ISSN 035-2899, 39(2014) br.3 p.132-136

Klasifikacija manuelne sposobnosti u procjeni funkcije ruku kod djece sa cerebralnom paralizom
Manual ability classification system in assessing hand function in children with cerebral palsy

Dobrinka Dragić, Đurđica Stevanović-Papić, Nataša Tomić, Vladimira Šolaja-Koščica,
Gabriela Mirković
Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju "Dr Miroslav Zotović", Banjaluka


 

UVOD

Sistem klasifikacije manualne sposobnosti (Manual Ability Classification System – MACS) kroz pet nivoa opisuje kako djeca koja boluju od cerebralne paralize rukuju predmetima u aktivnostima svakodnevnog života i kolika im je podrška ili adaptacija potrebna [1]. Prema MACS (tabela 1), djeca koja pripadaju nivou I i II su nezavisna u manipulaciji predmetima, a djeca u nivou III, IV i V trebaju podršku okruženja [1].
Informacije o tome kako dijete manipuliše predmetima u svakodnevnim aktivnostima daju osobe koje žive i rade sa djetetom, koje dobro poznaju optimalne aktivnosti i sposobnosti djeteta u svim segmentima života (porodica, terapija, škola, vrtić) [2]. Kognitivna sposobnost i motivacija djeteta utiču na sposobnost rukovanja predmetima i, u skladu s tim, na MACS nivo [3].

Tabela 1. Sistem klasifikacije manualne sposobnosti.
Table 1.Manual Ability Classification System – MACS.

CILJ ISTRAŽIVANJA

Cilj našeg istraživanja je prikazati mogućnosti MACS klasifikacije u procjeni funkcije i evaluaciji promjene manuelne aktivnosti kod djece sa cerebralnom paralizom.

PACIJENTI I METODE

U istraživanje je uključeno 44 djece različitog uzrasta (4-16 godina), koja boluju od cerebralne paralize i liječe se u Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju "Dr Miroslav Zotović" u Banjaluci. Sva djeca su uključena u habilitacioni tretman koji se sprovodi po principima neurorazvojne terapije (Bobath) [4]. Ovo istraživanje je počelo funkcionalnom procjenom i MACS klasifikacijom početkom januara 2013. godine. Za svako dijete je određen pripadajući nivo prema MACS klasifikaciji. Na temelju funkcionalne procjene i MACS klasifikacije, sprovedene su kontinuirane terapijske intervencije, u procesu terapije i okruženju djeteta, do kraja jula 2013. godine. U procesu funkcionalne procjene i određivanju pripadajućeg MACS nivoa osim osoba uključenih u habilitacioni tretman, učestvovali su roditelji, nastavnici i vaspitači koji poznaju dijete i mogu dati informacije o tome kako dijete koristi ruke u kući, vrtiću i školi. Terapijski postupci su individualno planirani i sprovođeni, a roditeljima su date preporuke za aktivnosti koje će sprovoditi u kućnim uslovima. Poslije šest mjeseci provjerena je promjena aktivnosti ruku ponovljenom MACS klasifikacijom i kvantifikovana kao: 1) poboljšana bimanuelna aktivnost ruku, 2) nije poboljšana bimanuelna aktivnost ruku. Evaluacija promjene funkcije ruku uključila je iste učesnike, koji su svojim zapažanjima promjena učestvovali u dobijanju ovih rezultata.
Za provjeru statističkih značajnosti rezultata korišćeni su Fisherov i McNemar test; kao indikator statističke značajnosti određena je vrijednost p<0,05.

REZULTATI

Za svako dijete [n=44] je određen pripadajući MACS nivo (tabela 2). Najviše djece je u nivou III [n=13], oni koriste predmete s poteškoćama. Zajedno sa djecom iz nivoa IV I V, oni čine grupu od 27 djece (61%), koja zavise od pomoći druge osobe u manipulaciji predmetima, dok je 17 djece (39%) nezavisno u manipulaciji predmetima.
Šest mjeseci nakon sprovedenih intervencija, verifikovano je poboljšanje funkcije ruku kod 50% djece (<0,001). Promjene su zabeležene u svim MACS nivoima (tabela 2). Najveća promjena je kod djece u nivou III (<0,001), kod 77% djece tog nivoa [n=10]. Najmanja je promjena aktivnosti ruku u nivou IV.
U istraživanoj grupi, dominira spastični oblik cerebralne paralize (tabela 3). Najveće poboljšanje aktivnosti ruku je kod djece sa hemiparetskim obrascem (p<0,001), kod 71% djece sa ovom kliničkom slikom [n=5]. Nije verifikovana promjena nalaza kod djece sa ataksijom i diskinetičkim sindromom.
Poboljšanje funkcije ruku je bilo kod svih uzrasta (tabela 4). Školski uzrast čini 77% djece [n=34], a poboljšanje je zabeleženo kod 56% [n=19]. Najveća promjena aktivnosti ruku je bila kod uzrasta od 11 do 14 godina, 69% djece ovog uzrasta [n= 9].

