Markeri inflamacije u akutnom koronarnom sindromu

Suzana Milutinović
Porodični dispanzer Varnava, Niš

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English

UVOD

Biohemijski srčani markeri igraju značajnu ulogu u dijagnozi i lečenju bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom. Markeri nekroze miocita, troponini, ušli su u preporuke za dijagnozu i lečenje infarkta miokarda sa elevacijom ST segmenta, a i infarkta miokarda bez elevacije ST segmenta i nestabilne angine pectoris [1]. Vrednosti troponina su jedan od odličujućih kriterijuma pri startifikaciji rizika i donošenju odluka o terapijskom pristupu bolesniku sa akutnim koronarnim sindromom, i o njihovom značaju je već pisano [2]. Pored markera nekroze miocita postoje još dve grupe srčanih markera koje dobijaju na značaju, a to su: markeri inflamacije i markeri srčane funkcije.

MARKERI INFLAMACIJE

Inflamacija, sistemska i lokalna, igra važnu ulogu u nastanku akutnog koronarnog sindroma. Zapaljenjski proces determiniše stabilnost ili nestabilnost plaka. Zbog toga se postavilo pitanje da li markeri inflamacije mogu pomoći u stratifikaciji rizika i identifikaciji bolesnika, koji mogu imati koristi od određene vrste terapijskih procedura.
Markeri inflamacije koji su u upotrebi [1, 3, 4] su:

• C-reaktivni protein (CRP),
• broj leukocita,
• sedimentacija eritrocita i
• fibrinogen.

Markeri inflamacije koji su u fazi istaživanja [1, 3, 4] su:

• CD40 ligand,
• mijelo-peroksidaza (MPO),
• monocitni hemoatraktant protein-1 (MCP-1),
• holin i
• plazma protein A udružen sa trudnoćom (PAPP-A).

C-REAKTIVNI PROTEIN (CRP)
CRP je marker koji se već koristi za procenu inflamacije kod bolesnika sa aterosklerozom. Povišene vrednosti CRP-a se javljaju kod bolesnika sa ubrzanom progresijom ateroskleroze. U aterosklerozi se javlja poremećaj endotel zavisne vazodilatacije. Povišene vrednosti CRP-a su udružene sa oštećenom endotel zavisnom vazodilatacijom kod bolesnika sa koronarnom bolešću. Prema nekim novijim istraživanjima [5], CRP vrednosti u serumu korelišu sa sistemskom bioraspoloživošću azot monoksida iz endotela kod bolesnika sa koronarnom bolešću.
Bolesnici sa nestabilnom anginom pectoris i povišenim vrednostima CRP-a imaju povećenu učestalost infarkta miokarda, srčane smrti i potrebe za revaskularizacijom miokarda u odnosu na bolesnike bez povišenih vrednosti CRP-a. Prognostički značaj povišenih vrednosti CRP-a nije povezan sa pozitivnim troponinom. Kod bolesnika sa negativnim troponinom, kao markerom nekroze miocita, povišene vrednosti CRP-a su značile prisustvo povećanog rizika za nepovoljan ishod srčanog događaja. Povećane vrednosti CRP-a kod bolesnika sa nestabilnom anginom pectoris su udružene sa lošom kratkoročnom prognozom kod takvih bolesnika [5].
Za sada, povišene vrednosti CRP-a u akutnom koronarnom sindromu, predstavljaju povećani rizik za nepovoljan ishod kod takvih bolesnika. Povišene vrednosti CRP-a su udružene sa ubrzanom progresijom ateroskleroze, pa smanjenje vrednosti CRP-a dovodi i do pada mortaliteta od koronarne bolesti. Dokazano je u mnogim studijama da upotreba statina u terapiji koronarne bolesti dovodi do smanjenja mortaliteta. U kontrolisanoj, randomizovanoj studiji Reversal dokazano je da upotreba statina, zahvaljujući njihovom antiinflamacionom dejstvu, dovodi do znatnog smanjenja vrednosti CRP-a [6].

BROJ LEUKOCITA
Povećanje broja belih krvih zrnaca u akutnom koronarnom sindromu je udruženo sa gorom prognozom i povećanim motralitetom kod takvih bolesnika. Broj leukocita u akutnom infarktu počinje da raste 2 sata od početka anginoznog bola, maksimalne vrednosti postiže 2 do 4 dana, a vraća se na normalu u toku prve nedelje. Često dolazi i do promena u relativnoj leukocitarnoj formuli sa porastom udela polimorfonuklearnih leukocita. Pošto je reč o široko rasprostanjenoj i jednostavnoj metodi, može biti vrlo atraktivna u startifikaciji rizika u akutnom koronarnom sindromu. Za sada nema podataka o koristi od pojedinih vrsta terapije u odnosu na pozitivnost ovog markera inflamacije.

SEDIMENTACIJA ERITROCITA
Sedimentacija eritrocita je normalna prvog i drugog dana, a zatim raste i dostiže maksimalne vrednosti 4 i 5 dana, da bi zatim više nedelja ostala povišena.

