ISSN 035-2899, 37(2012) br.3 p.173-176

UVOD

Tumor endokranijuma je svaka novotvorevina u lobanjskoj duplji, koja se razvija na nervnom tkivu i krvnim sudovima mozga, meningeama, intrakranijalnom delu mozdanog živca, embrionalnim defektima, hipofizi, epifizi, unutrašnjoj površini kranijuma, koji ima progresivan rastući tok i u svojoj evoluciji razara moždano tkivo dovodeći do hidrocefalusa. [1] Astrocitom predstavlja tumor moždanog tkiva koji vodi poreklo od astrocita. Simptomi i znaci astrocitoma su nespecifični i mogu da budu: epileptični napadi različitog tipa i vrste, ispadi motorike, senzibiliteta i vidnog polja, oštećenja nekih funkcija (govor, hod, mentalne sposobnosti i ponašanje), glavobolja i povraćanje. Dijagnoza se postavlja detaljnom anamnezom, neurološkim pregledom, CT-om i NMR. Lečenje je pre svega operativno, dolazi u obzir i upotreba hemioterapije i zračne terapije, u zavisnosti od tipa tumora. Kako je astrocitom ekspanzivni proces u lobanjskoj jami, dovodi do povećanog intrakranijalnog pritiska i iritacije, što za posledicu može imati i epi napade. Kada, kao u ovom slučaju, znamo uzrok epilepsije, onda govorimo o simptomatsokoj epilepsiji. Prema podacima iz literature, primarni intrakranijalni tumori čine oko 2% svih zloćudnih tumora u starosnoj grupi od 15 do 30 godina. Ukupna incidenca je oko 6 osoba na 100000 stanovnika godišnje [2]. Najbrojniji su astrocitomi visokog stepena zloćudnosti koji čine oko 38% svih tumora moždanog tkiva. Biološke osobine astrocitoma vezane su za njegov patohistološki gradus, a na CT, između ostalog i veličinom tumorske mase. Prosečno preživljavanje kod pacijenata sa policističnim astrocitomom je oko 10 godina, kod niskodiferentovanog astrocitoma je oko 5 godina, a kod anaplastičnog astrocitoma oko 2 godine. [3] Tačan broj obolelih od epilepsije se ne zna uprkos svim istraživanjima. Smatra se da u našoj zemlji od ove bolesti boluju između 4 i 7 stanovnika na 1000. [4] Kod spororastućih astrocitoma od početka bolesti do pojave epilepsije može proći 15 do 25 godina. [5] Godišnja incidenca epilepsije iznosi oko 50 novih slučajeva na 100.000 stanovnika u Evropi i SAD, dok u nekim delovima Afrike i Azije iznosi i preko 100 [6]. Postoje studije koje ukazuju na značajnu povezanost postoperativni epileptičkih napada sa preoperativnim, kao i povezanost sa patologijom tumora, uzrastom pacijenta i dijagnozom. Epileptični napadi se u velikoj meri javljaju unutar 6 meseci od operacije. [7] Ako se pacijentu i pored antiepileptične terapije nakon kraniotomije jave epileptičkih napadi, treba uraditi NMR zbog provere da nije došlo do recidiva ili hemoragije.

CILJ RADA

Cilj rada je da se prikaže slučaj pacijentkinje starosti 32 godine sa astrocitomom i simptomatskom epilepsijom, dužina preživljavanja i periodičnost javljanja epileptičkih napada.

PRIKAZ SLUČAJA

Bolesnica S.K., stara 32 godine, bez podataka u ličnoj anamnezi značajnih za hereditet. U porodičnoj anamnezi se dobija podatak da su i deda po ocu i po majci bolovali od tumora mozga.
Bolest je počela kada je bolesnica imala osam godina slabom glavoboljom, malaksalost i povraćanjem.
Načinjenim neurološkim pregledom uočeni su pozitivni meningealni znaci i fini horizontalni nystagmus, te se pacijentkinja upućuje na CT mozga. Na učinjenom snimku vidi se ekspanzivna promena u III moždanoj komori. Zbog nastanka hidrocefalusa pacijentkinji je na neurohirurškoj klinici u Beogradu sa osam godina urađen drenažni sistem obostrano, Levo VP šant, desno AV šant.(sl.1)

Slika 1.