DISKUSIJA

Kompetentnost MACS, kao alata za procjenu funkcije ruku kod djece sa cerebralnom paralizom, ističu brojni autori [5, 6], navodeći da različiti nivoi opisuju različit stepen ograničenja funkcije, što je potvrđeno i ovim istraživanjem (tabela 2). Većina djece je pri manipulaciji predmetima trebala pomoć druge osobe iz okruženja. Na temelju procjene i MACS klasifikacije, individualno su planirani i sprovedeni terapijski postupci, koji su nakon šest mjeseci uticali na promjenu aktivnosti djece, o čemu govore i drugi istraživači [7].

Tabela 2. Rezultati MACS klasifikacije i promjena aktivnosti ruku.
Table 2. Results MACS classification and change in activities of hands.

Tabela 3. Promjena aktivnosti ruku u MACS nivoima u odnosu na tip cerebralne paralize (CP).
Table 3. Hands activity changes in MACS levels in relation to the type of Cerebral Palsy (CP).

Tabela 4. Promjena aktivnosti ruku u MACS nivoima u odnosu na uzrast.
Table 4. Change activities hand in MACS levels in relation to age.

Promjene aktivnosti ruku verifikovane su u svim MACS nivoima (tabela 2), što pokazuje kompetentnost MACS-a za izbor terapijskih intervencija i evaluaciju promjene aktivnosti ruku kod djece sa cerebralnom paralizom.
Najveća je promjena u nivou III, kod djece koja koriste predmete sa poteškoćama i uglavnom trebaju neki oblik pomoći i podrške (pomoć pri pripremi i/ili adaptaciji aktivnosti). Postizanje samostalnosti u nekim aktivnostima ruku (77% djece tog nivoa) je motivisalo djecu za češće pokušaje, bolju komunikaciju i radije uključivanje u druge aktivnosti.
Djeca u nivou I i II su samostalna u aktivnostima ruku, promjena u tim nivoima je nastala zbog češćih ponavljanja određene aktivnosti u toku terapije, uz usmjerenost ka jednom cilju. Takva zapažanja se navode i u drugim istraživanjima [2], gdje je usmjerenost ka jednom cilju, uz uključivanje okoline, smanjila potrebu za tuđom potporom i u nižim MACS nivoima. Djeca nivoa IV su i dalje zavisna od pomoći u svim aktivnostima, što definiše i MACS [1]. Promjena u ovom nivou je ta da su u nekim situacijama djeca trebala manje pomoći nego ranije, zbog čega je primijećen veći trud djeteta u terapijskim postupcima. Promjena u nivou V je procentualno zadovoljavajuća, ali je kvalitativno minimalna, s obzirom na motorni i kognitivni deficit djece [3].
Prema definisanim osobinama i potencijalu MACS klasifikacije, bilo koja terapijska intervencija neće dovesti do promjene MACS nivoa za pojedino dijete [1]. To pokazuje i ovo istraživanje: sva djeca iz ove grupe ostala su u istom MACS nivou. Istraživanje, takođe, pokazuje da je poboljšanje funkcije ruku u svim MACS nivoima pomoglo djeci da postignu optimalni nivo aktivnosti, što naglašavaju i drugi autori [2].
U ispitivanoj grupi je najviše djece sa spastičnim oblikom cerebralne paralize [n=40], kao i u drugim istraživanjima [1, 8]. Poboljšanje funkcije ruku je imalo više od 50% ove djece [n=22]. Najveća promjena kod djece sa hemiparetskim obrascem je očekivana, s obzirom na funkciju zdrave ruke. Preko 70% djece je školskog uzrasta, kod kojih se primijeti značajna promjena funkcije. Njihove aktivnosti u različitim situacijama i motivisanost da se aktiviraju u svom okruženju je u skladu sa procjenom istraživača koji naglašavaju pouzdanost ove klasifikacije kod djece starije od 4 godine [9].
Istraživanje je uključilo više saradnika u procesu procjene, terapije i evaluacije, što podrazumijeva uključivanje porodice, u skladu sa principima MACS-a. U literaturi se naglašava da je MACS klasifikacija pouzdan način za komuniciranje o sposobnostima ruku djece sa cerebralnom paralizom između stručnjaka i porodice [10], što pokazuje i ovo istraživanje. Istovremeno se ističe značaj procjene optimalne aktivnosti, a ne maksimalne sposobnosti, s obzirom na to da težina zadatka u manipulaciji rukama varira u različitim okruženjima djeteta. Uključenost osoba iz okruženja u procjenu i terapijske intervencije pokazala je svoj značaj i u drugim radovima [2, 10], dodajući važnost procjene specifičnih potreba i djeteta i porodice u procesu intervencija, kako bi uključenost djeteta bila veća [11].

