ISSN 035-2899, 39(2014) br.3 p.126-131

Ispitivanje bakterijske flore vežnjače u pripremi pacijenata za operaciju katarakte
Analysis of conjunctival bacterial flora in the preparation of patients for cataract surgery

Marija Trenkić Božinović (1), Dragan Veselinović (1, 2), Branislav Tomašević (1),
Maja Petrović (1)
(1) Klinika za očne bolesti, Klinički centar Niš, (2) Medicinski fakultet, Univerzitet u Nišu

 

UVOD

Operacije katarakte su najčešće elektivne operacije na svetu, a kao ozbiljna, ali veoma retka, postoperativna komplikacija se javlja postoperativni endoftalmitis sa incidencom od 0,05% [1, 2]. U većini slučajeva, mikroorganizmi odgovorni za intraokularnu infekciju su identični organizmima koji postoje na okularnoj površini i očnim adneksama pacijenta [3, 4]. Cilj preoperativne i postoperativne profilakse infekcija je da smanji rizik infekcije iz bakterijske flore adneksa oka i da eliminiše bakterije koje kontaminiraju ranu za vreme operacije. Smanjenje broja bakterija na koži kapaka i konjunktivi može smanjiti i rizik od razvoja endof-talmitisa nakon operacije katarakte [5, 6, 7].
Tri različita vremenska perioda mogu se opisati u vezi sa antibiotskom profilaksom kod operacija katarakte: 1) preoperativni vremenski period (primenom kapi se smanjuju ili eliminišu bakterije sa površine oka); 2) operativni period; 3) rani postoperativni period (odloženo zarastanje rana, sepsa površine i ekološki faktori mogu izazvati dalju infekciju). Profilaktička preoperativna primena antibiotskih kapi ima dva osnovna cilja: smanjenje bakterijske flore u prekornealnom suznom filmu i difuziju lokalno primenjenog antibiotika u prednjoj očnoj komori.
Smanjenje bakterijske flore na okularnoj površini može se sprovesti lokalnom upotrebom antibiotika pre operacije, kao i aplikacijom 5% povidonjodida na vežnjaču i rožnjaču neposredno pre operacije. Neki oftalmolozi praktikuju upotrebu antibiotskih kapi nekoliko dana pre operacije, dok ih drugi primenjuju samo neposredno pre početka operacije. Studije pokazuju da je kombinacija povidonjodida i lokalnog antibiotika efikasnija nego kad se oni upotrebljavaju pojedinačno [8, 9].
Izbor antibiotika za hiruršku profilaksu je vrlo važan. On zavisi od efikasnosti antibiotika u redukciji periorbitalnih bakterija i njegovoj sposobnosti da penetrira na mesto operativnog zahvata u koncentracijama koje su efikasne za okularne patogene. Izabrani antibiotik mora biti baktericidan, imati širok spektar dejstva, brzo delovanje, mora postizati visok nivo koncentracije u suznom filmu, mora imati minimalnu toksičnost za rožnjaču i nizak MIC 90 (minimalna koncentracija koja inhibira rast 90% bakterija) protiv širokog spektra bakterija [6, 7, 10-12].
Ciprofloksacin i ofloksacin su jako efikasni protiv širokog spektra mikroorganizama odgovornih za okularne infekcije. Norfloksacin je manje efikasan i ređe se koristi.
Cilj našeg istraživanja je mikrobiološka analiza bakterijske flore vežnjače, preoperativna eradikacija iste, u smislu profilakse endoftalmitisa nakon operacije katarakte i utvrđivanje efikasnosti primene ofloksacina 0,3% u redukciji bakterija.