U osmoj godini, je bolesnica imala još jednu neurohirušku intervenciju, urađena je trepanacija frontalne kosti i otklonjen je tumor, ali zbog položaja nije ga bilo moguće u potpunosti otkloniti. Kao poboljšana otpušta se kući sa terapijom tbl. Phenobarbiton 100mg 1x1/2 uveče. Patohistološkim pregledom potvrđeno je da se radi o astrocitomu gr II. Nakon operacije, u osmoj godini pacijentkinja odlazi u Nemačku, Institut fur immuntherapie onkologisher Erkrankungen, gde je primenjena imunoterapija. Nakon ovoga pacijentkinja je redovno odlazila na kontrolne preglede kod neurologa i neurohirurga, uzimala propisanu terapiju, dobro se osećaja i pohađala je redovno osmogodišnju školu.
U petnaestoj godini života pacijentkinji se ponovo javlja nestabilnost pri hodu, mučnina i povraćanje. U neurološkom nalazu postoji pareza desno, nestabilnost pri hodu i blag horizontalni nystagmus i amnezija za  skorašnje događaje, te se ponovo upućuje na neurohirurgiju KCS. Kontrolni CT pregled mozga pokazao je recidivantni tumor u III moždanoj komori i levoj lateralnoj komori. Operisana je i manji deo tumora je ostao u predelu levog talamusa, takođe je revidiran i sistem za drenažu. Po dobijenom PH nalazu, astrocitom gradus III, na konzilijumu za CNS odlučeno je da se dalje lečenje nastavi radioterapijom. Na institutu za radioterapiju i onkologiju Beograd sprovedena je radioterapija na prošireno ležište tumora sa 55 GY 30 seansi. Pacijentkinja se otpušta na dalje kućno lečenje sa terapijom carbamazepin 100 mg 1x1 uveče. Sa devetnaest godina, januara meseca, kod pacijenatkinje dolazi do pojave serije epileptičnih napada, tipa grand mal i parcijalnih motornih jednostavnih napada, napadi se na neurologiji u Zaječaru teško kupiraju, te se nakon stabilizacije pacijentkinja opet upućuje neurohirurgu. U neurološkom nalazu prisutna kvadripareza, i to više desno, uz lako zanošenje u hodu i nestabilnost sa cirkumdikcijom desne noge, psihički usporena i adinamična. Kontrolni CT pregled mozga pokazuje postojanje hipodenzne zone parijetalno u beloj masi promera 1,5 -2 cm, koja odgovara postiradijacionoj nekrozi. Pacijentkinja dobro reaguje na kortikosteroidnu terapiju, te se otpušta sa kortikosteroidnom terapijom, gastroprotektivnim lekovima i antiepileptikom carbamazepin 300 mg dnevno. U dvadesetoj godini života kod pacijentkinje se javlja nestabilnost i pogoršava se hod. Neurološkim pregledom nalazi se cerebelarna ataksija blažeg stepena. Psihički lako usporena. Kompijuterizovanom tomografijom utvrđeno je postojanje nove promene u predelu zadnje lobanjske jame i prednjeg vermisa. Operativno je otklonjena promena na institutu za neurohirurgiju Beograd, koja makroskopski može da odgovara organizovanom hematomu. Po otpustu nastavljena je terapija kortikosteroidima i antiepileptikom u većoj dozi (carbamazepin 600 mg dnevno). Na redovnoj kontroli kod neurohirurga KCS, sa dvadeset pet godina života pacijentkinja pokretna, prisutan psihoorganski sindrom umerenog stepena, urađena kontrolna nuklearna magnetna rezonanaca (NMR), gde se vidi rest tumor u predelu talamusa i bez novih patoloških promena. Nastavlja se terapija istim antiepileptikom u istoj dozi, koja dobro kupira epileptičke napade. Tri meseca kasnije, kod pacijentkinje se javlja novi epileptički napad, pa se doza carbamazepina poveća na 1200 mg dnevno. Kada je pacijentkinja imala dvadeset šet godina, februara meseca, imala je nekoliko epileptičkih napada po tipu grand mal (GM), te se postepeno ukida carbamazepina i u terapiju uvodi tbl. topiramat do dnevne doze od 400 mg. Novi antiepileptik dobro kupira napade nare-dne dve godine, ali se u dvadeset devetoj godini javljaju četiri nova napada tipa GM. Napadi su se javljali u periodu od oktobra do januara. U toku hospitalizacije menja se terapiska šema, smanjuje se doza topiramat-a na 175 mg dnevno. Uz uvođenje novog antiepileptika (lamotrigin 2x100 mg). Pacijentkinja je dobro odreagovala i nije se evidentirao novi napad za vreme hospitalizacije na neurologiju u Zaječaru. Dve godine kasnije, u trideset prvoj godinom života, u periodu od decembra do februara, pacijentkinja doživljava novu seriju epileptičkih napada po tipu GM (2 napada) i nekoliko parcijalnih jednostavnih motornih napada. U neurološkom nalazu semiptoza desnog kapka, diskretna pareza desno, amnezija za događaje iz skorije prošlosti. Urađen je MSCT endokranijuma: „U okcipitalnoj regiji vidljiv koštani defekt (posledica hirurške intervencije). U regiji bazalnih ganglija desno kao i u frontalnom lobusu prisutne porencefalične šupljine (takođe posledica operacije). U parijentalnom lobusu levo uočava se zona povećane kondenzacije degenerativne prirode. Ne uočavaju se sveže patološke promene denziteta parenhima.“ (sl.2)

