Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

Godina 2008     Volumen 33     Broj 1-2
Home ] Gore/Up ]<<< ] >>> ]
UDK 616.833-089 ISSN 0350-2899, 33(2008) br.1-2 p.17-21
   
Originalni rad

Carpal tunnel syndroma - Dijagnostika i hirurško lečenje -
naša iskustva

Igor Maljković, Miodrag Jovanović, Dragoslav Božilović, Danijela Ivanović
ZDRAVSTVENI CENTAR BOR, ODELJENJE ORTOPEDIJE I TRAUMATOLOGIJE SA PLASTIČNOM HIRURGIJOM

 
 

 

 
  Sažetak: Najčešća kompresivna neuropatija gornjeg ekstremiteta je niska kompresija n. medianusa u predelu karpalnog tunela, od koje češće boluju žene. Tipična manifestacija bolesti je utrnulost kažiprsta i srednjeg prsta koja se uz jak bol javlja noću i budi iz sna, dok se sa progresijom bolesti utrnulost prenosi i na palac, a bol postaje konstantan. Konzervativno lečenje daje dobre rezultate u početnim fazama bolesti i obuhvata imobilizaciju, NSAIL, injekcije kortikosteroida i fizikalnu terapiju. Hirurško lečenje rezervisano je za teže obli¬ke bolesti, refraktarne na konzervativnu terapiju, kao i za bolesnike kod kojih bolest traje duže od 3 godine.
Otvorena dekompresija je postupak kojim se uzdužno preseca transverzalni karpalni ligament, čime se povećava zapremina karpalnog kanala, što u relativno kratkom vremenskom periodu dovodi do smirivanja i nestanka simptoma. Ova tehnika omogućuje kompletnu inspekciju ligamenta i sadržaja karpalnog kanala. Na odeljenju ortopedije, tokom 2006. i 2007. godine urađeno je 19 dekompresija n. medianusa kod 12 bolesnika, i to kod 8 žena i 4 muškarca. Prosečna starost bila je 44 godine. Svi bolesnici su lečeni najpre od strane fizijatra, a pregledani i elektromiografski, kako pre, tako i posle otvorene dekompresije. Dužina stacionarnog lečenja postoperativno je 1 do 2 dana, a odsustvovanje sa posla je oko 6 nedelja. U odnosu na stanje pre operacije svi bolesnici imali su poboljšanje i to, potpuni nestanak utrnulosti i bolova u roku od 6 nedelja kod 16 (84%), dok je delimičan nestanak simptoma bio kod 3 bolesnika (16%). Komplikacija, u smislu jatrogene lezije nerva, nije bilo. Otvorena metoda lečenja kompresivne neuropatije je relativno jednostavna i visoko efikasna metoda koja u kratkom vremenskom periodu dovodi do smirivanja simptoma bolesti i povratka uobičajenim aktivnostima i može se izvesti u uslovima regionalne bolnice.
Ključne reči: Carpal tunnel syndrome, dijagnostika i hirurško lečenje, iskustva

Napomena
: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English
 
     
 

UVOD

Daleko najčešća kompresivna neuropatija gornjeg ekstremiteta je niska kompresija n.medianusa u predelu karpalnog tunela, koja je u suštini mehanička kompresija uzrokovana idiopatskim sinovitom fleksornih tetiva koje sa nervom prolaze rigidnim karpalnim tunelom. Drugi čest uzrok kompresije je hernijacija gangliona karpusa.
Karpal tunel sindrom (CTS) češći je kod žena i sreće se u oko 70% slučajeva. Tipična manifestacija bolesti je utrnulost kažiprsta i srednjeg prsta koja se uz jak bol javlja noću i budi iz sna. U ranoj fazi bolesti lake vežbe dovode do nestanka simptoma. Sa progresijom bolesti utrnulost se prenosi i na palac, i bol postje konstantan. Značajno je da senzibilitet kože baze dlana nije izmenjen, jer ga oživčava površna grana n. medianusa koja ne prolazi kroz sam tunel.
Phalenov test, kada se RC zglob pasivno flektira i meri vreme do pojave simptoma nije apsolutni, ali je pouzdan pokazatelj CTS. Atrofija tenara viđa se kao kasni znak bolesti. Bolest često prati i dijabetes, giht, hypotiroidizam, bubrežnu insuficijenciju i gojaznost.
 

