Kardiopulmonalna reanimacija u službi opšte medicine na terenu - izazovi, opremljenost, nedostaci - prikaz slučaja

Ljiljana Jović (1), Miljan Jović (2), Dana-Madalina Pavlović (1), Tatjana Krstić (1)
Zdravstveni centar Zaječar
(1) Služba opšte medicine;
(2) Služba hitne medicinske pomoći

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English

UVOD

Kardiopulmonalna reanimacija uvek predstavlja izazov, ali i izvor mnogih dilema kod osobe koja tu reanimaciju radi - da li je sve odrađeno kako treba, da li je moglo nešto više da se uradi, da li je na vreme reagovano... Čak i iskusni reanimatori koji su se nebrojeno puta susretali sa pacijentom čiji život visi o tankoj niti reanimacije, ne mogu da se u potpunosti oslobode ovih i sličnih pitanja, ma koliko iskusni, sigurni i hladnokrvni bili u tim trenucima. Takođe, mora se priznati da raditi reanimaciju u bolničkim uslovima i na ulici teško da može predstavljati istu stvar, naravno sem poštovanja osnovnih medicinskih principa po kojima se reanimacija radi. I, još je vredno pomena, uspeh reanimacije rađene na ulici izgleda da zavisi od toga hoće li u blizini biti neko ko je dovoljno hrabar da uopšte priđe pacijentu i biti spreman da započne reanimaciju, dok u bolnici zavisi od složenosti situacije, tj. od težine osnovne bolesti koja je dovela do zastoja srca.
Nije retkost da čovek umre na ulici - ne primarno zbog srčanog zastoja, već zbog toga što niko nije smeo da mu priđe i oslobodi mu disajne puteve. Poznavanje osnovnih principa prve pomoći mora biti sastavni činilac zdravstvenog vaspitanja svakog pojedinca. U zavisnosti ko radi i sa kakvom opremom, KPCR moze imati dva nivoa koji nemaju oštre granice, već se prožimaju u realnoj situaciji – osnovna životna potpora (Basic Life Support – BLS) i proširene mere reanimacije, odnosno viša životna potpora (Advanced Life Support ALS). Ekipe Službe hitne medicinske pomoći su opremljene za višu životnu potporu – reanimobil, defibrilatori, neophodni medikamenti, kiseonik, respiratori...
Služba opšte medicine se u svom radu relativno retko susreće sa besvesnim pacijentom, a još ređe sa pacijentom koga je potrebno reanimirati. Na žalost, opremljenost ambulanti, a posebno seoskih ambulanti, ne dozvoljava da, i pored jake volje, lekar uradi mnogo više od mera osnovne životne potpore - masaža srca i davanje veštačkog disanja, dok ne stigne ekipa za višu životnu potporu, tj. ekipa službe hitne medicinske pomoći. U radu ćemo prikazati slučaj jedne ovakve reanimacije koju su radili lekari i tehničari službe opšte medicine.

PRIKAZ SLUČAJA

Seoska ambulanta u Gamzigradskoj banji, 01.11.2004.

ANAMNEZA
Lekari su pozvani, jer je pacijent u besvesnom stanju ležao na ulici u blizini ambulante u Gamzigradskoj banji. Pratilac daje podatak da je pacijent dijabetičar i da je srčani bolesnik, a krenuo je u stacionar Gamzigradske banje zbog postavljanja holtera (?).

STATUS
Leži na ulici bez svesti, karotidnog pulsa i disanja. Pritisak je inicijalno nemerljiv. Pacijent izrazito bled u licu, mada je procena otežana, jer je pacijent romske nacionalnosti. Na pozive se ne odaziva, ne reaguje na bolne draži u predelu sternuma, oči ne otvara na poziv. Lice pacijenta orošeno znojem. Zenice uske, usporene reakcije na svetlost. Nema alkoholnog halitusa, koji se očekivao. Nema mirisa na aceton.

DIJAGNOZA
Coma
Cardiac arrest
CVI?
Diabetes mellitus(?)
Coma hypoglicaemica(?)
Coma hyperglycaemica(?)

TERAPIJA
Glava zabačena, mandibula podignuta. Masaža srca i veštačka ventilacija metodom „usta na usta“ sinhrono, u intervalima 15:2. Sestra je u kutiji za "antišok" terapiju koja se nalazi u ambulanti pronašla amp. Adrenalin 1:1000, koji je dat i.v., nerazblažen, špricem i iglom, jer nema braunile. Nema amp. Glucosae 50%, nema glukomera. Nema EKG aparata. Nastavljene mere osnovne životne potpore. Nakon nekoliko minuta dolazi do uspostavljanja pulsa i disanja i pacijent se budi. TA 70/40. Auskultatorno srčana akcija aritmična, jako brza, srčani tonovi potmuli. Somnolentan, blago dezorijentisan. Žedan. Kaže da je srčani bolesnik i da je došao u stacionar radi lečenja. Nakon nekoliko minuta, neposredno pre dolaska ekipe hitne medicinske pomoći, pacijent ponovo gubi svest. Intubiran, plasirana braunila. Tretiran medikamentozno, defibriliran, prebačen u vozilo hitne pomoći, gde su nastavljene mere reanimacije u transportu. Iz naknadnog kontakta sa službom hitne medicinske pomoći saznaje se da je pacijent u transportu preminuo i da se radilo o fibrilaciji, koja nije pozitivno reagovala na primenjene mere više životne potpore.

DISKUSIJA I ZAKLJUČAK

Terapija, ma i najbezazlenije bolesti, zahteva od lekara da najpre postavi tačnu dijagnozu - empirijski ili vršeći pretrage - laboratorija, razna snimanja, konsultacije... Besvesno stanje pacijenta je, u smislu dijagnostike i terapije, jako nezahvalno, pod uslovom da pacijenta ne znamo od ranije. Mogućnosti za dijagnozu i terapiju se svode na brzu orijentaciju o stanju vitalnih funkcija, i ako se ovi parametri pokažu nepovoljnim, pristupa se merama osnovne, a ako mogućnosti i opremljenost sredstvima to dozvoljavaju, i merama više životne potpore. Uspeh reanimacije zavisi u najvećoj meri od vremena koje je proteklo do započinjanja reanimacije, a naravno i od primenjenih metoda u reanimaciji.
Prikazan slučaj reanimacije na terenu daje prikaz sa kakvim se problemima u radu suočavaju lekari opšte medicine kada je u pitanju pacijent bez svesti. Znanje, iskustvo i spremnost da se reanimacija započne sa jedne strane, a sa druge neopremljenost osnovnim sredstvima za rad (EKG, braunile, glukomer, ampulirana terapija...). Šta će prevagnuti?

LITERATURA

1. Žigić D, Konstantinović D, Akulović D, Ivanković D: Hitna stanja u opštoj medicini, 2.izd.- Srbolek, Beograd, 1996
2. Ristić I: Primeri iz prakse urgentne medicine, Zenit, Beograd, 1998
3. Stručni informator: Urgentna stanja u opštoj medicini, Panfarma, Beograd, 2001
4. ABC-časopis urgentne medicine:Vodič za prehospitalno zbrinjavanje urgentnih stanja, vol II, YU ISSN 1451-1053, Supll II ,Obeležja, Beograd, 2002