|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [ Sadržaj
] [ Indeks autora ]
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| UDK 616.1-005.4 |
ISSN 0350-2899, 34(2009) br.1 p.10-14 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Pregledni članak Akutna ishemija ekstremiteta (Acute Ischemia of Extremities) Dušan Kostić, Živan Maksimović, Slobodan Cvetković, Miroslav Marković, Nikola Ilić, Igor Končar INSTITUT ZA KARDIOVASKULARNE BOLESTI, KLINIČKI CENTAR SRBIJE |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Sažetak: U
preglednom članku o akutnoj ishemiji ekstremiteta, autori
sistematski obrađuju relativno često urgentno stanje u vaskularnoj
hirurgiji sa kojim se skoro svakodnevno susreću lekari, kako opšte
medicine tako i drugih specijalnosti. Uz osvrt na etiopatogenezu,
naročito na kliničku sliku, dijagnostičke mogućnosti, posebno je
naglašen postupak sa takvim pacijentima kojima se mora pomoći u
relativno kratkom vremenskom periodu, takozvanom «zlatnom intervalu»
od prvih šest sati od nastanka tegoba. Posebno se obraća pažnja na
različitosti u kliničkoj slici i evoluciji oboljenja zavisno od
uzroka kao i različitih terapijskih metoda. Ove metode su opisane na
jednostavan način da bi bile prihvatljive lekarima svih
specijalnosti kako bi mogli objasniti svojim pacijentima šta da
očekuju od nastupajućeg tretmana. Naročito je objašnjeno koja
oboljenja dolaze u obzir diferencijalno dijagnostički, i koje
razlike postoje u kliničkoj slici, a u cilju postavljanja adekvatne
dijagnoze. Kljućne reči: arterija, akutna ishemija ekstremiteta. Napomena: sažetak na engleskom jeziku Note: summary in English |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| UVOD Akutna ishemija (akutna arterijska insuficijencija) je nagli prekid dotoka arterijske krvi u neku regiju. Najčešće se se lokalizuje na ekstremitetima, ali se može lokalizovati u bilo kojoj drugoj arterijskoj mreži (intrakranijalnoj, visceralnoj, koronarnoj itd). Akutna ishemija nastaje zbog različitih patoloških stanja: embolija, akutne tromboze, disekcije aneurizmi, a ređe zbog povreda, flebotromboza, posebnih stanja (paradoksalne embolije) ili nepoznate etiolgije. Klinički sindrom akutne ishemije je praćen naglim simptomima ishemije i zahteva hitno dijagnostikovanje i urgentno lečenje. Ukoliko se lečenje ne sprovede u »zlatnom periodu«, mortalitet i stopa amputacija su visoki i uvek zavise od organizacije zdravstvene službe i edukacije stanovništva. ETIOPATOGENEZA Embolija je stanje koje najčešće dovodi do akutne okluzije arterija. Embolus (čep, grčki) je pokrenuti tromb (koagulum), a može biti i aterokslerotični plak, masne kapljice, vazduh, konglomerat malignih ćelija ili drugo strano telo koje se kreće kroz krvni sud i biva zaustavljeno obično na račvama arterija. Embolusi su najčešće (85%) kardijalnog porekla (kardiogeni izvori): apsolutne ili druge aritmije sa stvaranjem koaguluma u levoj pretkomori koji pasivno prelaze u levu komoru, postinfarktne aneurizme leve komore, patološke vegetacije na valvulama, miksomi, endokarditisi, parazitarna oboljenja. Ekstrakardijalni izvori embolusa su značajno redji (oko 10%): aneurizme aorte i drugih arterija gde zbog turbulentnog toka nastaju koagulumi koji se pokreću put distalno, ulcerozni aterosklerotski plakovi i jatrogene embolije (otkinuti delovi katetera, stentova ili drugih materijala tokom dijagnostičkoterapijskih invazivnih postupaka). Paradoksalne embolije su retka stanja i nastaju tako što