ISSN 0350-2899, 35(2010) br.1-2 p 32-36

UVOD

Heterotopija u histološkom smislu podrazumeva pojavu normalnog tkiva na abnormalnoj lokaciji. Patogeneza heterotopične sluznice želuca je do kraja nepoznata, a po poreklu može biti kongenitalna i stečena [1]. Heterotopija gastrične sluznice u duodenum je prvi put opisana 1927 godine [2]. Najčešća endoskopska forma heterotopične sluznice želuca u duodenumu je u vidu pegastih promena sa površnim erozijama i/ili ulceracijama ili u formi polipodne formacije. Polipoidne promene duodenuma na fonu heterotopične sluznice želuca su retke sa prevalencom 0,5-2%.[3]. Obično ne prelaze u prečniku 1,5 cm. Otkrivaju se slučajno ili uzgred, jer su najčešće asimptomatske. Simptome mogu izazvati kada dovedu do opstrukcije, intuzuscepcije ili se na njima razvije peptička ulceracija. [4] Često se heterotopična sluznica malo razlikuje od duodenalne i prepozna tek na patohistološkom pregledu. [5]
CILJ RADA prikazati ulkus duodenuma na fonu polipoidne heterotopične gastrične sluznice kao redak entitet.

PRIKAZ SLUČAJA

Bolesnica u 67. godini života dolazi na pregled 01. 12. 2009. godine zbog bolova u epigastrijumu, gorušice, mučnine, povraćanja i zatvora. Tegobe traju poslednjih nekoliko mesci, delimično popuštaju na blokatore H2 receptora. Fizikalnim nalazom konstatujemo bolnu osetljivost u epigastrijumu. Gornja digestivna endoskopija pokazuje u duodenalnom bulbusu neposredno iza pilorusa na zadnjem zidu nepravilnu polipodnu promenu prečnika oko 12 mm, koja u celini za 2-3 mm prominira iznad nivoa sluznice bulbusa, lako je režnjaste površine i u sredini ima krateroliko udubljenje i polje elipsoidne nekroze najvećeg prečnika 3 - 4 mm (Slika 1). Sluznica ostalog dela duodenuma do papile Vateri je hiperemična. Dijagnoza: sesilni duodenalni polip sa ulkusom. Patohistološki nalaz biopsije opisane promene pokazuje heterotopičnu fundusnu gastričnu sluznicu, koja se prezentuje kao diferencirani gastrični žlezdani epitel sa glavnim i parijetalnim ćelijama. Registruju se znaci hroničnog atrofičnog gastritisa sa infiltracijom mukoze polimorfonuklearnim leukocitima i limfocitima (Slika 2).
 

Ureaza test na H pylori iz fundusne i antralne sluznice je bio pozitivan. Ultrazvučini pregled gornjeg abdomena ne pokazuje promene. Totalna kolono-skopija – divertikuloza sigmoidnog kolona bez vidljivih promena u nivou sluznice. Laboratorijski nalazi crvene i bele krvne slike i osnovnih biohemijskih parametara su u granicama referentnih vrednosti.
Bolesnica dobija eradikacionu terapiju (Omeprazol, Amoxicilin,Metronidazol nedelju dana) i vrlo brzo sve subjektivne tegobe prestaju. Terapiju nastavljamo Bizmutom i Ranitidinom mesec dana. Na kontrolnoj endoskopiji posle šest nedelja (14. 1. 2010. godine) ulceracija je sanirana "ad integrum" kao i znaci peptičkog bulbitisa. Polipoidna promena je neizmenjena u veličini i formi. Ponovljena je biopsija i patohistološki pregled pokazuje žlezde tipa fundusa želuca.Foveolarne regije obložene su hiperplastičnim mucin sekretujućim epite-lom.Ostale delove žlezda čine parijetalne i glavne ćelije.

DISKUSIJA

Heterotopična sluznica želuca u drugim delovima GIT je makroskopski vidljiva ili mikroskopski prepoznata uglavnom kao slučajni ili uzgredni na-laz pri endoskopiji, hirurškoj intervenciji ili autopsiji. Izuzetak predstavlja Meckelov divertikulum koji se u slučaju postavljanja kliničke sumnje dokazuje radioizotopski. Heterotopična sluznica želuca može se naći na svim delovima GIT-a, ali i van organa za varenje: usta, jezik, jednjak, ezofagus, larinks, pluća, srce, žučna kesica, žučni vodovi, pankreas, mokraćna bešika, mezenterijum, tanko crevo, kolon, rektum, anus. [6,7,8]
Kongenitalna heterotopija gastrične sluznice je najčešće lokalizovana na jednjaku , duodenumu i Meckelovom divertikulumu , a nešto ređe na ileumu ili jejunumu. Heterotopično tkivo u ovim slučajevima je sastavljeno uglavnom iz glavnih i parijetalnih ćelija [2]. Kongenitalni tip gastrične heterotopije se češće manifestuje kao krvareća ulkusna lezija. Ulkusi nastaju usled sposobnosti heterotopičnog tkiva da produkuje želudačnu kiselinu i pepsin. [3].
Stečene varijante heterotopije su česte u ileumu i jejunumu usled regenerativnih promena sluznice u sklopu regionalnog enteritisa[3]. U stečenim heterotopijama abnormalna (gastrična) sluznica sadrži više mukusno sekretujućih ćelija, dok su parijetalne i glavne ćelije većinom odsutne [9]. Heterotopična gastrična mukoza se u duodenumu dosta često nalazi tokom resekcija duodenalnog ulkusa. Pojedini autori smatraju da je uzrok tome kombinacija visokog želudačnog aciditeta i duodenalnog ulkusa[10].
Heterotopiju treba razlikovati od metaplazije. Metaplazija je promena jedne vrste potpuno diferentovanog tkiva u drugo potpuno diferentovano tkivo u procesu hronične inflamacije. Donji deo ezofagusa i duodenalni bulbus često su sedište gastrične mataplazije. Metaplazija u ovim partijama, izgleda, ima protektivnu ulogu u odnosu na želudačnu kiselinu. [11]. Gastrična metaplazija zahvata delove sluznice u kojima su izmešana polja zadebljale mukoze sa nativnim tkivom. Važno je razlučiti metaplaziju od heterotopije jer je metaplazija udružena sa duodenitisom i često sa infekcijom Helicobacter pylori, koja mora biti adekvatno tretirana.[12]. Heterotopija sluznice želuca u duodenum uglavnom ne predstavlja ozbiljan klinički problem [13,14,15], ali endoskopski nalaz može biti impresivan sa ulceracijama i nekrozom i imitirati sliku malignoma [16,17]. Stoga je od izuzetnog značaja biopsija uočenih promena i patohistološki pregled bioptata.

