Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

 Godina 2008     Volumen 33     Broj 3-4
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
UDK 616.248-053.2 ISSN 0350-2899, 33(2008) br.3-4 p.88-93
   
Originalni rad

Pouzdanost merenja vršnog ekspirijumskog protoka u proceni plućne funkcije kod dece sa astmom

Dragana Stamatović (1), Zorica Vujnović Živković (2), Milena Vujošević (3),
Vojislav Stamatović (4), Danijela Tamburić (4)
(1) PRIVATNA PEDIJATRIJSKA ORDINACIJA "PRIMUM VIVERE" KRUŠEVAC,
(2)MEDICINSKI FAKULTET PRIŠTINA - KOSOVSKA MITROVICA, (3) OPŠTA BOLNICA "BLAŽO ORLANDIĆ" BAR, CRNA GORA, (4) ZDRAVSTVENI CENTAR KRUŠEVAC

 
 

 

  
  Sažetak: Najpristupačniji test plućne funkcije za ambulantni rad u pedijatrijskoj praksi je merenje vršnog ekspirijumskog protoka (PEF). Cilj rada je da ustanovi stepen povezanosti PEF dobijenog merenjem na pikfloumetru sa vrednostima drugih parametara plućne funkcije (FEV1, PEF, MEF50 i MEF25) dobijenih na spirometru, kao i da proceni kliničku poruku koju PEF daje o stanju u središnjim i perifernim disajnim putevima kod dece sa astmom. Parametri plućne funkcije su dobijeni od sedamdesetoro dece obolele od astme uzrasta 5-16 godina istovremenim merenjem na pikfloumetru i spirometru. Za procenu validnosti PEF korišćeni su testovi: senzitivnost, specifičnost, pozitivna (PPV) i negativna prediktivna vrednost (NPV). Između vrednosti PEF izmerenih pikfloumetrom i spirometrijskih parametara plućne funkcije (FEV1, PEF, MEF50, MEF25) postoji statistički visoko značajna korelacija (p<0,001). Snižena vrednost PEF ukazuje na sniženu vrednost FEV1 sa verovatnoćom od 48% (PPV). PEF je bolji prediktor normalnih nego sniženih vrednosti FEV1 (NPV: 90%). Snižena vrednost PEF u stanju je da otkrije 75% sniženih vrednosti FEV1, 64% sniženih vrednosti MEF50 i 58% MEF25. Sa druge strane, ona sa velikom verovatnoćom ukazuje na snižene vrednosti parametara koji odražavaju stanje u malim disajnim putevima (PPV 92%, odnosno 81% za MEF25 i MEF50). Što je stepen opstrukcije veći, to treba opreznije prihvatati validnost normalne vrednosti PEF u detekciji stanja u malim disajnim putevima. Merenje PEF može da posluži za grubu procenu stepena opstrukcije u napadu astme, ali je za preciznu procenu plućne funkcije neophodna analiza stanja u malim disajnim putevima krivuljom protok-volumen.
Ključne reči: vršni ekspirijumski protok, dnevna varijabilnost, dečja astma

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English		  
     
 

UVOD

Dosadašnja ispitivanja pokazuju da praćenje simptoma i znakova astme nije dovoljan metod za procenu njene težine. Merenje plućne funkcije obezbeđuje objektivniji uvid u stepen opstrukcije u disajnim putevima, njenu reverzibilnost i promenljivost. Najpristupačniji test za ambulantni rad u pedijatrijskoj praksi je merenje vršnog ekspirijumskog protoka (PEF). Većina laboratorija za plućnu funkciju rutinski obavlja standardizovana merenja forsiranog ekspirijumskog volumena u prvoj sekundi (FEV1) i forsiranog vitalnog kapaciteta (FVC) [1,2]. Po važećim preporukama FEV1 i PEF mogu se koristiti kao ekvivalentne vrednosti u proceni pogoršanja astme [3,4]. Međutim, vred-nosti FEV1 i PEF odražavaju pretežno promene u središnjim disajnim putevima dok se inflamacijske promene u astmi velikim delom se odigravaju u perifernim disajnim putevima. U ambulantnim us-lovima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti lekar najčešće raspolaže jedino slušalicama i povremeno pikfloumetrom. Cilj ovog rada je da se ustanovi stepen povezanosti PEF dobijenog merenjem na pikfloumetru sa vrednostima drugih parametara plućne funkcije (FEV1, PEF, maksimalnog ekspirijumskog protoka pri 50% FVC- MEF50 i maksimalnog ekspirijumskog protoka pri 25% FVC- MEF25) dobijenih na spirometru, kao i da se proceni klinička poruka koju PEF daje o stanju u središnjim i perifernim disajnim putevima kod dece sa astmom.

