ISSN 0350-2899, 36(2011) br.4 p.214-218

UVOD

Maligni tumori paranazalnih šupljina i kavuma nosa se javljaju u manje od 3% od svih tumora gornjih aerodigestivnih puteva. Maligne neoplazme ove lokalizacije se javljaju češće u muškaraca, i to u odnosu 2:1 i najčešće u životnom dobu između 50 i 70 godine starosti, i češće uz sadejstvo egzogenih faktora, pre svega industrijskih zagađenja. Simptomi maligniteta nosa i paranazalnih šupljina (PNŠ) su slični simptomima kijavice ili hroničnog rinosinuzitisa. Najčešće se javljaju zapušenost nosa, sukrvičavi sekret iz jedne nosnice i bol u predelu nosa i paranazalnih šupljina [1,2]. Najčešće je zahvaćen maksilarni a najređe frontalni sinus. U svrhu dijagnostike koriste se klasični radiogram nosa i paranazalnih šupljina, kompjuterizovana tomografija (CT), magnetna rezonanca, endoskopski i patohistološki pregled. U patohistološkom nalazu dominira planocelularni karcinom. Terapija ove teške bolesti je hirurška ali se samostalno ili u kombinaciji sa njom primenjuju hemioterapija i/ili zračna terapija.
Maligni tumori kavuma nosa i paranazalnih šupljina su smešteni u kompleksnom anatomskom regionu [3] i zato dijagnostika treba da je kao i kod svih drugih tumora rana i adekvatna, kako bi se rezultati lečenja poboljšali i produžio život bolesnika.

CILJ RADA

Cilj ovog istraživanja je bio da se sagleda ukupan broj, polna i starosna struktura, anatomske regije zahvaćne malignim tumorom, biološka priroda tumora, načini lečenja, pojava recidiva i vreme praćenja bolesnika.

ISPITANICI I METODOLOGIJA

Rad je retrospektivno – prospektivna studija započeta 2005. godine kod bolesnika lečenih na Klinici za bolesti uva, grla i nosa Kliničkog centra u Novom Sadu. Studija obuhvata period od 01. 01. 1994. do 31. 12. 2010. godine. Kod svih bolesnika je uzeta anamneza i načinjen klinički pregled. Od dopunske dijagnostike sprovedena je klasična radiografija, CT i MR. Kod svih bolesnika je načinjen i PH pregled i postavljena dijagnoza malignog tumora kavuma nosa i/ili paranazalnih šupljina. Podaci su unošeni u posebnu elektronsku bazu podataka koju je kreirao autor rada. Ova baza je osim navedenih podataka sadržavala i TNM stejdžing, nuklearnu i histološku zrelost tumora, izvedenu operaciju i primenjenu terapiju, vreme i učestalost kontrolnih pregleda, pojavu recidiva, vreme praćenja i konačni ishod.
Za obradu podataka i rezultate korišćen je program Microsoft Office Excel 2007.

REZULTATI ISTRAŽIVANJA

U posmatranom periodu od šesnaest godina na Klinici za bolesti uva grla i nosa u Novom Sadu lečen je 81 bolesnik sa malignim tumorima kavuma nosa i paranazalnih šupljina. Od tog broja, 69,13 % (56 bolesnika) su bili muškarci a 30,87% (25 bolesnika) su bile žene. Prema uzrastu, najviše obolelih je bilo u dobu 61-70 godina-34,56% (28 bolesnika), 29,62 % (24 bolesnika) u dobu 51-60 godina, 15,92 % (13 bolesnika) u dobu 71-80 godi-na, 13,50 % (11 bolesnika) u dobu 41-50 godina, 3,7 % (3 bolesnika) u grupi starijoj od 80 godina i 2,7 % (2 bolesnika) u grupi od 31 – 40 godina.
U simptomatologiji je dominirao bol u predelu nosa i paranazalnih šupljina kod 60,00%, sukrvičavi iscedak iz nosa kod 58,00% a u istom procentu i kod istog broja bolesnika je postojalo i otežano disanje na nos.
Najčešće su bili zahvaćeni maksilarni sinus kod 41,98% (34 bolesnika), vestibulum i pod nosne duplje kod 12,35% (10 bolesnika), nosni septum kod 12,35% (10 bolesnika). Najređe su bili zahvaćeni frontalni, etmoidalni i sfenoidalni sinusi, septum i pod nosne duplje kao i lateralni zid i pod nosne duplje (Tabela 1).

