strana 126.

Značaj oralne antikoagulantne terapije u prevenciji tromboembolijskih komplikacija kod pacijenta sa atrijalnom fibrilacijom tokom 14-togodišnjeg praćenja

Anastasija Raščanin (1), Dušan Bastać (1), Mila Bastać (2), Maja Mladenović (3),
Igor Đorđioski (3), Ivana Arandjelović(3)

(1)INTERNISTIČKA ORDINACIJA “DR BASTAĆ”, KOSANČIĆEV VENAC BR.16, ZAJEČAR; (2) MEDSCAN TADIĆ DIJAGNOSTIKA, ZAJEČAR; (3) ZC ZAJEČAR

UVOD

Atrijalna fibrilacija (AF) je najčešća dugotrajna aritmija i predstavlja jedan od glavnih problema javnog zdravlja pre svega zbog starenja opšte populacije, kod koje se ova aritmija češće javlja i izaziva tromboembolijski moždani udar [1]. Atrijalnu fibrilaciju (AF) karakteriše dezorganizovana, brza i nepravilna aktivacija pretkomora, uz nedostatak kontrakcije pretkomora i sa nepravilnom frekvencijom komora. Elektrokardiografski se registruju apsolutno nepravilni RR intervali (zbog čega se naziva i apsolutna aritmija), nedostatak P talasa i pretkomorska frekvenca je veća od 300/min. Faktori rizika za razvoj AF, osim starosti, obuhvataju hipertenziju, dijabetes melitus, oboljenje srca i apneju tokom spavanja/ sleep apnea). AF petostruko povećava rizik od ishemijskog moždanog udara. Kardioembolijski moždani udar udružen sa AF je obično težak, vrlo sklon recidivima i često fatalan ili sa trajnom nesposobnošću [2]. Ishemijski moždani udar kod bolesnika sa AF najčešće je uzrokovan diseminacijom tromba formiranog u aurikuli leve pretkomore [3]. Rizik za moždani udar udružen sa AF nije homogen, zavisi od prisustva specifičnih faktora rizika/modifikatora moždanog udara. Uobičajeni faktori rizika sumirani su u kliničkom skoru baziranom na faktorima rizika koji se naziva CHA2DS2-VASc Skor. Kongestivna srčana insuficijencija, hipertenzija, starost 65-74 godina, dijabetes, periferna vaskularna bolest i ženski pol donose po 1 poen, dok prethodni ishemijski moždani udar ili tranzitorni ishemijski atak (TIA) kao i starost ≥ 75 godina nose 2 poena u ovom skoru (TABELA 1). Doživotna antikoagulantna terapija preporučuje se uvek kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom u prevenciji moždanog udara kada je CHA2DS2-VASc skor > 2 kod muškaraca i > 3 kod žena (klasa preporuka I, nivo dokaza A), a može biti razmotrena kod CHA2DS2-VASc skora = 1 kod muškaraca ili = 2 kod žena (klasa preporuka IIa, nivo dokaza B) [4].

TABELA 1. CHA2DS2-VASc skor: Klinički faktori rizika za moždani udar i tranzitorni ishemički atak

TABELA 2. Jednogodišnja učestalost moždanog udara (%) kod AF prema vednosti CHA2DS2-VASc skor

Pre uvođenja oralne antikoagulantne terapije bi trebalo proceniti rizik od krvarenja i za to se koristi HAS-BLED skor (hipertenzija, abnormalna bubrežna/renalna funkcija, predhodni moždani udar, anamneza o krvarenju ili predispozicija, labilan INR, starost preko 65 godina, upotreba droga/alkohola). Ukoliko je on visok, odnosno preko 3, treba razmotriti korekciju faktora rizika koji se mogu modifikovati i češće pratiti te pacijente. Visok skor nije razlog obustave antikoagulantne terapije već nalaže povećanu opreznost. (klasa preporuka IIa, nivo dokaza B) (TABELA 3) [5].