MATERIJAL I METOD

Podaci su dobijeni od sedamdesetoro dece (40 dečaka i 30 devojčica) uzrasta 5-16 godina obolele od astme koja su se u periodu od 01. januara do 30. aprila 2007. godine javila u pulmološku ambulantu Privatne pedijatrijske ordinacije ''Primum vivere'' u Kruševcu. Nakon merenja telesne visine i mase i detaljnog pregleda, ispitanicima je plućna funkcija procenjena analizom krivulje protok-volumen na aparatu Flouskrin (Flowscreen-Jeager, Erich Jeager GmbH & Co KG Wuerzburg, Germany) prethodno kalibrisanim pumpom od 1 L. Istovremeno, merenje PEF svaki ispitanik obavljao je pikfloumetrom tipa Vitalograf (Vitalograph, Buckingham, UK). Sva merenja su ponavljana tri puta. Za analizu je izabrana krivulja maksimalnog ekspirijuma sa najvećim zbirom FEV1 i FVC i najbolji postignuti PEF od tri uzastopna merenja na pikfloumetru. Vrednosti parametara plućne funkcije izražene su kao procenat normi Zapletala kojima se koristi aparat Flouskrin, dok su vrednosti dobijene pikfloumetrom izražene u apsolutnom iznosu (L/min) i kao procenat u odnosu na norme Gotfreja (GN)[5].
U cilju izbora odgovarajućeg testa za statističku analizu raspodela podataka proverena je Kolmogorof-Smirnof testom. Statistička poređenja učinjena su Studentovim t-testom za vezane uzorke, a stepen povezanosti izražen je Pirsonovim koeficijentom linearne korelacije. Za procenu pouzdanosti PEF u proceni plućne funkcije korišćeni su testovi validnosti: senzitivnost, specifičnost, pozitivna (PPV) i negativna prediktivna vrednost (NPV) [6]. Senzitivnost je sposobnost dijagnostičkog testa da identifikuje one ispitanike koji imaju bolest. Izračunava se kao odnos stvarno pozitivnih i zbira stvarno pozitivnih i lažno negativnih rezultata testa.
Specifičnost je sposobnost dijagnostičkog testa da isključi postojanje bolesti kod onih ispitanika koji je nemaju. Izračunava se kao odnos stvarno negativnih i zbira stvarno negativnih i lažno pozitivnih rezultata testa. Pozitivna prediktivna vrednost (PPV) predstavlja verovatnoću da ispitanik ima bolest ukoliko je test pozitivan. Izračunava se kao odnos stvarno pozitivnih i zbira stvarno i lažno pozitivnih rezultata testa. Negativna prediktivna vrednost (NPV) predstavlja verovatnoću da ispitanik nema bolest ukoliko je test negativan. Izračunava se kao odnos stvarno negativnih i zbira stvarno i lažno negativnih rezultata testa.
Statistička značajnost je određivana za nove verovatnoće od 0,05. Statistička analiza obavljena je u programskom paketu SPSS v. 13 za Windows.

REZULTATI

Deskriptivni parametri grupe ispitanika dati su u Tabeli 1.
Između apsolutnih vrednosti PEF dobijenih pikfloumetrom i PEF dobijenih spirometrijskim merenjima nađena je statistički visoko značajna korelacija (r=0,9; p<0,0001). Uprkos tome, ove vrednosti su se statistički visoko značajno razlikovale (t=7,166; df=69; p<0,0001). Međutim, kada se izraze kao procenat normi Gotfreja (za pikfloumetar) i Zapletala (za spirometar), korelacija između njih je statistički visoko značajna (r=0,7; p<0,0001), a razlika nije statistički značajna (t= -0,16; df=69; p=0,874)
Stepen povezanosti vrednosti PEF izmerenih pikfloumetrom sa istovremeno izmerenim vrednostima drugih parametara plućne funkcije prikazan je u Ta-beli 2. Korelacija između vrednosti PEF izmerenih pikfloumetrom i FEV1, MEF50 odnosno MEF25 je statistički visoko značajna (p<0,001). Procena va-lidnosti PEF u detekciji sniženih vrednosti para-metara plućne funkcije prikazana je na Grafikonu 1. Za sniženu vrednost smatrana je vrednost PEF manja od 80% Godfrejeve norme, dok su za snižene vrednosti FEV1 smatrane vrednosti niže od 80%, a za MEF50 i MEF25 niže od 75% normi Zapletala. Snižene vrednosti PEF(<80%) u našoj grupi ispi-tanika otkrivaju 75% sniženih vrednosti FEV1, 64% MEF50 i 58% MEF25. Dakle, 25% sniženih vrednosti FEV1, 36% MEF50 i 42% MEF25 ostaje neidentifikovano ovim testom. Četrdeset osam procenata sniženih vrednosti PEF bilo je udruženo sa istovremeno sniženim vrednostima FEV1, 81% sa sniženim vrednostima MEF50, odnosno 92% sa sniženim vrednostima MEF25 (PPV). Devedeset procenata ispitanika sa vrednosti PEF>80% ima normalnu vrednost FEV1 (NPV). Normalna vred-nost PEF predviđa normalnu vrednost MEF50 sa verovatnoćom od 73%, a MEF25 sa verovatnoćom od 60%.

