Prednosti prokalcitonina za brzu diferencijaciju bakterijske od virusne infekcije kod djece i dojenčadi

Adnan Bajraktarević (1), Lutvo Sporišević (2), Hakam Khatib (3)
(1) Dom zdravlja, Centar Vrazova - Dispanzer za predškolsku djecu
(2) Hitna pomoć Sarajevo - Pedijatrijski odjel
(3) Odjel za perinatologiju i neonatologiju Ginekološko-akušerske klinike

UVOD

Prokalcitonin je prohormon kalcitonina i sastoji se od 116 aminokiselina. PCT se stvara nakon 3 sata poslije intravenozne injekcije endotoksina. Njegova koncentracija dostiže plato, tj. svoju najveću koncentraciju, nakon 6 sati i tako ostaje visoka za nešto više od 24 sata. Veoma je stabilan, ima relativno veliki vijek poluživota, oko 20 sati, i vrlo ga je lako odrediti dvostrukim metodama sa antitijelima (double antibody method), pa je vrlo koristan za kliničku, i čak vankliničku, upotrebu. Međutim precizni mehnizmi njegove produkcije i razlozi za njegovu stabilnost su još nejasni i dalja istraživanje će to sigurno potvrditi. Prokalcitonin je vrlo visok [4] u bakterijskim infekcijama, zatim kod pulmonarnih karcinoma, medularnih karcinoma štitnjače, malariji uzrokovanoj Plasmodium falciparum, dok je nizak u virusnim infekcijama.
Za razliku od njega, CRP je visok ne samo u bakterijskim nego i u nekim virusnim infekcijama, izuzev infektivne mononukleoze i adenoviroza, dok neki autori misle drugačije.
Interleukin 6 je najčešće upotrebljavan proinflamatorni citokin, ali ima nedostatak što se mora centrifugirati i smrzavati, pa ga je teško koristiti u hitnim situacijama, inače je povećan u većini bakterijskih infekcija, dok je snižen u virusnim infekcijama, izuzev nekih AIDS infekcija i adenoviroza.
Interferon alfa se obično određuje u cerebrospinalnom likvoru i signifikantan je nalaz kod viroza , dok u bakterijskim infekcijama nije prisutan. Najveći problem je njegovo biološko određivanje tek nakon 48 sati.
Svi ovi činioci su vrlo važni elementi svake infekcije, bilo bakterijske ili virusne, kao i neki od njih u reakcijama uzrokovanim parazitima ili različitim kancerogenoznim reakcijama.

METODA RADA

U radu smo komparirali nalaze studija kao i različite članke američkih i evropskih autora (Campbell G., Mc Cracken G., Gendrel D, Chiesa C, Gerard Y., Berrnard L., Steinbach G., Oberhoffer M., Vouri E., Peltola H., De Giusti M, Hatherill M., Jones G. i drugi) i došli nakon svesrdne analize do svoga zaključka o vrijednosti upotrebe prokalci- tonina za brzu diferencijaciju bakterijske i virusne infekcije kod djece i dojenčadi.

REZULTATI RADA

Ako kompariramo rezultate rada različitih autora, npr: Gendrel D. (francuski autori) i suradnika (tabela 1 i 2), koji su podijeljeni u tri grupe : grupa 1 (djeca sa bakterijskom septikemijom ili meningitisom) - najteže oboljela djeca, zatim grupa 2 (bakterijski lokalizirane infekcije) - lakše oboljela djeca, kao i grupa 3 (virusne infekcije), sa drugim radovima, npr. finskih, italijanskih, americkih, britanskih i austrijsko-njemačkih autora, (tabela 3), možemo vidjeti slične rezultate sa malim odstupanjima koristeći istu metodiku-analitiku rada. Prokalcitonin (PCT) je evidentno povećan i prisutan kod svih pacijenata - djece sa meningitisom ili bakterijskikom septikemijom kod svih autora u grupi 1 kao i CRP (C reaktivni protein), dok je Interleukin 6 isto tako izrazito povišen, za razliku od interferona u svim slučajevima, dok je Interferon alfa negativan u većini slučajava kod svih autora. U drugoj grupi PCT sa lokaliziranim bakterijskim infekcijama PCT je nešto povišen, ali manje nego u prvoj grupi, u svim slučajevima i kod svih autora, dok CRP u nekoliko rijetkih slučajeva kod nekih autora a kod francuskih autora samo u jednom slucaju nije povišen. Interleukin 6 je uvijek povišen kao i PCT, dok interferon alfa je negativan, izuzev u rijetkim slučajevima. I na kraju treća grupa sa virusnim infekcijama pokazala je rezultate u kojima vidimo jasno povećanje interferona alfa u većini slučajeva, i to signifikantno, dok PCT je blago povišen - neznatno ili u mnogim slučajevima odsutan (tabela 2 i 3), dok je CRP lagano povišen u gotovo svim infekcijama a u jednom slučaju (tabela 2) vrlo visoko, a interleukin 6 je čak kod nekih autora (tabela 3) odsutan ili lagano povišen (tabela 2).

ANALIZA I TEHNIKE RADA

Korištene su iste analitičke metode i ista analitička sredstva. Tako se Prokalcitonin određuje [5] LUMI testom PCT Brahms diagnostica Berlin tzv. blind immunoluminometric assay. Ovaj test specifičan je za prokalcitonin i zahtjeva 20 ml plazme i može se završiti za 2 sata. Detekcija je ograničena na 0.1 mg/l koncetraciju. Serum C reaktivni protein CRP određuje se nefalometrijom, IL-6 ELISA -Medgenix Co, a IFN-alfa sa biološkim preparatom Madin-Darby. Korišteni su kompjuterski analitički programi za ROC analize razvijeni od strane Metza i suradnika.

