Poštovanje principa usmerene hemoterapije u ZC Negotin

Biljana Paraskijević (1), Biljana Todorović-Kazimirović (1), Ivanka Milošević Manojlović(2)
(1) Zdravstveni centar Negotin, Služba za transfuziju krvi
(2) Zdravstveni centar Zaječar, Služba za transfuziju krvi

UVOD

Usmerena hemoterapija, selektivna transfuzija, terapija krvnim komponentama, racionalna primena krvi i ciljana transfuzija predstavljaju sinonime jednog od najvećih dostignuća savremene trasfuziologije, koja podrazumeva ciljano davanje samo onog dela krvi koji bolesniku nedostaje.
Transfuzije krvi i hemoprodukata ne predstavljaju kurativnu već suportivnu metodu lečenja. One mogu biti udružene sa brojnim neželjenim efektima, zbog čega njhova primena nije bez rizika po zdravlje bolesnika. Zato pri donošenju odluke o primeni transfuzije uvek moraju biti dobro procenjeni njeni koristi i rizici [1,2,3].
Osnovni cilj hemoterapije jeste rekonstitucija i održavanje homeostaze u krvotoku primenom krvi i specifičnih hemoprodukata. Njenim izvođenjem utiče se na volumen cirkulišuće krvi i kapacitet za vezivanje i transport kiseonika, hemostazne funkcije krvi i aktivnost medijatora imunskog odgovora. Hemoterapija u širem smislu reči, pored nadoknade transfuzijama, podrazumeva primenu afereznih procedura kojima se postiže otklanjanje ili zamena ekscesnih količina ili patološki izmenjenih krvnih sastojaka [4].
Za transfuziju krvi i hemoprodukata moraju postojati jasno definisane indikacije, a to su:

• nadoknada volumena izgubljene krvi,
• poboljšanje oksigenacije tkiva održavanjem adekvatnog transporta kiseonika,
• zaustavljanje krvarenja nastalog zbog deficita faktora koagulacije,
• suportivna terapija kod teških bolesti, kao što su leukemija, sepsa i
• lečenje specifičnih kliničkih poremećaja koji zahtevaju primenu specifičnih belančevina plazme

U savremenom lečenju lekar je u mogućnosti da odabere komponentu krvi koja je najpovoljnija za korekciju specifičnog deficita kod pacijenta, a da istovremeno izbegne niz potencijalnih mogućih komplikacija koje sobom nosi transfuzija cele krvi.
Prednosti selektivne transfuzije su mnogobrojne:

• bolesnik prima samo onaj deo koji mu nedostaje,
• izbegava se senzibilizacija na antigene krvnih ćelija i belančevina plazme,
• nema opasnosti od preopterećenja krvotoka
• iskorišćenost preostale krvi,
• duže čuvanje derivata plazme,
• u manjoj zapremini nalazi se veća količina specifičnog proteina te je moguće u jednoj transfuziji dati veći broj doza i
• transfuzije traju kraće vreme i ne vezuju bolesnika dugo za postelju

Usmerena hemoterapija predstavlja i humani gest, jer krv od jednog davaoca može da se koristi u lečenju više bolesnika.
Cilj našeg rada je prikaz primene komponentne terapije kod bolesnika lečenih u Zdravstvenom centru Negotin.

MATERIJAL I METODE

Našim ispitivanjem obuhvaćeni su bolesnici lečeni u ZC Negotin u 2003. i 2004. godini na 220 postelja. Retrospektivnom metodom analizirana je potrošnja cele krvi, autologne krvi, komponenti i derivata krvi i distribucija po odeljenjima.

REZULTATI

DISKUSIJA

Krv i komponente krvi koje se koriste za sprovođenje usmerene hemoterapije delimo u 3 grupe:

• cela krv,
• labilne ćelijske i plazmatske komponente krvi dobijene fizičkim procesima i
• stabilne komponente ili derivati krvi dobijeni fizičko-hemijskim metodama.

Labilne ćelijske komponente krvi su:

• deplazmatisana krv,
• eritrociti sa redukovanim brojem leukocita,
• neociti,
• isprani eritrociti,
• kriokonzervisani eritrociti,
• ozračeni eritrociti,
• koncentrovani trombociti i
• koncentrovani leukociti.

Labilne plazmatske komponente krvi su:

• zamrznuta sveža plazma i
• krioprecipitat.

Stabilne komponente ili derivati krvi su:

• koncentrovani VIII faktor koagulacije,
• koncentrovani Faktor IX,
• standardni gamaglobulin,
• specifični hiperimuni imunoglobulini i
• preparati Albumina [4,5].

U Zdravstvenom centru Negotin ne postoje uslovi za sprovođenje principa usmerene hemoterapije jer ne posedujemo centrifugu sa hlađenjem, tako da su našim pacijentima dostupni samo neki hemoprodukti:

• cela krv,
• deplazmatisana krv (DK),
• zamrznuta sveža plazma (ZSP),
• zamrznuta plazma (ZP),
• albumin i
• autologna krv.