FIBRINOGEN
Fibrinogen raste u akutnom infarktu miokarda istom dinamikom kao i sedimentacija eritrocita. Nema korelacije između vrednosti fibrinogena i veličine infarkta. Za sada nije poznato da povišene vrednosti fibrinogena imaju bilo kakav prognostički značaj.

CD40 LIGAND
CD40 ligand je transmembranski protein trombocita koji znatno doprinosi zapaljenjskom procesu koji dovodi do koronarne tromboze. Povišene vrednosti CD40 liganda znače povećanje rizika za srčane događaje u toku sledećih 6 meseci. Povećane vrednosti ovog markera inflamacije kod bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom povećavaju rizik od smrti ili nefatalnog infarkta miokarda 2,7 puta više u odnosu na bolesnike sa niskim nivoom ovog markera [7]. Ovaj marker inflamacije je povišen i u drugim zapaljenskim stanjima, pa nema visoku specifičnost.

MIJELO-PEROKSIDAZA (MPO)
MPO je medijatorski enzim koji sekretuju mnogobrojne inflamatorne ćelije (aktivirani neutrofili, monociti, makrofagi), koje se mogu naći u aterosklerotičnom plaku. MPO ima proinflamatorne osobine koje mogu doprinositi direktnom oštećenju tkiva. Povišene vrednosti MPO predstavljaju povećanje rizika kod bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom.

MONOCITNI HEMOATRAKTANT PROTEIN-1 (MCP-1)
MCP-1 je hemokin odgovoran za privlačenje monocita na mesto inflamacije i izgleda da ima važnu ulogu u nastanku nestabilnosti plaka. Povišene vrednosti MCP-1 su udružene sa restenozom posle koronarne angioplastike. Ni ovaj marker infalamacije nije specifičan za koronarnu bolest, jer se sreće i u drugim zapaljenskim stanjima.

HOLIN
Posle rupture plaka dolazi do povećanja aktivnosti enzima fosforilaza D i otpuštanja holina u krv. Povišene vrednosti holina mogu biti posmatrane kao marker disrupcije plaka i miokardne ishemije u akutnom koronarnom sindromu. Prisustvo povećanog holina u krvi, i pored negativnog troponina, kod bolesnika sa nestabilnom anginom znači povećanje rizika. Holin je marker inflamacije za akutni koronarni sindrom, koji ima visoku senzitivnost i specifičnost, ali je mogućnost njegove upotrebe još uvek u fazi istraživanja.

PLAZMA PROTEIN A UDRUŽEN SA TRUDNOĆOM (PAPP-A)
PAPP-A je visoko molekularni glikoprotein, koji sintetiše sincito-trofoblast i koji se meri u toku trudnoće kao screening test za Downov sindrom. PAPP-A se takođe nalazi u nestabilnom plaku bolesnika koji su umrli od akutnog infarkta miokarda i u krvi bolesnika sa nestabilnom anginom ili akutnim infarktom miokarda. Povišene vrednosti PAPP-A se nalaze i kod bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom, ali bez povišenja markera nekroze miocita, što bi moglo biti korisno u postavljanju dijagnoze i stratifikaciji rizika.

ZAKLJUČAK

Markeri inflamacije u akutnom koronarnom sindromu imaju, za sada, takav klinički značaj da pomažu u postavljanju dijagnoze i proceni težini inflamacije.
Nova istraživanja [8] će dati detaljnije podatke o njihovom značaju u stratifikaciji rizika i terapijskim odlukama kod takvih bolesnika.

LITERATURA

1. Antman M, Braunwald E. Acute myocardial infarction. In: Braunwald E, Zipes D, Libby P (editors). Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. W. B. Saunders company. Sixt edition. 2001. p.1114-1219
2. Milutinović S. Srčani troponini u akutnom infarktu miokarda. Apollinem medicum et aesculapum. (u štampi)
3. Ridker P, Genest J, Libby P. Risc factors for atherosclerotic disease. In: Braunwald E, Zipes D, Libby P (editors). Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. W. B. Saunders company. Sixt edition. 2001. p.1010-1039
4. Panteghini M. Role end importance of biochemical markers in clinical cardiology. Eur Heart J 2004; 25:1187-1196.
5. Fichtischerer S, Breuer S, Schachinger V, Dimmeler S, Zeiher A. C-reactive protein levels determine systemic nitric oxid bioavailability in patients with coronary artery disease. Eur Heart J 2004; 25:1412-1418.
6. Nissen SE, Tuzen EM, Schoenhagen P. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis: a randomised controlled trial. JAMA 2004;291: 1071-80.
7. Tasić I. Rana procena rizika bolesnika sa akutnim koronarnim sindromom. Balneoklimatologija 2003; 27:267-277.
8. Becker R. The investigation of biomarkers in cardiovascular disease: time for coordinated, international effort. Eur Heart J 2005; 26:421-422.