ISSN 0350-2899, 34(2009) Br.3-4 p.158-161

UVOD

Poslednjih godina prošlog veka stekao se utisak da je kompjuterizovana tomografija (CT), posle oko 20 godina kliničke primene, postala definitivna eksploracija u smislu dijagnostičke senzitivnosti. Revolucionarni preokret nastao je konstrukcijom spiralnih CT aparata što je omogućeno visoko diferenciranom tehnologijom metalnih legura od kojih se proizvode rendgenske cevi i generatori. Prevazidjena je kritična tehnološka barijera koja se odnosi na dužinu emitovanja X-zraka, konstruisane su rendgenske cevi sa snagom do 8 Mhu i ukupno, stvorene mogućnosti za konstrukciju multidetektorskih sistema sa 16 i 32 redova (2003. godina), a nepune dve godine kasnije i CT aparati sa 64 reda detektora. Istovremeno brzina rotacije rendgenske cevi je povećana do 0,3 sec, širina preseka smanjena do optičke vidljivosti (0,6 mm) a brzina kompjuterskog izračunavanja digitalne slike dovedena u okvir „real time“ [1]. Nove generacije CT aparata omogućile su pregled organa koji se kreću (srce), pregled krvnih sudova, preciznu morfološku sliku malih organa (hipofiza, nadbubreg, prostata,..), mogućnost rekonstruktivnih eksploracija u varijabilnim ravnima i endoluminalne preglede šupljih organa [1,2,3].
Relativno brzo, CT pregled je našao svoje mesto u dijagnostici srca, pre svega koronarnih krvnih su-dova, i postao jedna od najatraktivnijih metoda radiološke dijagnostike sa neprekidnim razvojnim mogućnostima.
 

MATERIJAL I METODE

U Institutu za radiologiju Kliničkog centra Srbije CT pregled srca radi se od januara 2007. godine. Ukupno smo pregledali do marta 2009. godine 370 bolesnika u svim indikacionim grupama. Pregledi se izvode ambulantno na aparatu Geleral Electric, model 64 VCT Lightspeed čije su osnovne odlike: generator od 100 kW, brzina rotacije cevi od 0,3 sec u režimu jačine struje do 800 mA. Aparat ima 64 reda detektora sa po 912 detektora u redu. Standardne eksploracije izvode se presecima od 0,625 mm a rendgenska cev je snage 8 Mhu. Operativni sistem za softverske aplikacije je linux a program u kome analiziramo nalaz je „CardIQ Xpress Pro“. Indikacije za pregled postavljaju se u interdiscilinarnom radu kardiologa i radiologa uz uvažavanje dosadašnjih iskustava u ovoj oblasti dijagnostike [4]. Za CT pregled koronarnih arterija to su:

1. Skrining metoda za pacijente sa anginoznim tegobama;
2. Asimptomatski bolesnici sa visokim kardio-vaskularnim riziko faktorima;
3. Nespecifičan nalaz na testu opterećenja
4. Kontole posle operacije bypass-a, PTCA ili stentinga;
5. U slučajevima kada je potrebna morfološko funkcionalna korelacija sa konvencionalnom angiografijom i drugim dijagnostičkim metodama srca.

