ISSN 0350-2899, 36(2011) br.2 p.93-102

UVOD

Razumevanje toka AP-a sa značajnim napretkom laboratorijskih, radioloških i terapijskih procedura u poslednjih 40 godina doprinelo je smanjenju smrtnosti sa 25-30% na 6-10% [1,2]. Najčešći uzroci bolesti su bilijarna kalkuloza i alkoholizam. Po široko prihvaćenoj Atlantskoj klasifikaciji, laki oblik AP (LAP) praćen je malim brojem komplikacija sa potpunim oporavkom. Teški oblik AP (TAP) udružen je sa lokalnim i sistemskim komplikacija-ma i smrtnošću oko 30% [3,4]. Patomorfološki AP rangira od edematoznog pankreatitisa ograničenog na pankreas, do nekrotičnog procesa koji zahvata pankreasno, peripankreatično i retroperitonealno tkivo. Sada je poznato da je prva faza TAP-a sindrom sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS), koji prethodi sindromu multple organske dis-funkcije (MODS), koji se neretko završava smrću. Bolesnici koji razviju TAP u prvih 72 sata, i pored primene svih dostupnih terapijskih postupaka, njih 30-50% umire zbog razvoja MODS-a [5]. Istraživanja su doprinela značajnom napretku u razumevanju patofizioloških događaja u ranoj fazi AP. Ipak, osnovni patogenetski procesi i okidački mehanizmi koji pokreću inflamatornu kaskadu u acinusima i duktalnim ćelijama nisu u potpunosti razjašnjeni [6-8]. Stoga, lečenje AP-a u znatnoj meri i dalje je empirijsko, a još uvek postoje kontraverzna mišljenja u pogledu na terapijske pristupe.
Polovina smrtnih slučajeva nastaje u prvoj nedjelje bolesti i rezultat su MODS-a, dok su septičke komplikacije razlog kasnijeg mortaliteta [1,5,9]. Rana procena težine predstavlja ključni faktor kod obolelih, jer omogućava blagovremenu administra-ciju intenzivne terapije, ranu profilaktičku primenu antibiotika, endoskopsku sfinkterotomiju kod teških oblika bolesti indukovanih žučnom kalkulozom, nekrektomiju kod inficirane nekroze pankreasa i peripankreasnog tkiva, dekompresivne procedure pri postojanju abdominalnog kompartman sindroma (ACS) [8]. Procena težine bolesti omogućava selekciju pacijenata za transport u specijalizovane ustanove i upućuje na mogućnost razvoja komplikacija kod teških oblika bolesti. Pokušaji da se odredi težina i ishod AP-a datiraju još od polovine prošlog veka. U tu svrhu korišćeni su različiti klinički objektivni i analitički parametri, skoring sistemi, laboratorijski markeri i radiološke procedure [8-11]. Međutim, ni danas ne postoji samostalan, jedinstven, brzo izvodljiv i jevtin sistem ili parametar koji je visoko specifičan i sigurno može proceniti težinu i ukazati na mogući ishod AP.

KLINIČKI FAKTORI I ZNACI U PROCENI TEŽINE I PROGNOZI AP

Starost bolesnika kao prognostički parametar evaluirana je na velikom broju studija. U različitim serijama, stariji oboleli imali su teži oblik bolesti, veći broj komplikacija i lošiji ishod. Predložene granične vrednosti za godine udružene sa povećanim rizikom za smrtni ishod kreću se od 44 do 70 [12]. Beaux i sar. [13] objavili su smrtnost obolelih od AP-a kod starijih od 55 godina od 11%, nasuprot mlađima, 2%. Studija iz Bristola [14] objavljuje smrtnost od 28% kod starijih od 60 godina, nasuprot 9% kod mlađih, a porast smrtnost od 5-9% kod mlađih od 50 godina na 21-3% u grupi starijih od 75 godina objavljuju autori iz Hong Konga [15]. Nesumnjivo je da godine starosti utiču na težinu, broj komplikacija i ishod oboljenja, kako samostalno tako i zbog veoma čestog komorbiditeta kod starijih bolesnika [12,16].
Gojaznost predstavlja faktor koji može uticati na težinu AP-a [17]. Meta analiza sa ukupno 739 pacijenata obolelih od AP ubedljivo je pokazala da je gojaznost nedvosmislen faktor rizika za razvoj TAP-a [18]. Martinez i sar. [19] su objavili da su pacijenti sa BMI30 imali više sistemskih i lokalnih komplikacija od grupe negojaznih. Međutim, kao samostalni parametri, starost i gojaznost nisu dovoljni za tačnu procenu težine AP-a.
Klinički znaci kao što su ileus, defans muskulature, palpabilna rezistencija u trbuhu, febrilnost, znaci šoka sa popuštanjem organskih sistema, takođe mogu da ukažu na težinu AP-a. Da bi se ovi znaci javili potrebno je vreme, a tada je obično kasno reagovati, te oni imaju malu prognostičku vrednost.
Poslednjih godina pokazano je da intraabdominalna hipertenzija (IAH) i razvoj ACS-a kod obo-lelih od AP-a direktno ukazuje na težinu i ishod oboljenja [20,21]. Razvoj IAH-e i ACS-a kod obo-lelih od AP-a iniciran je inflamatornim procesom u retroperitoneumu, razvojem visceralnog edema, akutnom kolekcijom tečnosti, ileusom, povećanjem kapilarne propustljivosti, krvarenjem i velikom nadoknadom tečnosti. IAH-a i ACS oštećuju već pogođenu perfuziju pankreasa, olakšavaju translokaciju crevnih bakterija, olakšavaju razvoj MODS-a, te čine bolest težim sa lošijim ishodom [22,23]. Nesumnjivo je da postoji uska povezanost između IAH-e i razvoja MODS-a, što je udruženo sa visokom smrtnošću obolelih od AP [12]. Incidencija IAH-e kod pacijenata sa TAP-om kreće se od 51-100% [21-23]. Keskinen i sar. [21] navode smrtnost kod obolelih od TAP-a sa ACS od 50%, dok Bezmarević i sar. [23] objavljuju smrtnost od 83%. Klinički dokazi sugerišu da bi MODS nastao u ranim fazama AP-a mogao biti rezultat nedijagnostifikovanog ACS-a, stoga, prepoznavanje ovog sindroma može nositi pozitivne terapijske posledice [12,20,24].