 
 
Slika 1. Phalenov test

Slika 2. Elektrodijagnostička ispitivanja
 
 
Elekrodijagnostičke studije su veoma pouzdane, ali kako postoji znatan broj atipičnih slučajeva, EMNG nema apsolutne norme, ali distalna motorna latenca veća od 4.5 ms i senzorna veća od 3,5 ms smatraju se značajnim. Karpalni tunel je neelastična struktu¬ra koja je locirana na prednjoj strain podlaktice. Pod čini konkavni luk karpalnih kostiju, a krov je transverzalni karpalni ligament koji se pruža od skafoida i trapeziuma do piziformne kosti i hamatuma.


Slika 3. Poprečni presek ručja

 
 
 

MATERIJAL I METOD RADA

Tokom 2006. i 2007. na odeljenju ortopedije sa plastičnom hirurgijom ZC Bor uradjeno je 19 dekompresija n. medianusa kod 12 bolesnika, i to kod 8 žena i 4 muškarca. Prosečna starost bila je 44 godine. Od tog broja 1 operacija bila je zbog rekurentne bolesti i urađena je 12 meseci po prvoj dekompresiji, urađenoj u drugoj zdravstvenoj ustanovi. Svi bolesnici su lečeni najpre od strane fizijatra, a pregledani i elektromiografski sagledani, kako pre, tako i posle otvorene dekompresije. Dužina stacionarnog lečenja postoperativno je jedan do dva dana, a odsustvovanje sa posla je oko šest nedelja.
Cilj rada je da prikažemo rezultate hirurškog lečenja CTS kod 1 dvanaest pacijenata (bolesnika).
 

REZULTATI RADA

Poboljšanje simptoma ispitivali smo anamnestički i došli do sledećih rezultata:

  • Ukupan broj operacija: 19
  • Potpuni nestanak simptoma u toku 6 nedelja: 16
  • Delimični nestanak simptoma (povremena utrnulost): 3

Elektromiografski došlo je do skraćenja latence za senzorne i motorne potencijale i do nestanka znakova hronične iritacije nerva u roku od 12 nedelja. Za to vreme bolesnici su obavljali fizikalnu terapiju, od toga 14–21 dan u stacionarnim uslovima.
 

DISKUSIJA

Lečenje CTS može biti neoperativno i operativno.
Lečenje – steroidne injekcije i ortoze nemaju dobar efekat kod žena mlađih od 40 godina, dok bolesnici koji pate duže od tri godine imaju manje šanse za izlečenje. Rezidualni simptomi, produženo bolovanje i promene radnog mesta češće su kod radnika sa očekivanjem kompenzacije.
Konzervativno lečenje nije opcija za srednje teške i teške oblike bolesti, naročito kod pacijenata sa znacima atrofije mičića ili težim senzornim očtećenjima, i obuhvata imobilizaciju, kortiko preparate, vežbe, jontoforezu , kineziterapiju i promenu radnog mesta. Imobilizacija je jevtina metoda, i u početku bolesti, efikasna. Farmakoterapija obuhvata NSAIL, steroide, vitamine B kompleksa.
Injekcije steroida ponekad dovode do nestanka simptoma, naročito ako se kombinuju sa imobilizacijom. Na žalost vreme trajanja dejstva je ograničeno, i obično prestaje za 12-18 meseci.


Slika 4. Imobilizacija kao metoda lečenja
 

HIRURŠKO LEČENJE

Indikacija za hirurško lečenje je perzistencija simptoma i pored ordinirane konzervativne terapije. Relativna indikacija je elektromiografska denerva¬cija muskulature inervisane n. medianusom, kada se i postoperativni oporavak nerva dovodi u pitanje.
Robert Galoway 1924 uradio je prvu dekompresiju n. medianusa, sekcijom transverzalnog karpalnog ligamenta. Ovom tehnikom se zapremina karpalnog tunela povećava za oko 24%, što omogućuje nestanak kompresije i oporavak nerva. Obzirom na velike anatomske varijacije struktura u samom tunelu otvorena metoda je i danas metod izbora mnogih hirurga, naročito zato što omogućuje punu inspekciju TCL i sadržaja karpalnog kanala.
Anestezija može biti lokalna, regionalna ili opšta. Kod nas se najčešće koristi regionalna intravenska anestezija uz korišćenje nadlakatnog turnikea.
Palmarna incizija izvodi se ulnarno od ulegnuća izmedju tenara i hipotenara da bi se smanjila šansa za povredu palmarne kožne grane nerva.
Proksimalno incizija se pruža do radijalne kožne brazde. Superficijalna palmarna fascija se preseca incizijom, a TCL se preseca duž ulnarnog aspekta. Na distalnom delu incizije potrebno je identifikovati površni dlanski luk i sačuvati ga Proksimalno je potrebno ligament preseći do antebrahijalne fascije, a ponekad je i nju potrebno otvoriti, naročito ako je zadebljala i rigidna. Rutinski se radi inspekcija karpalnog tunela, dok se sinoviektomija radi samo u izuzetnim slučajevima. Neuroliza se ne radi , i trenutno se ne smatra neophodnom. Po he¬mostazi i irigaciji rana se zatvara u jednom sloju, pojedinačnim šavovima.
Otvorena dekompresija je izdržala test vremena sa pouzdanim ishodom, smanjenjem simptoma bolesti. Studije dokumentuju uspešnost od 81 do 98%, i simptom koji prvi nestaje je noćni bol, dok se u roku od 6 nedelja povlače i ostali simptomi.