TABELA 3. HAS-BLED Skor: procena rizika od krvarenja za pacijente sa AF

Više od 60 godina u prevenciji moždanog udara kod pacijenta sa AF koriste se vitamin K antagonisti (VKA) [6]. Oralni VKA su derivati kumarina koji inhibiraju sintezu vitamin K – zavisnih faktora koagulacije (II, VII, IX i X) u jetri. Predstavnici ove grupe lekova su acenokumarol, varfarin i fenprokumon [7]. Bezbedna i efikasna primena ovih lekova podrazumeva redovne kontrole pokazatelja intenziteta anti-koagulantnog efekta VKA koji je označen kao INR-a (internacionalni normalizovani odnos protrombinskih vremena. pacijenta prema zdravoj kontroli ), koji treba da bude u opsegu od 2,0 do 3,0 [8].
Loša kontrola INR-a povećava rizik kako od tromboembolijskih, tako i od hemoragijskih komplikacija, a optimalan balans između koristi i rizika od primene oralnih VKA postiže se kada je TTR odnosno vreme u terapijskom opsegu ≥ 70% [9].
Poslednjih nekoliko godina završeno je više randomizovanih kliničkih studija faze III koje su poredile efekat novih oralnih antikoagulantnih lekova (NOAC ili pravilnije ne-vitamin K antagonista) sa varfarinom u prevenciji trombo-embolizma u AF. Novi lekovi su podeljeni u dve grupe:
- oralni direktni inhibitori trombina (dabigatran) i
- oralni direktni inhibitori faktora Xa (rivaroksaban, apiksaban, edoksaban).
Prednost novih lekova leži u manjem broju klinički značajnih interakcija sa hranom i drugim lekovima i odsustvu potrebe za redovnim laboratorijskim praćenjem antikoagulantnog efekta, uz jednaku efikasnost u prevenciji tromboembolija i manju učestalost značajnih krvarenja u poređenju sa VKA [10,11].

Prikaz slučaja

Prikazujemo slučaj pacijentkinje kojim se ukazuje na značaj oralne antikoagulantne terapije, kada je najveći deo vremena INR u terapijskom opsegu između 2-3, u prevenciji ponovnih tromboembolijskih komplikacija tokom 14-togodišnjeg praćenja. Dokumentacija za izradu ovog rada je elektronski zdravstveni karton pacijenta kao i njegova lična medicinska dokumentacija (nalazi laboratorijskih analiza, izveštaji lekara specijalista i otpustna lista). Primenjen je metod retrospektivne analize medicinske dokumentacije.
Radi se o pacijentkinji M.D, starosti 60 godina koja prvi put dolazi na pregled u Internističku ordinaciju “Dr Bastać” 2008. godine zbog osećaja nestabilnosti i osećaja lupanja srca. Zbog hipertenzije gradus II koja nije dobro regulisana uzima antihipertenzivnu terapiju dve godine unazad, leči povišen holesterol statinom. Lupanje i preskakanje srca traje unazad 2 godine Navodi da je pre dve godine imala prvi moždani udar a pre godinu dana se desio i drugi moždani udar (hemipareza levo). Oba moždana udara su verifikovana višeslojnim komjuter-tomografskim skenom (MSCT) endokranijuma. Pacijentkinja je nepušač, predgojazna BMI 29.0 sa izraženom abdominalnom gojaznošću (obim struka 104cm) i metaboličkim sindromom. Pri fizikalnom pregledu utvrđujemo da je pacijentkinja kardiopulmonalno kompenzovana i hemodinamski stabilna. Srčani ritam je nepravilan, tonovi jasni, šumovi se ne registruju. Krvni pritisak na dolasku izmeren na brahijalnoj arteriji obostrano je 170/100 mmHg. Auskultacijom pluća nalazi se normalan disajni šum. Jetra nije uvećana i nema pretibijanih edema. Hematološke i biohemijske analize su u granicama normale. EKG na dolasku: atrijalna fibrilacija, fr 85/min, normogram, inkompletni blok leve grane, horizontalna depresija ST -0,5 u V5-V6 (Slika 1).

