ISSN 0350-2899, 36(2011) br.3 p.143-51

UVOD

Bolnička infekcija (BI) (intrahospitalna, nazokomijalna, kućna infekcija) je infekcija nastala kod pacijenata i osoblja u bolnici ili nekoj drugoj zdravstvenoj ustanovi. Ispoljava se kao lokalno ili sistemsko oboljenje koje je rezultat nepoželjne reakcije organizma na prisustvo infektivnog agensa (jednog ili više) ili njihovih toksina, a koje nije bilo prisutno niti je pacijent bio u inkubaciji prilikom prijema u bolnicu ili neku drugu zdravstvenu ustanovu [1].
Na Prvoj međunarodnoj konferenciji o bolničkim infekcijama održanoj 1970. godine, uveden je epidemiološki nadzor nad bolničkim infekcijama kao osnovni instrument u svakodnevnom radu sestara i lekara na prevenciji i suzbijanju bolničkih infekcija [2].
Epidemiološki nadzor je sistematsko prikupljanje, analiza i tumačenje podataka o određenoj pojavi, kao i pružanje povratne informacije onima koji učestvuju u prikupljanju podataka ili njihovom korišćenju, sa ciljem sprečavanja i suzbijanja poremećaja zdravlja [3].
Nadzor nad bolničkim infekcijama je stalno prikupljanje podataka o BI zasnovano na standardnim definicijama BI [4]. Nadzor podrazumeva i pravovremenu analizu prikupljenih podataka, upoznavanje komisije za bolničke infekcije sa rezultatima nadzora onih odeljenja na kojima je nadzor vršen, koja dalje upoznaje zdravstveno osoblje odeljenja sa rezultatima nadzora. Nadzor nad BI omogućava identifikaciju bolesnika sa infekcijom, lokalizaciju te infekcije, kao i sagledavanje faktora rizika koji su doprineli njenom nastanku [5].
Kao jedan od aktivnih oblika epidemiološkog nadzora nad bolničkim infekcijama, od 1999. godine, u Srbiji su sprovedene tri nacionalne studije prevalencije bolničkih infekcija.

CILJ

Kroz studiju prevalencije sagledati brojnost i karakteristike bolničkih infekcija u opštim bolnicama na teritoriji Borskog i Zaječarskog okruga.
Studijom prevalencije podstaknuti zdravstvene radnike, pre svega Komisije za BI, da kroz konti-nuirano praćenje pojave bolničkih infekcija utvrde mere prevencije i suzbijanja BI.