MATERIJAL I METODE

U studiju je uključeno 120 pacijenata sa senilnom kataraktom, selektovanih na Klinici za očne bolesti Kliničkog centra u Nišu, podeljenih u dve grupe od po 60 pacijenata. Nijedan od pacijenata uključenih u studiju nije imao dijagnostikovanu akutnu okularnu infekciju pre operacije katarakte. Kontrolna grupa od 60 pacijenata nije dobila antibiotsku terapiju preoperativno. Druga grupa od 60 pacijenata je dobila lokalno, u vidu kapi ofloksacin 0,3%, četiri puta dnevno, četiri dana pre operacije, i četiri puta dva sata pre operacije. Ispitivanje konjunktivalne flore je vršeno u brisu konjunktive oba oka po standardnim mikrobiološkim procedurama. Bris konjunktive je uziman svim pacijentima pri selekciji (prvi bris), četiri dana pre operacije (drugi bris) i neposredno pre početka operacije i ulaska u operacionu salu (treći bris).
Bris konjunktive je odmah nakon uzimanja transportovan do mikrobiološke laboratorije gde je vršeno zasejavanje na krvnom agaru sa 5% ovčije krvi, endoagaru i čokoladnom agaru, a nakon toga je bris potapan u tioglikolatni bujon. Zasejane čvrste hranjive podloge su inkubirane dvadeset četiri časa na temperaturi od 37°C. Tioglikolatni bujon je inkubiran pod istim uslovima i zasejan na čvrste hranjive podloge. Nakon propisane inkubacije, čvrste hranjive podloge su pregledane i vršena je identifikacija poraslih kolonija po standardnim mikrobiološkim procedurama.
Svi pacijenti sa negativnim nalazom konjunktivalnog brisa su operisani metodom fakoemulzifikacije od strane istog hirurga. Preoperativna priprema periorbitalne regije vršena je 5% povidonjodidom.
Najčešći izolovani mikroorganizmi u konjunktivalnom brisu su: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp, Proteus mirabilis i Pseudomonas aeruginosa.
Postoperativno praćenje operisanih pacijenata, u smislu pojave endoftalmitisa, trajalo je šest meseci. Za statističku analizu podataka korišćen je χ2 test.

REZULTATI RADA

Izabranih 120 pacijenata, upućenih na Kliniku za očne bolesti Kliničkog centra u Nišu radi operacije katarakte, nasumično je podeljeno u dve grupe. Bris vežnjače je uziman svim pacijentima pri selekciji za operaciju (prvi bris), četiri dana pre operacije (drugi bris) i neposredno pre početka operacije i ulaska u operacionu salu (treći bris).
U kontrolnoj grupi od 60 pacijenata, koja nije dobila antibiotsku terapiju, nalaz prvog i drugog brisa konjunktive je bio pozitivan kod devetoro, a negativan kod 51 pacijenta. Njima nije uključena nikakva terapija. Pri trećem brisu nalaz se nije promenio (9 pozitivnih i 51 negativan bris – tabela 1). Nakon toga je pacijentima sa pozitivnim brisom uključen odgovarajući antibiotik po antibiogramu. Iz ove grupe, njih devetoro nije operisano. Nije postojala statistički značajna razlika između nalaza prvog, drugog i trećeg brisa pacijenata kontrolne grupe (χ2 test, p>0,05).

Tabela 1. Nalazi briseva konjunktive kontrolne grupe pacijenata

U terapijskoj grupi od 60 pacijenata, nalaz prvog i drugog brisa konjunktive bio je pozitivan u šest slučajeva, a negativan kod 54 pacijenta. Svi pacijenti iz ove grupe su nakon drugog brisa dobili lokalno, u vidu kapi, ofloksacin 0,3%, četiri puta dnevno, četiri dana pre operacije, kao i četiri puta dva sata pre operacije. Neposredno pre ulaska u operacionu salu uziman im je kontrolni bris. Nalaz trećeg brisa iz ove grupe je bio sterilan kod svih 60 pacijenata (tabela 2). Utvrđena je statistički signifikantna razlika između nalaza drugog i trećeg brisa pacijenata terapijske grupe, tj. postoji povezanost između primenjene terapije i ishoda lečenja bolesnika (χ2 test, p<0,05).

Tabela 2. Nalazi briseva konjunktive terapijske grupe pacijenata.

U kontrolnoj grupi od devet pacijenata sa pozitivnim brisom konjunktive, nijedan nije imao negativan nalaz pri drugom i trećem brisu (od devetoro pacijenata, ni kod jednog nije došlo do poboljšanja), dok je u terapijskoj grupi šestoro pacijenata, koji su pri prvom i drugom brisu imali pozitivan nalaz, pri trećem brisu imalo negativan nalaz (kod šestoro pacijenata došlo je do poboljšanja – tabela 3). Razlika proporcije pacijenata sa poboljšanjem između kontrolne i terapijske grupe je statistički značajna (T-test proporcije malih nezavisnih uzoraka, T-test, p<0,05).