tromboembolus stvoren u venskom sudu predje u arterijski sistem gde izazove ishemiju što je moguće samo ako postoji atrijalni ili ventrikularni septum defekt. Sasvim retko embolus može biti metak ili drugo strano telo, a ponekad i neutvrdjene etiologije (do 5% svih embolija). Embolus se zaustavlja u krvnom sudu koji je po lumenu manji od dimenzija embolusa i to se najčešće dešava na arterijskim račvama. Embolusi se najčešće zaustavljaju na račvama femoralne arterije (36%) i aotoilijačnoj bifurkaciji (22%), a zatim u poplitealnoj (15%), arterijama gornjih ekstremiteta (14%), karotidnim (10%) i visceralnim arterijama (7%). Embolija dovodi do naglog prekida arterijskog protoka, pa sudbina distalne regije zavisi isključivo od razvijenosti kolateralne mreže. Neposredno po zaustavljanju embolusa, započinju procesi njegove fiksacije za endotel. Tromboza najčešće je akutizacija hroničnog aterokslerotksog procesa na endotelu arterije (egzulceracija, intraplakalna hemoragija, parcijalno odlubljivanje intime, tromboze aneurizme itd), a može biti izazvana i drugim vaskularnim (arteritis, cistična medijalna nekroza, fibromuskularna displazija), hematološkim (mijeloproliferativne bolesti, krioglobulinemije, trombocitopatije, koagulopatije) oboljenjima ili posebnim stanjima (kopals, hiopovolemija, septikemija itd). Kod akutnih tromboza postoje opsežne patološke promene endotela što ova stanja čini bitno različitim od embolija gde postoji manje ili više očuvan kontinuitet endotela. Naime, kod tromboze pre akutnog procesa postojale su promene u zidu i kolateralna mreža. Stoga, klinička slika ishemije ekstremiteta nastale kao posledica akutne arterijske tromboze obično je nešto blaža nego slika ishemije nastale kao posledica embolije. Pored toga šanse za spas ovakvog ekstremiteta nisu tako direktno povezane sa dužinom trajanja ishemije kao što je to slučaj sa prekidom protoka kroz zdravu arteriju. Razlikovanje embolija i akutnih troimboza nije samo od akademskog, nego je od presudnog etiopatongenetskog značaja. Naime, lokalnim uklanjanjem nefiksiranih tromboembolusa moguće je postići efikasnu rekanalizaciju za razliku od akutnih tromboza gde bi ti postupci doveli samo do ogoljavanja endotela i pospešivanja retrombotskih procesa. Zato, akutne tromboze se leče trombendarterektomijama ili opsežnijim rekonstruktivnim procedurama (bypass itd) Povrede arterija osobito nastale dejstvom tupe, ali i penetrantne sile dovode do kontuzijja, laceracija i transekcije zida gde često nastaje spazam i sekundarna distalna tromboza koja dovodi do akutne ishemije. Slično, ekstraluminalna kompresija može dovesti do akutne ishemije (kompresija velikim hematomima, koštanim fragmentima, tumorima, entrapement syndrom, compartment syndroma itd). Kod masivne ilijakofemoralne flebotromboze, pritisak edematoznog tkiva može komprimovati i zaustaviti protok u arterijama (Phlegmasia cerulea dolens) pri čemu se mogu uključiti i komplikovani vazsopastični refleksni mehanizmi (Phlegmasia alba dolens). Akutna disekcija osobito aorte može dovesti do sužavanja ili potpune okluzije pravog lumena sa akutnom ishemijom pojedinih organa koje vaskularizuju »isključene« arterije. Tako, kod diskentne aneurizme torakalne ili torakoabdominalne aorte može nastati akutni ishemijski cerebrovaskualrni inzult, akutna crevna ishemija, akutni bubrežni otkaz ili ishemija jednog ili oba donja ekstremiteta. Patoanatomija i patofiziologija Embolija ili akutna tromboza arterije lokalno se komplikuje edemom