MATERIJAL I METOD RADA

U cilju usaglašavanja stavova i kriterijuma za proglašavanje infekcije bolničkom infekcijom, u periodu od 10 – 12. 10. 2010.god, u Vrnjačkoj Banji je sprovedena obuka učesnika u studiji. Nakon toga, u Zavodu za javno zdravlje "Timok" Zaječar (ZJZ), oformljen je tim: epidemiolog, doktor medicine i viši sanitarni tehničar. Tim je u saradnji sa epidemiolozima iz epidemioloških službi domova zdravlja, njihovim sanitarnim tehničarima i glavnim sestrama bolnica, u periodu od 08 - 19. 11. 2010. god., sproveo studiju u šest bolnica oba okruga koje su se dobrovoljno prijavile da učestvuju u trećoj studiji prevalencije BI. Na teritoriji Borskog okruga: Bor, Kladovo, Majdanpek i Negotin; na teritoriji Zaječarskog okruga: Zaječar i Knjaževac.
Naš tim je obišao sva odeljenja bolnica, pri čemu smo jedno odeljenje obradili za jedan dan, a kompletnu studiju u jednoj bolnici za jednu nedelju. Jedini kriterijum za uključivanje u studiju je da je pacijent, na dan izvođenja studije, bio hospitalizovan na odeljenju. Termin "Pacijent hospitalizovan na dan studije" značio je da se pacijent nalazio na odeljenju u trenutku anketiranja, i da je primljen u bolnicu najmanje 48 časova pre početka studije. Za svakog pacijenta koji je ispunjavao pomenuti kriterijum, popunili smo, za tu namenu‚ posebno koncipiran epidemiološki upitnik. Epidemiološki upitnik sadrži pet grupa podataka.
Prva grupa obuhvata podatke o zdravstvenoj ustanovi u kojoj se sprovodi studija i naziv odeljenja na kojem je hospitalizovan pacijent čije podatke unosimo u upitnik (primer: Zdravstveni centar Zaječar; interno odeljenje).
Druga grupa podataka odnosi se na pacijenta i sadrži ime i prezime, pol, broj istorije bolesti, datum početka hospitalizacije u bolnici, datum početka hospitalizacije na odeljenju (za pacijenta koji je prevođen sa jednog odeljenja na drugo); da li je na prijemu na odeljenje na kojem smo ga zatekli, imao neku infekciju (infekcija na prijemu podrazumeva da je dijagnoza infekcije kod pacijenta postavljena na prijemu ili do 48h nakon prijema); da li je pacijent primao hemio, radio ili kortikoterapiju duže od 30 dana; da li je imao hirurške intervencije nakon prijema u bolnicu - ukoliko je pacijent operisan, potrebno je upisati datum operacije, navesti naziv hirurške intervencije, dužinu trajanja intervencije u minutima, klasu kontaminacije ope-rativnog mesta (upisuje hirurg nakon završene intervencije), da li je rađena neka od endoskopskih procedura; da li je pacijent boravio u jedinici intenzivne nege duže od jednog dana i koliko dugo; fizički status pacijenta pre operacije tzv. ASA skor ( prema American Society of Anesthesiologists)[6];

ASA skor 1 - Zdrava osoba
ASA skor 2 - Pacijent sa blagim oboljenjem
ASA skor 3 - Pacijent sa teškim oboljenjem koje ga ne onesposobljava
ASA skor 4 - Pacijent sa teškim oboljenjem koje ga onesposobljava i ugrožava njegov život
ASA skor 5 - Pacijent na samrti za koga se ne očekuje da preživi 24h, sa ili bez operacije.

Treća grupa podataka označena je kao "invazivne procedure" i podrazumeva prisustvo ili odsustvo perifernog venskog katetera, mehaničke ventilacije, drena, urinarnog katetera, centralnog venskog katetera, nazogastrične sonde, u vreme anketiranja.
U četvrtu grupu podataka upisujemo da li na dan studije pacijent prima antibiotike i da li se oni koriste za profilaksu ili terapiju.
Peta grupa podataka odnosi se na bolničke infekcije i sadrži odgovore na pitanja: da li je na dan studije prisutna bolnička infekcija?; ako je prisutna, opisati lokalizaciju, datum postavljanja dijagnoze BI, da li je uzet uzorak za mikrobiološku analizu, da li je izolovan mikroorganizam iz uzorka, koji je mikroorganizam izolovan i njegova senzitivnost, odnosno, rezistencija na antibiotike.
Podatke iz epidemioloških upitnika o zdravstvenom statusu bolesnika uzimali smo iz istorije bolesti, temperaturne liste, kliničkih nalaza, laboratorijskih testova, dopunskih dijagnostičkih postupaka.
Popunjene upitnike uneli smo u elektronsku bazu podataka, pripremljenu za svaku bolnicu. Elektronske baze poslali smo Naučnom odboru studije.
Podatke smo prikazali tabelarno, a konačnu obradu podataka i analizu rezultata za treću nacionalnu studiju BI za teritoriju Srbije treba da uradi Naučni odbor studije i Ministarstvo zdravlja.

