ISSN 0350-2899, 34(2009) br 2 p.84-89

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English

UVOD

Porast broja novoobolelih od različitih oblika maligniteta i visoko, drugo mesto na listi uzroka smrtnosti posle kardiovaskularnih bolesti, nameće potrebu za upoznavanjem koncepta i filozofije palijativnog zbrinjavanja.
Definicija palijativnog zbrinjavanja Svetske zdravstvene organizacije datira iz 2002. godine i glasi:
"Palijativno zbrinjavanje je pristup koji poboljšava kvalitet življenja pacijenata i njihovih porodica, suočavajući se sa problemima koji prate bolesti koje ugrožavaju život, kroz prevenciju i olakšavanje patnji putem rane identifikacije i nepogrešive procene i lečenja bola i drugih problema, fizičkih, psiholoških i duhovnih."
Palijativno zbrinjavanje podrazumeva:

1. Oslobađanje pacijenta bola i drugih teških simptoma bolesti;
2. Afirmaciju života ali i prihvatanje umiranja kao normalnog procesa;
3. Ne ubrzava niti odlaže umiranje;
4. Palijativno zbrinjavanja integriše psihološke i duhovne aspekte zbrinjavanja pacijenta;
5. Nudi podršku i pomoć sa ciljem da se pacijentu omogući što aktivniji život do same smrti;
6. Nudi podršku i pomoć porodici tokom bolesti njenog člana da se suoči sa problemom, pomaže im u periodu žalosti;
7. Koristi timski pristup kako bi ukazali na potrebe pacijenata i njihovih porodica, uključujući i savetovanje tokom žalosti;
8. Poboljšava kvalitet života, a takođe pozitivno utiče na tok bolesti;
9. Primenljivo je i u ranoj fazi bolesti, uporedo sa drugim terapijskim modalitetima koji teže da produže život, kao što su hemioterapija ili radioterapija, uključujući i istraživanja potrebna za bolje razumevanje i zbrinjavanje kliničkih komplikacija.

Specifičnu zdravstvenu zaštitu pacijenata sa malignitetom u zaječarskoj opštini, obezbeđuje jedino onkološki dispanzer. Porast broja novoobolelih, težina stanja u terminalnoj fazi, objašnjavaju zašto su pacijenti upućeni i na Službu hitne medicinske pomoći. Služba hitne pomoći spada u nespecifične službe u palijativnom zbrinjavanju, zajedno sa ambulantama opšte medicine, službom kućnog lečenja, patronažnim službama, domovima za stare i slično.
Kontrola kancerskog bola, hronične mučnine, dispnoje, kao najčešćih tegoba pacijenata u terminalnom stadijumu, zahteva kontinuiranu upotrebu medikamenata, kao i dobru informisanost pacijenta i njegove porodice o njihovoj upotrebi i opštoj nezi umirućeg pacijenta.
Služba hitne pomoći u Zaječaru svakodnevno zbrinjava ovakve pacijente, najčešće noću ili u selima, gde Služba kućnog lečenja ne obavlja kućne posete. Priroda posla u hitnoj pomoći omogućava pružanje jednokratne pomoći umirućim pacijentima i ne sme biti jedina potpora ovim, možda, najtežim pacijentima današnjice.

CILJ RADA

Cilj rada je da se prikaže broj pacijenata sa malignitetima koji se obraćaju Službi hitne medicinske pomoći, kao i najčešći razlozi njihovog obraćanja.

METOD RADA

Izvršena je retrospektivna analiza podataka dobijenih iz protokola za terenski rad Službe hitne medicinske pomoći, za period 01.01. – 31.12.2008. godine.

