Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

Godina 2008 Volumen 33 Broj 1-2

[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]

UDK 616-007.43-089(091)

ISSN 0350-2899, 33(2008) br.1-2 p.58-62

Istorija medicine

Traktat o kilama - istorijski razvoj operativne tehnike

Bojan Pešić, Saška Pešić, Slaviša Ristić, Zoran Milosavljević, Saša Lazović
ZDRAVSTVENI CENTAR KNJAŽEVAC, HIRURŠKO ODELJENJE

Sažetak: Velika prevalencija kila, rizik za nastajanje kila za vreme života je 27% za muškarce i 3% za žene, rezultirala je da hirurško rešavanje ovog stanja ima najdužu tradiciju. Razvoj hirurgije kila može se podeliti u tri vremenska perioda (prvi od početka razvoja hirurgije do kraja XIX veka i pojave E. Bassinija; drugi obuhvata prve dve trećine XX veka, a treći počinje osamdesetih godina XX veka). Egipćani, Feničani i Stari Grci su postavljali dijagnozu kile. Za vreme ovog perioda zabeležene su brojne naprave i operativne tehnike kojima su stari narodi rešavali ovaj problem. Reč hernia potiče od grčke reči herons što znači pupoljak ili izbočina. Mumija faraona Meneptaha iz 1215. god.pre n.e. pokazuje kompletno odsustvo skrotuma, a mumificirano telo faraona Ramzesa V (1157. god.pre n.e.) sugerira da je imao ingvinalnu kilu. Grčke i Feničanske terakote ilustruju generalizovanu svest o postojanju kila ali i odsustvo podataka o tretmanu istih. Za vreme mračnog doba srednjeg veka upotreba noža je uveliko napuštena. U XIII veku, došlo je do blagog oživljavanja hirurške prakse. Veliki doprinos hirurgiji dat je u periodu između 1750. i 1865. godine (doba disekcije). Glavni doprinos su dali Antonio Scarpa i Sir Astley Cooper, Percival Pott, John Hunter, Franz Hesselbach, Friedrich Henle, Don Antonio Gimber. Antiseptična era, stvorena zahvaljujući saznanjima Josepha Lister-a (1827-1912.) dala je široke mogućnosti za dalji razvoj operativnog lečenja kila. Nažalost, mortalitet je zbog peritonita, krvarenja ili drugih komplikacija išao i preko 7%. Recidivi posle godinu dana su bili i do 40% a posle četiri godine i do 100%. Bassini-ju dugujemo principe reparacije suturom preponskih kila sa rezultatima koji su, za to doba, bili izuzetni (mortalitet ispod 1% a stopa recidiva ispod 10%). Shouldice je 1953. godine svojom metodom rešavanja preponske kile postigao minimalnu stopu recidiva od 0,8% za 10 godina što je pokazao u studiji koja je obuhvatila 8317 pacijenata. Usen je 1958. godine prvi put upotrebio polipropilensku mrežicu u rešavanju kila. Godine 1979. je prvi put pokušana laparoskopska operacija. Lichtenstein je 1986. godine opisao netenzionu tehniku u rešavanju ingvinalne kile. Godine 1990. Shulc je upotrebio sintetički protetski biomaterijal u laparoskopskom rešavanju preponske kile.
Ključne reči: kila, hirurški tretman

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English

Velika prevalencija kila, rizik za nastajanje kila za vreme života 27% za muškarce i 3% za žene, rezultirala je da hirurško rešavanje ovog stanja ima najdužu tradiciju [1]. Razvoj hirurgije kila može se podeliti u tri vremenska perioda. Prvi period predstavlja vreme od početka razvoja hirurgije do kraja XIX veka i pojave E. Bassini-ja. Druga faza obuhvata prve dve trećine XX veka, a treći počinje osamdesetih godina XX veka [2].

Slika 1.