REZULTATI

Od šest opštih bolnica, u dve bolnice (Zaječar i Bor), registrovali smo 14 bolničkih infekcija. U četiri bolnice (Knjaževac, Negotin, Kladovo i Majdanpek), u toku izvođenja studije, nismo registrovali nijedna bolničku infekciju.
U ZC Bor, u vreme izvođenja studije, zatekli smo 117 hospitalizovanih pacijenata. Kod šest pacijenata otkrili smo šest BI. Stopa prevalencije BI bila je 5,13%, kolika je bila i stopa prevalencije pacijenata sa BI (tab.1).
U ZC Zaječar, u vreme izvođenja studije, zatekli smo 114 hospitalizovanih pacijenata. Kod sedam pacijenata registrovali smo osam BI. Kod šest pacijenata registrovali smo po jednu BI, a kod jednog pacijenta dve BI. Stopa prevalencije bolničkih infekcija bila je 7,02%, a stopa prevalencije pacijenata sa bolničkim infekcijama bila je 6,14% (tab.4).
U ZC Bor kod šest pacijenta, na tri odeljenja, regi-strovali smo šest BI (tab. 1, 2 i 3).
Odeljenje ortopedije - jedan pacijent, infekcija kože; u mikrobiološkom nalazu brisa promene izolovan je Pseudomonas aeruginosa;
Odeljenje hirurgije - tri pacijenta, sa po jednom infekcijom:
1. pacijent sa infekcijom kože; u mikrobiološkom nalazu brisa promene izolovan je Pseudomonas aeruginosa;
2. pacijent sa infekcijom operativnog mesta; u mikrobiološkom nalazu brisa promene izolovana su dva mikroorganizma: Citrobacter spp. i Staphylococcus aureus;
3. pacijent sa infekcijom kože; u mikrobiološkom nalazu brisa promene izolovan je Pseudomonas aeruginosa.
Odeljenje produženog lečenja- dva pacijenta sa po jednom infekcijom:
1. pacijent sa infekcijom kože, u mikrobiološkom nalazu brisa promene izolovan je Proteus mirabilis;
2. pacijent sa infekcijom kože; u mikrobiološkom nalazu brisa promene izolovan je Staphylococcus aureus.


Tabela br. 1. Prevalencija pacijenata sa bolničkim infekcijama i prevalencija bolničkih infekcija u ZC Bor

Tabela br. 2. Bolničke infekcije prema lokalizaciji u ZC Bor

Tabela br. 3. Izolovani uzročnici bolničkih infekcija u ZC Bor

Tabela br. 4. Prevalencija pacijenata sa bolničkim infekcijama i prevalencija bolničkih infekcija
u ZC Zaječar

Tabela br. 5. Bolničke infekcije prema lokalizaciji u ZC Zaječar

Tabela br. 6. Izolovani uzročnici bolničkih infekcija u ZC Zaječar

U ZC Zaječar kod sedam pacijenata, na pet odeljenja, registrovali smo osam BI. Kod sedam pacijenata registrovali smo po jednu BI. Kod jednog pacijenta registrovali smo dve BI (tab. 4, 5 i 6)
Odeljenje neurologije, tri pacijenta sa tri BI:
1. pacijent sa infekcijom dekubitusnog ulkusa; u mikrobiološkom nalazu brisa promene izolovani su: Morganella morgani i Pseudomonas aeruginosa;
2. pacijent sa infekcijom mokraćnog sistema; u mikrobiološkom nalazu urina izolovan je Enterobacter species;
3. pacijent sa infekcijom mokraćnog sistema; u mikrobiološkom nalazu urina izolovana je Escherichia coli.
Odeljenje produžene nege, jedan pacijent sa infekcijom kože; u mikrobiološkom nalazu brisa promene izolovan je Pseudomonas aeruginosa;
Odeljenje psihijatrije, jedan pacijent sa pneumonijom, dijagnoza je postavljena klinički;
Odeljenje hirurgije, jedan pacijent sa infekcijom operativnog mesta; u mikrobiološkom brisu promene izolovan je Enterobacter species;
Odeljenje urologije, jedan pacijent sa dve infekcije - jedna infekcija mokraćnog sistema; u mikrobiološkom nalazu urina izolovani su: Pseudomonas aeruginosa i Proteus species; i jedna infekcija operativnog mesta u mikrobiološkom nalazu brisa promene izolovan je Proteus mirabilis.