MODS U PROCENI TEŽINE I PROGNOZI AP

Većina smrtnih slučajeva u TAP-u rezultat su or-ganskog popuštanja (OP) [25]. Isenmann i sar. [26] objavili su da 30% pacijenata sa TAP-om, ima rani TAP (definisan kao TAP sa jednim ili više organ-skih sistema u insuficijenciji). Drugi autori navode da oko 60% pacijenata sa TAP-om u prvih 72 sata od početka bolesti razvija ili već na prijemu ima MODS [27]. Mortalitet u ovim grupama obolelih kreće se od 40% do više od 50% [28]. Ukoliko je OP prolaznog karaktera, udruženo je sa niskom smrtnošću, a ako se javi rano i ukoliko je perzistentno, ukazivaće na tešku formu bolesti sa lošim ishodom [27,28].

SKORING SISTEMI U PROCENI TEŽINE I PROGNOZI AP

Mali je broj oboljenja koje su privukle toliku pažnju istraživača da u poslednjih više od 3 dekade analiziraju i kvantifikuju mnoštvo različitih parametara kako bi uspeli da validno ocene težinu i odrede ishod AP. Prvi skoring sistem objavljen od Ranson i sar.[29] zasnivao se na 11 kliničkih i analitičkih objektivnih parametara. Bio je previše neodređen za bolesnike sa bilijarnom etiologijom, pa je pretrpeo mnoge modifikacije. Široko prihvaćen u centrima gde dominira bilijarna etiolo-gija bio je Glasgow skoring sistem [30], koji je takođe pretrpeo modifikacije (Tabela 1). Kod ovih skorova prisustvo 3 ili više bodova (po 1 bod za svaki od parametara) ukazuje na TAP. Ukoliko je skor manji od 3, mortalitet je od 0-3%; ≥3, 11-15%; ≥6, mortalitet se kreće oko 40% [17].
Uvođenjem procene težine bolesti teško obolelih u intenzivnim negama, razvijen je APACHE ( The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) skoring sistem, koji se danas uglavnom koristi kod obolelih od AP. Obuhvatao je 35 parametara [31], nakon čega je modifikovan kao APACHE II skor sa 11 parametara, danas najšire korišten skoring sistem za AP (Tabela 2) [32]. Prednost mu je što se može izvoditi u bilo koje vreme od početka bolesti i primenjivati kod pacijenata koji su prevedeni iz drugih ustanova. Međutim, stariji oboleli se lako svrstavaju u grupu sa teškim oblikom bolesti, dok svi parametri koje on obuhvata ne moraju biti od velike važnosti za prognozu AP [33,34].

Tabela 1. Modifikovani Glazgov skor

Modifikovano iz: Gvozdenović M. Vrednost proteina akutne faze u izboru hirurškog lečenja akutnog nekrotičnog pankreatitisa. Magistarski rad. Beograd 1998.

Tabela 2. APACHE II skor

Modifikovano iz: Banks PA et al. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–400.


Tabela 3. BISAP skor

Modifikovano iz: Wu BU, Johannes RS, Sun X, Tabak Y, Conwell DL, Banks PA. The early
prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut 2008;57:1698–703.

U multicentričnoj studiji koja obuhvata 36248 pacijenata obolelih od AP-a, Wu i sar.[35] postavili su jednostavan skoring sistem za stratifikaciju obolelih u jasne rizične grupe za intrahospitalni mortalitet. "BISAP" skoring sistem u proceni smrtnosti pacijenata koji u prvih 24 sata hospitali-zacije nisu imali evidentno popuštanje organa, pokazao je bolju prediktivnu sposobnost od APACHE II skora (Tabela 3). Vrednost skora od 3 i više ukazuje na težak oblik bolesti.
Prognoza obolelih od AP-a direktno je povezana sa brojem organskih sistema koji su u insuficijenciji [36,37]. Skoring sistemi za procenu OP-a koji su u upotrebi su MOF/Goris, Marshall i SOFA skor [26-28,37]. Ovi skorovi su dali ohrabrujuće rezultate u proceni težine i prognozi AP, od kojih je SOFA skor u izvesnoj prednosti u smislu lakog i brzog izračunavanja, uključujući terapijska angažovanja [12].

LABORATORIJSKI PARAMETRI U PROCENI TEŽINE I PROGNOZI AP

Poslednjih 50 godina mnogo truda je posvećeno je pronalasku laboratorijskih parametara koji omogućavaju ranu podelu obolelih od AP-a u jasne rizične grupe za razvoj komplikacija i smrt. Dokazano je mnogi od njih, kao što su aktivacioni peptidi, citokini, proteaze, adhezioni molekuli, proteini akutne faze i drugi, igraju važnu ulogu u patofiziologiji i samoj progresiji AP-a, pored njihovog potencijala u proceni težine. Idealan laboratorijski test za procenu težine i prognozu AP trebalo bi biti jednostavan, u urgentnim slučajevima rutinski i brzo dostupan, precizan i jevtin [8,38].