Egipćani (1500 god.pre n.e.), Feničani (900 god. pre n.e.) i Stari Grci (Hipokrat 400 god.pre n.e.) postavljali su dijagnozu kile. Za vreme ovog perioda zabeležene su mnoge naprave i operativne tehnike kojima su stari narodi rešavali ovaj problem. Pokušaji reparacije kila su bili obično praćeni i kastracijom, dok se uklještena kila obično završavala smrtnim ishodom. Reč hernia potiče od grčke reči herons, što znači pupoljak ili izbočina. Hipokratova škola je napravila razliku između pojma hernie i hidrokele. Prva je reduktabilna a druga je transluminalna [3]. U grobnici Ankh-ma Hor-a koja datira iz vremena oko 2500 god.pre n.e., vremena staroegipatske države, nađen je crtež hirurga koji očigledno izvodi obrezivanje i verovatno redukciju ingvinalne kile (sl.1).

Egipatski faraoni su imali više lekara čija je obaveza bila da sačuvaju zdravlje vladara. Oni su imali detaljno znanje o anatomiji čovekovog tela i razvili su prve hirurške tehnike između ostalih i hirurške tehnike za lečenje kila. Mumija faraona Meneptaha koja datira iz 1215. god.pre n.e., pokazuje kompletno odsustvo skrotuma, a mumificirano telo faraona Ramzesa V (1157. god. pre n.e.) sugerira da je imao ingvinalnu kilu za vreme života, udruženu sa crevnom fistulom u skrotumu i znacima pokušaja hirurškog saniranja.
Grčke i Feničanske terakote (sl. 2 i 3) ilustruju generalizovanu svest o postojanju kila (900 - 600 god. pre n.e.), ali i odsustvo podataka o tretmanu istih.

Slika 2.

Slika 3.

Grčki lekar Galen (129. - 201. god.) u svojim spisima detaljno je opisao muskulaturu donjeg abdominalnog zida, gde je po prvi put dao definiciju kile. On je opisao peritonealnu kesu i dao koncept reducibilnog sadržaja kese.
Celzijus (40. god.), iako nije imao medicinsko znanje, dokumentovao je enciklopedijski detalje rimske hirurške prakse: taksis je metoda koja se primenjivala kod uklještenja, pojasevima je kontrolisana reponibilna kila, a operacija je savetovana kod pojave bola i za male kile kod mladih. Kesa je mogla biti disecirana kroz skrotalni rez, a onda je rani bilo dozvoljeno da granulira. Ožiljno tkivo je predstavljalo optimalnu zamenu za oštećeni zid abdomena. Česta metoda kojom su se u to vreme tretiral kile, je bila redukcija sadržaja kese, a nakon toga pokušaj obliteracije uz pomoć procesa inflamacije i gangrene, stavljanjem prese načinjene od drvenih blokova kojom su se pritiskali zidovi kilne kese. Poslednji grčko-rimski enciklopedista Paul od Aegina (625. - 900. god.) razgraničio je pojam skrotalne i ingvinalne kile. Za skrotalnu kilu, on je preporučivao ligature kese i kastraciju. Paul je bio poslednji od velikih hirurga koji su napisali nekoliko knjiga i koji su dali detaljne opise operativnih procedura uključujući i preponske kile.

Slika 4.

Za vreme mračnog doba srednjeg veka došlo je do “sutona” u oblasti medicine, a upotreba noža je uveliko napuštena. Sa usponom univerziteta, kao što je pojava škole u Salermu u XIII veku, došlo je do blagog oživljavanja hirurške prakse [4]. U to vreme se došlo do tri važna zaključka: Gay de Chauliac, 1363. godine, razdvojio je pojam femoralne od pojma preponske kile. On je razvio taksis za ulještene kile, preporučujući “glavu-dole”, Trendelenburg poziciju [5]. Gay je bio Francuz, studirao je u Tuluzu i Montrealu a kasnije je učio anatomiju u Bolonji od Nikole Bertucci-a. Gay je intenzivno pisao o kilama u svojoj knjizi “Hirurgija” (sl. 4) gde je dao detaljan opis dijagnostike i metode tretmana.

On je opisao četiri vrste hirurških intervencija. Jedna je bila herniotomija bez kastracije, druga je sadržala presecanje kile do pubične kosti a treća je obuhvatala prošivanje kilne kese za komad drveta jakom ligaturom. Njegova četvrta metoda je bio konzervativni tretman bandažom koji je obuhvatao i specijalnu dijetu i odsustvo i najmanjeg fizičkog napora u toku nekoliko nedelja. U to vreme on je bio ekspert iz oblasti kila sa najvećim autoritetom.
Knjiga “Tretman hernia” Pierre Franco-a, izdata 1561. godine u Lionu [5], standardizovala je principe hirurškog tretmana kila u to vreme. Franko je popularizovao “tačkasti aurium”, hirurški instrument kojim je pravio mali rez, izolujući kilnu kesu od funiculus spermaticus-a i onda bi ušivao zlatnim koncem štedeći testise.

