strana 131.

KLINIČKI PRISTUP PACIJENTU SA BOLOM U TRBUHU

Zoran Joksimović (1), Dušan Bastać (1), Snežana Pavlović (2)

(1) INTERNISTIČKA ORDINACIJA „DR BASTAĆ” ZAJEČAR; (2) SPECIJALISTIČKA ORDINACIJA ZA INTERNU MEDICINU „DR PAVLOVIĆ KARDIOLOGIJA“ BEOGRAD
 

Bol u trbuhu je jedan od najčešćih simptoma različitih oboljenja trbušne duplje ili bolesti van nje. Predstavlja veliki dijagnostički izazov kako za lekare primarne zdravstvene zaštite, tako i za kliničke specijaliste. Uzrok je veoma često potpuno benigni, ali može biti i životno ugrožavajuće stanje koje se mora rano prepoznati i preduzeti odgovarajuće mere. Precizna anamneza i detaljan klinički pregled su ključni i neizostavni deo dijagnostičkog procesa, jer određuju nivo hitnosti i obim daljeg razmatranja. Posebno moramo biti obazrivi u lečenju starijih, žena u reproduktivnom periodu i imunokompromitovanih osoba , jer klinička slika inače uobičajenih bolesti može biti nekarakteristična, a istovremeno moramo razmišljati i o ređim i specifičnim uzrocima bolova u trbuhu. U ovim grupama bol u trbuhu može biti akutni, subakutni ili hronični. Uzrok može biti organski, ali kada se uzrok ne može identifikovati uprkos opsežnoj dijagnostici, govorimo o funkcionalnom sindromu bolova u trbuhu. U zavisnosti od patofizioloških mehanizama razlikujemo visceralni, somatski i preneseni bol. Zbog specifičnosti tretmana, poseban entitet predstavljaju tzv. akutni abdomen, što je stanje opasno po život i zahteva hitan tretman.
Bol u trbuhu se klasifikuje kao akutni ili hronični na osnovu arbitrarnog vremenskog okvira od približno 12 nedelja. Postavljanje diferencijalne dijagnoze je veoma složeno i zahteva iscrpnu anamnezu i sveobuhvatan fizički pregled. Ipak, uzrok ostaje nepoznat u 30% slučajeva [1].
Neophodno je analizirati bol u trbuhu sa posebnim naglaskom na šest karakteristika: početak, progresiju, migraciju, karakter, intenzitet i lokalizaciju.

Početak bola
Početak bola može biti:iznenadan, brz i postepen. Iznenadan bol nastaje u sekundi; tipično za perforaciju peptičkog ulkusa, rupturu ektopične trudnoće, mezenterijalni infarkt, rupturu aneurizme. Brzi početak bola – razvija se tokom nekoliko minuta; viđa se kod holecistitisa, pankreatitisa, opstrukcije, apendicitisa, kamena u ureteru. Postepeni početak se karakteriše pojačavanjem bola tokom sati ili dana; češći kod tumora, hronične upale i opstrukcije kolona.

Progresija
Važno je da li se bol pojačava, smanjuje ili prelazi iz povremenog u stalni. Npr. perforirani čir može dati jak početni bol koji se smanjuje ako se perforacija zatvori, dok povremeni bol koji postaje stalan ukazuje na opstrukciju sa rizikom od nekroze.

Migracija bola
Pomeranje bola sa mesta početka bola je tipično na primer za akutni apendicitis (od epigastrijuma ili periumbilikalno bol se kasnije pomera u desni donji kvadrant).

Karakter bola
Bol u trbuhu može se okarakterisati kao grčevit, tup ili oštar i kao konstantan ili povremen. Bol u vidu grčeva (kolika) ide po tipu talasa koji se ponavljaju u intervalima — naglo se pojačava do nepodnošljivog vrhunca, a zatim popušta ili potpuno nestaje na neko vreme. Najtipičnijih primeri kolika u medicinskoj praksi su bubrežna (renalna) kolika i žučna (bilijarna) kolika. Bol tipa kolika povezan je i sa mehaničkom opstrukcijom tankog creva i kada je jasno prisutan, visoko je sugestivan za to stanje. Konstantan tup ili oštar bol u trbuhu obično je uzrokovan rastezanjem ili edemom zida šupljeg organa. Kada se šuplji organ, poput žučne kesice, rastegne, što je najčešće slučaj, zbog opstrukcije cističnog kanala, javlja se konstantan, tup, bol. Kada se žučna kesica kontrahuje zbog opstrukcije, rastezanje zida žučne kese se iznenada intenzivira, stvarajući kreščendo bola (žučne kolike),pored već prisutnog konstantnog tupog bola.