DISKUSIJA

Epidemiološki nadzor nad BI omogućava identifikaciju bolesnika koji imaju neku od BI , određivanje lokalizacije te infekcije, kao i identifikaciju faktora rizika koji su doprineli njenom nastanku [5].
Kao jedan od aktivnih oblika epidemiološkog nadzora nad bolničkim infekcijama, od 1999. godine, u Srbiji su sprovedene tri nacionalne studije prevalencije bolničkih infekcija. Studija prevalencije se, kao metod izbora, posebno preporučuje za zemlje sa smanjenim resursima, mada je sprovode i mnoge razvijene zemlje (Španija, Velika Britanija, Francuska, Italija). One izvode nacionalne studije ili svake godine ili na nekoliko godina, jer je zapaženo da se na taj način vrši edukacija zdravstvenog osoblja, koje se tako motiviše za rad na problemu BI, što je i naš cilj [5].
U zemljama Evropske Unije, formiran je program nadzora (Hospitals in Europe Link for infection Control through Surveillance-HELICS), čiji je jedan od ciljeva izvođenje studije prevalancije jedinstvenom metodologijom koja je prihvatljiva na nivou jedne bolnice, ali i na nacionalnom nivou [5].
Preduslov epidemiološkog nadzora nad BI je postojanje definicija ovih infekcija. Nemoguće je upotrebiti podatke dobijene nadzorom ukoliko se ne koriste ujednačene definicije. Zato je i naša zemlja uvela svoje definicije BI, a na osnovu definicija koje je dao Centar za prevenciju i kontrolu bolesti iz Atlante
(CDC)[1]. Njihova prva upotreba bila je u prvoj nacionalnoj studiji prevalencije BI u Srbiji.
Prva nacionalna studija prevalencije bolničkih infekcija na teritoriji Republike Srbije, sprovedena je 1999.godine i obuhvatila je 27 bolnica i 7.115 pacijenata. Učestvovanje bolnica bilo je na principu dobrovoljnosti. Stopa prevalencije bolničkih infekcija iznosila je 7,5%, a stopa prevalencije pacijenata sa bolničkom infekcijom 6,3%[8].
Najviša prevalencija BI zabeležena je na odeljenjima za neonatologiju (14,6%) i ortopediji sa traumatologijom (10,4%). Prema anatomskoj lokalizaciji najzastupljenije su bile infekcije operativnog mesta (31,1%), mokraćnog sistema (13,7%) i sistema za disanje (10,5%). Mikrobiološku potvrdu je imala tek polovina registrovanih BI (50,8%)[8]. Ali je na odeljenjima sa povećanim rizikom mikrobiološku potvrdu imalo nešto manje od 90% BI[9]. Od izolovanih uzročnika najzastupljeniji su bili Pseudomonas aeruginosa (19,0%), Staphylococcus aureus (19,2%) i Klebsiella spp. (18,5%)[8].
Jedan broj BI kod kojih se dijagnoza postavlja samo na osnovu kliničkih simptoma i znakova, ostaje neotkriven, tako da je senzitivnost ove vrste nadzora oko 50%, dok je senzitivnost nadzora koji je baziran, osim na podacima o bolesnicima, i na mikrobiološkim nalazima, oko 80% [10].
U drugoj nacionalnoj studiji prevalencije bolničkih infekcija 2005. god. na principu dobrovoljnosti učestvovalo je 56 bolnica, sa 16512 hospitalizovanih pacijenata. Za razliku od prve studije, u ovoj studiji su, pored opštih bolnica, instituta, kliničkih i kliničkobolničkih centara, učestvovale i specijalne bolnice (14 specijalnih bolnica). Stopa prevalencije bolničkih infekcija bila je 3,5%, a stopa prevalencije pacijenata sa bolničkim infekcijama 3,1% [11].


