6

Tačan odgovor- 4-5 min

Tačan odgovor-2:15

Tačan odgovor-Adrenalin, Atropin, Xilokan

DISKUSIJA I ZAKLJUČAK

SHMP je od 01. 01. 2005 - 01. 11. 2005. god. izašla 3023 puta na teren, a od toga 65 pacijenta (2%) su imala AIM. Da postoji deficit teorijskog znanja med.sestara-tehničara o AIM, pokazuje određeni broj negativnih odgovora, posebno u prva tri pitanja. Određeni broj med. sestara-tehničara je pokazao neznanje o redosledu postupaka na terenu t.j o stepenu prioriteta u toku transporta. Takođe, prevazilaze svoje kompetencije u toku rada, što je nedopustivo, jer povećava tenziju u funkcionisanju tima. Poražavajuća je činjenica da 39% med. sestara-tehničara ne zna EKG odvode, jer ukoliko je potrebno da naknadno obeleži EKG traku, i ako to učini pogrešno, usledila bi i pogrešna interpretacija lekara, što je nedopustivo. Što se tiče poznavanja KPCR-a, pokazali su izuzetno znanje. Tome je doprinela kontinuirana edukacija med. sestara-tehničara organizovana od strane SHMP koja se održava svake godine u određenom vremenskom periodu. Međutim, alarmantna je činjenica da 85% med. sestara-tehničara ne zna da nabroji najvažnije lekove koji se koriste i toku KPCR, što ukazuje na izvesne propuste u programu edukacije. S tim u vezi treba ubaciti i predavanja o ovoj temi. Ovo ukazuje da nije isti nivo znanja svih med. sestara-tehničara, što zavisi od godina radnog staža, ambicija, funkcionisanja tima u kome svaka pojedinačno radi. Više od pola med. sestara-tehničara je izabralo rad u SHMP zato što voli, što ide u prilog boljem kvalitetu i većem zadovoljstvu u radu jer će bolje raditi posao koji vole od nametnutog. Veliki broj (69%) je stekao početno znanje od starijih kolega. Neosporno je da treba da postoji specifična vrsta edukacije, tj. uvođenje urgentne medicine kao predmet u nastavi s čim se slaže 92% med. sestara-tehničara. Veliki broj med. sestara-tehničara je nezadovoljan sadašnjom orga- nizacijom SHMP, a kao glavne teškoće u radu navode nedovoljnu saradnju sa pretpostavljenima, obimnu administraciju i loše ponašanje građanstva. Kao nedostatak u organizaciji navode lošu raspode- lu obaveza i odgovornosti. Što se tiče kriterijuma po kojima bi trebalo vrednovati rad, mišljenja su podeljena: za rezultate rada opredelilo se 69%, a za stručnost u radu 62% ispitanika (neki su zaokružili po 2 i više odgovora). Uglavnom su zadovoljni kolegijalnm odnosima i svojim mestom u timu, što ukazuje da treba više vremena posvetiti komunikaciji, jer je to od izuzetne važnosti za besprekorno funkcionisanje tima.

PREDLOG MERA

Posvetiti više vremena edukaciji med. sestara-tehničara prilikom stupanja na rad u SHMP. Postojeći program edukacije proširiti, tj. obuhvatiti i medicinsko tehničke postupke (snimanje EKG trake). Raditi povremene testove znanja i shodno rezultatima otkloniti nejasnoće na mesečnim sastancima. Shodno rezultatima, odrediti po jednu med. sestara - tehničara predavača za određenu oblast koja će imati zadatak da obradi i objasni nejasnu temu, koristeći najnovija saznanja iz zdravstvene nege sa akcentom na ulogu med.sestara-tehničara u njoj. Predstavljati službu na sastancima i kongresima med. sestara-tehničara. Bolja komunikacija na relaciji gl. sestra - osoblje SHMP; načelnik-osoblje SHMP. Adekvatna raspodela obaveza i odgovornosti, uvođenje sistema kazne i nagrada kao i lične odgovornosti. Potrebna je edukacija rukovodećeg kadra na temu rukovođenja. Dozvoliti ljudima da budu kreativni u svom poslu. Imati sluha za dobronamerne i pozitivne kritike. Povećati nivo znanja o zdravlju (obim znanja i nivo informisanosti putem predavanja, TV, medija). Ličnim primerom delovati na formiranje pozitivnih zdravstvenih stavova. U cilju edukacije stanovništva SHMP Zaječar je na sajtu Zdravstvenog centra Zaječar (www.zcza.co.yu) krenula sa razvojem i implementacijom niza kratkih, praktičnih uputstava za stanovništvo, koja bi pomogla boljem snalaženju laika u urgentnim situacijama.
Ovakvi vidovi edukacije nisu novost, ali je ova služba dobro iskoristila postavljanje sajta Zdravstvenog centra Zaječar u cilju edukacije građanstva, koje je na veoma niskom nivou.

LITERATURA

1. Jolić M., Vićovac Lj., Đođević D. ''Nega bolesnika'' Narodna knjiga Srbije; 1995;266.
2. Lalević P.'' KPCR'';Velarta, Beograd, 1995.
3. Manojlović D. I saradnici '' Interna medicina'', Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd;1998; 210-216.
4. Matić Đ., ''Zdravstvena nega u internoj medicini'', Ma.De.Jan; Beograd. 1998; 162, 163
5. Mihajlović D.''Iznenadna srčana smrt'' , Stručna knjiga, Beograd; 1993
6. Mycburg R., Castellanos A.: Cardiac arrest and cardiak death u knjizi Braunwold E.: Heart Disease Saundres comp.; 1992. ;756
7. Nacionalni komitet za izradu vodiča kliničke prakse u Srbiji “Bol u grudima”, Narodna biblioteka Srbije, 2002;21-31-36.
8. Ranković-Vasiljević R.’’ Metodika i organizacija zdravstvene nege'',Vets, Beograd, 2000.
9. Srpsko lekarsko društvo, sekcija urgentne medicine'' ABC '';sl. Glasnik Beograd-Umka: 3-2003
10. Stožnić S., Lambić I., Babić M. “AKS “, Narodna biblioteka Srbije, 1996;5;9-11
11. Stožnić S., Bijić M. ''Naprasna srčana smrt '', Stručna knjiga, Beograd, 1993.
12. Vučović D.” Urgentna medicina'', Narodna biblioteka Srbije, 2002.
13. Rakić D. , Zdravstveno vaspitanje, Kum, Beograd, 2000.