Jedina apsolutna kontraindikacija za CT pregled je manifestna akutna okluzivna bolest koronarnih krvnih sudova (infarkt miokarda) jer CT pregled ne može biti metodološki uvod u interventnu proceduru. U ovoj grupi bolesnika primena CT pregleda može značiti gubljenje dragocenog vremena. Rela-tivne kontraindikacije su: srčane aritmije, posebno ekstrasistole, nesaradnja sa pacijentom i veoma izražene kalcifikacije na krvnim sudovima.
Pregled počinje pripremom bolesnika koja podrazumeva monitoring pulsa i srčanog rada. Odredjuje se polje od interesa za eksploraciju koje obuhvata liniju kranijalno 2-3 cm iznad bulbusa aorte a kaudalno do srčane baze. Nativno skeniranje je prvi pregled na osnovu koga se u posebnom programu može odrediti Calcium skor index. Za ovu eksploraciju koristimo modifikovna Agastonov test koji podrazumeva definisanje kalcijumskih struktura na nivou iznad 130 HU i odredjivanje nivoa za svaku koronarnu arteriju i zbirno [1,2]. Kontrastni pregled podrazumeva primenu nejonskih preparata i aplikaciju pomoću automatskog injektora brzinom od 5ml/sec i varijabilnim programski izračunatim vremenom kašnjenja od 14-22 sec. kada se kontrast prikaže u bulbusu aorte. Pregled ukupno traje oko 5,5 – 7 sec. i za to vrme se uradi oko 1.800 do 2.200 aksijalnih CT slika. Za analizu morfologije koronarnih krvnih sudova programski je determinisano da se analizira samo dijastolna faza, odnosno 2-3 faze zbirno podeljene u 10 segmenata, obzirom da se krvni sudovi srca u različito vreme ispunjavaju kontrastom. Po završenom pregledu radimo tzv retrorekonstukciju pregleda koja podrazumeva analizu svih slojeva preseka radjenih na 0,625 mm u svim fazama pregleda i izračunavanje kontinualne slike (filma) u najoptimalnijim sekvencama.
Analizu pregleda radimo po protokolu AMA (American Medical Association) [4] koji podrazumeva šest osnovnih postupaka. Prvi je „Shaded Surface Display“ SSD kojim se definiše površina organa i stiče globalan utisak o morfologiji koronarnim krvnim sudovima, njihovom pravcu pružanja, varijetetima i kolateralama [5]. Drugi je „Cardiac Transparency“ program, u kojem se krvni sudovi izdvajaju od miokarda i prikazuju različitim bojama čiji intezitet korelira sa protočnošću kontrastne supstance kroz posmatrane arterije [5,6]. Treći korak je primena programa „Tree Vere“ kojim se prikazuje topografija krvnih sudova srca sa mogućnošću računarskog rekonstruisanja (doda-vanja) neprikazanih delova radi uvida u distalne partije i na kojima se određuje početna i završna pozicija za dalju analizu protoka i lumena [6,7]. Četvrti program (Curve Plan Reconstruction - CPR mod) [8] je od posebnog značaja jer omogućava detaljan uvid u morfologiju krvnog suda. Podrazu-meva prikaze u različitim kosim ravnima u kojima se morfologija najbolje prikazuje, vizualizaciju maksimalnog inteziteta na mestima od dijagnostičkog značaja (MIP mod) [9] i anaizu ispravljenog krvnog suda sa mogućnošču analize poprečnih segmenata (VW mod) [1]. VW mod omogućava detaljan uvid u sve fizičke kvalitete plaka i odnose sa cirkulišućim lumenom. Peta mogućnost je prikaz koronarnih arterija na način koji je veoma sličan angiografskoj slici u izabranim ravnima ali za razliku od konvencionalne angiografije prikazuje se početna aorta i svi krvni sudovi istovremeno [1]. Na kraju, radi se personalizacija nalaza, odnosno prikazivanje svih karakterističnih delova pregleda na rendgenskom filmu.
 

REZULTATI

Tehnički neuspeh KT pregleda srca imali smo u 5 slučajeva (7,1%). Razlozi za nedovoljno jesno prikazivanje krvnih sudova srca bili su u svim sluča-jevima posedica nedovoljno pripremljenih pacijenata za ovaj pregled. U 11 slučajeva (15,7%) metoda je primenjena kod bolesnika kojima je predhodno radjena koronarografija kao dijagnostička korelacija. Najveći broj pregleda (42 – 60%) su bili kontrolni pregledi posle koronarne angioplastike ili insercije stentova. U ostalim slučajevima (17%) CT pregled je rađen kao skriring metoda kod bolesnika sa anginoznim tegobama i nespecifičnim nalazom na testu opterećenja. U 54 pacijenta (77%) CT pregledom smo prikazali promene na krvnim sudovima srca koje su od opredeljujućeg značaja za planiranje lečenja. Alergijske reakcije na aplikaciju kontrasta nismo zabeležili.
 