Oštar (probadajući) bol je obično dobro lokalizovan (pacijent može prstom pokazati gde boli), Obično je iznenadan i vrlo intenzivan. Često ukazuje na iritaciju potrbušnice (peritoneuma) javlja se u kasnoj fazi apendicitisa u donjem desnom delu trbuha kada svaki pokret, kašalj ili pritisak na to mesto izaziva "probadanje". Oštar bol kao “ubod nožem” je karakterističan i za perforaciju ulkusa. Tupi bol je teže precizno locirati. Pacijenti ga opisuju kao osećaj pritiska, težine ili "gnječenja" u stomaku. Obično dolazi iz unutrašnjih organa najčešće kao posledica draženja kapsule uvećane jetre ili slezine što pacijenti opisuju kao uporan, dosadan, tup bol ispod desnog ili levog rebarnog luka.

Intenzitet bola
Intenzitet bola kod pojedinačnog pacijenta često se može proceniti načinom na koji pacijent fizički reaguje na njega.Kod somatskog bola usled peritonitisa pacijent miruje, leži nepomično sa savijenim nogama. Kod visceralnog bola recimo u holecistolitijazi ili nefrolitijazi pacijent je nemiran, menja položaje, pokušava sam da ublaži tegobe.

Lokalizacija
Lokalizacija može uputiti na poreklo i patološku osnovu bola Visceralni bol je uglavnom slabo lokalizovan, u srednjim zonama abdomena; često praćen mučninom, povraćanjem, bledilom, znojenjem. Somatski bol je dobro lokalizovan, pojačava se pritiskom, disanjem i pokretom; obično bez vegetativnih simptoma [2].

Epidemiologija
Bol u trbuhu je uzrok 5-10% svih poseta ambulantama urgentne medicine. Od 50 do 75% ljudi starijih od 65 godina sa akutnim bolom u trbuhu zahteva hospitalizaciju a 1/3 njih zahteva hiruršku intervenciju. Kod pacijenata starijih od 65 godina, u poređenju sa mlađim pacijentima, mortalitet je 6 do 8 puta veći. Kod 25% pacijenata koji napuštaju ambulantu urgentne medicine i čak 35 - 41% pacijenata koji su hospitalizovani zbog bolova u trbuhu, uzrok ostaje neutvrđen. Kod 80% pacijenata sa nerazjašnjenim uzrokom bola u trbuhu, obično se u roku od dve nedelje od početka bol spontano povlači [3].

Patofiziologija
Na osnovu porekla bol može biti: nociceptivni - oštećenje tkiva, neuropatski - oštećenje nerava i psihogeni - dominantno psihološki. S obzirom na mnoštvo bolesti koje se mogu manifestovati ovim simptomom, tačna interpretacija abdominalnog bola predstavlja veliki izazov za lekara, pa zahteva ne samo teorijsko znanje, već i veliko praktično iskustvo. U zavisnosti od patofizioloških mehanizama, abdominalni bol se može podeliti na visceralni, somatski (parijetalni) i preneseni [4]. Senzorni receptori bola ili nociceptori nalaze se u sluzokoži, mišićnim slojevima šupljih organa gastrointestinalnog trakta (GIT) i mezenterijumu. Nociceptori su periferni završeci mijelinizovanih živačnih vlakana A delta i nemijelinizovanih vlakana C.