STANDARDNI LABORATORIJSKI PARAMETRI

U AP-u vrednosti hematokrita (Hct) se menjaju kako zbog isticanja plazme iz krvnog korita tako i zbog velike nadoknade tečnosti. Hemokoncentracija veća od 44% na prijemu u korelaciji je sa razvojem komplikacija [39,40]. U nekoliko studija Hct se nije pokazao kao dobar prediktor težine oboljenja [41-43]. Lankisch i sar.[44] navode da Hct na prijemu niži od 40% može isključiti postojanje SAP-a zbog njegove visoke negativne prediktivne vrednosti (NPV) od oko 90%.
Kreatinin i urea sa markeri koji nagoveštavaju i definišu bubrežnu insuficijenciju, jednu od najčešćih organskih komplikacija u AP-u. Pokazano je da ona predstavlja nezavisni faktor rizika za fatalni ishod [44-47]. U malom broju studija razmatran je značaj ureje kao samostalnog parametra u proceni težine AP-a, iako je pojedini navode kao jednostavan prediktor ishoda i dobru korelaciju sa Glasgow skorom [48,49].
Pokazano je da vrednosti glukoze u serumu na prijemu korelišu sa pankreasnom nekrozom, OP-em i fatalnim ishodom kod obolelih od AP-a. Ono što karakteriše značaj određivanja glukoze u serumu je visoka NPV, pri čemu nalaz normalnih vrednosti glukoze na prijemu kod nedijabetčara može isključiti lokalne i sistemske komplikacije kao i fatalan ishod [12].
Značaj laktat dehidrogenaze (LDH) kao nezavisne varijable u proceni težine AP-a pokazali Chen i sar.[50]. Zabeležene su joj značajno veće vrednosti u teškom nego u lakom obliku bolesti, a pokazala je i mogućnost razlikovanja edematoznog od nekrotičnog AP-a [9].


Aktivacioni peptidi proteaza
Aktivacioni peptid tripsinogena (APT) je jedan od najčešće ispitivanih aktivacionih peptida. Prilikom aktivacije tripsinogena u tripsin, od njega se odvaja N-terminalni 8-10 aminokiselinski ostatak, čije se povećane koncentracije mogu naći u plazmi, urinu i u peritonealnoj tečnosti, utoliko veće, ukoliko je AP teži [51,52]. Urinarni APT je ocenjen kao veoma dobar marker za procenu težine bolesti u nekoliko studija, koje obuhvataju blizu 800 pacijenata sa AP-om. Povišene vrednosti APT-a u serumu i urinu održavaju se 72 sata, tako da se ne može koristiti kao parametar za praćenje toka bolesti, ali ima visoku specifičnost i senzitivnost u dijagnozi TAP-a na prijemu i u prvih 24 sata bolesti [9,53,54].
Aktivacioni peptid karboksipeptidaze (CAPAP) može se meriti u plazmi i urinu, a zbog njegove veličine od 10,000 Da stabilniji je od APT-a [54,55]. Saez i sar.[56] ističu određivanje CAPAP-a u urinu u prvih 24 sata od početka AP-a, kao bolju metodu u proceni težine od urinarnog APT-a. Međutim, određuje se radioimunoesejom, te ga čini retko upotrebljivim u rutinskoj kliničkoj praksi.
Vrednosti aktivacionog peptida fosfolipaze A₂ (PLAP) u urinu kod bolesnika sa AP-om u direktnom su odnosu sa akutnim inflamatornim od-govorom i znatno su povišene u prvih 48 sati kod pacijenata sa TAP-om [57].

Proteini akutne faze
C reaktivni protein (CRP), aktivacioni peptid neu-trofila, predstavlja "zlatni standard" u proceni težine AP-a. Maksimalne vrednosti CRP verifikovane su 48-96 sati od početka AP-a [58]. U velikom broju studija predstavljen je značaj CRP-a kao jednostavnog i brzog markera u proceni težine AP-a. Vrednosti veće od 120 mg/L mogu detektovati nekrozu pankreasa u 67% do 100% slučajeva [8,59,60]. Međutim, kao i ostali proteini akutne faze, CRP nije koristan marker za predviđanje infekcije nekroze, OP-a ili smrti unutar prve nedelje od početka bolesti [43,61].
Serumski amiloid A (SAA) pripada grupi apolipo-proteina, uglavnom se sintetiše u jetri pod uticajem inflamatornih citokina, a igra ulogu kao hemotaktični faktor za neutrofile, monocite i T ćelije [9]. U AP-u vrednosti SAA dostižu maksimum pre CRP-a, značajno su veće kod pacijenata koji su razvili nekrozu, infekciju, MODS i kod pacijenata koji su umrli [62]. Mayer i sar.[63] smatraju da bi određivanje SAA u serumu trebalo uvesti u rutinsku kliničku praksu za procenu težine AP-a, jer omogućava sigurno razlikovanje oblika bolesti u prvih 24 sata od njenog početka.
Pankreatitis udružen protein (PUP) može biti okarakterisan i kao pankreasni protein akutne faze, koji se po sekreciji skladišti u zimogenim granulama i zajedno sa njima po egzocitozi iz acinusnih ćelija dospeva u pankreasni sok [64]. U AP-u PUP dospeva u cirkulaciju gde se njegova detekcija smatra pouzdanim markerom subkliničkog oštećenja tkiva pankreasa [65]. Jedna grupa autora smatra da je ovo pouzdan marker za detekciju nekroze pankreasa [64], dok drugi autori ne pridaju veći značaj PUP-a od CRP-a u proceni težine AP-a [66,67].