Slika 2.

Sledi ponovna hospitalizacija na neurologiju u Zaječaru i zamena antiepileptika (uvodi valproat u terapiju i započinje sa redukcijom lamotrigina). Za vreme hospitalizacije nema novih napada, te se otpušta kući sa  terapijom tbl. lamotrigin 100 mg 1x1/2, topiramat na 1x 175 mg, tbl. valproinska kiselina 2x1. Lamotrigin se potpuno isključuje mesec dana kasnije. Pacijenkinja je šest meseci kasnije, na dva antiepileptika, bez epileptičkih napada.

ZAKLJUČAK

U najvećem broju slučajeva epilepsija se javlja unutar šest meseci od operacije glioma mozga, ali takođe postoji mogućnost da se oni jave znatno kasnije. Kod prikazane pacijentkinje epileptični napadi su se javili jedanaest godina nakon prve operacije, tri godine nakon reoperacije u periodu kada je CT endokranijuma ukazao na postojanje promena u zadnjoj lobanjskoj jami. Nameće se pitanje: da li u ovom slučaju postoji povezanost epilepsije i astrocitoma, da li je ovog puta uzrok epilepsije hematom, postiradiaciona ožiljno tkivo ili rest tumor? Epileptični napadi su se javljali periodično; u zimskim mesecima, i pored povećavanja doze do tada uzimanog antiepileptika, nisu se kupirali. Uvođenjem novog antiepileptika napadi se kupiraju za duži vremenski period, kada pacijentkinja relativno dobro funkcioniše. Zašto se napadi javljaju u skoro pravilnom vremenskom peri-odu, sa čime je to povezano i zašto svaki put dobro odreguju na novi lek? Ovo su pitanja za koja se nadamo da ćemo uskoro naći odgovor.

LITERATURA

1. Zorica Stevic. Tumori Mozga i Kičmene Moždine; 2004. Dostupno na: www.belimantil.info
2. National Cancer Institute. Trends in SEEr incidence and U.S. mortality using the joinpoint regression program 1975-200 with up to three joinpoints by race and sex.In: Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, Hankey BF, Miller BA, Clegg L et al, editors. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2000. Bethesda, MD: National Cancer Institute, 2003, Section3: Brain and Other Nervosus System Cancer(Invasive), Table III-1
3. Castro MG, Cowen R, Wililiams IK, David A, Jimenez-Dalmaroin MJ, YuanX, Bigliari A et al. Current and future strategies for the tretment of malignant brain tumors. Pharmacol Ther 2003
4. Sokić DV, Janković SM, Vojvodić NM. Od ispravnog prepoznavanja do dobrog lečenja epilepsije. U: Kostić VS, Apostolski S, editors. Lekcije dekade mozga. Beograd; 2001.
5. Lević ZM. Osnovi savremene neurologije. U: Đerić JB, Pijanović P, Petković R. Lekcija intrakranijalni tumori, Beograd; 2002.
6. Brodie MJ, Shorvon SD, Canger R et al. Commission on European Affairs: appropriate standards of epilepsy care across Europe.ILEA. Epilepsia 1997; 38:1245-1250.
7. Hwang SL, Lieu AS, Kuo TH, Lin CL, Huang TY, Howng SL. Preoperative and postoperative seizures in patients with astrocytic tumours: analysis of incidence and influencing factors. J Clin Neurosci 2001; 8(5):426-9.