Tabela br. 1: Broj i procenat bolesnika prema lokalizaciji malignog tumora

Prema TNM klasifikaciji bilo je: Tis – 1 (1,23%), T1 – 20 (24,70 %), T2 – 26 (32,10 %), T3 – 20 (24,70 %), i T4 – 14 (17,27 %) bolesnika. Sa N1 je bilo 5 bolesnika, sa N2c – 1 bolesnik i sa N3 – 1 bolesnik.
Patohistološkim pregledom najčešće je ustanovljen planocelularni karcinom različitog stepena diferentovanosti kod 55,56 % (45 bolesnika), melanom kod 11,11 % (9 bolesnika), tranzicionalni karcinom kod 7,41 % (6 bolesnika) i adenokarcinom kod 9,88% - 2 bolesnika). Ostali maligni tumori bili su ređe zastupljeni (Tabela 2).
Nakon kompletne dijagnostike kod 45 bolesnika (55,56 %) – I grupa je sprovedena hirurška terapija, samostalno ili u kombinaciji sa polihemoterapijom, a kod 36 bolesnika (44,45 %) –I I grupa konzervativna terapija: polihemioterapija i radioterapija, samostalno ili u kombinaciji, a kod jednog bolesnika iz ove grupe samo simptomatska terapija. Operisani bolesnici su prosečno praćeni 23,5 meseca. Kod 70,40% operisanih u tom periodu nisu uočeni recidivi bolesti, kod 29,60 % bolesnika je postojao recidiv. Kod 8,65 % bolesnika su postojale lokalne metastaze, a kod jednog operisanog (1,23 %) je postojala udaljena metastaza.

Tabela br. 2: Maligni tumori prema patohistološkom nalazu

DISKUSIJA

Maligni tumori respiratornog trakta naročito gornjeg dela nosa i paranazalnih šupljina, povezani su sa egzogenim faktorima naročito u razvijenoj industriji nikla, kože i drveta. Oni se međutim mogu javiti i kada nema jasnog egzogenog faktora [1,4]. Cho i saradnici [5] su u uzorku od 43 000 ispitanika sa malignitetom gornjeg aerodigestivnog trakta, našli maligni tumor paranazalnih šupljina kod 6,4 % bolesnika a maligni tumor nosa kod 6 % bolesnika. Calderon-Garciduenas i saradnici [6] su našli porast malignoma nosa i PNŠ sa 12,5 slučajeva godišnje u periodu od 1986. do 1995. godine na 20, 3 u periodu 1995. - 1997.godine.
Skladzien [7] nalazi da su maligni tumori nosa i PNŠ dominantno prisutni u petoj i šestoj deceniji života, što potvrđuje i ovaj rad. Prema lokalizaciji najčešće su zahvaćeni: maksilarni sinus u 70 % slučajeva (41,98 % u prikazanim rezultatima), a zajedno sa etmoidalnim sinusom, još 2 % slučajeva, u 3 % slučajeva zahvaćen je sfenoidalni sinus a u 1 % slučajeva frontalni sinus. Reganer i saradnici [8] su u grupi od 14 bolesnika sa melanomom našli da je tumor najčešće lokalizovan na lateralnom zidu nosa, a najređe na nosnoj pregradi.
Paulino i saradnici [9] u grupi od 48 bolesnika, nalaze T1 kod 2 bolesnika, T2 – 6, T3 - 17 i T4 kod 24 bolesnika. U poređenju sa rezultatima ovog rada, gde je najviše bilo T2 a najmanje T4 bolesnika u radu Paulina najviše je bilo uznapredovalih - T4 tumora, a najmanje T1 i T2 bolesnika, što govori u prilog ranijoj detekciji i dobroj dijagnostici.
U dijagnostici malignih tumora kavuma nosa i paranazalnih šupljina anamneza ima izuzetan značaj. Tumori u ovoj regiji mogu biti veliki, a da su simptomi neznatni [4]. Simptomi i znaci tumora nosa i paranazalnih šupljina spadaju u nekoliko većih kategorija; oralni, nazalni, okularni, facijalni, auditorni [1]. Oralna simptomatologija podrazumeva bol u predelu zuba u projekciji maksilarnog sinusa, trizmus, bol alveolarnog i palatalnog grebena. Nazalni simptomi su – zapušenost nosa, izbaci-vanje obilnog sekreta zadah iz nosa i epistaksa. Okularni simptomi nastaju uglavnom nakom ekstenzije tumora u orbitu pa nastaje egzoftalmus i epifora [10] naročito kod malignoma maksilarnog sinusa, kao i diplopija i bol predela oka. Facijalni simptomi uključuju hipesteziju infraorbitalnog nerva, otok obraza, bol i asimetriju lica. Auditorni simptomi su – pad sluha uglavnom zbog posledičnog sekretornog zapaljenja uva, izazvanog ekstenzijom tumora.
U grupi od 60 bolesnika Al – Jhani i saradnici [11] su našli facijalni otok u 55 % slučajeva, facijalni bol u 50 % a nazalnu obstrukciju u 43, 4 % slučajeva.