Tabela br. 7. Stope prevalencije bolničkih infekcija i pacijenata sa bolničkim infekcijama u prvoj i drugoj studiji u Srbiji

Tabela br. 8. Anatomska lokalizacija bolničkih infekcija u prvoj i drugoj studiji u Srbiji

Tabela br. 9. Izolovani uzročnici bolničkih infekcija u prvoj i drugoj studiji u Srbiji

Najviša stopa prevalencije BI bila je na odeljenjima intezivne terapije (5,5%), urologije (4,8%), hirurgije (3,9%), neonatologije (3,8%), neurologije (3,7%) i akušerstva (3,1%). Prema anatomskoj lokalizaciji najzastupljenije su bile infekcije mokraćnog sistema (28,96%), zatim infekcije operativnog mesta (24,31%), infekcije sistema za disanje (9,83%), infekcije kože i mekih tkiva (8,79%), infekcije krvi (8,10%) i pneumonije (7,76%). Mikrobiološku potvrdu je imalo je 67,4% registrovanih BI[11]. Od izolovanih uzročnika najzastupljeniji su bili Staphylococcus aureus (14,2%), Escherichia coli (11,24%), Pseudomonas aeruginosa (10,56%), Enterococcus (8,99%) i Klebsiella pneumoniae (7,87%).
S obzirom na to da je u drugoj, u odnosu na prvu studiju prevalencije BI, došlo do dvostrukog smanjenja i stope prevalencije BI i stope pacijenata sa BI (tab.7), biće od velikog značaja za tumačenje trenda BI u našim bolnicama podaci koje budemo dobili iz treće studije.
U novembru mesecu 2010. godine, u Srbiji je, na principu dobrovoljnosti, sprovedena treća nacionalna studija prevalencije BI, u kojoj je učestvovalo 60 bolnica (39 opštih bolnica, 3 klinike, 8 instituta, 4 kliničko-bolničkih centara, 4 klinička centara i 2 vojne bolnice).
Prva nacionalna studija prevalencije BI nije obrađena kao što su obrađene druga i treća studija BI – za svaki okrug pojedinačno. Iz tog razloga, podatke o stopi prevalencije BI, za bolnice Borskog i Zaječarskog okruga, moći ćemo da poredimo samo iz druge i treće studije.
U drugoj nacionalnoj studiji prevalencije BI, na teritoriji Borskog i Zaječarskog okruga, BI su otkrivene samo u dve opšte bolnice (Bor i Zaječar). U Kladovu, Knjaževcu, Majdanpeku i Negotinu, nismo registrovali nijednu BI. U ZC Bor, od 188 hospitalizovanih, dva pacijenta su imala po jednu BI. Prevalencija BI bila je 1,06%, kolika je bila i prevalencija pacijenata sa BI. U ZC Zaječar, od 283 hospitalizovana pacijenta, kod jedanaest pacijenata registrovali smo sa četrnaest BI. Prevalencija BI bila je 4,95%, a prevalencija pacijenata sa BI 3,88%.


Tabela br. 10. Stope prevalencije bolničkih infekcija i pacijenata sa bolničkim infekcijama u prvoj, drugoj i trećoj studiji u Srbiji, Boru i Zaječaru
 