Enzimi/proteaze leukocita
Jednu od osnovnih uloga u patofiziologiji AP-a igraju leukociti, pogotovo u teškim i fatalnim slučajevima
[8]. Različiti medijatori oslobođeni u ranim fazama AP-a dovode do degranulacije enzi-ma i proteaza iz leukocita, čije se koncentracije u serumu mogu meriti.
Neutrofili oslobađaju elastazu (PMN elastaza) vrlo rano u toku TAP-a i ona dostže maksimalne vred-nosti u serumu čak pre CRP-a i antiproteaza [9,54]. U nekoliko studija predstavljen je značaj određivanja PMN elastaze kao dobrog markera za procenu težine AP-a u prva 2 dana od njegovog početka [68,69]. Pokazano je da serumske koncen-tracije ovog markera naglo opadaju kod pacijenata sa oporavkom, a perzistentna elevacija prisutna je kod umrlih [70]. Jedna studija koristi novi i rutinski upotrebljiv esej, sa odličnim rezultatima u ranoj proceni težine AP-a [71].
Pored tipa I PLA₂ koja je pankreasnog porekla, tip II ili sinovijalni tip sekretuju aktivisani neutrofili [72]. Pokazano je da je ona dobar marker za pro-cenu težine AP-a i razvoja plućne insuficijencije [73,74].
Neopterin je marker aktivacije makrofaga, koji se oslobađa pod dejstvom endotoksina ili γ-interferona i koncentracije u serumu srazmerne su stepenu aktivacije ovih ćelija [75]. Uomo i sar.[76] zapazili su veće vrednosti neopterina u serumu kod obolelih od TAP-a u prvom danu bolesti. U drugoj studiji neopterin je pokazao veću prednost u razlikovanju oblika AP-a od CRP-a [77], međutim njegovo određivanje u serumu nije dostupno u većini zdravstvenih ustanova.

Citokini
Vrednosti citokina u serumu povišeni su u AP-u, dok su vrednosti proinflamatornih citokina znatno povišene u TAP-u [78]. Potvrđeno je da pojačan odgovor citokina predstavlja važan faktor za razvoj komplikacija u AP-u, te je njihovo određivanje opravdano [79]. Najčešće ispitivani u kliničkoj praksi su IL-6 i IL-8.
IL-6 je proinflamatorni citokin, koji luče makrofagi u odgovoru na ćelijsko oštećenje. On je jedan od glavnih induktora lučenja CRP-a u jetri i njegova maksimalna vrednost u serumu dostižu pik pre vrednosti CRP-a tokom rane faze AP-a. U slučaju razvoja komplikacija, povišene vrednosti u serumu zadržavaju se onoliko koliko komplikacije traju [9,54,80]. Kao prediktor TAP-a u prvih 36 sati od početka bolesti IL-6 je pokazao visoku senzitivnost i specifičnost [81], a vrednosti mu korelišu sa razvojem OP-a [82,83].
IL-8 predstavlja osnovni sekundarni medijator aktivacije neutrofila pod dejstvom faktora tumorske nekroze (TNF) [9,84]. Smatra se da je IL-8 jedan od prvih citokina koji se pojavljuje u serumu bolesnika sa AP-om [79]. Pokazano je da vrednosti IL-8 korelišu sa težinom bolesti, da su mu vrednosti povišene kod pacijenata sa SIRS-om, 60 puta veće kod pacijenata sa MODS-om i da je odličan prediktor ishoda [55,85,86].

Prokalcitonin (PCT)
PCT je prekursor kalcitonina sa dugim poluživotom u cirkulaciji, koji se može naći u serumu u visokim koncentracijama tokom teške bakterijske ili gljivične, ali ne i virusne infekcije [9]. Nekoliko studija je pokazalo da određivanjem PCT-a moguće je izdvojiti laki od teških oblika AP-a. Rau i sar.[87] nalaze visoke vrednosti PCT-a u serumu kod bolesnika sa inficiranom nekrozom pankreasa udruženom sa sistemskim komplikacijama, predstavljajući ga kao odličnog markera za neinvazivnu i sigurnu procenu postojanja inficirane nekroze. Frigerio i sar.[88] su pokazali da su vrednosti PCT-a posle 3 dana od početka lečenja bile značajno povišene kod bolesnika koji su razvili inficiranu nekrozu. Bezmarević i sar.[34] predstavljaju PCT kao odličan marker u proceni težine i ishoda AP-a u prvih 24 sata od prijema, preciznijim od APACHE II skora i CRP-a. Određivanje ovoga markera je lak, brz i jeftin postupak.

Faktori koagulacije
Ne tako česta komplikacija AP-u je koagulopatija, dok gotovo redovno dolazi do aktivacije sistema hemostaze kod obolelih od TAP-a [89]. Od mnogih faktora u sistemu hemostaze, pokazano je da vrednosti pojedinih, kao što su protein C, d-dimer i antitrombin III, korelišu sa težinom AP-a, razvojem OP-a, nekrozom, infekcijom pankreasa i peripankreasnog tkiva [90-93].

Radiološke metode u proceni težine i prognozi AP
Znaci nativne rentgengrafije abdomena, kao što su prisustvo slobodnog gasa u trbuhu, "stražarska vijuga", znak "odsečenog kolona", znaci "abdomi-nalne masne nekroze", ekstravazacija kontrasta iz III porcije duodenuma i fistule kolona na kontrasnim snimcima, danas imaju više istorijski značaj [94]. Snimak pluća može ukazati na postojanje pleuralnih izliva što sve može ukazati na težinu AP-a [94,95].
Uočavanje tečnih kolekcija, peritonealnih ili pleuralnih izliva ultrasonografijom nema veliki značaj u prognozi i proceni težine AP-a.
Kompjuterizovana tomografija (CT) abdomena danas predstavlja metodu izbora u otkrivanju pankreasne nekroze, kao i najbolji metod u početnoj evaluaciji komplikacija AP-a [96]. Generalno je prihvaćeno da pacijenti sa perzistirajućim OP-em, znacima sepse ili pogoršanjem u kliničkom statusu 6-10 dana od prijema, zahtevaju primenu CT-a [17,97]. Na osnovu CT snimka Baltazar i sar.[98] razvili su CT indeks težine (CTIT), pomoću koga se može definisati morfološka procena težine AP-a (Tabela 4). CTIT je pouzdan metod za procenu težine bolesti i za otkrivanje lokalnih komplikacija [99,100]. Modifikaciju CTIT postavio je Mortele i sar [101]. Ovaj skor bio je u odličnoj korelaciji sa dužinom bolničkih dana, incidencijom infekcije i OP-em.
U odnosu na CT, nuklearna magnetna rezonanca (NMR) ima nekoliko prednosti: ne postoji rizik od radijacije, kontrast ima malo neželjenih efekata i nije nefrotoksičan. NMR i MR holangiopankreatografija (MRCP) daje dijagnostičke informacije kako pankreasnog parenhima i bilijarnog stabla, tako i vizualizaciju pankreasnog voda, radi procene njegovog integriteta ili eventualne rupture, što ima veliku prognostičku i terapijsku vrednost. Međutim, NMR ima sličnu dijagnostičku i prognostičku vrednost sa CT-om u proceni težine oboljenja [95,100].