Slika 5.

On je izabrao zlatni konac jer je zlato smatrao najboljim materijalom koji nije izazivao reakciju okolnog tkiva. Uprkos velikom mortalitetu kod operacija uklještenih kila, Franco je savetovao ranu intervanciju i odbacivao je konzervativne mere tipa puštanja krvi i upotrebu duvanskog dima. Rezultiralo je velikim brojem izlečenih pacijenata kojima je urađena operacija spasila život. Napisao je mnogo o svojim slučajevima, ilustrujući hirurške tehnike koje je primenjivao. On je preporučivao redukciju sadržaja i zatvaranje defekta linijskom suturom. Njegov prelepo napisan rukopis je ponovo otkriven i objavljen 1925. godine od strane Waltera van Brunn-a. Kao što se vidi na sl. 5, neobično u ovoj knjizi je što je on pokazao svoje pacijente na način na koji oni funkcionišu u svom svakodnevnom životu.

Slika 6.

Godine 1559. Stromayr, nemački hirurg je dao neprocenjiv doprinos hirurgiji svojom knjigom “Practica Copiosa”, gde je opisao hirurgiju kile XVI veka do samih detalja a opis je praćen i detaljnom ilustracijom.
Stromayr je razgraničio pojam direktne i indirektne preponske kile, savetovao odstranjenje kilne kese i testisa kod tretmana indirektne kile [5].
Pošto je napravio razliku i klasifikovao dva tipa preponske kile, Stromayr je preporučio poštedu testisa za direktni tip. Njegova operacija visoke ligature indirektne kilne kese u unutrašnji prsten ilustrovana je na slici 6.

Sromayr je unapredio tehnologiju pojaseva koje je dizajnirao da se adaptiraju zahtevima svakodnevnog života.
Bez adekvatne operacije, neki pacijenti su preživljavali uklještenja usled nastanka spontane, preternaturalne fistule kolona. Le Dran je zabeležio da je učestala pojava kod siromašnih ljudi sa uklještenim kilama, da usled neznanja, rastuću bolnu kilu za-mene sa abscesom i naprave inciziju iste. On je otkrio da ove bolne rane sa fekalnim fistulama ne zahtevaju ništa više sem čišćenja i previjanja. Često bi se dešavalo da rane zarastu a fekalije bi prirodnim putem stizale do anusa.
Veliki doprinos hirurgiji, iz aspekta anatomije, dat je u periodu između 1750. i 1865. godine i ta era je poznata pod imenom doba disekcije [4]. Glavni doprinos su dali Antonio Scarpa i Sir Astley Cooper, kao i Percival Pott, John Hunter, Thomas Morton, Franz Hesselbach, Friedrich Henle, Don Antonio Gimbernant. Holanđanin Kamper je prvi opisao fasciju kao tvorevinu koja se nalazi između kože i duboke fascije. Sir Percival Pott opisao je patofiziologiju uklještenja 1757. godine i preporučio je hirurško rešavanje ovog problema. Pedeset godina kasnije Sir Astley Cooper je objasnio vensku opstrukciju kao prvu kaskadu cirkulatornog zastoja kod uklještenja kile[5]. Takođe je u svom radu “Anatomija i hirurško lečenje abdominalnih kila”(1807.) opisao sledeće strukture: unutrašnji ingvinalni prsten, ingvinalni kanal, zapažanje da funikulus ima kosi pravac kretanja, transverzalnu fasciju, vezu koja po njemu nosi ime (Lig.pubicum Cooper-i), nastajanje ingvinalne kile kao posledice insuficijencije unutrašnjeg a ne spoljašnjeg ingvinalnog prstena[6]. John Hunter (1728. - 1793.) engleski hirurg i anatomist dao je svoj doprinos definicijom uloge descenzusa testisa na rođenju. Prvi opis iliopubičnog ligamenta dao je Jules Cloquet. Franz Hesselbach (1734. - 1816.) ja prvi opisao trougao koji po njemu nosi ime i koji je sada jako bitan u laparoskopskoj hirurgiju, a tada je služio kao osnova za diferencijaciju kila da li prolaze spolja ili unutra od epigastričnih krvnih sudova. Preponsku vezu i njen opis dao je u Parizu 1705. Francois Poupart (1661. - 1709.). Napokon Don Antonia de Gimbernati (1734. - 1816.) opisuje lakunarni ligament i naglašava mogućnost da se u slučaju potrebe bezbedno može preseći kod uklještene femoralne kile. Iako je ranije otkriven, ileopubični trakt je dobio pravo značenje u radovima Ansona, Makveja, Nihasa i Kondona. Mekvej je nedvosmisleno podvukao razliku između aponeuroze i fascije. Aponeuroza je fibrozni nastavak mišićnih vlakana, dok je fascija tanak sloj vezivnog tkiva koji pokriva mišiće i njihove aponeuroze.
Antiseptična era, stvorena zahvaljujući saznanjima Josepha Lister-a (1827 - 1912.) dala je široke mogućnosti za dalji razvoj operativnog lečenja kila. Nažalost, mortalitet je zbog peritonita, krvarenja ili drugih komplikacija išao i preko 7%. Recidivi posle godinu dana su bili i do 40% a posle četiri godine i do 100%.
U tom međuvremenu pojavljuje se Eduardo Bassini (1844. - 1924.) sa svojim epohalnim radom koji prekida neuspehe dotadašnjih intervencija. Bassiniju dugujemo principe reparacije suturom preponskih kila. On je negde istovremeno kada i Halsted u Americi 1891. godine razradio tehniku operativnog zahvata ingvinalne hernije. Dva su značajna pojma koje je postavio: hernija je mehanička bolest i težiti hirurgiji bez recidiva. Godine 1887. na sastanku italijanskih hirurga u Đenovi prikazuje svoju tehniku operativnog lečenja preponskih kila sa rezultatima koji su, za to doba, bili izuzetni (mortalitet ispod 1% a stopa recidiva ispod 10%) [5]. (slika 7).