* podaci još nisu publikovani


U Boru smo u drugoj studiji prevalencije BI registrovali tri puta manju stopu prevalecije i BI i pacijenata sa BI u odnosu na stope u Srbiji. U isto vreme u Zaječaru smo registrovali skoro pet puta veću stopu prevalencije BI u odnosu na Bor.
U Boru smo u trećoj studiji prevalencije BI registrovali pet puta veću stopu prevalecije i BI i pacijenata sa BI u odnosu na drugu studiju izvedenu u istoj bolnici.
U u Zaječaru smo u drugoj studiji prevalencije BI registrovali veću stopu prevalecije i BI i pacijenata sa BI u odnosu na stope u Srbiji.
U Zaječaru smo u trećoj studiji prevalencije BI registrovali veću stopu prevalecije i BI i pacijenata sa BI u odnosu na drugu studiju izvedenu u istoj bolnici.
Izolovani uzročnici BI u prvoj i drugoj studiji prevalencije u Srbiji (tab. 9), kao i u trećoj studiji u Boru i Zaječaru (tab. 3 i 6) bili su skoro identični. Najčešći su Pseudomonas aeruginosa, ali i druge grame negativne bakterije. Ako analiziramo rezistoprofil izolata iz treće studije u Boru i Zaječaru, zaključićemo da se najverovatnije radi o istom plazmidskom profile, što uveliko govori da se najverovatnije radilo o istim bolničkim sojevima, odnosno izvorima [12]. Da bismo ovo potvrdili, u narednom periodu moramo, ukoliko laboratorijske mogućnosti dozvole, raditi i stvarnu potvrdu njihovog zajedničkog izvora analizom genetskog profila svakog izolata.
U trećoj studiji, u odnosu na drugu studiju prevalencije BI, došlo je do drastičnog smanjenja broja pacijenata koje smo zatekli u vreme izvođenja studije i u Boru i u Zaječaru. Treba naglasiti da je druga studija izvedena maja meseca, a treća novembra meseca. Da li je vreme izvođenja studije uticalo i koliko na smanjenje broja hospitalizovanih u ovim bolnicama, stručni tim ZJZ ne može da dâ konačan odgovor.
Ono što je jasno iz ovih podataka, jeste činjenica da su se stope prevalencije i BI i pacijenata sa BI i u Boru i u Zaječaru povećale. To samo znači da naši lekari postaju svesniji činjenice da su bolničke infekcije deo svakodnevne lekarske prakse i da nastaju kao posledica terapijsko-dijagnostičkih procedura koje se primenjuju na pacijentima. Poznata je činjenica da od pojave BI nisu oslobođene ni bolnice sa mnogo većim standardima nego što su naše [9].
Podatak da u trećoj, kao i u drugoj studija prevalencije BI, u pomenute četiri opšte bolnice, nismo otkrili nijednu BI, ne znači da u ovim bolnicama u toku godine bolničkih infekcija nema. Ovakvi rezultati sugerišu da studija prevalencije, za bolnice sa manjim brojem bolesnika koje zateknemo u trenutku izvođenja studije, nije dovoljno senzitivna metoda. Zato kao način za otkrivanje i praćenje BI preporučujemo studiju incidencije, i to na odeljenjima sa povećanim rizikom za nastanak infekcija (intenzivna nega, neonatologija, hirurgija, urologija) koja treba da se sprovodi najmanje tri meseca u toku jedne kalendarske godine. U studijama incidencije prospektivno se prate svi bolesnici definisane populacije (odeljenje, bolnica) kroz određeni period. Moguće je da to bude jedan ili više meseci, ali studije incidencije mogu da traju i celu godinu, pa čak i više uzastopnih godina. S obzirom na to da zahtevaju intenzivniji rad nego studije prevalencije - zahtevaju stalno angažovanje većeg broja osoblja - i da se vrše prvenstveno na odeljenjima sa povećanim rizikom ili se prate samo pojedine lokalizacije bolničkih infekcija, studije incidencije su skuplje, ali se pomoću njih mogu identifikovati i faktori rizika za nastanak bolničkih infekcija [5].
Podatke koje smo dobili u drugoj i u trećoj studiji u Boru i Zaječaru (tab. 10), gde smo ustanovili značajne razlike u procentima stopa prevalencije BI kako između studija tako i između Bora i Zaječara, iskoristićemo da preporučimo komisijama za BI da u obe bolnice sprovedu studije incidencije na odeljenjima sa povećanim rizikom u trajanju od najmanje tri meseca. Na taj način bi se dobili podaci o brojnosti, anatomskoj lokalizaciji BI, a i uzročnicima koji ih izazivaju i njihovoj rezistenciji koji su odraz stvarnog stanja.