Tabela 3. Proporcije pacijenata sa poboljšanjem stanja kontrolne i terapijske grupe.

Među 15 pozitivnih nalaza brisa konjunktive, kao najčešći uzročnici infekcije nađeni su: Staphylococcus aureus (6 briseva) i Staphylococcus epidermidis (5 briseva), Enterobacter spp. (2 brisa), Proteus mirabilis i Pseudomonas aeruginoza sa po jednim brisom (tabela 4). Svi antibiogrami su pokazali senzitivnost ovih bakterija na ofloksacin 0,3%.
Postoperativnim praćenjem operisanih pacijenata, u trajanju od 6 meseci, nije uočena pojava endoftalmitisa.

Tabela 4. Bakteriološki nalaz i antibiogram.

DISKUSIJA

Ispitivanje bakterijske flore vršeno je u brisu vežnjače 120 pacijenata standardnim mikrobiološkim procedurama. Negativan nalaz prvog i drugog brisa konjunktive imalo je 105 (87,5%) pacijenata. Nalaz trećeg brisa konjunktive bio je negativan kod 111 (92,5%) pacijenata, koji su operisani metodom fakoemulzifikacije od strane istog hirurga. Nakon preoperativne primene ofloksacina 0,3%, u terapijskoj grupi pacijenata nalazi trećeg brisa vežnjače pokazali su da su zasejane podloge ostale sterilne u svih 6 slučajeva.
Kao najčešći mikroorganizmi u konjunkti-valnom brisu nađeni su: Staphylococcus aureus (40,0%, 6 slučajeva), Staphylococcus epidermidis (33,33%, 5 slučajeva), Enterobacter spp. (13,33%, 2 slučaja), Pseudomonas aeruginoza (6,67%, 1 slučaj), Proteus mirabilis (6,67%, 1 slučaj). U našem istraživanju, Staphylococcus aureus se javlja u 40,0%, dok se u nekim istraživanjima spominje njegova učestalost od čak 74,80% [1, 2, 12, 13]. Drugi autori prikazuju malo drugačije rezultate; najučestaliji su: Psedomonas aeruginosa (42,1%), Staphylococcus aureus (10,5%), Streptococcus pneumoniae (10,5%), Haemophilus influenzae biotip III (13%), Streptococcus α hemoliticus, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Streptococcus β hemoliticus [14, 15].
Učestala i ponekad nekontrolisana upotreba antibiotika je dovela do rezistencije bakterija na mnoge najčešće korišćene agense. Rezistencija varira u različitim državama i različitim delovima sveta, zavisno od sezonskih i klimatskih, kao i od kulturalnih faktora. Zato je potrebno sprovoditi periodične testove osetljivosti koji će potvrditi da trenutno raspoloživi antibiotici pružaju dobru zaštitu od patogenih bakterija izolovanih u tom periodu. Ovakve testove bi trebalo sprovoditi svake dve do tri godine da bi se otkrili trendovi rezistencije na trenutno raspoložive antibiotike [13, 16, 17].
Bakterije izazivači postoperativnog endoftalmitisa najčešće potiču sa kože kapaka i konjunktive. Speaker i sar. [18] su pokazali da u 14 od 17 (82%) slučajeva endoftalmitisa, bakterije izolovane iz staklastog tela su identične sojevima izolovanim sa kože kapaka, konjunktive i iz nosa. Pretpostavljamo da prisustvo bakterija na konjunktivi povećava rizik za nastanak endoftalmitisa. Mikroorganizmi ulaze u prednju očnu komoru direktno ili indirektno preko instrumenata i intraokularnog implanta (IOL) [19, 20]. Hirurška tehnika može uticati na količinu unetih mikroorganizama u prednju očnu komoru i staklasto telo. Incidenca endoftalmitisa je veća nakon intrakapsularne ekstrakcije katarakte (ICCE), nego nakon ekstrakapsularne ekstrakcije katarakte (ECCE); veća je i u