Kombinovani terapijski pristup kod nepovoljne linije preloma angulusa mandibule - prikaz bolesnika

Goran Bjelogrlić (1), Vesna Stojanović Kamberović (2)
(1) INSTITUT ZA ORL I MFH, KLINIČKI CENTAR SRBIJE, BEOGRAD;
(2) DOM ZDRAVLJA "ZVEZDARA", BEOGRAD

UVOD

Donja vilica (mandibula), jedina pokretna kost skeleta lica, iako najjača, posle nosnih kostiju je najčešće povređivana kost maksilofacijalne regije.
Incidenca povreda je u porastu i spada u deset naj-češćih preloma kostiju ljudskog organizma uopšte. Oko 10% svih povreda glave čine povrede kostiju lica i vilica. Mogu biti izolovane povrede,a često su udružene sa povredama CNS ili su u okviru poli-traume.
Najčešći etiološki faktor preloma donje vilice u današnjim mirnodopskim uslovima su tuča i saobraćajne povrede, ređe nastaju u sportu. Povredama je češće izložen muški pol u trećoj deceniji života [1]. Po Bleru i Ajviju (Blair and Ivy) prelomi donje vilice su toliko česti kod muškaraca, da se njihov procenat penje na 90% svih preloma kostiju lica. Objašnjenje treba tražiti u činjenici da su muškarci impulsivniji od žena. Doba starosti je isto tako važno, pošto su najčešći prelomi između 18 i 25 godine. To je doba povećane impulsivnosti, vitalnosti i vrlo naglog, često burnog reagovanja i rešavanja problema fizičkim putem. Ne treba zaboraviti na još jedan momenat ovog životnog doba, tj. da je to vreme nicanja umnjaka. koje znatno slabi mandibulu [1].
Anatomska svojstva donje vilice su od velikog značaja za nastanak, lokalizaciju i težinu povrede. Mandibula je kost u obliku luka, čiji je srednji deo najjači dok je u predelu koluma najslabija. Trajektorijumi (dentalni, marginale, bradni...) imaju određen i jasan uticaj na nastanak preloma, jer linije preloma idu upravo poprečno u odnosu na njih. U nastanku preloma imaju značaj i tzv. slabe tačke, koje su predilekciona mesta preloma:vrat, ugao donje vilice, simfiza, telo, ramus i alveolarni nastavak [2-3].
Vrsta i priroda preloma mandibule zavisi od njenih anatomskih karakteristika, susednih koštano-mekih stuktura, postojećih zuba ali i od vrste, intenziteta i pravca delovanja sile.
Donja vilica ima dobro razvijenu spongiozu obavijenu debelim kortikalnim slojem. U predelu angulusa i ramusa vilica je znatno tanja od korpusa, tako da ima pomenute slojeve slabije razvijene. U ramusu je tanka spongioza zaštićena dvema kompaktama; ramus je obavijen velikim slojevima mišića sa spoljašnje i unutrašnje strane: maseterom i unutrašnjim pterigoidnim mišićem. Dužina pojedinih korenova zuba takođe ima značajnu ulogu u nastanku preloma tela donje vilice.
Prelomi mogu nastati direktnim ili indirektnim delovanjem sile, a i njihovom kombinanacijom. Prelomi kondila i angulusa su najčešća mesta indirektnog preloma (contre-coup) kod delovanja sile spreda.
Stepen dislokacije fragmenata kod preloma zavisi od intenziteta i pravca delovanja traumatske sile, uz značaj kontrakcija mastikatornih mišića koji se na nju pripajaju.
Simptomatologija zavisi od stepena, tj. veličine povrede. Fisura i linerarni prelom je oskudnije simptomatologije od dvostrukih ili kominutivnih preloma, iako svaki prelom nosi svoju specifičnost.
Postoje sigurni i nesigurni znaci preloma, pa prisustvo svih sigurnih znakova upućuje na postojanje preloma, a odsustvo pojedinih ne isključuje njihovu mogućnost postojanja. Bol i otok mekih struktura, functio laesa (oštećenje funkcije donje vilice), hi-persalivacija, foetor ex ore, poremećaj okluzije, deformacija (usled dislokacije fragmenata i tra-umatskog edema) kao nesigurni znaci zahtevaju oprez, a abormalna pokretljivost fragmenata i kre-pitacije su sigurni znaci.