REZULTATI

Služba hitne medicinske pomoći Zaječar pokriva područje opštine Zaječar sa nešto više od 65 000 stanovnika, (grad Zaječar sa 39 491 i sela sa 26 478 stanovnika po popisu iz 2002. godine).
Po podacima dobijenim iz registra za maligne bolesti Onkološkog dispanzera ZC Zaječar, prosečan broj novodijagnostikovanih malignih oboljenja na godišnjem nivou je 295 ili 447/100 000 stanovnika.
Služba hitne medicinske pomoći (SHMP) Zaječar je za period od 01.01.─ 31.12.2008. godine obavila ukupno 4290 intervencija na terenu. Intervencija na terenu po pozivu onkoloških pacijenata bilo je 231 (5.38%), a od toga su 172 (74.5%) intervencije u samom gradu i 59 (25.5%) u selima. Broj onkoloških pacijenata koji su se obraćali SHMP je 100, i to 47 žena i 53 muškaraca. Prosečno je obavljeno 2.31 intervencija na terenu po jednom pacijentu.
Više od jedne intervencije SHMP su imali 37, a sa samo jednom intervencijom 63 pacijenata sa ma-lignitetom (slika br.1).
Od ukupnog broja pacijenata (100), u gradu je 71, a u selu 29 pacijenata, bez značajne razlike po polu (slika br.2). Veći je broj i pacijenata sa malignitetima i obavljenih intervencija u gradu u odnosu na seosko područje (71% prema 29% za broj pacijenata i 74.5% prema 25.5% za obavljene intervencije), iako je razlika u broju gradskog i seoskog stanovništva manja ( 60% prema 40%).
Najveći je broj intervencija na terenu u kojima su pacijenti dobili simptomatsku terapiju – 81% svih intervencija (slika br.3). Po terapiji koja je data, može se zaključiti da su najčešći simptomi na koje su se žalili pacijenti – bol, mučnina i gušenje. Bol je kupiran tramadolom i nesteroidnim antiinflamatornim analgeticima. Od antiemetika, dat je metoklopramid, a u slučaju dispnoe aminofilin i kortikosteroidi. Ređe je kao antiedematozna terapija uključivan rastvor manitola. U bolnicu je SHMP odvezla 38 pacijenata (22 iz grada i 16 sa sela).
U tri slučaja je dat savet, a u još tri je konstatovana smrt (zatečeni mrtvi).
Uočena je razlika ishoda intervencija u gradu i u selu u odnosu na broj pacijenata iz ovih sredina, (slika br. 4.), znatno je veći broj pacijenata sa sela koji su prevezeni u bolnicu (56% svih pacijenata sa sela).
 

DISKUSIJA

U ukupnom broju intervencija na terenu, intervencije učinjene zbog pacijenata sa malignitetom čine jedan manji deo – 5.38%. Najčešće je to bio vid jednokratne pomoći u kontroli bola, napadu gušenja ili mučnine (63% pacijenata je samo jednom zatražilo pomoć hitne službe), što je i očekivano. Međutim, treba naglasiti da ponavljane intervencije na terenu, naročito u istom danu ili po selima, mogu značajno uticati na rad službe, koja ima samo jedno vozilo za celu opštinu. Zdravstveni radnik je u takvim situacijama često u konfliktu, sa jedne strane treba pomoći smrtno obolelom u njegovim zadnjim danima, a sa druge strane to znači ostaviti grad bez mobilne ekipe. Kako je najčešće u pitanju treći red hitnosti, onkološki pacijent je prinuđen da čeka da se obave hitnije intervencije. Svaki trenutak u proboju kancerskog bola ili na-padu gušenja, pacijentu i njegovoj porodici teško pada, stvara se utisak nebrige o umirućim pacijentima, nedostupnosti zdravstvene nege, nejednakosti u pružanju zdravstvenih usluga. Da bi hitna pomoć bila spremnija za intervencije kod zaista hitnih stanja, neophodno je bolje organizovati lečenje i negu pacijenata sa malignitetima.
Prema korišćenoj terapiji se može zaključiti da su se javljale tipične tegobe – bol, mučnina i dispnoja.
Po lokalizaciji maligniteta, rezultat je u skladu sa najčešćim lokalizacijama maligniteta na nivou opštine Zaječar.
Poređenjem sa objavljenim podacima Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć Beograd za mesec april 2006. godine, ne uočavaju se veća odstupanja u učešću javljanja pacijenata sa malignitetom (5.38% prema 5%). Postoji razlika u broju pacijenata koji su odveženi u bolnicu i to 17% svih intervencija na terenu zaječarske SHMP u odnosu na 8.6% svih intervencija Gradskog zavoda za hitnu medicinsku pomoć Beograd. Drastično veći broj odveženih u bolnicu se može uočiti ako se izvrši poređenje sa hospitalizovanim pacijentima sa seoskog područja (8.6% prema 27% svih intervencija u selu). Pacijenti sa sela uglavnom nemaju mogućnost parenteralne aplikacije palijativne terapije, a kako je populacija većinom starija, teže se i edukuju u pogledu primene transdermalnih flastera ili redovne upotrebe opioidnih analgetika, što delimično može objasniti veći procenat njihove hospitalizacije. Na-suprot manjem broju pacijenata odveženih u bolnicu, veći je broj intervencija na terenu u Beogradu u kojima je samo dat savet, što i nije delatnost hitne pomoći (23% prema 1%). To može implicirati da je edukacija pacijenta u opštini Zaječar zadovoljavajuća. Što se tiče najzastupljenijih lokalizacija maligniteta pacijenata koji pozivaju Gradski zavod za hitnu pomoć Beograd, nema bitne razlike.
Smrt je biološki neizbežan završetak ljudskog života, a može biti i subjektivno i objektivno vrlo težak i bolan. U poslednje vreme postali smo još svesniji teškoća vezanih za umiranje, jer je nestala i podrška porodice, zbog njenog raslojavanja i zaposlenosti preostalih članova. Postavlja se pitanje ko treba u takvim slučajevima pružiti pomoć i u čemu se ona sastoji?
Zakon o zdravstvenoj zaštiti stanovništva predviđa da se na nivou primarne zdravstvene zaštite sprovodi palijativno zbrinjavanje. Prihvatajući pre-poruke Saveta Evrope o organizaciji službi, Ministarstvo zdravlja Srbije je u februaru 2005. godine oformilo i Nacionalnu komisiju za palijativno zbrinjavanje. Prema akcionom planu palijativnog zbrinjavanja do 2015. godine će se raditi na formiranju posebnih jedinica za palijativno zbrinjavanje, povećanju broja Službi za kućno lečenje, otvaranju hospisa, itd. što bi uz adekvatnu podršku lokalne samouprave trebalo da pruži dobru podršku pacijentima u svim fazama teških, hroničnih bolesti.
 