slučajevima rupture zadnje kapsule [19, 20]. Kolaps prednje očne komore, kao i plitka prednja očna komora tokom faze aspiracije u toku ECCE-a, mogu uvući mikrobe u prednju komoru jer je pritisak u komori niži od atmosferskog [19, 20]. Broj mikroorganizama koji uđe u prednju komoru je manji prilikom fakoemulzifikacije u odnosu na ECCE, zbog manje incizije i konstantne infuzije tečnosti pod većim pritiskom od atmosferskog [19, 20]. Međutim, incizija u prednju očnu komoru stvara gradijent pritiska koji uvlači bakterije iz suznog filma u prednju očnu komoru. Ovo može biti objašnjenje za neposrednu kontaminaciju očne vodice nađenu u nekim studijama [20].
Stopa postoperativnog endoftalmitisa je varirala u poslednjih 50 godina, zajedno sa napretkom hirurških tehnika: od ICCE bez šavova, ICCE sa šavovima, ECCE sa ugradnjom IOL-a i šavovima, fakoemulzifikacije, u početku sa proširenjem reza radi ugradnje rigidnog IOL-a, fakoemulzifikacije sa malim rezom i ugradnjom mekog IOL-a, pored ostalih faktora. Početkom 20. veka, učestalost endoftalmitisa posle operacije katarakte bila je prilično visoka, oko 10%. Pojava ECCE-a uz korišćenje skleralnog ili limbalnog reza, zajedno sa poboljšanom higijenom, smanjuje stopu infekcije (1970-1990) na oko 0,12% u Evropi, i 0,072% u Sjedinjenim Američkim Državama. U narednih deset godina, između 1990-2000, stope endoftalmitisa variraju u velikoj meri, zapravo, povećavaju se nakon uvođenja fakoemulzifikacije i kornealnog reza (CCI), krećući se između 0,3 i 0,5%. Američki autori objavljuju da su u poslednjih nekoliko godina stope endoftalmitisa u hirurškim centrima u SAD-u jednako male kao one ostvarene u evropskim zemljama koje koriste intrakameralnu aplikaciju cefuroksima, verovatno zbog agresivnije upotrebe antibiotskih kapi preoperativno, umesto intrakameralne injekcije [2, 14].
Više nego bilo koji drugi oblik u preoperativnoj antisepsi, u literaturi se podržava primena povidonjodida za pripremu okularne površine pre operacije katarakte. Povidonjodid je bezbedan antiseptik za periokularnu kožu i konjunktivu, efikasan protiv bakterija, virusa, gljiva, protozoa i spora [21]. U kontaktu sa mikroorganizmima, on uništava ćelijsku membranu, izazivajući smrt mikroorganizama [21]. Antiseptici, kao što je povidonjodid, deluju jako brzo i mogu biti primenjeni neposredno pre operacije [22]. Povidonjodid 5-10% je, kao oblik profilakse, postao standardan i obavezan korak radi smanjenja količine bakterija na rožnjači, konjunktivi i periokularnoj koži, najmanje tri minuta pre operacije. Ukoliko je primena povidonjoda kontraindikovana (alergija je retka), koristi se vodeni hlorheksidin 0,05%. Rani podaci iz literature su pokazali da se blizu 90% bakterijske flore sa okularne površine smanji upotrebom povidonjodida. Nekoliko drugih objavljenih studija pokazuje da kombinacija povidonjodida i antibiotika značajno smanjuje konjunktivalnu bakterijsku floru [22-24].