Peritonealna aspiracija i lavaža u proceni težine i prognozi AP
Prisustvo, količina, boja i biohemijska analiza aspirirane itraperitonealne tečnosti mogu poslužiti kao indikatori težine AP-a. [102,103]. Ova metoda je brzo izvodljiva, udružena sa malim brojem komplikacija, ali invazivna procedura i slabo tolerisana od strane pacijenta. Njeni razultati imaju visoku pozitivnu prediktivnu vrednost (PPV) za dijagnozu slučajeva sa fulminantnim pankreatitisom, ali nije specifična i ima malu senzitivnost za procenu težine, pogotovo za AP bilijarne etiologije [104].

Tabela 4. CT indeks težine

ZAKLJUČAK

Iz svega iznetog, jasno je da dijagnoza i procena težine AP-a nije laka i jednostavna, dok praćenje obolelih zahteva multidisciplinarni pristup. Kako bi se primenilo blagovremeno i adekvatno lečenje, procena težine AP-a mora se sprovesti kod svih obolelih. Idealni marker ili neka druga pojedinačna dijagnostička procedura koja bi obezbedila tačnu i ranu procenu težine bolesti, ne postoji. Sa druge strane, mali broj tih procedura nije dostupan u većini naših zdravstvenih ustanova. Međutim, neke od njih, kao što su određivanje CRP-a, PCT-a, APACHE II skora, BISAP skora, intraabdominalnog pritiska, treba poznavati i rutinski primenjivati. Njihovo određivanje nije skupo, a omogućuje relativno tačnu i brzu procenu težine, kao i kontinuirano praćenje obolelih. U našoj sredini to bi pomoglo u izboru adekvatne i blagovremene terapije, kao i za selekciju pacijenata za transport u veće centre, gde postoje mogućnosti za multidisciplinarno lečenje i šire terapijske procedure.