zida sa migracijom i nagomilavanjem leukocita što dalje oštećuje endotel. Ove promene podstiču stazu krvi, promene u koagulacijskom statusu i formiranje sekundarnog tromba. Propagacija sekundarnog tromba se dešava u distalnom, ređe u proksimalnom pravcu. Na taj način dolazi i do kompromitovanja bočnih grana i kolateralne cirkulacije što može produbiti stepen ishemije i nastanak anaerobnog metabolizma (nakupljanje laktata i drugih anaerobnih kiselih metabolita) i sledstvenog poremećaja rada ćelijske membrane i oštećenja natrijumske i kalijumske pumpe i intracelularnu smrt. Nervno i mišićno tkivo su najosetljivije na nedostatak kiseonika, pa se ireverzibilna ishemija u ovim tkivima javlja oko 6 h posle nastanka ishemije. Koža i kosti su manje osetljiva tkiva. Stoga se najpre javljaju motorni i senzorni ispadi i bol. Uopšte, smatra se da su ishemične promene reverzibilne tokom 46 sati od nastanka, a da posle toga nastaju ireverzibilne ishemične promene. Sudbina distalne regije nakon akutne okluzije dominantno zavisi od zatečene razvijenosti kolateralne mreže. Tako, akutna ishemija nastala nakon lokalne tromboze ima bolju prognozu nego ishemija usled masivne embolije u regiji gde ne postoji razvijena kolateralna mreža. Ukoliko se akutna prepreka blagovremeno ne ukloni, nastupaju ireverzibilni procesi fiksacije za endotel (distalni i proksimalni rast i organizovanje tromba) što se manifestuje progresijiom distalne ishemije i obično nastankom ireverzibilne ishemije (gangrena). KLINIČKA SLIKA Klinička slika arterijske ishemije je obično dramatična, jer se dešava iznenada i brzo razvija. Intenzitet razvoja tegoba zavisi od kalibra zapušenog krvnog suda, stepena opstrukcije, postojanja kolateralne cirkulacije i osetljivosti tkiva na deficit kiseonika. Bolesnik obično navodi precizan početak bolesti koji nakon početne utrnulosti opisuje kao bol (“udar bičem”) u zahvaćenoj regiji, a kasnije nastupa gubitak motorike i senzibiliteta sa mogućim naknadnim smanjenjem bolnih senzacija. Pored toga, bolesnici primete da je koža bleda, hladna i bez perifernog pulsa. U anglosaksonskoj literaturi klinička slika se opisuje kao “five P” (“pet pe”) ili “six P“ (“šest pe”):
Bol je vodeći simptom koga navode svi bolesnici i to kao
iznenadan, jak i jasno lokalizovan u vremenu i morfološki (nešto
distalnije od mesta opstrukcije). Bol se intenzivira, naročito pri
pokretima ekstremiteta, a vremenom postaje jači zbog infarkcije
mišića u fascijalnim omotačima. Bolna i tvrda muskulatura znak je
uznapredovale ishemije, a često i inoperabiliteta. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
Slika 1. Angiografski nalaz kod embolije (levo) i akutne tromboze (desno) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tabela 1. Diferencijalna dijagnoza embolije i akutne tromboze
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Diferencijalna dijagnoza embolije i akutne tromboze je posebno značajna zbog izbora hirurške metode lečenja. Tako, bolesnici sa embolijama obično imaju pozitivnu kardiološku anamenzu, nemaju ranije klaudikacione smetnje, a bolovi i klinički znaci su im jače ispoljeni nego kod boelsnika sa akutnom trombozom (Tabela 1 ). Diferencijalno dijagnostički akutna ishemija može biti sličnih simptoma (bol, pareze, parestezije) kod lumbalnog sindroma, lumboišialgije, neuritisa i neurlagije ekstremiteta, ali kod ovih oboljenja nema gubitka arterijskih pulzacija. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