Visceralni bol nastaje stimulacijom slobodnih nervnih završetaka u visceralnim organima a prenosi se sporim C vlaknima koja potiču iz zida šupljih organa, mezenterijuma i kapsule čvrstih organa. Vlakna ulaze u kičmenu moždinu bilateralno i na nekoliko nivoa, tako da je visceralni bol nejasno ograničen. Bol po karakteru može biti tup, oštar ili u vidu grčeva. Ne zavisi od disanja ili položaja tela, ali ga može karakterisati zračenje u susedne delove tela i prisustvo drugih visceralnih simptoma kao što su mučnina, povraćanje i gubitak apetita. Visceralni bol je uzrokovan ishemijom, upalom ili istezanjem šupljih organa ili kapsule čvrstih organa. Najkarakterističniji visceralni bol su kolike, koje nastaju usled prekomerne kontrakcije mišića šupljeg organa pri opstrukciji (npr. kolike usled kamena u urinarnom ili bilijarnom traktu). Momenat kada tup, difuzni bol prelazi u jasno lokalizovani bol, označava širenje patološkog procesa sa visceralnog na parijetalni peritoneum.

Somatski bol se prenosi brzim A vlaknima na dorzalne ganglije kičmene moždine na stranu izvora bolnog stimulusa i odgovarajućeg dermatoma, tako da je ovaj bol dobro ograničen. Po prirodi je oštar i stalan, zavisi i od disanja i položaja tela.
Karakteristično je da može doći do mišićnog defansa i hiperestezije kože iznad zahvaćenog dela peritoneuma. To je rezultat direktne iritacije parijetalnog peritoneuma usled ishemije, zapaljenja ili istezanja [5]. Tabela 1. pokazuje karakteristike viscerslnog i somatskog bola.

Tabela 1. Uporedne karakteristike visceralnog i somatskog bola

Preneseni bol je dobro lokalizovan bol koji je udaljen od zahvaćenog organa. Oseća se u kožnim dermatomima somatskih aferentnih nerava koji ulaze u kičmenu moždinu na istom nivou kao i visceralna aferentna vlakna zahvaćenog organa.To je bol koji se oseća na mestu koje nije stvarni izvor bola. Nastaje zbog zajedničke nervne inervacije unutrašnjeg organa i kože. Praktično mozak „pogrešno lokalizuje“ bol. Ponekad se preneseni bol može pokrenuti ili pojačati palpacijom pogođenog organa. Pritisak na kožu mesta na kome se oseća preneseni bol obično ne menja jačinu bola [6]. Prenos bola sa trbušnih organa u druge regione je toliko karakterističan da se iz ovog prenosa može zaključiti koji je organ zahvaćen (tabela 2).

Tabela 2. Korelacija lokalizacije prenesenog bola, potencijalnog izvora i tipičnih oboljenja

TRAJANJE BOLA

U zavisnosti od vremenskog toka, razlikujemo akutni, subakutni i hronični bol.

Akutni bol u trbuhu može se pojaviti iznenada ili se razviti tokom dana ili čak nedelja (subakutni bol). Obično je konstantan, ređe povremen, moguća su pogoršanja i poboljšanja. To je jedan od najčešćih gastrointestinalnih simptoma i čini 5% svih poseta hitnoj pomoći. Kod 25 - 50% pacijenata ne može se pronaći uzrok akutnog bola u trbuhu. Najčešći identifikovani uzroci su akutni apendicitis, opstrukcija creva, bolesti žučne kese i žučnih puteva, bolesti urinarnog trakta, crevni divertikuli i akutni pankreatitis. Kod žena u reproduktivnom periodu, uvek moramo razmišljati o ginekološkim uzrocima bolova u trbuhu [7].

O hroničnom bolu u trbuhu govorimo kada traje najmanje 6 meseci. Može biti stalni ili povremeni. Hronični bol u trbuhu je razlog za 25 - 50% svih poseta gastroenterološkim ordinacijama. Najčešći uzrok hroničnog abdominalnog bola su funkcionalni gastrointestinalni poremećaji kao što su sindrom iritabilnog creva, funkcionalna dispepsija i funkcionalni bilijarni bol. Hronični bol u trbuhu, koji je posledica organskih bolesti, najčešće je uzrokovan hroničnim inflamatornim bolestima creva, peptičkim ulkusima želuca i dvanaestopalačnog creva, celijakijom, adhezijama, hroničnim zapaljenjem pankreasa i neoplazmama. Hronični bol povezan sa defekacijom javlja se kod sindroma iritabilnog creva, hronični bol posle jela kod funkcionalne dispepsije i hronične mezenterične ishemije, a hronični bol povezan sa menstrualnim ciklusom kod endometrioze i drugih ginekoloških oboljenja [8].