Uprkos rasprostranjenoj upotrebi antibiotiskih kapi pre operacije katarakte, neki lekari odlučuju da ih ne koristite u preoperativnoj pripremi, dok drugi veruju da one imaju određenu ulogu. Naši rezultati podržavaju lokalnu primenu ofloksacina 0,3% četiri dana pre operacije [25]. Antibiotici, za razliku od antiseptika, kao što je povidonjodid, ne ubijaju bakterije iste sekunde, već je za to potrebno izvesno vreme [4, 6, 7]. Razumljivo je da lokalna primena antibiotika jedan sat pre operacije ne omogućava adekvatno smanjenje broja bakterija, i zato je četvorodnevna primena mnogo efikasnija. Jedna objavljena studija pokazuje da ciprofloksacin značajno smanjuje bakterijsku floru konjunktive samo petnaest minuta od aplikacije [26, 27]. Studije Pandy-a i ostalih ne pokazuju razliku u vremenu delovanja ofloksacina, ciprofloksacina i levofloksacina [6, 7, 16, 27, 28]. Donnenfeld i sar. su pokazali da ofloksacin postiže pet puta veću koncentraciju u očnoj vodici od ciprofloksacina [16, 29]. Dokazano je da lokalna aplikacija polymyxin B sulfata, neomycin sulfata i gramicidina, tri puta dnevno, u trajanju od tri dana, smanjuje broj bakterija za 31% [4]. Podaci koje objavljuju neki autori pokazuju da je gentamicin efikasniji primenjen tri dana pre operacije, nego ako se primeni samo pola sata pre operacije [30].
U slepoj, randomizovanoj, placebo kontrolisanoj studiji Evropskog udruženja hirurga za kataraktu i refraktivnu hirurgiju (ESCRS), sprovedenoj u 23 klinička centara, u 9 Evropskih zemalja, koja je počela septembra 2003, a završena januara 2006, učestvovalo je 16000 pacijenata randomizovanih u 4 grupe. Osnovni zaključak je da je intrakameralna injekcija cefuroxima na kraju fakoemulzifikacije smanjila pet puta rizik od nastanka endoftalmitisa [1, 2, 14, 31].
Među 4 ESCRS studijske grupe, najniža incidencija endoftalmitisa, 0,025%, je bila u grupi koja je dobijala intrakameralno cefuroksim i preoperativno topikalni antibiotik, levofloksacin. Dok je u drugoj grupi, koja je dobijala samo intrakameralno, cefuroksim stopa endoftalmitisa bila 0,049% [14].
Prema ESCRS-u, jedina dokazana profilaksa, u preoperativnom toku, protiv endoftalmitisa je preoperativna upotreba povidonjodida. Ipak, sugeriše se hirurzima i primena topikalnih hinolona, dan ili dva pre operacije, jedan sat pre operacije, neposredno nakon operacije i 4 puta dnevno, nedelju do dve dana nakon operacije [1, 2, 11, 14].
U današnje vreme stopa endoftalmitisa je značajno smanjena u zemljama gde je intrakameralna aplikacija 1mg cefuroksima na kraju operacije katarakte usvojena kao rutinska metoda. Većina centara koristi intrakameralno cefuroksim nakon objavljenih rezultata ESCRS studije u 2007. i početnih izveštaja iz Švedske, gde je prikazan upečatljiv pad prijavljenih postoperativnih endoftalmitisa sa stope 0,3%-1,2%, pre davanja intrakameralno cefuroksima, na stopu od samo 0,014-0,08%, posle aplikacije intrakameralno cefuroksima na kraju operacije. U ESCRS studiji, stopa endoftalmitisa bez davanja cefuroksima bila je 0,35%, a sa davanjem cefuroksima 0,05%. Postignuto je smanjenje stope postoperativnih endoftalmitisa od 7 do 28 puta [2, 14].
Većina oftalmologa se složila da je cefuroxim najbolji za intrakameralno davanje, pa je predloženo hirurzima da obrate pažnju koji lokalni antibiotik treba koristiti u kombinaciji sa intrakameralnim cefuroksimom [1, 2, 14, 31, 32].
Smatramo da je kombinovanje i spajanje intrakameralnog i lokalnog antibiotika u vidu kapi najbolji pristup koji obezbeđuje pokrivenost širokog spektra bakterija.