Slika 2. Fogartijev (Fogarty) balon kateter za embolektomiju |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
Slika 3. Postupak embolektomije (pasiranje tromboembolusa, naduvavanje balona, povlačenje tromba naduvanim balonom, izvlačenje tromboemboulsa) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
 |
Slika 4. Ekstrahovan tromboembolus (primarni embolus i sekundarni, nadgradjeni tromb) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| LEČENJE Embolije se leče uklanjanjem tromboembolusa – embolektomijom. Taj postupak može biti direktan, na dostupnim arterijama (a. femoralis, a. poplitea, a. brachialis, isl) ili indirektan Fogartijevim katetrom (Slika 2). Naime, dostupna arterija se isprepariše, poprečno otvori, plasira nenaduvan kateter kojim se propasira mesto embolijske okluzije, pa se naduva balon i potom se pažljivo izvlači embolus i sekundarni tromb (Slika 3, Slika 4). Tako se može učiniti transfemoralna embolektomija ilijačne arterije ili aorte. Akutne tromboze se leče rekonstruktivnim procedurama (bypass autovenskim ili sintetskim graftom) ili trombendarterektomijom sa ili bez “patch“ plastike Treba pomenuti i ostale mogućnosti lečenja. Kontinuirana primena i.v. visokih doza heparina ima usko indikaciono područje (visoko rizični bolesnici, trajanje ishemije više od 8 sati, akutna okluzija malih arterije, kontraindikovana fibrinolitička terapija). Trombolitici imaju iste indikacije kao i heparin, a bolji efekat i veći značaj a naročito kod malih arterija gde iz tehničkih razloga operativno lečenje nije moguće. Perkutana aspiraciona ambolektomija spada u najmodernije nehirurške metode lečenja. Prvi put je upotrebljena u lečenju plućne tromboembolije. Iako pojedini autori govore o njenoj velikoj efikasnosti još nije bitnije ugrozila primat operativne embolektomije. Lekar opšte medicine, nakon postavljanja dijagnoze akutne ishemije, bolesniku može dati niskomolekularni heparin i uputiti ga u specijalizovanu hiruršku ustanovu. Po uspostavljanju dijagnoze akutne ishemije potrebno je odrediti kom stepenu ishemija pripada. Klasifikacija po Rutherfordu je danas najzastupljenija u upotrebi i podrazumeva tri stepena: I stepen ekstremitet je vijabilan i ostaje takav bez terapeutske intervencije. Ovo je retko stanje i može se sresti u nekim slučajevima akutne tromboze kada postoji dobro razvijena kolateralna arterijska mreža, pa je dovoljna primena medikamentozne terapije (analgetika, antikoagulansi: Heparin i derivati kumarina, a kasnije antiagregansi). II stepen ekstremitet je ugrožen i iziskuje revaskularizaciju u cilju spašenja. Ovo je je najčešće stanje. Kod ovih bolesnika indikovana je primena hirurške revaskularizacije tokom prvih 46 sati (u okviru takozvanog “zlatnog intervala”, jer se kasnije embolus fiksira za endotel, a ishemijske promene postanu ireverzibilne). III stepen ekstremitet je pretrpeo ireverzibilnu ishemiju i spasenje nije moguće (III stepen se leči amputacijom i to iz vitalnih indikacija. Svako odlaganje amputacije može dovesti do akutne bubrežne insuficijencije sa rapidnim pogoršanjem opšteg stanja pacijenta do letalnog ishoda. LITERATURA
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Adresa autora: Dušan Kostić Koste Todorovića 8, Beograd 11000 email: duasna_kostic45@yahoo.com |
Rad primljen: 31.03.2009. Rad prihvaćen: 08.04.2009. Elektronska verzija objavljena: 21.05.2009. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [ Sadržaj
] [ Indeks autora ]
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