ZAKLJUČAK

Prikazali smo redak histopatološki fenomen poli-poidne heterotopije sluznice želuca u duodenum sa ulkusom. S obzirom na endoskopski nalaz, kliničku sliku, histopatološke osobine biopsirane sluznice i odsustvo znakova regionalnog enteritisa zaključujemo da je kod bolesnice posredi kongentalna gastrična heterotopija. Pošto heterotopija sluznice želuca nema veći maligni potencijal u odnosu na nativnu mukozu, a terapija je dovela do saniranja ulceracije i bulbitisa, smatramo da bolesnicu ne treba operisati već samo redovno endoskopski pratiti. U ovakvim slučajevima patohistološki nalaz je odlučujući u diferencijalnoj dijagnostici prema neoplazijama.  

LITERATURA

1. Nawaz H, Graham GY, Fechner RE, Eiband JM. Gastric heterotopia in the ileum with ulceration and chronic bleeding. Gastroenterology 1974;66:113-7
2. Taylor AL. The epithelial heterotopia of the alimentary tract. J Pathol 1927:30:415-449
3. Mann N. S. ; Mann S. K. ; Rachut E. ; Heterotopic gastric tissue in the duodenal bulb Journal of clinical gastroenterology 2000, vol. 30, no3, pp. 303-306 .
4. Cecilia M. Fenoglio-preiser, Amy E. Noffsinger, Grant N. Stemmermann Gastrointestinal Pathology: An Atlas and Text Third Edition Lippincott Williams & Wilkins 2008, 312-313
5. Agha F,Gary G., Ghahremani G,Tsang Tat-Kin , Heterotopic Gastric Mucosa in the Duodenum: Radiographic Findings Victors AJR:150, February 1988 , 291-4
6. Picard EJ, Picard JJ, Jorissen J, Jardon M. Heterotoic gastric mucosa in the epiglottis and rectum. Digestive diseases and sciences 1978;23:217-20.
7. Cappell M S. ; Lapin S ; Rose M Large Right Atrial Myxoma Containing Gastric Heterotopia Presenting with Dyspnea and Bilateral Leg Edema due to Pulmonary Emboli and Cardiovascular Obstruction : The First Known Report of Gastric Heterotopia in the Cardiovascular System; Digestive diseases and sciences 2008, vol. 53, no2, pp. 405-409
8. Bender E, Schmidt S P Extraintestinal heterotopic gastric tissue simulating acute appendicitis World J Gastroenterol. 2008 April 14; 14(14): 2268–2269. Published online 2008 April 14. doi: 10.3748/wjg.14.2268.
9. Wolff M. Heterotopic gastric epithelium in the rectum: A report of three new cases with a review of 87 cases of gastric heterotopia in the alimentary canal. Am J Clin Pathol 1971;55:604-16.
10. Hoedemaeker Ph.J. Heterotopic Gastric Mucosa in the Duodenum Digestion 1970;3:165-173
11. Smithuis R H , Vos C G Heterotopic gastric mucosa in the duodenal bulb: relationship to peptic ulcer American journal of roentgenology. 01/02/1989; 152
12. X.B. Li, Z.Z. Ge, X.Y. Chen, and W.Z. Liu Duodenal gastric metaplasia and Helicobacter pylori infection in patients with diffuse nodular duodenitis Braz J Med Biol Res. 2007 Jul;40(7):897-902.
13. A M Lessells and D F Martin Heterotopic gastric mucosa in the duodenum J Clin Pathol. 1982 June; 35(6): 591–595.
14. Fujisawa et all Duodenal adenoma of gastric foveolar fenotype in the second portion of the duodenum Digestive Endoscopy, Volume 18, Number 1, January 2006 , pp. 62-66(5)
15. J. M. Jepsen et all Prospective Study of Prevalence and Endoscopic and Histopathologic Characteristics of Duodenal Polyps in Patients Submitted to Upper Endoscopy Scandinavian Journal of Gastroenterology, Volume 29, Issue 6 June 1994 , pages 483 - 487
16. Kibria R et all Heterotropic Gastric Tissue in Duodenal Bulb Mimicking Duodenal Cancer: An Unusual Duodenal Lesion J Gastrointest Canc 2009 november 6
17. Kohan E et all Duodenal Bulb Mucosa with Hypertrophic Gastric Oxyntic Heterotopia in Patients with Zollinger Ellison Syndrome Diagnostic and Therapeutic Endoscopy Volume 2009