ZAKLJUČAK

Otvorena metoda lečenja kompresivne neuropatije je relativno jednostavna i visoko efikasna metoda koja u kratkom vremenskom periodu dovodi do smirivanja simptoma bolesti, povratka uobičajenim aktivnostima i može se izvesti u uslovima regionalne bolnice.

 

 

Slika 5. Hirurško lečenje

Slika 6. Hirurško lečenje
   

LITERATURA

  1. Tanaka S, et al. The US prevalence of self-reported carpal tunnel syndrome: 1988 National Health Interview Survey data. Am J Pub Health 1994;84:1846–1848.
  2. Leinberry CF, Hamond NL III, Seigfried JW. The role of epineurotomy in the operative treatment of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 1997;79(4):555–557.
  3. Shum C, Parisien M, Strauch RJ, et al. The role of flexor tenosynovectomy in the operative treatment of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 2002;84A(2):221–225.
  4. Phalen GS. The carpal tunnel syndrome: seventeen years' experience in diagnosis and treatment of six hundred fifty-four hands. J Bone Joint Surg 1966;48(2):211–228.
  5. Blair WF, Goetz DD, Ross MA, et al. Carpal tunnel release with and without epineurotomy; a comparative prospective trial. J Hand Surg (Am) 1996;21A:655–661.
  6. DaSilva M, Moore DC, Weiss APC, et al. Anatomy of the palmar cutaneous branch of the median nerve: clinical significance. J Hand Surg (Am) 1996;21(4):639–643.
  7. Steinberg DR, Szabo RM. Anatomy of the median nerve at the wrist: open carpal tunnel release -classic. Hand Clin 1996;12(2):259–269.
  8. Lanz U. Anatomic variations of the median nerve in the carpal tunnel. J Hand Surg (Am) 1977;2(1):44–53.
  9. Biyani A, et al. Distribution of nerve fibers in the standard incision for carpal tunnel decompression. J Hand Surg (Am) 1996;21(4):855–858.
  10. Cobb TK, et al. Lumbrical muscle incursion into the carpal tunnel during finger flexion. J Hand Surg (Br) 1994;19(4):434–438.
  11. Siegel DB, Kuzma G, Eakins D. Anatomic investigation of the role of the lumbrical muscles in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg (Am) 1995;20(5):860–863.
  12. Evans RB. Eleventh Natalie Barr Lecture. The source of our strength. J Hand Ther 1997;10(1):14–23.
  13. Cobb TK, An K, Cooney W. Externally applied forces to the palm increase carpal tunnel pressure. J Hand Surg (Am) 1995;20(2):181–185.
  14. Citron ND, Bendall SP. Local symptoms after open carpal tunnel release. A randomized prospective trial of two incisions. J Hand Surg (Br) 1997;22(3):317–321.
  15. Verghese J, Galanopopoulas, Herskovitz. Autonomic dysfunction and idiopathic carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2000;23:1209–1213.
  16. Gellman H, Gelberman RH, Tan AM, et al. Carpal tunnel syndrome: an evaluation of the provocative tests. J Bone Joint Surg 1986;68(5):735–737.
  17. Kuschner SH, Ebramzadeh E, Johnson D, et al. Tinel's sign and Phalen's test in carpal tunnel syndrome. Orthopedics 1992;15:1297–1302.
  18. Durkan JA. A new diagnostic test for carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg 1991;73(4):535–538.
  19. Williams TM, MacKinnon SE, Novak CB, et al. Verification of pressure provocative testing carpal tunnel syndrome. Ann Plast Surg 1992;29:8–11.
  20. Ghavanini MR, Haghijhat M. Carpal tunnel syndrome: reappraisal of five clinical tests. Electromyogr Clin Neurophysiol 1998;38:437–441.
  21. Aulisa L, Tamburrelli F, Padua R, et al. Carpal tunnel syndrome: indication for surgical treatment based on electrophysiologic study. J Hand Surg (Am) 1998;23(4):687–691.
  22. Jablecki CK, et al. Literature review of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1993;16:1392–1414.