ZAKLJUČAK

Klasifikacija manuelnih sposobnosti djeteta sa cerebralnom paralizom pomaže u procjeni funkcije, izboru terapijskih intervencija i evaluaciji promjene aktivnosti djeteta.
U ovom istraživanju, procjena funkcije ruku pokazala je da 61% djece treba pomoć i podršku u svakodnevnim aktivnostima. MACS klasifikacija je uticala na izbor terapijskih intervencija koje su poslije šest mjeseci poboljšale aktivnost ruku u svim MACS nivoima. Najveća promjena je kod djece u nivou III, kod spastičnog oblika cerebralne paralize, i kod djece školskog uzrasta. Verifikovane promjene i uključivanje osoba iz djetetovog okruženja u proces procjene, intervencija i evaluacije uticalo je na aktivnije učešće djeteta, a time i na kvalitet života djeteta i njegove porodice.

LITERATURA

1. Eliasson AC, Krumlinde-Sundholm L, Rosblad B, Beckung E, Arner M, Ohrvall AM, Rosenbaum P. The Manual Ability Classification System (MACS) for children with cerebral palsy: scale development and evidence of validity and reliability. Dev Med Child Neurol 2006; 48 (7): 549-54.
2. Sorsdahl AB, Moe-Nilssen R, Kaale HK, Rieber J, Strand LI. Change in basic motor abilities, quality of movement and everyday activities following intensive, goal-directed, activity-focused physiotherapy in a group setting for children with cerebral palsy. BMC Pediatr 2010; 10: 26. doi: 10.1186/1471-2431-10-26.
3. Van Meeteren J, Nieuwenhuijsen C, de Grund A, Stam HJ, Roebroeck MF. Using the manual ability classification system in young adults with cerebral palsy and normal intelligence. Disabil Rehabil 2010; 32 (23): 1885-93.
4. Knox V, Evans AL. Evaluation of the functional effects of a course of Bobath therapy in children with cerebral palsy: a preliminary study. Developmental Medicine & Child Neurology 2002; 44: 447-460.
5. Davis MF. Measuring impairment and functional limitations in children with cerebral palsy. Disabil Rehabil 2011; 33 (25-26): 2416-24. doi: 10.3109/09638288.2011.573059.
6. Ohrvall AM, Krumlinde-Sundholm L, Eliasson AC. Exploration of the relationship between the Manual Ability Classification System and hand-function measures of capacity and performance. Disabil Rehabil 2013; 35 (11): 913-8.
7. Arner M, Eliasson AC, Nicklasson S, Sommerstein K. Hand function in cerebral palsy. Report of 367 children in a population-based longitudinal health care program. J Hand Surg Am 2008; 33 (8): 1337-47.
8. Carlberg EB, Hadders-Algra M. Postural dysfunction in children with cerebral palsy: some implications for therapeutic guidance. Neural Plast 2005; 12 (2-3): 221-8.
9. Plasschaert VF, Ketelaar M, Nijnuis MG, Enkelaar I, Gorter JW. Classification of manual abilities in children with cerebral palsy under 5 years of age: how reliable is the Manual Ability Classification System? Clin Rehabil 2009; 23 (2): 164-70.
10. Morris C, Kurinczuk JJ, Fitzpatrick R, Rosenbaum PL. Reliability of the manual ability classification system for children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2006; 48 (12): 950-3.
11. Kerr C, McDowell B, McDonough S. The relationship between gross motor function and participation restriction in children with cerebral palsy: an exploratory analysis. Child Care Health Dev 2007; 33 (1): 22-7.