Sindrom funkcionalnog abdominalnog bola spada u grupu funkcionalnih gastroenteroloških poremećaja, koji su dijagnostički definisani Rimskim kriterijumima. (Roma IV: CAPS - centrally mediated abdominal pain syndrome). Uprkos opsežnim dijagnostičkim procedurama, organski uzrok ne identifikujemo. Patofiziološki, to je neadekvatna i/ili prekomerna osetljivost perifernih i centralnih nervnih završetaka na inače normalne stimuluse iz gastrointestinalnog trakta. Intenzitet i priroda bola regulišu se u kognitivnim i emocionalnim centrima mozga, pa su psihosocijalni faktori među najvažnijim faktorima rizika za nastanak ovog poremećaja. Nalazi se u 5 do 19% populacije, uključujući 13 do 17% srednjoškolaca i studenata. Karakteriše ga iscrpljujući stalni ili često ponavljajući bol u trbuhu, koji značajno utiče na kvalitet života i prisutan je najmanje 3 meseca (i najmanje 6 meseci od pojave prvih simptoma). Bol nije povezan sa fiziološkim procesima kao što su hranjenje, defekacija ili menstrualni ciklus [9].

Akutni abdomen je sinonim za iznenadna oboljenja trbušnih organa, koja se karakterišu jakim bolovima u trbuhu, mučninom sa ili bez povraćanja, znacima iritacije peritoneuma i manje ili više izraženim opštim oštećenjem. Zbog hitnosti stanja često je moguća samo gruba definicija bolesti, ali ne i pouzdana i konačna dijagnoza. Neophodnost terapijskog delovanja tako preovladava nad tačnijom dijagnozom. Uzroci akutnog abdominalnog bola mogu biti hirurški ili nehirurški (tabela 3).

Tabela 3: Hirurški i nehirurški uzroci akutnog abdomena

U inicijalnoj proceni bolesnika sa abdominalnim bolom posebno je važno pravovremeno prepoznati potencijalno životno ugrožavajuća stanja što je prikazano na tabeli 4.

Tabela 4. Pet potencijalno životno ugrožavajućih uzroka bola u trbuhu

OBRADA BOLESNIKA SA BOLOM U TRBUHU

Iscrpna anamneza i sistematski klinički pregled predstavljaju temelj dijagnostičkog pristupa bolesniku sa bolom u trbuhu i određuju racionalan izbor laboratorijskih i slikovnih ispitivanja. Kod značajnog broja pacijenata dijagnoza se može postaviti već na osnovu kliničke procene, dok kod manjeg dela bolesnika uzrok ostaje nejasan uprkos opsežnoj dijagnostici.
Iako su bolovi u trbuhu najčešće posledica gastrointestinalnih oboljenja, u diferencijalnoj dijagnozi uvek treba razmotriti i ekstraabdominalne uzroke (kardiovaskularne, respiratorne, metaboličke, urološke i ginekološke). Poseban prioritet ima rano prepoznavanje životno ugrožavajućih stanja, jer je vremenski interval od pojave simptoma do adekvatne terapijske intervencije direktno povezan sa ishodom lečenja.

Anamneza
Demografski podaci (starost i pol), komorbiditeti, prethodne operacije i hospitalizacije, aktuelna terapija, alergije, životne navike i porodična anamneza značajno usmeravaju diferencijalno-dijagnostičko razmišljanje.
Analiza bola mora biti sistematska i obuhvatiti: lokalizaciju, početak, progresiju, trajanje, intenzitet, karakter, migraciju i iradijaciju, kao i faktore koji bol provociraju ili ublažavaju.
Neophodno je aktivno ispitati prateće simptome: mučninu, povraćanje, dijareju ili opstipaciju, gubitak telesne mase, febrilnost, žuticu, dispneju, bol u grudima, palpitacije, kao i urogenitalne tegobe. Kod pacijenata sa abdominalnim bolom važno je prepoznati tzv. “Red Flags”, odnosno alarmne simptome, koji ukazuju na potencijalno životno ugrožavajuća stanja i zahtevaju hitnu dijagnostiku. [10], Značaj alarmnih simptoma prokazan je u tabeli 5.