DISKUSIJA

Vrijednosti koncetracije prokalcitonina su neosporne, kao i njegove dijagnostičko-diferencijalne vrijednosti, kao i brzina određivanja, tako i cijena koštanja, koje su prihvatljive za bar srednje razvijene zemlje.
Prokalcitonin je neosporno vrlo bitan indikator za bakterijske infekcije kod djece. Njegove koncentracije [6] su visoke u slučajevima rane i kasne neonatalne bakterijske infekcije. U vrijednostima [7] iznad 2mg/l moguće je diferencirati bakterijski od virusnog meningitisa kod djece, dok to ostali faktori(CRP, IL-6, INF-alfa) nisu u stanju tačno odrediti. U britanskim studijama prokalcitonin je vrlo dobar indikator [7] teških bakterijskih infekcija, meningitisa i septikemija kod djece, a slično je sa američkim i francuskim studijama, kao i ostalim. Kod bronhiolitisa PCT koncetracija može ukazati na težinu bakterijske infekcije što su naročito prikazali Gerard i suradnici, tj. francuski autori. PCT je najspecifičniji marker za dokazivanje septičkog šoka i bolji je indikator nego CRP, IL-6 i TNF faktor. Kod respiratory disstress syndroma kod veće djece i omladine PCT može napraviti razliku između bakterijskih i toksičkih uzroka. Vrlo dobar je marker u jedinicama intenzivne njege poslije trauma i teških slučajeva neutropenije. Tako se može koristiti kod suprainfekcija - oportunističkih kod djece sa AIDS-om. Takođe ima uspjeha kod dokazivanja infekcija od drugih reakcija nakon transplatacije organa kod djece (jetre, bubrega i srca). Njegove prednosti u odnosu na CRP, IL-6 i INF-alfa su jasne, ali to ne znači da i ove metode, i pored malih nedostatka ranije objašnjenih, treba potpuno odbaciti.

ZAKLJUČAK

U ovim komparativnim studijama dokazano [8] je da je Procalcitonin (PCT) u koncetraciji većoj od 1 mikrograma/l je spečificniji i osjetljiviji nego CRP, interleukin i interferon INF-alfa, za razlikovanje i dijagnosticiranje [9] bakterijske od virusne infekcije. PCT vrijednosti su veće u težim bakterijskim infekcijama, kao meningitisu i sepsi, ali i kod lokaliziranih bakterijskih infekcija kao što je upala pluća, upala srednjeg uha, bakterijski proljev, urinarna infekcija i slično, može biti od velike koristi jer vrijednosti veće od 1 mikrograma mogu ukazati na težinu infekcije i opredijeliti pedijatra za pravi antibiotski tretman ili ne. Znači prokalcitonin ne samo da ima kliničku dijagnostičku vrijednost nego je vrlo upotrebljiv i na odjelima hitne pomoći, kao i u pedijatrijskim ambulantama [10] gdje treba djelovati hitno i kvalitetno, normalno gdje to materijalni uvjeti dozvoljavaju.

LITERATURA

1. Karzai W, Oberhoffer M., Meier-Helmannb A, Reinhart K. Procalcitonin , a new indicator of systemic response to severe infections. Infection 1997; 25:329-34.
2. Richard Lenoble D., Tuong TH et al. Changes in procalcitonin and intraleukin 6 levels among treated African patients with different clinical forms of malaria. Trans R soc Trop Med Hyg 1997:91:305-6
3. Saez-Llorens X., Mc Cracken GH. Sepsis syndrome and septic shock in pediatrics: current concepts of terminology, patholophsiology, and menagment. J Pediatrics 1993; 123:497-508
4. Staehler M., Hammer C, Meiser B., Reichart B. Procalcitonin a new marker for differential diagnosis. Trans Proc 1997; 29:584-5.
5. Gendrel D., Raymond J. Assicot M. et al . Procalcitonin in bacterial and viral meningitis in children. Clin Infect Dis 1997; 24:1240-2.
6. Chiesa C., Panero A., Rossi NA, StegagnoM., De Giusti M., Osborn JF, Pacifico L. Reliability of procalcitonin concentrations for the diagnosis of sepsis in critically ill neonates. Clin Infect. Dis 1998, 26:664-72.
7. Vouri E., Peltola H., Kallio MJT, Leinonen M., Heidman K., SE-TU Study Group. Etiology of pneumonia and other comon childhood infections requiring hospitalization and parenteral antimicrobiological therapy. Clin Infect. Dis 1998:27:566-72.
8. GendrelD, Raymond J, Coste J., Moulin F., Loorrot M., et all Comparasion of procalcitonin with C –reactive protein, and interleukin 6 and interferon alpha for differentation of bacterial and viral infections.The Pediatr. Inf. Dis. J.1999; 18:875-881.
9. Galleto Lacour A., Zamora SA, Gervaix A. Bedside procalcitonin and C-reactive protein tests in children with fever without localizing signs of infection seen in referral center. Pediatrics 2003;112(5):1054-60.
10. Lopez AF, Cubells CL, Garcia JJG, Pou JF. Procalcitonin in pediatric emergency departments for the early diagnosis of invansive bacterial infctions in febrile infants: results of multicenter study and utility of rapid qualitative test for this marker. Ped Infect Dis J 2003; 2210): 895-903.