Odluku o izboru hemoprodukta donosi transfuziolog, na osnovu trebovanja koje obavezno sadrži podatke o dijagnozi i hematološkim parametrima, i u dogovoru sa ordinirajućim lekarom [6].
Cela krv je primenjivana samo kod akutnih krvarenja sa pretećim hipovolemijskim šokom, planiranih ortopedskih i uroloških operacija i postoperativnih komplikacija sa obilnim krvarenjem.
Deplazmatisanu krv pripremamo otklanjanjem oko 70% zapremine plazme iz jedinica cele krvi nakon spontane sedimentacije na +40C. DK je standardni preparat u lečenju bolesnika sa anemijskim sindromom, u našoj ustanovi je opšte prihvaćen i primenjuje se u svim stanjima gde je potrebno povećanje kapaciteta krvi za prenošenje kiseonika [2,3,4]. Transfuzije DK se još uvek koriste i u tretmanu bolesnika sa anemijom zbog deficita eritropoetina (pacijenti na hemodijalizi), mada se u poslednje vreme sve više zamenjuju preparatima rekombinantnog humanog eritropoetina (rhEpo).
ZSP priprema se izdvajanjem plazme iz jedinice konzervisane krvi stare do 6 sati i zamrzavanjem ne -300C. Pošto nemamo centrifugu, ovu komponentu trebujemo iz Borske i Zaječarske transfuzije u ograničenim količinama i primenjujemo u opravdanim indikacijama (predoziranje oralne antikoagulantne terapije, krvarenja iz gastrointestinalnog i urogenitalnog trakta, ciroza) [5,6,7].
ZP priprema se izdvajanjem plazme iz konzervisane krvi stare od 6 sati do 6 dana i zamrzavanjem na temperaturi nižoj od -200C. Pošto je siromašna u faktorima koagulacije V i VIII, ova plazma je uglavnom polazna sirovina za proizvodnju derivata krvi. S obzirom na nedovoljne količine preparata Albumina, ovu plazmu primenjujemo pacijentima sa hipoproteinemijom (neopravdane indikacije) [8,9,10]. Ostatak šaljemo Odeljenu za frakcionisanje plazme Instituta za transfuziju krvi Srbije [6].
Prema stavovima evropskih zemalja, u terapijske svrhe trebalo bi upotrebiti svega 25 % plazme a ostatak za frakcionisanje. Analizirajući našu potrošnju, u našoj ustanovi u terapijske svrhe upotrebljeno je oko 50% plazme, pri čemu je u opravdanim indikacijama primenjeno samo oko 10%.
Albumin. U analiziranom dvogodišnjem periodu dobijali smo samo preparate 20% Albumina od 50 mL. Albumin je primenjivan kod hipoproteinemija gde je koncentracija ukupnih proteina niža od 52 g/L a albumina niža od 25 g/L, nefropatije, enteropatije sa gubitkom proteina za podsticanje diureze uz diuretik, akutnih i hroničnih oboljenja jetre i kod ascitesa posle paracenteze.
Autolognu krv primenjujemo pri planiranim urološkim operacijama u vidu strategije preoperativna autologna kolekcija krvi [6].

ZAKLJUČAK

Savremena medicina zahteva primenu koncepta usmerene hemoterapije u transfuziološkom lečenju. Postavljanje indikacija za primenu transfuzija krvi i njenih sastojaka je u nadležnosti transfuziologa i kliničkog lekara.
Od ukupno uzetih jedinica krvi, danas se u Negotinu primenjuje najviše oko 7% kao cela krv, a od preostalih 93% se pripremaju komponente. Primena ZP je još uvek neracionalna i prekomerna. Nabavka adekvatnih zamenika za plazmu i Albumina u dovoljnim količinama prvi je korak u rešavanju ovog problema, a samim tim bilo bi više plazme za frakcionisanje i proizvodnju derivata krvi.

LITERATURA

1. Molison PL, Engelfriet CP, Contreras M. Blood transfusion in clinical medicine. 9 th ed. Oxford: Blsckwell Sci Publ. 1993.
2. Vengelen-Tyler V, editors. Tehnical Manual. 12 th ed. Bethesda, MD: American Assotiation of Blood Banks, 1996.
3. Anderson KC, Ness PM. Scientific basis of transfusion medicine, Philadelphia, WB Saunders,1994.
4. Balint B. Hemoterapija bolesnika sa oligemijom U: Balint B: Transfuziologija. Beograd, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva. 2004:241-274.
5. Gligorović V, Balint B. Klinička transfuziologija. Beograd; Zavod za udžbenike i nastavna sredstva. 1998.
6. Paraskijević B. Racionalna primena krvi u ZC Negotin. Anest Reanim Transfus 2003;30:179-182.
7. Gligorović V, Balint B, Čalija B. Hemoterapija hemostaznih poremećaja. U: GligorovićV, Balint B, Čalija B: Osnovi kliničke transfuziologije. Beograd. Zavod za transfuziju krvi Srbije. 1996:73-110.
8. Anđelić M, Pantelić M. Zbirka propisa o službi za transfuziju krvi. Beograd: Zavod za transfuziju krvi Srbije, 1995.
9. Balint B. Transfuziologija. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva. 2004
10. Gavrilović M, Vučićević-Brajović Z, Laušević Ž, Đurović Lj, Kaljević Z, Vuković G. Naša iskustva u terapiji zamrznutom svežom plazmom. Bilt Transf 2001;47:68-71.