Tabela 5. Znaci alarma i klinički značaj

Posebne kategorije bolesnika zahtevaju povećanu kliničku opreznost:

• Stariji bolesnici – često imaju atipičnu, oskudnu ili maskiranu kliničku sliku.
• Žene reproduktivnog doba – obavezno isključiti trudnoću i njene komplikacije.
• Imunokompromitovani – povećan rizik od oportunističkih infekcija i maligniteta.

Klinički pregled
Procena započinje već pri prvom kontaktu sa bolesnikom – opšti izgled, položaj tela, nivo svesti i orijentacija često ukazuju na težinu stanja. Vitalni parametri (krvni pritisak, puls, respiratorna frekvencija, temperatura, saturacija) omogućavaju brzu procenu hemodinamske i respiratorne stabilnosti. Kod bolesnika sa povraćanjem, dijarejom, febrilnošću ili krvarenjem neophodna je procena hidratacionog statusa.

Pregled abdomena obuhvata:

Inspekciju - Procena oblika i simetrije abdomena, distenzije, postoperativnih ožiljaka, promena na koži i vidljivih masa.
Palpaciju - Sprovodi se sistematski, započinjući udaljeno od mesta najveće osetljivosti. Izvodi se površinska, potom duboka palpacija. Procjenjuju se:

• lokalna osetljivost
• mišićni defans
• bol na naglo otpuštanje pritiska
• prisustvo palpabilnih masa

Mišićni defans predstavlja znak iritacije parijetalnog peritoneuma i najizraženiji je kod perforacija gastroduodenalnog ulkusa (hemijski peritonitis). Blaži je kod inflamatornih procesa, dok kod intraperitonealnog krvarenja može biti diskretan. Kod krvarenja u lumen digestivnog trakta defans izostaje.
Perkusiju - Koristimo za procenu slobodne tečnosti i pneumoperitoneuma.
Auskultaciju - Procena peristaltike i eventualnih vaskularnih šumova.
Rektalni pregled je sastavni deo evaluacije. Po indikaciji se sprovodi ginekološki ili urološki pregled [2].
Tipični klinički znaci koji pomažu u postavljanju dijagnoze su prikazani u tabeli 6, a lokalizacije najčešćih uzroka abdominalnog bola u tabeli 7.

Tabela 6. Tipični klinički znaci koji pomažu u postavljanju dijagnoze

Tabela 7. Najčešći uzroci abdominalnog bola prema lokalizaciji

Laboratorijska dijagnostika
Osnovni laboratorijski panel obuhvata:

• kompletnu krvnu sliku sa diferencijalom
• elektrolite i bubrežnu funkciju
• glikemiju
• testove funkcije jetre
• amilazu i lipazu
• parametre inflamacije
• pregled urina

Po kliničkoj indikaciji određuju se:

• troponin (sumnja na akutni koronarni sindrom)
• D-dimer (sumnja na plućnu emboliju)
• gasne analize i laktat (sumnja na ishemiju ili sepsu)
• test na trudnoću je obavezan kod žena reproduktivnog doba

Tumorski markeri nemaju ulogu u inicijalnoj dijagnostici abdominalnog bola zbog nedovoljne senzitivnosti i specifičnosti, već služe za praćenje već dijagnostikovane maligne bolesti [3].

Slikovna dijagnostika
Izbor metode zavisi od kliničke sumnje:
Nativni RTG abdomena – pneumoperitoneum, ileus.
Ultrazvuk abdomena – patologija žučne kese, urinarnog trakta, ginekološke bolesti, procena abdominalne aorte.
CT abdomena sa kontrastom – perforacije, apscesi, maligniteti, komplikovane inflamatorne bolesti.
Kod sumnje na torakalnu etiologiju indikovano je radiografsko snimanje pluća ili ehokardiografija.
Endoskopske procedure imaju dijagnostičku, a često i terapijsku ulogu.