Slika br.1. Maligni tumor desne polovine nosa i desnog maksilarnog sinusa (kompjuterizovana tomografija)

Radiografija paranazalnih šupljina je neophodna da bi se neoplazma pokazala u potpunosti, što je nemoguće videti endoskopskim tehnikama. Klasična posteroanteriorna (PA) radiografija, i njene modifikacije za prikazivanje pojedinih PNŠ, sve manje se koriste.

Slika br. 2. Maligni tumor nosa s prodorom u endokranijum i desnu orbitu (kompjuterizovana tomografija)

Umesto njih sve češće je u upotrebi kompjuterizovana tomografija - CT koja treba, pre svega, da pokaže zahvaćenost koštanih struktura ove kompleksne regije. Magnetno rezonantna- MR dijagnostika pokazuje zahvaćenost mekih tkiva, inflamatornu reakciju okoline i sekreciju unutar PNŠ [1]. CT i MR dijagnostiku treba sprovesti kod svih bolesnika da bi se procenila ekstenzivnost malignog procesa, bez obzira da li je patohistološki verifikovan ili ne, kao i kada je tumor nediferentovan a treba ga razlikovati od melanoma ili drugih malignoma [12].

Slika br. 3. Maligni tumor desne polovine nosa s prodorom u prednju lobanjsku jamu
(kompjuterizovana tomografija)

Prema patohistološkom nalazu u ovom istraživanju najviše je bilo planocelularnih karcinoma i to u više od polovine bolesnika odnosno kod 55, 56%, a odmah zatim su po učestalosti melanom (11,11%) i adenokarcinom (9,88%). Cho i saradnici su u paranazalnim šupljinama našli planocelularni karcinom u 62 % slučajeva, adenokarcinom u 17,7 %, sarkom u 7,7 % a melanom u 5, 5 % slučajeva. Isti ovaj autor u nosu je našao planocelularni karcinom u 42,2 % slučajeva, maligni limfom u 23 %, adenokarcinom u 13,5 % slučajeva. Melanom i sarkom su nađeni u po 10 % slučajeva [5]. Lokalizacija primarnog melanoma u nosu i paranazalnim šupljinama je inače retka neoplazma i predstavlja manje od 1 % ostalih lokalizacija melanoma [13]. Retko se u PNŠ nalaze angiosarkom [14], teratokarcinosarkom [9] i sinonazalni adenokarcinom intestinalnog tipa [15]. Le QT i saradnici [16] najčešće nalaze planocelularni karcinom kod 58/97 bolesnika a najređe adenokracinom kod 4/97 bolesnika. Calderon – Garciduenas i saradnici [6] po učestalosti najčešće nalaze Non Hodgkin limfome, planocelularni karcinom, melanom i adenokarci-nom.
Recidivi su u ovom istraživanju postojali kod skoro trećine odnosno kod 29,60% bolesnika. Mitchell i saradnici [17] su kod 28 pacijenata sa malignim tumorima etmoidalnih sinusa u četrnaestogodišnjem periodu imali 21% recidiva, a preživljavanje od 65%. Albu i saradnici [18] su u dvanaestogodišnjem periodu pratili 64 bolesnika sa kraniofacijalnim resekcijama zbog malignih tumora paranazalnih šupljina i našli da je preživljavanje od 47 % u periodu preko pet godina.

ZAKLJUČAK

Maligni tumori nosa i paranazalnih šupljina, najčešće se javljaju u šestoj i sedmoj deceniji života i to više kod muškaraca. Planocelularni karcinom je najčešći maligni tumor nosa i paranazalnih šupljina a najčešće je zahvaćen maksilarni sinus. Iako je kod sumnje na maligni tumor nosa i paranazalnih šupljina bila sprovedena sva potrebna dijagnostika i terapija kako bi prognoza bila što bolja, recidivi bolesti se javljaju još uvek u visokom procentu.