DISKUSIJA

Ispitivanje plućne funkcije je jedan od prvih koraka u procesu postavljanja dijagnoze astme, proceni njene težine i izboru optimalne terapije. Rezultati ispitivanja plućne funkcije, međutim, mogu pravilno interpretirati jedino zajedno sa anamnestičkim podacima, kliničkom slikom i fizikalnim nalazom. U brojnim studijama ustanovljena je bolja korelacija između parametara plućne funkcije i težine astme u poređenju sa anamnestičkim podacima i fizikalnim nalazom [7,8,9]. Opšte je prihvaćeno da se u proceni stepena opstrukcije u disajnim putevima merenje vršnog ekspirijumskog protoka i FEV1 mogu koristiti kao ekvivalentne vrednosti [3,4].


Grafikon 1. Validnost PEF u predviđanju drugih parametara plućne funkcije
(FEV1- Forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi, MEF50- Maksimalni ekspirijumski protok pri 50% forsiranog vitalnog kapaciteta, MEF25- Maksimalni ekspirijumski protok pri 25% forsiranog vitalnog kapaciteta)

Merači vršnog ekspirijumskog protoka (pikfloumetri) koji se prave poslednjih godina su relativno jevtini, nisu glomazni, jednostavni su za korišćenje i održavanje. Vršni ekspirijumski protok se definiše kao maksimalni protok vazduha dostignut tokom ekspirijuma ostvaren maksimalnim naporom iz položaja potpunog inspirijuma. Budući da pred-stavlja sam početak forsiranog ekspirijuma i da započinje iz položaja totalnog plućnog kapaciteta (TLC), PEF odražava stanje u velikim disajnim putevima. Poznato je da FEV1 pretežno daje informaciju o stanju središnjih disajnih puteva, dok su MEF50 i MEF25 odraz promena u perifernom delu bronhalnog stabla. Najreproducibilniji parametar plućne funkcije koji linearno korelira sa težinom opstrukcije je FEV1. U više studija ukazano je na visok stepen povezanosti između FEV1 i PEF

Tabela 1. Deskriptivni parametri ispitanika
(*Podaci su dati kao ''Aritmetička sredina (standardna devijacija)''; #Procentualno u odnosu na normu Zapletala; GN: Norma Gotfreja, pfm: pikfloumetrom dobijena merenja; PEF- vršni ekspirijumski protok; FVC- forsirani vitalni kapacitet; FEV1 Forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi; MEF50 Maksimalni ekspirijumski protok pri 50% forsiranog vitalnog kapaciteta; MEF25- Maksimalni ekspirijumski protok pri 25% forsiranog vitalnog kapaciteta.)

Broj (♀/♂) 70 (30/40)
Astma: intermitentna/perzistentna 42/28
Uzrast (god) 9,1 (2,8)*
Telesna visina (cm) 138,3 (14,8)*
Telesna masa (kg) 34,9 (11,0)*
PEF (L/min) (pfm) 260,7 (71,8)*
PEF%GN (pfm) 85,6 (15,5)*
FVC (%)# 94,2 (0,1)*
FEV1(%)# 91,1 (0,2)*
FEV1%FVC(%)# 92,9 (0,1)*
PEF (L/sec) ; PEF (L/min) 3,9 (1,3) ; 231,4(78,5)*
PEF(%)# 85,9 (0,2)*
MEF 50(%)# 80,9 (0,3)*
MEF 25(%)# 74,7 (0,4)*