Pri dejstvu jake traumatske sile, do preloma donje vilice može doći na mestu delovanja sile - direktni prelom, ili na udaljenom mestu - indirektni prelom. Može kao posledica delovanja sile nastati jedna, dve ili više frakturnih linija, pa otuda su prelomi jednostruki, dvostruki, višestruki ili komunitivni. Mogu biti jednostrani, obostrani, a ne retko i kombinovani.
Used delovanja traume, pri prelomu, koštani fragmenti mogu biti u različitim položajima.
Veličina dislokacije je direktno u proporciji sa intenzitetom i pravcem delovanja traumatske sile. Može biti po dužini-longitudinalna, koja je najčešća, po širini ili pod uglom.
Značaj snage kontrakcije mastikatorne muskulature takođe je bitan na pravac i veličinu dislokacije koštanih fragmenata. Ukoliko se pravcu frakturne linije ne suprotstavlja kontrakcija, dejstvo mišične vuče će doći do punog izražaja, pa je reč o tzv. nepovoljnoj liniji preloma koja svojim pravcem pružanja dozvoljava dislokaciju fragmenata. Povoljna linija preloma je ona koja svojim pravcem ne dozvoljava, tj. sprečava dislokaciju fragmenata, onemogućavajući delovanje mišićne vuče pripojenih mastikatornih mišića.
Ugao mandibule je često predilekciono mesto preloma, zbog anatomske konfiguracije, strukture i vektorskih sila, a postojanje impaktiranog donjeg umnjaka ga čini još slabijim mestom. Nastao direktnim ili indiretkim putem, pravac frakturne linije ima ulogu u dislokaciji fragmenata pri prelomu. Tok povoljne linije preloma se pruža od gornje ivice alveolarnog nastavka mandibule prema napred i dole a tok nepovoljne linije je od gornje ivice alveolarnog nastavka prema nazad i dole do baze mandibule (otvoreni zagrižaj u predelu većeg fragmenta i pomeren centar zagrižaja na stranu preloma) [3].
Dijagnoza se postavlja na osnovu detaljne i ciljane anamneze o načinu povređivanja, kliničkog pregleda, radiografskog pregleda (pre i nakon tretmana-RTG AP i profila lobanje, pregledni i bočni snimak mandibule i ortopantomogama) [4].
Terapija je konzervativna (manuelna repozicija dis-lociranih fragmenata, imobilizaciona koštanih fragmenata žicom, splintovima ili šinama - kao terapijom izbora) i/ili hirurška [5-6]
(hirurška a repozicija i osteosinteza:žicom, titani-jumskim pločicama ili kompresionim pločicama). Osteosinteza mini pločicom Franschuba, Mishle, Shampii (Franšuba, Mišle, Šampij konstruišu još 70-tih i 80-tih godina 20. veka redukvane pločice) i zavrtnjem, koje su prvobitno bile izgrađene od hrom-nikl-molibden ligature, sa granicom elastičnosti od 80 Din/mm2, dovoljna je da omogući fiziološki pritisak na fragmente, ostvarujući optimalne uslove za zarastanje preloma [1]
Prednost intraoralnog postavljanja je u izbegavanju stvaranja hirurške rane na koži, pa sledstveno i ožiljke, kao i u mogućnosti boljeg održavanja oralne higijene, govora, prirodne ishrane [5-8].
Ograničeno otvaranje usta posle perioda međuvilične imobilizacije iščezava sa vremenom i bez posebnih vežbi, posebno kod osoba sa dovoljnim brojem gornjih i donjih zuba ili su adekvatno protetički rehabilitovane.

CILJ RADA

Prikaz dijagnostičko-terapijskog tretmana frakture angulusa mandibule, duž nepovoljne linije preloma.