LITERATURA

1. Neoptolemos JP, Raraty M, Finch M, Sutton R. Acute pancreatitis: the substantial human and financial costs. Gut 1998;42:886–891.
2. Kaya E, Dervisoglu A, Polat C. Evaluation of diagnostic findings and scoring systems in outcome prediction in acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2007; 13(22): 3090-4.
3. Steinberg WM. Predictors of severity of acute pancreatitis. Gastroenterol Clin North Am 1990; 19:849-61.
4. Bradley EL III. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128: 586 – 90.
5. Beger HG, Rau BM. Natural Course of Acute Pancreatitis. In: Beger HG, Matsuno S, Cameron JL (eds) Diseases of the Pancreas Current surgical therapy. Springer2009, Germany. pp 171-80.
6. Bhatia M, Wong FL, Cao Y, Lau HY, Huang J, Puneet P, Chevali L. Pathophysiology of acute pancreatitis. Pancreatology 2005; 5(2-3): 132-44.
7. Zyromski N, Murr MM. Evolving concepts in the pathophysiology of acute pancreatitis. Surgery 2003; 133: 235–7.
8. Bezmarevic M. Dijagnostički postupci i njihov značaj za procenu težine i prognozu akutnog pankreatitisa. Akademski specijalistički rad. Beograd 2009.
9. Ahmed Z Al-Bahrami, Basil J. Amori. Clinical laboratory assesment of acute pancreatitis. Clinica Chimica Acta 2005; 362:26-48.
10. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974;139:69–81.
11. Imrie CW, Benjamin IS, Ferguson JC et al. A single-centre doubleblind trial of Trasylol therapy in primary acute pancreatitis. Br J Surg 1978;65:337–41.
12. Bettina M. Rau. Clinical assessment and biochemical markers to objectify severity and prognosis. In: Beger H, Warshaw A, Buchler M, Kozarek R, Lerch M, Neoptolemos J, Shiratori K, Whitcomb D (eds). The Pancreas: An Integrated Textbook of Basic Science, Medicine, and Surgery. Second edition 2008 Blackwell Publishing Limited. Massachusetts, USA. pp 242 – 54.
13. De Beaux AC, Palmer KR, Carter DC. Factors influencing morbidity and mortality in acute pancreatitis; an analysis of 279 cases. Gut 1995; 37: 121-6.
14. Corfield AP, Cooper MJ, Williamson RCN. Acute pancreatitis: a lethal disease of increasing incidence. Gut 1985; 26: 724-9.
15. Fan ST, Choi TK, Lai CS, Wong J. Influence of age on the mortality from acute pancreatitis. Br J Surg 1988; 75: 463-6.
16. Toh SC, Phillips S, Johnson CD. A prospective audit against national standards of the presentation and management of acute pancreatitis in the South of England. Gut 2000;46:239–43.
17. Banks PA and al. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379–400.
18. Bettina M Rau. Predicting severity of acute pancreatitis. Current Gastroenterology Reports 2007; 2;9: 107-15.
19. Martinez J, Sanchez-Paya J, Palazon JM, et al. Is obesity a risk factor in acute pancreatitis? A meta-analysis. Pancreatology 2004;4:42–8.
20. Waele JJ, Hoste E, Blot SI, Decruyenaere J, Colardyn F. Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis. Critical Care 2005; 9:452-7.
21. Keskinen P, Leppanieme A, Pettila V, Piilonen A, Kemppainen E, Hynninen M. Intra-abdominal pressure in severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery 2007; 2:2.
22. Jan J De Waele. Abdominal Compartment Syndrome in Severe Acute Pancreatitis – When to Decompress? Eur J Trauma Emerg Surg 2008;34:11–6.
23. Bezmarevic M, Mirkovic D, Mitrovic M, Stankovic N, Lekovski V. The clinical value of procalcitonin and intraabdominal pressure in acute pancreatitis. Book of abstracts, II Congress of Surgery of the Federation of Bosnia and Herzegovina with International Partipation. Tuzla, November 2010; p88-9.
24. Milev B, Mirkovic D, Bezmarevic M, et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Vojnosanit Pregl 2010; 67(8): 674–80.
25. Swaroop VS, Chari ST, Clain JE. Severe Acute Pancreatitis. JAMA 2004;291:2865-8.
26. Isenmann R, Rau B, Beger HG. Early severe acute pancreatitis: characteristics of a new subgroup. Pancreas 2001; 22: 274-8.
27. Johnson CD, Abu-Hilal M, Members of the British Acute Pancreatitis Study Group. Persistent organ failure during the first week as a marker of fatal outcome in acute pancreatitis. Gut 2004;53:1340–4.
28. Buter A, Imrie CW, Carter CR, Evans S, McKay CJ. Dynamic nature of early organ dysfunction determines outcome in acute pancreatitis. Brit J Surg 2002;89:298 –302.
29. Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, Fink SD, Eng K, Spencer FC. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974; 139:69-81.
30. Imrie CW, Benjamin IS, Ferguson JC, McKay AJ, Mackenzie I, O'Neill J, Blumgart LH. A single-center double-blind trial of Trasylol therapy in primary acute pancreatitis. Br J Surg 1978; 65:337-41.
31. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE. APACHE, acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Crit Care Med 1981; 9:591–7.
32. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13:818–29.
33. Agarwal N, Pitchumoni CS. Assessment of severity in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1991; 86:1385-91.
34. Bezmarevic M, Kostic Z, Jovanovic M, Mickovic S, Mirkovic D, Pejovic J, Vujanic S. Comparison between procalcitonin, APACHE II score and CRP in early assessment of severity and outcome of acute pancreatitis. Vojnosanitetski pregled (in press).
35. Wu BU, Johannes RS, Sun X, Tabak Y, Conwell DL, Banks PA. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut 2008;57:1698–703.
36. Banks PA, Tenner S, Noordhoek EC, et al. Does pancreatic necrosis predict severity in patients with acute pancreatitis? Digestion 1996;57:218.
37. Livingston DH, Deitch EA. Multiple organ failure: a common problem in surgical intensive care unit patients. Ann Med 1995;27:13–20.
38. Bettina R, Schilling MK, Beger HG. Laboratory markers of severe acute pancreatitis. Dig Dis 2004;22:247–57.
39. Stone CD. Adequate fluid resuscitation in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2003;175:61.
40. Sun B, Li HL, Gao Y, Xu J, Jiang HC. Factors predisposing to severe acute pancreatitis: evaluation and prevention. World J Gastroenterol 2003;9:1102–5.