ZAKLJUČAK I PREDLOG MERA

Kroz treću studiju prevalencije BI sagledali smo brojnost i karakteristike bolničkih infekcija u opštim bolnicama na teritoriji Borskog i Zaječarskog okruga.
U četiri bolnice, u toku izvođenja studije prevalencije, nismo registrovali nijednu BI. Taj podatak smo dobili i tokom prethodne dve studije prevalencije, pa možemo tvrditi da studija prevalencije nije dovoljno senzitivna za bolnice sa malim brojem hospitalizovanih pacijenata, jer ne registruje stvarno prisustvo BI. Kontinuirani rad u nadzoru nad BI u trajanju od najmanje tri meseca, na odeljenjima sa povećanim rizikom za nastanak BI, kroz praćenje stope incidencije BI, dao bi preciznije podatke o broju i vrsti BI u opštim bolnicama manjeg kapaciteta. Ova preporuka trebalo bi da postane praksa u radu bolničkih komisija.
U bolnicama Borskog i Zaječarskog okruga rad Komisija za bolničke infekcije i dalje ne daje očekivane rezultate, jer se epidemiloški nadzor nad BI ili ne sprovodi ili se sprovodi delimično.
Dostupne podatke studije, kao povratnu informaciju, dostavićemo svim komisijama za BI. Jedan od ciljeva studije je da podstakne zdravstvene radnike da u svojim bolnicama kroz kontinuirano praćenje - epidemiološki nadzor - otkrivaju bolničke infekcije, odnosno utvrde njihovu stvarnu brojnost i vrstu. Tek tada će moći primenjivati adekvatne mere prevencije i suzbijanja BI.

LITERATURA

1. Drndarević D, Janković S. Bolničke infekcije - Definicije - Priručnik 1. Beograd: Srboštampa: Institut za zaštitu zdravlja Srbije "Dr Milan Jovanović-Batut"; 1998.
2. Drndarević D, Bukumirović K, Milić N. Bolničke infekcije - Epidemiološki nadzor - Priručnik 2. Beograd: Srboštampa: Institut za zaštitu zdravlja Srbije "Dr Milan Jovanović-Batut"; 1999.
3. Zakon o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti R. Srbije, Sl.glasnik R.Srbije br. 125/2004.
4. Wenzel RP, Streed SA. Surveillance and use of computers in hospital infection control. J Hosp Infect 1989; 13 (3): 217-29.
5. Marković Denić Lj, Šuljagić V. Nadzor nad bolničkim infekcijama. Vojnosanitarni Pregled 2006; 63(8): 749-753.
6. ″ASA Physical Status Classification System". American Society of Anesthesiologists.Available at: www.asahq.org/For-Members/Clinical-Infor-mation/ASA-Physical-Status-Classification-System.aspx. Retrieved 2007-07-09.
7. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hugbes JM. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988; 16(3): 128-40.
8. Marković- Denić LJ, Drndarević D, Milić N, Bukumirović K, Janković S. Studija prevalencije bolničkih infekcija u Srbiji. Glasnik Instituta za zaštitu zdravlja Srbije 2000; 74(1-4): 37-41.
9. Marković-Denić LJ, Đurišić J, Nikolić T, Ruždi R, Ilić S. The most frequent microorganisms in neonatal intensive care unit. Med Pregl 2006; 59(1-2): 59-62.
10. Glenister HM, Taylor LJ, Bartlett CL, Cooke EM, Sedqwick JA, Mackintosh CA. An evaluation of surveillance methods for detecting infections in hospital inpatients. J Hosp Infect 1993; 23 (3): 229-42.
11. Marković-Denić LJ, Milić N, Knežević T i članovi radne grupe studije prevalencije. Druga nacionalna studija prevalencije bolničkih infekcija. Glasnik Zavoda za zaštitu zdravlja Srbije 2007; 79(3-4): 5-11.
12. Shlaes DM, Rice LB. Mechanisms of bacterial resistance to antimicrobial agents. In: Mayhall GC (Ed). Hospital epidemiology and infection control. Baltimore: Williams & Wilkis; 1996. p.965-980.