Slika 7.

Shouldice je 1953. godine svojom metodom rešavanja preponske kile postigao minimalnu stopu recidiva od 0,8% za 10 godina što je pokazao u studiji koja je obuhvatila 8317 pacijenata. Usen je 1958. godine prvi put upotrebio polipropilensku mrežicu u rešavanju kila. Kulminacija razvoja je uvođenje laparoskopske tehnike u operativnom rešavanju kila. Godine 1979. je prvi put pokušana laparoskopska operacija. Lichtenstein je 1986. godine opisao netenzionu tehniku u rešavanju ingvinalne kile [7]. Godine 1990. Shulc je upotrebio sintetički protetski biomaterijal u laparoskopskom rešavanju preponske kile [8].

LITERATURA

Primatesta P, Goldacre MJ. Inguinal hernia repair: incidence of elective and emergency surgery, readmission and mortality. International Journal of Epidemiology 1996;25:835-839.
Jeremić M: Specijalna hirurgija I, dijagnostika i tera-pija;Univerzitet u Nišu,2001.
Read RC. The development of inguinal herniorraphy.Surgical Clinics of North America 1984;64:185-196.
Stoppa R, Wantz GE, Munegato G, Pulchinotta A. Hernia Healers: An Illustrated History. France: Arnette,1998.
Kingsnorth A,LeBlank KA.:Menagement of abdominal hernias,Third edition,London 2003.
Radovanović S,Radovanović B.:Kile prednjeg trbušnog zida, Prosveta-Požarevac,1988.
Lichtenstein IL.Hernia Repair Without Disability.St Louis/Tokyo:Ishiyaku Euromerica,1986.
Shultz L, Graber J, Pietraffita et al.: Laser laparoscopic hernioraphy: a clinical trial.Preliminary results. Journal of Laparoendoscopic Surgery 1991;1:41-45.

Adresa autora:
Bojan Pešić
Zdravstveni centar Knjaževac, Odeljenje hirurgije
e-mail: saskabojan@gmail.com

Rad predat: 25. 04. 2008.
Rad prihvaćen: 03. 09. 2008.
Elektronska verzija objavljena: 20. 10. 2008.

[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]

Infotrend Crea(c)tive Design