Slika 1. EKG na dolasku iz 2008. godine

Ehokardiografski nalaz iz 2008. godine ukazuje da je leva komora normalnih dimenzija bez hipertrofije miokarda i sa očuvanom globalnom sistolnom funkcijom i dijastolnom disfunkcijom gradus I. Nema segmentnih ispada u kontraktilnosti zidova leve komore. Mitralni kuspisi su lako voluminozniji sa minornom mitralnom regurgitacijom. Leva prekomora lako dilatirana, 39 mm merena u standardnom parasternalnom preseku. Desna komora normalnih dimenzija.
Nakon završenog fizikalnog pregleda i dodatne dijagnostike izračunat je rizik od možadnog udara CHA2DS2-VASc Skor kao i HAS BLED Skor. Našoj pacijentkinji je izračunat visok rizik od moždanog udara - CHA2DS2-VASc skor 4 (hipertenzija, ženski pol i prethodni moždani udar) a procenjeni godišnji rizik za moždani udar iznosi 9,27 %. (TABELA 2). Izračunati rizik od krvarenja - HAS BLED Skor iznosi 2 (hipertenzija, CVI). Na osnovu CHA2DS2-VASc rizik od neželjenih tromoembolijskih događaja je visok i zahteva odmah uvođenje oralne antikoagulante terapije. Pacijentkinji se u terapiju uvodi acenokumarol po šemi da vrednost PT/INR bude između 2.0 i 3.0 uz napomenu da ukoliko dođe do epizode ozbiljnog krvarenja obustavi uzimanje acenokumarola, da proveri vrednost PT/INR-a i da se javi lekaru. Nakon ovog prvog pregleda pacijentkinja je redovno dolazila na kontrolne preglede. PT/INR je rađen u početku na 2 nedelje a kasnije na mesec dana. Kada je postignuta stabilnost u INR, bile su dovoljne kontrole INR na 2 meseca, što je optimalno za ove pacijente.
Vreme u terapijskom opsegu (TTR) nije moglo da se izračuna najčešće korišćenom metodom Rosendaal-a zbog nepostojanja dovoljno velikog broja merenja INR-a u toku godina dana (12 odnosno jednom mesečno). Zato je korišćena metoda koju su u svojoj studiji “Jednogodišnje praćenje kvaliteta oralne antikoagulantne terapije u bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom i analiza uticaja na kvalitet antikoagulacije” koristili Dr D. Bastać i saradnici gde je kriterijum za odličnu antikoagulisanost bio da u toku godinu dana 5 do 7 izmerenih vrednosti PT/INR bude ≥ 2 - TTR >60-85% vremena). Dobra antikoagulisanost je definisana da 3 do 4 vrednosti PT/INR budu u terapijskom opsegu (analogno TTR 50-60% vremena) dok je slaba antikoagulisanost: 0-2 izmerene vrednosti INR u terapijskom opsegu (TTR <50%) [3]. U slučaju naše pacijentkinje TTR iznosi oko70 % što predstavlja odličnu antikoagulisanost.
Tokom 14 godina redovnog praćenja na tri meseca, kao i telefonskim konsultacijama oko postizanja optimalnog INR, kao i na skorašnjoj kontroli 29.04.2022. godine, pacijentkinja ima dobru antikogulisanost, stabilan INR i subjektino se oseća dobro. Hipertenzija je regulisana, LDL holesterol <1,4mmol. Zahvaljujuči tome pacijentkinja je bez novih tromboembolijskih komplikacija i bez epizoda krvarenja.

DISKUSIJA

Poslednjih nekoliko godina završeno je više randomizovanih kliničkih studija faze III koje su poredile efekat novih oralnih antikoagulantnih lekova sa varfarinom u prevenciji trombo-embolizma u AF. Novi lekovi su podeljeni u dve grupe: oralni direktni inhibitori trombina (dabigatran) i oralni direktni inhibitori faktora Xa (rivaroksaban, apiksaban, edoksaban). Prednost novih lekova leži u manjem broju klinički značajnih interakcija sa hranom i drugim lekovima i odsustvu potrebe za redovnim laboratorijskim praćenjem antikoagulantnog efekta, uz jednaku efikasnost u prevenciji tromboembolija i manju učestalost značajnih krvarenja u poređenju sa VKA [10,11]. Ali, prikazani slučaj pokazuje da se i klasičnom antitrombotskom terapijom sa VK antagonistima može postići dugotrajna uspešna prevencija ponavljanih kardioembolijskih moždanih udara u bolesnika sa permantnom atrijalnom fibrilacijom.
Visok CHA2DS2-VASc skor 4 (hipertenzija, ženski pol i prethodni moždani udar) sa procenjenim godišnjim rizikom za moždani udar 9,27 % bio je apsolutna indikacija za uvođenje antikoagulantne terapije kod naše pacijentkinje. Njen rizik od krvarenja - HAS BLED Skor je umeren i iznosi 2 (hipertenzija, CVI). Na osnovu CHA2DS2-VASc rizik od neželjenih tromoembolijskih događaja je visok i uvedena je odmah oralna antikoagulantna terapija acenokumarolom po šemi da vrednost PT/INR bude između 2.0 i 3.0 Nažalost, zbog kašnjenja u terapijskom smislu, propušteno je 2 godine od strane ordinirajućih lekara i tek posle 2 moždana udara mi uvodimo antikoagulantnu terapiju. Problem kašnjenja sa uvođenjem antokoagulantne terapije kod posebno asimptomaske AF je veliki u praktičnom radu. Potreban je napor u medicinskoj praksi da se rano uvede oralna antikoagulantna terapija kod AF i izbegnu dobro preventabilni događaji kao što je kardioembolijske komplikacije, posebno moždani udar.
Osobe koje nemaju finansijsku mogućnost za uzimanje NOAK-a, mogu biti adekvatno lečene kvalitetnom antikoagulacijom dikumarolskim preparatima (VKA) uz angažovanje ordinirajućeg lekara i motivisanost pacijenta. Ipak, jasne indikacije za prelazak sa antagonista vitamina K na NOAK bez obzira na finansijsko opterećenje pacijenta jesu: labilan INR, česta krvarenja, tromboembolijski ataci uprkos relativno dobrom vremenu provedenom u terapijskom opsegu (TTR).
Sa druge strane antagonista vitamina K imaju prednost kod AF u prevenciji moždanog udara kada su novi antikoagulantni lekovi (NOAC, non-VK antagonisti) kontraindikovani kod AF u sklopu mitralne stenoze i kod mehaničkih veštačkih valvula. Takođe, kod teže bubrežne insuficijencije, kada je brzina glomerularne filtracije manja od 30 ml/min i kod svih bolesnika na hemodijalizi mora se sa NOAK-a preći na dikumarolske preparate.