Tabela 2. Stepen povezanosti vrednosti PEF izmerenih pikfloumetrom sa istovremeno izmerenim vrednostima nekih parametara plućne funkcije
(GN- Norma Gotfreja; PEF- vršni ekspirijumski protok; FEV1- Forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi; MEF50- Maksimalni ekspirijumski protok pri 50% forsiranog vitalnog kapaciteta; MEF25- Maksimalni ekspirijumski protok pri 25% forsiranog vitalnog kapaciteta; r- Pirsonov koeficijent linearne korelacije; p- nivo značajnosti)

  r p
PEF%GN / FEV1 0,878 <0,001
PEF%GN / MEF50 0,793 <0,001
PEF%GN / MEF25 0,702 <0,001
 
     
  U našem istraživanju razlika koja je nađena između apsolutnih vrednosti PEF merenih pikfloumetrom i spirometrom može se objasniti različitim tehnikama manevra forsiranog ekspirijuma za merenja na ova dva načina. Zbog toga se referentne vrednosti koje su dobijene spirometrijskim merenjima ne mogu koristiti za izražavanje merenja pikfloumetrom. Ukoliko se vrednosti dobijene u ovom istraživanju izraze kao procenat u odnosu na norme Gotfreja- za merenja pikfloumetrom, i u odnosu na norme Zapletala - za spirometrijska merenja PEF, razlika između njih prestaje da bude značajna.
Retrospektivnom studijom koja je obuhvatila 2587 obolelih od astme ili hronične opstruktivne plućne bolesti, ustanovljeno je da je vrednost FEV1 u proseku za 10,9% manja u poređenju sa vrednostima PEF [12]. Emeryk i saradnici i ustanovili su da je korelacija najbolja između PEF i FEV1, kao i između PEF i MEF75 [13]. Uprkos tome, procena stepena povezanosti određenih para-metara plućne funkcije ne daje potpuni odgovor na pitanje koliko je jedan parametar u stanju da pro-ceni da li je ono što meri drugi parametar u opsegu normalnih ili patoloških vrednosti.
Klein i saradnici su ispitivanjem devedeset jednog deteta sa astmom uzrasta 8-15 godina, uzastopnim merenjem plućne funkcije tokom 14 dana (2663 merenja) ustanovili da normalna vrednost PEF nije uvek indikator stanja u malim disajnim putevima. Naime, kod 18% ispitanika koji su imali normalnu vrednost PEF, otkrivena je snižena vrednost FEF25-75 [14]. Ferguson je kod čak 76% ispitanika sa normalnom vrednosti PEF otkrio sniženu vrednost FEF25-75 [15].
Analizom podataka dobijenih od 314 dece sa astmom uzrasta 5-18 godina u periodu bez tegoba, Savić i saradnici su ustanovili da opstrukciju lokalizovanu samo u perifernim disajnim putevima ima 61% ispitanika. Od svih parametara maksimalnog ekspirijumskog protoka najsenzitivniji (75%) za procenu opstrukcije bio je MEF25 [16]. Cvetković i saradnici su analizom podataka do-bijenih od 377 dece sa astmom uzrasta 5-17 godina ustanovili da je 30% ispitanika sa normalnom vrednosti PEF imalo snižene vrednosti MEF50, dok je u 32% bio snižen MEF25 [17].
Goldberg i saradnici su procenjivali stepen po-vezanosti PEF i FEF50. Grupa dece (n=111) je stratifikovana u zavisnosti od vrednosti FEV1 (<80%, 65% - 80% i <65% ref. vrednosti) . Za grupu u celini ustanovljena je signifikantna korelacija (r=0,49; p<0,0001) između PEF i FEF50, ali da se vrednosti FEF50 predviđene na osnovu regresione jednačine u 41,6% slučajeva za više od 20% razlikuju od izmerenih vrednosti. Korelacija je bila bolja između individualnih višestruko izmerenih vrednosti PEF i FEV1 (r=0,69; p<0,0001), i PEF i FEF50 (r=0,72; p<0,0001). Bolja korelacija nađena je između PEF i FEF50 za ispitanike sa većim stepenom bronhoopstrukcije (FEV1 ispod 65% ref. vrednosti), r=0,45; p<0,05, nego za ispitanike sa normalnom vrednošću FEV1 (<80% ref. vrednosti): r=0,24; p=0,05. Verovatnoća da osobe sa normalnom vrednošću PEF nemaju opstrukciju u malim disajnim putevima (NPV), za grupu u celini bila je 59,2%. Međutim, nakon stratifikacije grupe na osnovu FEV1, NPV se od 80,0% za podgrupu sa FEV1<80% spušta na 0%, za podgrupu sa FEV1 ispod 65% referentne vrednosti. Dakle, za podgrupu sa najvećim stepenom opstrukcije u disajnim putevima možemo reći da nijedan ispitanik kod koga je izmerena normalna vrednost PEF nije imao normalnu vrednosti FEF50. Budući da je korelacija između PEF i FEF50 bila značajnija za ovu podgrupu, pogotovu za višestruka individualna merenja, regresionom analizom mogli bismo proceniti vrednost FEF50 na osnovu izmerene vrednosti PEF, ali ovakav pristup bi bio komplikovan i nepraktičan [18].
Sličnim istraživanjem koje je obuhvatilo 244 dece, uzrasta 4-18 godina, sa različitim stepenom težine astme (FEV1 28%-134% norme) ispitana je valjanost PEF za procenu stepena opstrukcije. Pretpostavka da PEF potcenjuje opstrukciju u disajnim putevima kod dece sa srednje teškom ili teškom formom astme bazira se na činjenici da u okolnostima kada je povećan rezidualni volumen (RV) usled zarobljavanja vazduha u plućima (air trapping) dolazi do eksplozivnog porasta protoka vazduha na početku ekspirijuma dovoljnog za ostvarenje normalne vrednosti PEF uprkos prisustvu značajne opstrukcije u perifernom delu bron-halnog stabla. U cilju provere zavisnosti PEF od veličine air trapping-a, merene su vrednosti PEF, FEV1 i FEF25-75 pri različitim vrednostima od-nosa RV/TLC. Za grupu u celini ustanovljeno je da je normalna vrednost PEF udružena sa 70% normalnih vrednosti FEV1 ili FEF25-75 (NPV). Ako se izvrši stratifikacija na osnovu odnosa RV/TLC, vidi se da sa porastom air trapping-a sposobnost vrednosti PEF da predvidi normalnu vrednost FEV1 i FEF25-75 pada od 83% na 53%. NPV je značajno niža kod ispitanika kod kojih je odnos RV/TLC> 30 [19].
Našim istraživanjem najveći stepen povezanosti ustanovljen je između PEF i FEV1 (r=0,878), ali je stepen povezanosti PEF i parametara plućne funkcije koji odražavaju stanje u perifernom delu bron-halnog stabla takođe statistički visoko značajan (PEF i MEF50 r=0,793; PEF i MEF25 r=0,702). Osim toga nađeno je da je NPV za PEF najveća (90%) u predviđanju vrednosti FEV1. Od svih ispitanika sa vrednostima PEF>80%, 90% ima FEV1>80% norme. NPV je niža (73%), za procenu vrednosti MEF50 i još niža (60%) za procenu MEF25. Pomenute studije Goldberga i i Eida [18, 19], u ovoj proceni išle su korak dalje: stratifikovale su grupe po stepenu bronhoopstrukcije. Ako se njihovi zaključci primene u tumačenju naših rezultata može se reći da bi NPV za PEF u predviđanju MEF50 i MEF25 kod težih formi astme mogla biti i niža od dobijenih 73% odnosno 60%. Dakle, što je stepen opstrukcije veći, to treba opreznije prihvatati validnost normalne vrednosti PEF u detekciji stanja u malim disajnim putevima. Budući da su Goldberg i saradnici došli do podatka da je korelacija između PEF i FEF50 za grupu sa većim stepenom opstrukcije veća, dalja diskusija bi mogla da bude ovakva: regresiona analiza može nam pomoći u predviđanju vrednosti FEF50 iz izmerene vrednosti PEF, ali nama je potrebno da znamo da li vrednost PEF koju smo izmerili možemo odmah upotrebiti za procenu stanja u perifernom delu bronhalnog stabla i sa kakvom verovatnoćom. Preračunavanje vrednosti FEF50 iz PEF, pogotovu ako je za to potrebna individualna regresiona jednačina, svakako nije metod izbora za praktičan klinički rad.