Izjava zahvalnosti: autori se zahvaljuju radiologu KCV, dr Slavici Sotirović – Seničar za sprovedenu radiološku dijagnostiku i ustupljene snimke

LITERATURA

1. Habesoglu TE, Habesoglu M, Surmeli M, Uresin T, Egeli E. Unilateral sinonasal symptoms. J Craniofac Surg. 2010;21(6):2019-22.
2. Huber GF, Gengler C, Walter C, Roth T, Huber A, Holzmann D. Adenocarcinoma of the nasal cavity and paranasal sinuses: single institution review of diagnosis, histology, and outcome. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2011; 40(1):34-9.
3. Gotte K, Hormann K. Sinonasal Malignancy: what’s new? J Otorhinolaryngol Realt Spec 2004; 66 (2):85-97.
4. Abrahao M, Goncalves APV, Yamashita R, Dedivitis RA, Santos RO, Nascimento LA, et al. Frontal sinus adenocarcinoma. Sao Paolo Med J. 2000; 118 (4): 118-20.
5. Cho KJ, Khang SK, Lee SS, Koh JS, Chung JH, Lee YS, et al. Cancers of the upper aerodigestive tract in Korea. J Korean Med Sci 2002; 17: 18-22.
6. Calderon-Garciduenas L, Delgado R, Calderon-Garciduenas A, Meneses A, Ruiz LM, De LA Garza J, et al. Malignant neoplasms of the nasal cavity and paranasal sinuses: a series of 256 patients in Mexico City and Monterrey. Is air pollution the missing link? Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 122 (4):499-508.
7. Skladzien J. Malignant neplasms of the nose and sinuses. (Article in Polish). Otolaryngol Pol. 2004; 58 (1): 181-6.
8. Reganer S, Anderhuber W, Richtig E, Schachenreiter J, Ott A, Beham A. Primary mucosal melanomas of the nasal cavity and paranasal sinuses. A clinicopathological analysis of 14 cases. APMIS. 1998; 106(3):403-10.
9. Paulino AC, Marks JE, Bricker P, Melian E, Reddy SP, Emami B. Results of treatment of patients with maxillary sinus carcinoma. Cancer. 1998; 83 (3):457-65.
10. Ogawa T, Ikeda K, Watanabe M, Satake M, Oshima T, Suzuki N, et al. A case report of sinonasal teratocarcinosarcoma. Tohoku J. Exp. Med.2000;190:51-9.
11. Al-Jhani AS, Al- Rajhi NM, El Sebaie MM, Nooh NS, Mahasen ZZ, Al-Amro AS et al. Maxillary sinus carcinoma. Natural hystory and outcome. Saudi Med J. 2004; 25 (7): 929-33.
12. Philips CD, Futterer SF, Lipper MH, Levine PA. Sinonasal undifferentiated carcinoma. CT and MR imagining of an uncommon neoplasm of the nasal cavity. Radiology. 1997; 202 (2): 477-80.
13. Lazzeri D, Agostini T, Giacomina A, Giannotti G, Colizzi L, De Rosa M et al. Malignant melanoma of the nasal septum. J Craniofac Surg. 2010;21(6):1957-60.
14. Namysolovski G, Scierski W, Turecka L, Urbaniec N, Lange D. A very rare case of low-grade angiosarcoma of the nose and paranasal sinuses. Otolaryngol Pol. 2005; 59 (1): 105-8.
15. Sklar MLE, Pizarro AJ. Sinonasal intestinal-type adenocarcinoma involvement of the paranasal sinuses. Am J Neuroradiol 2003; 24: 1152-5.
16. Le QT, Fu KK, Kaplan M, Terris DJ, Fe WE, Goffinet DR. Treatment of maxillary sinus carcinoma: a comparision of the 1997 and 1977 American Joint Committee on cancer staging systems. Cancer. 1999; 86 (9): 1700-11.
17. Mitchell EH, Diaz A, Yilmaz T, Roberts D, Levine N, Demonte F et. al. Multimodality treatment for sinonasal neuroendocrine carcinoma. Head Neck. 2011.[E pub ahead of print].
18. Albu S, St Florian I, Szabo I, Baciut G, Baciut M, Mitre I. Craniofacial resection for malignant tumors of the paranasal sinuses. Hirurgia (Bucur). 2011;106(2):219-5.