ZAKLJUČAK

Pozitivan nalaz brisa vežnjače ima 12,5% naših ispitanika, preoperativno. Najčešći izolovani mikroorganizmi u konjunktivalnom brisu su: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, ređe, Enterobacter spp, a retko Proteus mirabilis i Pseudomonas aeruginosa. Preoperativna lokalna primena ofloksacina 0,3%, četiri dana pre operacije i četiri puta u dva sata pre operacije je efikasna u eliminaciji bakterijske flore sa vežnjače i postiže sterilnost u svim slučajevima. Ni kod jednog operisanog pacijenta, tokom 6 postoperativnih meseci, nije došlo do pojave endoftalmitisa, čemu je doprinelo ispitivanje konjunktivalne bakterijske flore i preoperativna eradikacija.

LITERATURA

1. Barry P, Seal DV, Gettinby G, Lees F, Peterson M, Revie CW; ESCRS Endophthalmitis Study Group. ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery: Preliminary report of principal results from a European multicenter study. J Cataract Refract Surg 2006; 32 (3): 407-10.
2. Barry P, Gardner S, Seal D, Gettinby G, Lees F, Peterson M, Revie C; ESCRS Endophthalmitis Study Group. Clinical observations associated with proven and unproven cases in the ESCRS study of prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 2009; 35 (9): 1523-31.
3. Aslan O, Teberik K, Yucel M, Gur N, Karakoc AE. Effect of topical netilmicin on the reduction of bacterial flora on the human conjunctiva. Eur J Ophthalmol 2008; 18 (4): 512-6.
4. Fernández-Rubio ME, Rebolledo-Lara L, Martinez-García M, Alarcón-Tomás M, Cortés-Valdés C. The conjunctival bacterial pattern of diabetics under-going cataract surgery. Eye 2010; 24 (5): 825-34.
5. Rongrungruang Y, Tantaterdthum J, Tuntiwattanapibul Y, Sripalakij S, Danchaivijitr S. Bacterial flora - A potential source of endophthalmitis after cataract surgery. J Med Assoc Thai 2005; 88 (10): 49-53.
6. Callegan MC, Booth MC, Gilmore MS. In vitro pharmacodynamics of ofloxacin and ciprofloxacin against common ocular pathogens. Cornea 2000; 19 (4): 539-45.
7. Callegan MC, Gilmore MS, Gregory M, Ramadan RT, Wiskur BJ, Moyer AL, et al. Bacterial endophthalmitis: therapeutic challenges and host-pathogen interactions. Prog Retin Eye Res 2007; 26 (2): 189-203.
8. Arakaki Y, Hayakawa K, Mori F, Kojima M, Masahara H, Matsushita T, et al. Perioperative antibiotics effectiveness on conjunctival flora and microbial sensitivity. Nihon Ganka Gakkai Zasshi 2009; 113 (9): 906-12. [Article in Japanese]
9. Huang YS, Dai YH, Sun SY, Lan J, Xie LX. Study of different methods in reducing conjunctival bacteria be-fore cataract surgery. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2009; 89 (35): 2458-61. [Article in Chinese]
10. Koss MJ, Eder M, Blumenkranz MS, Klauss V, Ta CN, de Kaspar HM. The effectiveness of the new fluoroquinolones against the normal bacterial flora of the conjunctiva. Ophthalmology 2007; 104 (1): 21-7. [Article in German]
11. Moss JM, Nguyen D, Liu YI, Singh K, Montague A, Egbert PR, et al. Comparison of one-day versus one-hour application of topical gatifloxacin in eliminating conjunctival bacterialflora. Ophthalmology 2008; 115 (11): 2013-6.
12. Faria e Arantes TE, Fonseca Cavalcanti R, de Fátima Alves Diniz M, Santos Severo M, Lins Neto J, Machado Barbosa de Castro CM. Conjunctival bacterial flora and antibiotic resistance pattern in patients undergoing cataract surgery. Arq Bras Oftalmol 2006; 69 (1): 33-6.
13. Hsu HY, Lind JT, Tseng L, Miller D. Ocular flora and their antibiotic resistance patterns in the midwest: a prospective study of patients undergoingcataract surgery. Am J Ophthalmol 2013; 155 (1): 36-44.
14. Barry P, Cordovés L, Gardner S. ESCRS Guidelines for Prevention and Treatment of Endophthalmitis Following Cataract Surgery: Data, Dilemmas and Conclusions 2013. Published by the European Society of Cataract and Refractive Surgeons, Temple House, Temple Road, Blackrock, Co Dublin, Ireland. www.escrs.org
15. Miyanaga M, Nejima R, Miyai T, Miyata K, Ohashi Y, Inoue Y, et al. Changes in drug susceptibility and the quinolone-resistance determining region of Staphylococcus epidermidis after administration of fluoroquinolones. J Cataract Refract Surg 2009; 35 (11): 1970-8.