DISKUSIJA

CT pregled srca ima invanzivnost samo u delu doze zračenja koju bolesnik primi tokom pregleda. U praksi postoje veoma velike razlike u odnosu na eksponencijalnu dozu koje se odnose na tip i generaciju aparata i u desetostrukom su rasponu zavisno od proizvodjača. U grupi savremenih 64 MD aparata eksponencijalna doza se kreće: za muškarce od 0,4 do 0,7mSy i za žene od 1.3 do 1,5 mSv [12]. U odnosu na konvencionalnu radioskopsku koronarografiju eksonencijalna doza je za oko 1/3 manja. Početkom 2007. godine model aparata koji postoji na našem odeljenju je značajno modifikovan uvođenjem pulsnih generatora čime se bez gubitka dijagnstičkog kvaliteta eksponencijalna doza ozračenosti smanjuje za oko 70%! Određivanje Calcium scor indexa predstavlja posebnu metodu unutar CT pregleda i najčešće se izvodi kao uvod u kontrasnu eksploraciju krvnih sudova [12]. Iskustvo je pokazalo da visok procenat kalcijumskih induracija u zidu krvnog suda visoko korelira sa nas-tankom manifestne okluzivne bolesti [4,12]. Osim analize koju podrazumeva AMA protokol savremeni aparati omogućavaju i dodatne eksploracije: određivanje ejakcione frakcije, endolumi-nalnu navigaciju (virtuelnu angioskopiju), analizu srčanih šupljina i morfologiju njihovih zidova, analizu srčanih zalisaka kao i pravljenje video zapisa u 3D i 4D formatu [13,14]. Prosečan broj tehnički neuspelih procedura od 7% u našoj početnoj seriji je iznenađujuće nizak s obzirom na to da je 10% približan broj kod autora sa značajno više iskustva [15,16].
U odnosu na sve druge morfološko-funkcionalne eksploracije krvnih sudova CT koronarografija ima superiorno mesto u delu karakterizacije plaka [4,12,14,16]. Procena ventrikularne funkcije kod CT pregleda je u odnosu na ehokardiografiju i MRI pregled jednake senzitivnosti [4] a značajna pred-nost MRI pregleda u odnosu na CT je studija perfuzije miokarda. Ultrazvučnim pregled mogu se bolje prikazati promene na zaliscima i struktura miokarda. U odnosu na tehničke performanse CT aparata koji se danas koriste za ekspoloraciju srca važno je imati na umu da se tzv 64 multi slice (MS) efekat može postići i aparatima sa 16 i 32 reda detektora ali da je u odnosu na sve tehničke paramtre od začaj samo 64 redni sistem, sa generatorom preko 80kw i brzinom rotacije do 0,5 sec, primeren dijagnostičkm zahtevima koji se odnose na dovoljno informatvne CT preglede srca [4].
 

ZAKLJUČAK

CT pregled je relativno nova metoda u dijagnostici srca. Opredeljujući doprinos dobroj morfološko-funkcionalnoj vizualizaciji srca u CT dijagnostici imaju aparati sa 64 reda detektora, velike brzine rotacije, dovoljne snage generatora i kompletnog softverskog paketa. U odnosu na konvencionalnu angiografsku koronarografiju, CT pregled ima sledeće prednosti: neinvanzivan je i prihvatljiv za bolesnika, bez komplikacija, pregled kratko traje i izvodi se u ambulantnim uslovima, moguća je analiza svih fizičkih parametara zidova krvnog suda i plaka. Pregled može imati značaj rane dijagnostike i ima izraženo ekonomsko opravdanje. Nedostaci CT pregleda su: ozračivanje pacijenta, slabija vizualizacija distalnih segmenata koronarnih arterija i kolateralne cirkulacije, relativno mala propusna moć aparata zbog dugotrajnog postprocesinga. Pregled ima poseban značaj u evaluaciji postoperativih stanja. Selekcija bolesnika za CT pregled srca je problem u odnosu na izraženu diskrepancu malog broja selektivnih angio CT aparata i veoma širokih indikacija.