METOD RADA

Za prikaz bolesnika, korišćeni su podaci na osnovu iscrpne i detaljne anamneze o načinu povređivanja, kliničkog (sigurni i nesigurni znaci) i radiografskog pregleda (pre i nakon tretmana-RTG AP i profil lobanje, pregledni i bočni snimak mandibule i ortopantomogram), na osnovu kojih je postavljena dijagnoza.
Terapija je bila konzervativna (imobilizacione šine) i hirurška (osteosinteza-mini pločicom).

PRIKAZ BOLESNIKA

Pacijent star 18 godina usled povrede zadobijene u tuči februara 2008. godine lečen je u Institut za ORL i MFH KCS u Begradu. Inspekcijom spolja je uočen otok nepravilnog oblika donje trećine obraza levo, koji je palpatorno bio mekane konzistencije, bolan na dodir. Intraoralnom inspekcijom je nađen otok i krvni podliv sluznice levo. Bimanuelnom palpacijom mandibule nađena je patološka pokretljivost u predelu angulusa levo.
 

DISKUSIJA

Povrede donje vilice, pre svega prelomi, u mirnodopskim uslovima svakodnevno su u porastu, što se može objasniti povećanom impulsivnošću i fizičkim rešavanjem problema, pre svega mladih ljudi druge i treće decenije života, što zahteva složeniji pristup čitavog društva u formiranju adaptibilnih reakcija u rešavanju konfliktnih situacija.[1,4,7]
Poslednjih godina evidentiran je porast povreda, posebno u saobraćajnim udesima, pre svega motorista.[1] Mesto preloma može se nalaziti od predela simfize pa do iznad incizure. Dok je ranije na našim prostorima bilo najviše jednostrukih preloma (oko 67%), a dvostrukih ili višestrukih znatno manje (oko 33%), danas se taj odnos stalno pomera u korist višestrukih preloma uzrokovanim povredama u saobraćajnim udesima [1].

ZAKLJUČAK

Angulus mandibule je jedno od predilekcionih mesta (1/5) preloma donje vilice, a prisustvo impaktiranog umnjaka ga čini još slabijim. Pravac frakturne linije je značajan u dislokaciji fragmenata. i određuje terapijski modalitet lečenja. Izbor terapije je osteosinteza sa titanijumskim mini pločicama koje omogućavaju anatomsku i funkcionalnu restituciju fragmenata.

LITERATURA

1. Piščević A, Gavrić M, Sjerobabin I. Maksilofacijalna hirurgija. Izdavačka agencija „Draganić“, Beograd, 1995.
2. Rocton S, Chaine A, Ernenwein D, Bertolus C, Rigolet A, Bertrand JC, Ruhin B.Mandibular fractures:epidemiology, therapeutic management, and complications in a series of 563 cases. RevStomatol Chir Maxillofac2007 Feb; 108(1):3-10.
3. Escott EJ, Branstetter BF. Incidence and Characterization of Unifocal Mandibule Fracture in CT. AJNR Am J Neuroraddiol 2008 Feb 13.
4. Pohlenz P, Blessmann M, Blake F, Gbara A, Schmelze R, Heiland M. Major mandibular surgical procedures as an indication for intraoperative imaging. J Oral Maxillofac Surg 2008 Feb,66(2):324-9
5. Turgut G, Kavah MU, Soydan AT, Gündüz O, Salman S, Oktar F, Bas L.Biommechanical Comparatiob of a New Technique of Mandibular Angle Fractures: Biplanar and Bicortical Superior Proximal 3 Holes and Bicortical Inferior Plate Fixation. J Craniofac.Surg.2008 Mar; 19(2):428-432.
6. Fox AJ, Kellman RM. Mandibular angle fractures: two-miniplates fixation and complications. Arch Facial Plastic Surg 2003 Nov-Dec,5(6):464-9.
7. Bolourian R, Lazow S, Berger J. Transoral 2.0-miniplates fixation of mandibular fractures plus 2 weeks' maxillomandibular fixation: a prospective study. J Oral Maxillofac Surg.2002 Feb; 60(2):167-70.
8. Knoll WD, Gaida A, Maurer P. Analysis of mechanical stress in reconstrustion plates for bridging mandibular angl defects. J Craniomaxillofac Surg 2006 Jun; 34(4):201-9.