16. Kowalski RP, Pandya AN, Karenchak LM, Romanowski EG, Husted RC, Ritterband DC, et al. An in vitro resistance study of levofloxacin, ciprofloxacin, and ofloxacin using ke-ratitis isolates of Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa. Ophthalmology 2001; 108 (10): 1826-9.
17. Galvis V, Tello A, Guerra AR, Acuña MF, Villarreal D. Ocular flora and their antibiotic resistance patterns in the midwest: a prospective study of patients undergoingcataract surgery. Am J Ophthalmol 2013; 156 (3): 623-4.
18. Speaker MG, Milch FA, Shah MK, Eisner W, Kreiswirth BN. Role of external bacterial flora in the pathogenesis of acute postoperative endophthalmitis. Ophthalmology 1991; 98 (5): 639-49.
19. Srinivasan R, Tiroumal S, Kanungo R, Natarajan MK. Microbial contamination of the anterior chamber during phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2002; 28 (12): 2173-6.
20. John T, Sims M, Hoffmann C. Intraocular bacterial contamination during sutureless, small incision, single-port phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 2000; 26 (12): 1786-91.
21. Quiroga LP, Lansingh V, Laspina F, Samudio M, Stanley J, Miño de Kaspar H,et al. A prospective study demonstrating the effect of 5% povidone-iodine application for anterior segment intraocular surgery in Paraguay. Arq Bras Oftalmol 2010; 73 (2): 125-8.
22. Miño de Kaspar H, Kreutzer TC, Aguirre-Romo I, Ta CN, Dudichum J, Bayrhof M, et al. A prospective randomized study to determine the efficacy of preoperative topical levofloxacin in reducing conjunctival bacterial flora. Am J Ophthalmol 2008; 145 (1): 136-142.
23. Vasavada AR, Gajjar D, Raj SM, Vasavada V, Vasavada V. Comparison of 2 moxifloxacin regimens for preoperative prophylaxis: prospective randomized triple-masked trial. Part 2: residual conjunctival flora. J Cataract Refract Surg 2008; 34 (8): 1383-8.
24. Coskun M, Altintas AG, Anayol MA, Raza S, Celikbilek N, Simsek S. Evaluation of efficacy of topical povidone-iodine and different types of fluoroquinolones in the sterilization of bacterial flora on the conjunctiva. J Ocul Pharmacol Ther 2011; 27 (6): 589-92.
25. Ta CN, Egbert PR, Singh K, Shriver EM, Blumenkranz MS, Miño De Kaspar H. Prospective randomized comparison of 3-day versus 1-hour preoperative ofloxacin prophylaxis for cataractsurgery. Ophthalmology 2002; 109 (11): 2036-40; discussion 2040-1.
26. Arantes TE, Castro CM, Cavalcanti RF, Severo MS, Diniz Mde F, Urtiga RW. Conjunctival bacterial flora after topical use of ciprofloxacin and gatifloxacin in cataract surgery. Arq Bras Oftalmol 2008; 71 (2): 191-6. [Article in Portuguese]
27. Snyder-Perlmutter LS, Katz HR, Melia M. Effect of topical ciprofloxacin 0.3% and ofloxacin 0.3% on the reduction of bacterial flora on the human conjunctiva. J Cataract Refract Surg 2000; 26 (11): 1620-5.
28. Pea F, Ferrari E, Pavan F, Roman-Pognuz D, Bandello F, Furlanut M. Levofloxacin disposition over time in aqueous humor of patients undergoing cataract surgery. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49 (6): 2554-7.
29. Lofoco G, Quercioli P, Ciucci F, Bardocci A, De Gaetano C, Steigerwalt R Jr. Fusidic acid vs ofloxacin prophylaxis before cataract surgery. Eur J Ophthalmol 2005; 15 (6): 718-21.
30. Gawrońska M, Kałuzny J, Mikucka A, Gospodarek E. Bacterial flora of conjunctival sac in patients with cataract. Methods of disinfection and evaluation of their efficiency. Klin Oczna 2005; 107 (7-9): 408-13. [Article in Polish]
31. Seppälä H, Al-Juhaish M, Järvinen H, Laitinen R, Huovinen P. Effect of prophylactic antibiotics on antimicrobial resistance of viridans streptococci in the normal flora of cataractsurgery patients. J Cataract Refract Surg 2004; 30 (2): 307-15.
32. Fernández Rubio E, Cuesta Rodríguez T, Cortés Valdés C. Preoperative eye-drop antibiotherapy in cataract surgery. Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79 (5): 213-19. [Article in Spanish]