LITERATURA

1. Hoffmann MHK, Shi H, Schmid FT, et al. Noninva-sive coronary imaging with MDCT in comparison to invasive conventional coronary angiography: a fast developing technology. Am J Roentgenol 2004; 182:601-608.
2. Fayad ZA, Fuster V, Nikolaou K, Becker C. Com-puted tomography and magnetic resonance imaging for noninvasive coronary angiography and plaque imaging: current and potential future concepts. Cir-culation 2002; 106:2026-34.
3. Ropers D, Baum U, Pohle K, et al. Detection of coronary artery stenoses with thin-slice multi-detector row spiral computed tomography and multiplanar reconstruction. Circulation 2003; 107: 664-6.
4. Robert C. Hendel, Manesh R. Patel, Christopher M. Kramer, Michael Poon,
5. Criteria for Cardiac Computed Tomography and Cardiac Magnetic Resonance Imaging,
6. A Report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American College of Radiology, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, American, Society of Nuclear Cardiology, North American Society for Cardiac, Imaging, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Interventional Ra-diology, J American College of Cardiology, Foun-dation ournal of the American College of Cardiology Vol. 48, No. 7, 2006
7. Nieman K, Cademartiri F, Lemos PA, Raaijmakers R, Pattynama PM, de Feyter PJ. Reliable noninvasive coronary angiography with fast submillimeter multislice spiral computed tomography. Circulation 2002; 106:2051-4.
8. Kopp AF, Schroeder S, Kuettner A, et al. Non-inva-sive coronary angiography with high resolution multidetector- row computed tomography. Results in 102 patients. Eur Heart J 2002; 23:1714-25.
9. Schroeder S, Kopp AF, Baumbach A, et al. Nonin-vasive detection and evaluation of atherosclerotic coronary plaques with multislice computed tomo-graphy. J Am Coll Cardiol 2001; 37:1430-5.
10. Achenbach S, Giesler T, Ropers D, et al. Detection of coronary artery stenoses by contrast-enhanced, retrospectively electrocardiographically-gated, mul-tislice spiral computed tomography. Circulation 2001;103:2535-2538.
11. Schmermund A, Mohlenkamp S, Erbel R. The latest on the calcium story. Am J Cardiol 2002; 90:12L-14L
12. Willmann JK, Weishaupt D, Lachat M, et al. Electro-cardiographically Gated Multi–Detector Row CT for Assessment of Valvular Morphology and Calcification in Aortic Stenosis. Radiology 2002; 225: 120–128
13. Caruthers SD, Lin SJ, Brown P, et al. Practical Value of Cardiac Magnetic Resonance Imaging for Clinical Quantification of Aortic Valve Stenosis Comparison With Echocardiography. Circulation 2003;108:2236-2243
14. Van Ooijen PM, Sablayrolles JL, Ligabue G, Zijlstra (2004) : Coronary Anatomy. In: Oudkerk M (ed) Coronary radiology - Springer Verlag, pp 1-23
15. Sablayrolles JL, Giat P (2004) : Visualization tech-niques for contrast enhanced CT angiography of coronary arteries. In:Schoepf UJ (ed) CT of the Heart : principles & applications – Human Press, pp 247-258
16. Hartmann U, Moselewski F, Cury RC and al. Predic-tive value of 16-Slice Multidetector Spiral Computed Tomography to Detect Significant Obstructive Coronary Artery Disease in Patients at High Risk for Coronary Artery Disease. Patient-Versus Segmented-Based Analysis. Circulation; 2004;110:2638-2643
17. Schoenhagen P, Halliburton S, Stillman AE and al. Noninvasive Imaging of Coronary Arteries: Current and Future Role of Multi-Detector Row CT. Radiol-ogy 2004; 232: 7 - 17
18. Schoepf UJ, Becker CR, Ohnesorgue BM, Yucel EK. CT of Coronary Artery Disease. Radiology, 2004; 232: 18 - 3