ZAKLJUČAK

Prikazani slučaj potvrđuje stav da se i u eri novih antikoagulantnih lekova NON-VK antagonista (NOAK-a) klasičnom antitrombotskom terapijom sa Vitamin K antagonistima može postići dobra antikoagulisanost i dugorajna uspešna prevencija ponavljanih kardioembolijskih moždanih udara u bolesnika sa permantnom ali i paroksizimalnom atrijalnom fibrilacijom na osnovu CHA2DS2-VASc skora. Takodje se može postići odsustvo značanih hemoragijskih komplikacija, čiji rizik procenjujemo HAS BLED Skorom.
Tokom 14 godina praćenja na tri meseca, kao i na skorašnjoj kontroli, 2022. godine naša pacijentkinja je bez novih tromboembolijskih komplikacija i bez epizoda krvarenja. To dokazuje da bolesnici sa atrijalnom fibrilacijom mogu biti adekvatno lečeni kvalitetnom antikoagulacijom dikumarolskim preparatima uz veliko angažovanje ordinirajućeg lekara i dobru motivisanost pacijenta i kada nemaju finansijske mogućnosti za prelazak na NON VITAMIN K antikoagulantne lekove.
Povodom ovog slučaja ističemo čest problem kašnjenja sa uvođenjem antokoagulantne terapije kod atrijalne fibrilacije. Potreban je napor u medicinskoj praksi da se rano uvede oralna antikoagulantna terapija kod AF i izbegnu dobro preventabilni događaji kao što su kardioembolijske komplikacije posebno moždani udar. Prevencija moždanog udara je kamen temeljac u zbrinjavanju pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom.

REFERENCE:

1. Tatjana S. Potpara, Marina M. Ličina, et al. Prevencija tromboembolijskih komplikacija atrijalne fibrilacije: savremeni aspekti i perspective. Srce i krvni sudovi. 2012; 31(2): 68-76.
2. Kasper D, Hauser S, Jameson L. et al. Harisonovi principi interne medicine - prevod sa engleskog jezika. 2021; 19(2):1485-1486.
3. Aranđelović I, Raščanin A, Bastać M, Bastać D. Jednogodišnje praćenje kvaliteta oralne antikoagulantne terapije u bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom i analiza uticaja na kvalitet antikoagulacije. Timočki medicinski glasnik. 2017; 42 (4): 224-235.
4. Pharithi RB, Ranganathan D, O’Brien J, Egom EE, Burke C, Ryan D et al. Is the prescription right? A review of non-vitamin K antagonist anticoagulant (NOAC) prescriptions in patients with non-valvular atrial fibrillation. Safe prescribing in atrial fibrillation and evaluation of non-vitamin K oral anticoagulants in stroke prevention (SAFE-NOACS) group. Irish Journal of Medical Science. 2019; 188(1): 101–8.
5. Tze-Fan Chao, Milan A Nedeljkovic, Gregory Y H Lip, Tatjana S Potpara. Stroke prevention in atrial fibrillation: comparison of recent international guidelines. European Heart Journal Supplements. 2020; 22(suppl O): O53-O60.
6. Gregory Y H Lip, Deirdre A Lane. Stroke prevention in atrial fibrillation: a systematic review. JAMA. 2015; 313(19):1950-62.
7. Dlott JS, George RA, Huang X, Odeh M, Kaufman HW, et al. National assessment of w anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation. Circulation. 2014;129(13):1407–14. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.002601.
8. V. Jokić, N. Jokić , M. Polovina, Tatjana S. Potpara. Upućenost obolelih od atrijalne fibrilacije u osnove oralne antikoagulantne terapije. Srce i krvni sudovi. 2015;34(2):46-50.
9. Wan Y, Heneghan C, Perera R, Roberts N, Hollowell J, Glasziou P, Bankhead C, Xu Y. Anticoagulation control and prediction of adverse events in patients with atrial fibrillation: a systematic review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2008;1:84-91.
10. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med;365:883-891.
11. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981-992.