ZAKLJUČAK

Sedare dolorem, divinum opus est (ublažiti bol, božansko je delo). Dugovečnost ove izreke je nesumnjivi dokaz da je tačna i da se i nadalje treba njome rukovoditi. Služba hitne pomoći ima nesumnjivi značaj u zbrinjavanju pacijenata u terminalnim fazama bolesti bilo da je to hitna intervencija zbog teških komplikacija i neophodnosti hospitalizacije ili je u pitanju bol, napad mučnine i dispnoe. Međutim, kvalitetu života u dužem periodu, ova služba može malo doprineti, a postići najbolji mogući kvalitet života u poslednjim danima je jedan od osnovnih principa palijativnog zbrinjavanja. Dostupnost palijativnog zbrinjavanja trebalo bi da zavisi od potreba i na nju ne smeju da utiču tip bolesti, geografska lokacija, socioekonomski status ili drugi slični faktori.
Veliki broj pacijenata je kao hitan slučaj prevezen u bolnicu, što bi trebalo da alarmira postojeće službe na veće angažovanje u kontroli zdravstvenog stanja ovih pacijenata. Pre svega mislim na izabranog lekara, Službu kućnog lečenja, onkološki dispanzer i Odeljenje za produženo lečenje.
Dok se ne ustanovi adekvatna mreža ustanova, a u skladu sa akcionim planom Nacionalne komisije za palijativno zbrinjavanje, i dok ne počnu svoj rad posebne službe koje bi u potpunosti bile posvećene zbrinjavanju onkoloških pacijenta i gde bi kvalitet pružanja usluga bio na najvišem nivou, na SHMP i dalje ostaje da ovim teškim pacijentima nesebično pruža svoju pomoć.
 

LITERATURA

1. WHO Definition of Palliative Care
   URL:http://WHO.int/cancer/palliative
2. Vukotić D: Organizacija službe za palijativno zbrinjavanje u lokalnoj zajednici. Specijalistički rad, Medicinski fakultet, Beograd, 2006.
3. Akcioni plan palijativnog zbrinjavanja u R. Srbiji za period 2008. – 2015. godine
   URL:http://www.batut.org.rs/web dokumenta/Akcioni plan palijativa.pdf
4. Tomašević Z. et al. Minimalne kliničke preporuke za dijagnozu, lečenje i praćenje pojedinih maligniteta, Nacionalni vodič kliničke prakse, Beograd, 2002
5. Milićević N. et al. Palijativno zbrinjavanje onkoloških bolesnika, Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, Beograd, 2004
6. Osnovne etičke rasprave u hospicijskoj/palijativnoj skrbi
   URL:http://www.plivamed.net
7. Preporuka rec(2003) 24 Komiteta ministara državama članicama u vezi palijativnog zbrinjavanja, 2004
   URL:http://www.belhospice.org/dlbnl/Preporuke Saveta Evrope.pdf
8. Incidencija i mortalitet od raka u Centralnoj Srbiji u 2004,
   URL:http://www.batut.org.rs/web dokumenta/registar 2.pdf
9. Beogradski zaključci
   URL:http://www.pallcare.belgrade2005.org.yu
10. Nacrt – nacionalna strategija za palijativno zbrinjavanje, 2008
    URL:http://www.batut.org.rs/web dokumenta/Strategija palijativa.pdf
11. Život sa rakom
    URL:http://joomla.ncrc.ac.yu/index.php
12. Bogunović S, Maksimović Z, Bajić Ž, Emiš N, Gemišov F. Maligne bolesti u radu Službe hitne pomoći. Scripta Medica 2007;1 (suppl 1): 21