41. Pezzilli R, Morselli-Labate AM. Hematocrit determination (HCT) as an early marker associated with necrotizing pancreatitis and organ failure. Pancreas 2001;22:433–5.
42. Khan Z, Vlodov J, Horovitz J, Jose RM, Iswara K, Smotkin J, Brown A, Tenner S. Urinary trypsinogen activation peptide is more accurate than hematocrit in determining severity in patients with acute pancreatitis: a prospective study. Am J Gastroenterol 2002;97:1973–7.
43. Mentula P, Kylanpaa ML, Kemppainen E, Jansson SE, Sarna S, Puolakkainen P, Haapiainen R, Repo H. Early prediction of organ failure by combined markers in patients with acute pancreatitis. Br J Surg 2005;92:68–75.
44. Lankisch PG, Mahlke R, Blum T, et al. Hemoconcentration: an early marker of severe and/or necrotizing pancreatitis? A critical appraisal. Am J Gastroenterol 2001;96:2081– 5.
45. Halonen KI, Leppaniemi AK, Puolakkainen PA, Lundin JE, Kemppainen EA, Hietaranta AJ, Haapiainen RK. Severe acute pancreatitis: prognostic factors in 270 consecutive patients. Pancreas 2000;21:266–71
46. Company L, Saez J, Martinez J, Aparicio JR, Laveda R, Grino P, Perez-Mateo M. Factors predicting mortality in severe acute pancreatitis. Pancreatology 2003;3:144–8.
47. Radenkovic D, Bajec D, Karamarkovic A, et al. Disorders of hemostasis during the surgical management of severe necrotizing pancreatitis. Pancreas 2004;29:152–6.
48. Fan ST, Choi TK, Lai ECS, Wong J. Prediction of severity of acute pancreatitis: an alternative approach. Gut 1989;30;1591-5.
49. Kaya E, Dervişoğlu A, Polat C. Evaluation of diagnostic findings and scoring systems in outcome prediction in acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2007; 13(22): 3090-4.
50. Chen C-C, Wang S-S, Chao Y, Lu C-W, Lee S-D, Tsai Y-T, Lo K-J. C-reactive protein and lactate dehydrogenase isoenzymes in the assessment of the prognosis of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol 1992;7:363–6.
51. Petersson U, Borgstrom A. Characterization of Immunoreactive Trypsinogen Activation Peptide in Urine in Acute Pancreatitis. J Pancreas 2006; 7(3):274-82.
52. Khan Z, et al. Urinary Trypsinogen Activation Peptide Is More Accurate Than Hematocrit in Determining Severity in Patients With Acute Pancreatitis: A Prospective Study. Am J Gastroenterol 2002;97:1973–7.
53. Lempinen M et al. Trypsinogen-2 and Trypsinogen Activation Peptide (TAP) in Urine of Patients with Acute Pancreatitis. Journal of Surgical Research 2003;111:267–73.
54. Matull WR, Pereira SP and O’Donohue JW. Biochemical markers of acute pancreatitis. J Clin Pathol 2006;59;340-4.
55. Frossard JL, Hadengue A, Pastor CM. New Serum Markers for the Detection of Severe Acute Pancreatitis in Humans. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:162–70.
56. Saez J, Martinez J, Trigo C, Sanchez-Paya J, Grino P, Company L, et al. A comparative study of the activation peptide of carboxypeptidase B and trypsinogen as early predictors of the severity of acute pancreatitis. Pancreas 2004;29(1):9-14.
57. Mayer JM, Raraty M, Slavin J, Kemppainen E, Fitzpatrick J, Hietaranta A, Puolakkainen P, Beger HG, Neoptolemos JP. Severe Acute Pancreatitis Is Related to Increased Early Urinary Levels of the Activation Peptide of Pancreatic Phospholipase A2. Pancreatology 2002;2:535-42.
58. Tenner S, Sicca G, Hughes M, Noordhoek E, Feng S, Zinner M, Banks PA. Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis. Gastroenterology 1997;113: 899-903.
59. Wilson C, Heads A, Shenkin A, Imrie CW. C-reactive protein, antiproteases and complement factors as objective markers of severity in acute pancreatitis. Br J Surg 1989;76:177–81.
60. Heath DI, Cruickshank A, Gudgeon M, Jehanli A, Shenkin A, Imrie CW. Role of interleukin-6 in mediating the acute phase protein response and potential as an early means of severity assessment in acute pancreatitis. Gut 1993;34:41 – 5.
61. Rau B, Steinbach G, Gansauge F, Mayer JM, Grunert A, eger HG. The potential role of procalcitonin and interleukin 8 n the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis. Gut 1997;41:832–40.
62. Rau B, Steinbach G, Baumgart K, Gansauge F, Grünert A, Beger HG. Serum amyloid A versus C-reactive protein in acute pancreatitis: clinical value of an alternative acute-phase reactant. Crit Care Med. 2000;28(3):736-42.
63. Mayer JM, Raraty M, Slavin J, Kemppainen E, Fitzpatrick J, Hietaranta A, Puolakkainen P, Beger HG, Neoptolemos JP. Serum amyloid A is a better early predictor of severity than C-reactive protein in acute pancreatitis. British Journal of Surgery 2002; 89(2):163-71.
64. lovanna JL, Keim V, Nordback I, Montalto G, Gamarena J, Letoublon C, et al. Serum levels of pancreatitis-associated protein as indicators of the course of acute pancreatitis. Gastroenterology 1994;106:728-34.
65. Nordback J, Jaakkola M, Iovanna JL, Dagorn J-M. Increased serum pancreatitis associated protein (PAP) concentration after longterm alcohol consumption: further evidence for regular subclinical pancreatic damage after heavy drinking? Gut 1995;36:117-20.
66. Kemppainen E, Sand J, Puolakkainen P, Laine S, Hedström J, Sainio V, Haapiainen R, Nordback I. Pancreatitis associated protein as an early marker of acute pancreatitis. Gut 1996; 39: 675-8.
67. Pezzilli R, Billi P, Migliori M, Gullo L. Clinical value of pancreatitis associated protein in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1887-90.
68. Dominguez-Munoz JE, Carballo F, Garcia MJ, et al. Clinical usefulness of polymorphonuclear elastase in predicting the severity of acute pancreatitis: results of a multicentre study. Br J Surg 1991;78:1230– 4.
69. Mora A, Perez-Mateo M, Viedma JA, Carballo F, Sanchez-Paya, Liras G. Activation of cellular immune response in acute pancreatitis. Gut 1997; 40: 794-7.
70. Gross V, Scholmerich J, Leser HG et al. Granulocyte elastase in assessment of severity of acute pancreatitis. Comparison with acute-phase proteins C-reactive protein, alpha 1-antitrypsin, and protease inhibitor alpha 2-macroglobulin. Dig Dis Sci 1990; 35:97–105.