ZAKLJUČAK

Između vrednosti PEF izmerenih pikfloumetrom i parametara plućne funkcije dobijenih analizom krivulje protok-volumen (FEV1, PEF, MEF50, MEF25) postoji statistički visoko značajna korelacija (p<0,001). Snižena vrednost PEF u stanju je da otkrije 75% sniženih vrednosti FEV1, ali ukazuje na sniženu vrednost FEV1 sa verovatnoćom od 48%. Normalna vrednost PEF sa verovatnoćom od 90% ukazuje na normalnu vrednost FEV1. PEF je bolji prediktor normalnih vrednosti FEV1 nego njegovih sniženih vrednosti. Sa druge strane, snižena vrednost PEF nije dovoljno senzitivna da otkrije snižene maksimalne ekspirijumske protoke u malim disajnim putevima (65% za MEF50 odnosno 58% za MEF25), ali sa velikom verovatnoćom ukazuje na njih ( PPV 92%, odnosno 81%). Što je stepen opstrukcije veći, to treba opreznije prihvatati validnost normalne vrednosti PEF u detekciji stanja u malim disajnim putevima. Za preciznu procenu plućne funkcije neophodna analiza stanja u malim disajnim putevima krivuljom protok-volumen.

LITERATURA

  1. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standardization of spirometry. Eur Respir J 2005; 26: 319–38.
  2. Miller MR, Crapo R, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, et al. General considerations for lung function testing. Eur Respir J 2005; 26:153–61.
  3. National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. National Institutes of Helth pub no 07-4051. Originally Printed July 1997. Revised June 2002, August 2007.Bethesda.
  4. Scottish Intercollegiate Guidelines Network and British Thoracic Society. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline. Thorax 2008; 63(Suppl IV):iv1–iv121.May 2008.
  5. Godfrey S, et al. Brit J Dis Chest 1970; 64:15.
  6. Greenhalgh T. How to read a paper: Papers that report diagnostic or screening tests. BMJ 1997; 315:540-3.
  7. Gavrielly N, Nissan M, Cugell DW, et al. Respiratory health screening using pulmonary function tests and lung sound analysis. Eur Resp J 1994; 7:35-42.
  8. Lacio G, Lance GN, Lewis GTR, et al. The contribution of respiratory function tests to clinical diagnosis. Eur Resp J 1993; 6: 983-90.
  9. Crapo RO. Pulmonary function testing. N Engl J Med 1994.
  10. Gautrin D, D'Aquino LC, Gagnon G, Malo J, Cartier A. Comparison between peak expiratory flow rates (PEFR) and FEV1 in the monitoring of asthmatic subjects at an outpatient clinic. Chest. 1994;106(5):1419-26.
  11. Connolly CK, Chan NS. Relationship between different measurements of respiratory function in asthma. Respiration. 1987;52(1):22-33.
  12. Llewellin P, Sawyer G, Lewis S. The relationship between FEV1 and PEF in the assessment of the severity of airways obstruction. Respirology 2002; 7(4):333-7.
  13. Emeryk A, Jedrych M, Gornicka G, Czerwinska I, Jaworowska J. Corelation between peak expiratory flow and selected indices of bronchial potency in children between 4 and 18 years of age. Pneumonol Alergol Pol 1995; 63:197-200.
  14. Klein RB, Fritz GK, Yeung A, et al. Spirometric patterns in childhood asthma: peak flow compared with other indices. Pediatr Pulmonol 1995;20(6):372-9.
  15. Ferguson AC. Persisting airway obstruction in asymptomatic children with asthma with normal peak expiratory flow rates. J Allergy Clin Immunol. 1988; 82(1):19-22
  16. Savić J. Značaj ranog otkrivanja opstrukcije disajnih puteva u dece i adolescenata u sprečavanju ireverzibilnih oštećenja bronhalnog stabla. U: Aktuelni problemi iz pneumoftiziologije. 3-12. Savezni zavod za zdravstvenu zaštitu. Beograd, 1977.
  17. Cvetković A. Analiza maksimalnih ekspiracijskih protoka u dece i adolescenata sa bronhijalnom astmom van napada. Magistarska teza. Univerzitet u Beogradu. Medicinski fakultet 1998.
  18. Goldberg S, Springer C, Avital A, Godfrey S, Bar-Yishay E. Can peak expiratory flow measurements estimate small airway function in asthmatic children? Chest 2001; 120:482–8.
  19. Eid N, Yandell B, Howell L, Eddy M, Sheikh S. Can peak expiratory flow predict airflow obstruction in children with asthma? Pediatrics 2000; 105:354-8.
  
 
 
  Adresa autora:
Dragana Stamatović
Kolubarske bitke 26, 37000 Kruševac
tel +381(37)423232; mob +381(63)615174
e-mail: primumvivere@ptt.rs 

Rad predat: 29.10.2008.
Rad prihvaćen: 24.11.2008.
Elektronska verzija objavljena: 26.01.2009.		  
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
Infotrend Crea(c)tive Design