LEČENJE BOLESNIKA SA ABDOMINALNIM BOLOM

Latinska izreka “Dolorem sedare, medici divinum opus est” naglašava osnovni princip medicinske prakse – ublažavanje bola predstavlja ne samo terapijsku, već i etičku obavezu lekara.
Terapijski pristup bolesniku sa akutnim abdominalnim bolom može biti:

• Uzročni (etiološki) – usmeren na osnovnu bolest.
• Simptomatski (suportivni) – usmeren na stabilizaciju vitalnih funkcija i kontrolu simptoma.
• U urgentnim stanjima prioritet ima inicijalna stabilizacija bolesnika (principi ABC pristupa), paralelno sa dijagnostičkom obradom.

Suportivno lečenje
Suportivne mere obuhvataju:

• nadoknadu tečnosti i elektrolita (oralno ili parenteralno)
• hemodinamsku podršku (vazopresori i inotropi po indikaciji)
• analgetsku terapiju
• antiemetičku terapiju
• oksigenoterapiju
• korekciju metaboličkih poremećaja

Kod sumnje na akutno hirurško stanje neophodna je pravovremena konsultacija abdominalnog hirurga [11].
Analgetska terapija
Savremeni podaci ukazuju da primena opioidnih analgetika kod akutnog abdominalnog bola ne umanjuje dijagnostičku vrednost kliničkog pregleda, niti negativno utiče na ishod lečenja. Stoga adekvatna analgezija ne treba da se odlaže iz straha od „maskiranja“ kliničke slike.
Izbor analgetika zavisi od intenziteta bola i opšteg stanja bolesnika i može uključivati:

• nesteroidne antiinflamatorne lekove
• opioide
• spazmolitike

Dugotrajna primena opioida kod hroničnog ili funkcionalnog abdominalnog bola se ne preporučuje zbog rizika od zavisnosti i opioid-indukovane hiperalgezije.

Lečenje funkcionalnog bola
U situacijama kada se nakon adekvatne dijagnostičke obrade ne utvrdi organski uzrok bola, razmatra se funkcionalna ili centralno uslovljena etiologija. U takvim slučajevima može biti indikovana:

• psihološka ili psihijatrijska evaluacija
• primena tricikličnih antidepresiva (TCA)
• selektivnih inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI)
• inhibitora ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina (SNRI)

Ovi lekovi deluju putem modulacije centralne percepcije bola, nezavisno od njihovog antidepresivnog efekta [12].

Racionalna primena antibiotika
Empirijska primena antibiotika kod bolesnika sa bolom u trbuhu mora biti jasno indikovana i zasnovana na kliničkoj sumnji na bakterijsku infekciju ili intraabdominalni inflamatorni proces. Rutinska primena antibiotika kod nediferenciranog abdominalnog bola nije opravdana.
Antibiotska terapija je indikovana kod:

• sumnje na intraabdominalnu infekciju (npr. perforacija šupljeg organa, apsces, komplikovani divertikulitis)
• akutnog holangitisa
• peritonitisa
• septičnog stanja nejasnog abdominalnog porekla
• teških oblika pankreatitisa sa dokazom infekcije
• imunokompromitovanih bolesnika sa kliničkom slikom infekcije

Izbor antibiotika treba da pokrije najčešće uzročnike intraabdominalnih infekcija (Gram-negativne enterobakterije, anaerobe), uzimajući u obzir lokalne rezistencione obrasce i individualne faktore rizika.
Terapija treba da bude:

• pravovremena (posebno kod sepse i septičkog šoka),
• adekvatno dozirana,
• vremenski ograničena u skladu sa kliničkim odgovorom.

Produžena ili neadekvatna primena antibiotika povećava rizik od razvoja rezistencije, Clostridioidium difficile infekcije i drugih komplikacija, pa se preporučuje redovna reevaluacija potrebe za nastavkom terapije [13].

Bolesnici sa povećanim rizikom od nepovoljnog ishoda
Povećan morbiditet i mortalitet očekuje se kod:

• bolesnika starijih od 65 godina
• imunokompromitovanih
• polimorbidnih pacijenata
• bolesnika nakon abdominalnih operacija ili nedavnih endoskopskih procedura
• trudnica (posebno u prvom trimestru)
• pacijenata sa iznenadnim nastankom jakog, konstantnog bola
• bolesnika sa znakovima peritonitisa ili hemodinamske nestabilnosti

Indikacije za hospitalizaciju
Hospitalno lečenje je indicirano kod bolesnika sa:

• sumnjom na peritonitis
• opstrukciju ili perforaciju creva
• akutno intraabdominalno ili gastrointestinalno krvarenje
• hemodinamsku nestabilnost
• nekontrolisanim bolom uprkos adekvatnoj peroralnoj terapiji
• potrebom za parenteralnom terapijom ili invazivnim suportivnim merama [14]

ZAKLJUČAK

Bolesnik sa bolom u trbuhu predstavlja dijagnostički izazov koji zahteva sistematski, racionalan i vremenski efikasan pristup zbog opsežne diferencijalne dijagnostike, koja uključuje kako bezopasne patološke procese, tako i mnoga stanja koja ugrožavaju život. Temelj evaluacije čine pažljivo uzeta anamneza i detaljan klinički pregled, koji usmeravaju dalju laboratorijsku i slikovnu dijagnostiku. Rano prepoznavanje životno ugrožavajućih stanja, adekvatna procena rizika i pravovremena konsultacija hirurga od presudnog su značaja za ishod lečenja.
Praćenje i lečenje pacijenata sa funkcionalnim gastrointestinalnim oboljenjima, danas predstavlja sve veći izazov. Suportivne mere i analgezija ne smeju se odlagati, dok se etiološka terapija sprovodi ciljano, u skladu sa postavljenom ili verovatnom dijagnozom.
Racionalna primena antibiotika i izbegavanje nepotrebne terapije predstavljaju važan deo savremene kliničke prakse. Integracijom kliničkog iskustva, dijagnostičkih alata i multidisciplinarnog pristupa moguće je optimizovati zbrinjavanje bolesnika i smanjiti morbiditet i mortalitet povezan sa abdominalnim bolom.

Literatura:

1. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, editors. Tintinalli's emergency medicine: a comprehensive study guide. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2004.
2. Sherman R. Abdominal pain. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical methods: the history, physical, and laboratory examinations. 3rd ed. Boston: Butterworths; 1990. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK412/ [Accessed 2026 Feb 4].
3. Turk Jerovšek M, Štepec S. Bolečina v trebuhu. Gastroenterolog. 2018;(Suppl 3):68-74.
4. Silen W. Principles of diagnosis in acute abdominal disease. In: Silen W. Cope's early diagnosis of the acute abdomen. 22nd ed. Oxford: Oxford University Press; 2010. p. 3-8.
5. Allen S, Wallis DC. Acute abdominal pain. InnovAiT. 2024;17(1):39-48. doi:10.1177/17557380231210162.
6. Jin Q, Chang Y, Lu C, Chen L, Wang Y. Referred pain: characteristics, possible mechanisms, and clinical management. Front Neurol. 2023;14:1104817. doi:10.3389/fneur.2023.1104817.
7. Kopitnik NL, Kashyap S, Dominique E. Acute abdomen. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459328/
8. Potack ZJ. Approach to abdominal pain. In: Sands BE, editor. Mount Sinai Expert Guides: Gastroenterology. 1st ed. Oxford: John Wiley & Sons; 2015. p. 21-30.
9. McClellan N, Ahlawat R. Functional abdominal pain in children. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537298/
10. Gijsbers CF, Benninga MA, Schweizer JJ, Kneepkens CM, Vergouwe Y, Büller HA. Validation of the Rome III criteria and alarm symptoms for recurrent abdominal pain in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(6):779-785.
11. Jovanović M, Jović M, Jolić A. Diferencijalna dijagnoza abdominalnog bola u prehospitalnim uslovima. Timočki Med Glas. 2006;31(3):102-115.
12. Chakraborty PS, Daniel R, Navarro FA. Non-pharmacologic approaches to treatment of pediatric functional abdominal pain disorders. Front Pediatr. 2023;11:1118874. doi:10.3389/fped.2023.1118874.
13. Di Stefano M, Fasulo R, Corazza GR. Rational use of antibiotics in the treatment of functional bowel disorders. Pharmaceuticals (Basel). 2010;3(8):2380-2386. doi:10.3390/ph3082380.
14. Macaluso CR, McNamara RM. Evaluation and management of acute abdominal pain in the emergency department. Int J Gen Med. 2012;5:789-797. doi:10.2147/IJGM.S25936.