71. Domínguez-Muñoz EJ, Villanueva A, Lariño J, Mora T, Barreiro M, Iglesias-Canle J, Iglesias-García J. Accuracy of plasma levels of polymorphonuclear elastase as early prognostic marker of acute pancreatitis in routine clinical conditions. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2006; 18(1):79-83.
72. Nevalainen TJ, Hietaranta AJ, Gronroos JM. Phospholipase A2 in acute pancreatitis: new biochemical and pathological aspects. Hepatogastroenterology 1999;46:2731–5.
73. Nevalainen TJ, Gronroos JM, Kortesuo PT. Pancreatic and synovial type phospholipases A2 in serum samples from patients with severe acute pancreatitis. Gut 1993;34:1133–6.
74. Sternby B, O’Brien JF, Zinsmeister AR, DiMagno EP. What is the best biochemical test to diagnose acute pancreatitis? A prospective clinical study. Mayo Clin Proc 1996;71:1138– 44.
75. Wachter H, Fuchs D, Hausen A, Reibnegger G, Werner BR. Neopterin as a marker for activation of cellular immunity: immunological basis and clinical application. Adv Clin Chem 1989; 27: 81-141.
76. Uomo G, Spada OA, Manes G, Feola B, Misso S, Cavallera A, Rabitti PG. Neopterin in acute pancreatitis. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 1032-6.
77. Kaufmann P, Tilz GP, Demel U, et al. Neopterin plasma concentrations predict the course of severe acute pancreatitis. Clin Chem Lab Med 1998; 36: 29-34.
78. Chen C-C, Wang S-S, Lu R-H, Chang F-Y, Lee S-D. Serum interleukin 10 and interleukin 11 in patients with acute pancreatitis. Gut 1999;45:895–9.
79. Kingsnorth A. Role of cytokines and their inhibitors in acute pancreatitis. Gut 1997; 40: 1-4.
80. Messmann H, Vogt W, Holstege A, et al. Post-ERP pancreatitis as a model for cytokine induced acute phase response in acute pancreatitis. Gut 1997; 40: 80-5.
81. Rau BM, Kruger CM, Schilling MK. Anti-cytokine strategies in acute pancreatitis: pathophysiological insights and clinical implications. Rocz Akad Med Bialymst 2005;50:106–15.
82. Dugernier TL, Laterre PF, Wittebole X et al. Compartmentalization of the inflammatory response during acute pancreatitis: correlation with local and systemic complications. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:148–57.
83. Mayer J, Rau B, Gansauge F, Beger HG. Inflammatory mediators in human acute pancreatitis: clinical and pathophysiological implications. Gut 2000;47:546–52.
84. Baggiolini M, Walz A, Kunkel SL. Neutrophil-activating peptide-1/interleukin 8, a novel cytokine that activates neutrophils. J Clin Invest 1989;84:1045– 9.
85. Šurbatović M, Jovanović K, Filipović N, Radaković S. Značaj interleukina (IL)-8 kao prediktora težine kliničke slike i ishoda sindroma multiple organske disfunkcije u traumi i/ili sepsi. Anestezija i intenzivna terapija. 2005;28(1):7-17.
86. Mirković D, Šurbatović M, Filipović N, Radaković S. Prognostički značaj pro- i anti-inflamatornih citokina u proceni težine i ishoda akutnog pankreatitisa. Jugoslov Med Biohem 2005;24:253– 7.
87. Rau B, Steinbach G, Gansauge F, Mayer JM, Grunert A, Beger HG. The potential role of procalcitonin and interleukin 8 in the prediction of infected necrosis in acute Pancreatitis. Gut 1997; 41: 832–40.
88. Frigerio I. Et al.,: A The role of procalcitonin in predicting complications and prognosis in severe acute pancreatitis prospective Europian Trial. J Pancreas 2004;5(5):414.
89. Salomone T, Tosi P, Palareti G, Tomasseti P, Migliori M, Guariento A, Saieva C, Raiti C, Romboli M, Gullo L. Coagulative disorders in humane acute pacreatitis: Role of D-dimer. Pancreas 2003; 26: 111-6.
90. Radenkovic D, Bajec Dj, Ivancevic N, et al. d-Dimer in Acute Pancreatitis: A New Approach for an Early Assessment of Organ Failure. Pancreas 2009; 38(6): 655-60.
91. Kong H, Ding Z, Zhu XC, Gao XY, Sun SB, Wu J, Zhao G, Wang CY, Hou XH. Serum D-dimer changes and prognostic implication in acute pancreatitis.Zhonghua Nei Ke ZaZhi. 2007;46(12):1011-3.
92. Maeda K, Hirota M, Ichihara A, Ohmuraya M, Hashimoto D, Sugita H, Takamori H, Kanemitsu K, Baba H. Applicability of disseminated intravascular coagulation parameters in the assessment of the severity of acute pancreatitis. Pancreas. 2006;32(1):87-92.
93. Levent Yamenel, Mehmet Refik Mas, Bilgin Comert, Ahmet Turan Isik4, Sezai Aydin,Nuket Mas, Salih Deveci, Mustafa Ozyurt, Ilker Tasci and Tahir Unal. The effect of activated protein C on experimental acute necrotizing pancreatitis. Critical Care 2005;9:184-90.
94. Kingsnorth A, O’Reilly D. Acute pancreatitis. BMJ 2006;332:1072-6.
95. Čolović R. Hirurgija pankreasa. Beograd 1998.
96. Braunwald E i sar. Harissonova načela interne medicine. Knj. 2. Beograd 2004.
97. UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 2005; 54: 1-9.
98. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990; 174: 331-6.
99. Gurleyik G, Emir S, Kilicoglu G, Arman A, Saglam A. Computed Tomography Severity Index, APACHE II Score, and Serum CRP Concentration for Predicting the Severity of Acute Pancreatitis. J Pancreas 2005; 6(5):562-7.
100. Arvanitakis M, et al. Staging of severity and prognosis of acute pancreatitis by computed tomography and magnetic resonance imaging—A comparative study. Digestive and Liver Disease 2007;39:473–82.
101. Mortele KJ, Wiesner W, Intriere L, et al. A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. AJR Am J Roentgenol 2004; 183:1261-5.
102. McMahon MJ, Playforth MJ, Pickforth IR. A comparative study of methods for the prediction of severity of attacks of acute pancreatitis. Br J Surg 1980; 67:22–5.
103. Corfield AP, Cooper MJ, Williamson RCN, et al. Prediction of severity in acute pancreatitis: prospective comparison of three prognostic indices. Lancet 1985; 2:403–7.
104. Mayer AD, McMahon MJ, Corfield AP, et al. Controlled clinical trial of peritoneal lavage for the treatment of severe acute pancreatitis. N Engl J Med 1985; 312:399–404.