  23. Grundberg AB. Carpal tunnel decompression in spite of normal electromyography. J Hand Surg (Am) 1983;8(3):348–349.
  24. Nordstrom DL, Destefano F, Vierkant RA, et al. Incidence of diagnosed carpal tunnel syndrome in a general population. Epidemiology 1998;9:342–345.
  25. Bessette L, Keller RB, Lew RA, et al. Prognostic value of a hand symptom diagram in surgery for carpal tunnel syndrome. J Rheumatol 1997;24(4):726–734.
  26. Braun RM, Jackson WJ. Electrical studies as a prognostic factor in the surgical treatment of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg (Am) 1994;19(6):893–900.
  27. Concannon MJ, et al. The predictive value of electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg 1997;100(6):1452–1458.
  28. Glowacki KA, et al. Electrodiagnostic testing and carpal tunnel release outcome. J Hand Surg (Am) 1996;21(1):117–121.
  29. al-Qattan MM, Bowen V, Manktelow RT. Factors associated with poor outcome following primary carpal tunnel release in non-diabetic patients. J Hand Surg (Br) 1994;19(5):622–625.
  30. Higgs PE, Edwards DF, Martin DS, et al. Relation of preoperative nerve-conduction values to outcome in workers with surgically treated carpal tunnel syndrome. J Hand Surg (Am) 1997;22(2):216–221.
  31. Weiss AP, Sachar K, Gendreau M. Conservative management of carpal tunnel syndrome: a reexamination of steroid injection and splinting. J Hand Surg (Am) 1994;19(3):410–415.
  32. Choi SJ, Ahn DS. Correlation of clinical history and electrodiagnostic abnormalities with outcome after surgery for carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg
  33. DeStefano F, Nordstrom DL, Vierkant RA. Long-term symptom outcomes of carpal tunnel syndrome and its treatment. J Hand Surg (Am) 1997;22(2):200–210.
  34. Katz JN, Keller RB, Fossel AH, et al. Predictors of return to work following carpal tunnel release. Am J Int Med 1997;31(1):85–91.
  35. Katz JN, et al. Maine Carpal Tunnel Study: outcomes of operative and nonoperative therapy for carpal tunnel syndrome in a community-based cohort. J Hand Surg (Am) 1998;23(4):697–710.
  36. Higgs PE, Edwards DF, Martin DS, et al. Carpal tunnel surgery outcomes in workers: effect of workers' compensation status. J Hand Surg (Am) 1995;20(3):354–360.
  37. Nancollas MP, et al. Long-term results of carpal tunnel release. J Hand Surg (Br) 1995;20(4):470–474.
  38. Yu GZ, Firrell JC, Tsai TM. Pre-operative factors and treatment outcome following carpal tunnel release. J Hand Surg (Br) 1992;17(6):646–650.
  39. Louis DS, Calkins ER, Harris PG. Carpal tunnel syndrome in the work place. Hand Clin 1996;12(2):305–308.
  40. Cobb TR, et al. Anatomy of the flexor retinaculum. J Hand Surg (Am) 1993;18(1):91–99.
  41. Seradge H, Jia Y, Owens W. In vivo measurement of carpal tunnel pressure in the functioning hand. J Hand Surg (Am) 1995;20(5):855–859.
  42. Kruger VL, et al. Carpal tunnel syndrome: objective measures and splint use. Arch Phys Med Rehabil 1991;72(7):517–520.
  43. Lundborg G, et al. Median nerve compression in the carpal tunnel-functional response to experimentally induced controlled pressure. J Hand Surg 1982;7:252–259.
  44. Weiss ND, Gordon L, et al. Position of the wrist associated with the lowest carpal-tunnel pressure: implications for splint design. J Bone Joint Surg 1995;77(11):1695–1699.
  45. Rempel D, et al. The effect of wearing a flexible wrist splint on carpal tunnel pressure during repetitive hand activity. J Hand Surg (Am) 1994;19(1):106–110.
  46. Chang MH, Chiang HT, Lee SSJ, et al. Oral drug of choice in carpal tunnel syndrome. Neurology 1998;51:390–393.
  47. Ellis J, Folkers K, Watanabe T, et al. Clinical results of a cross over treatment of pyridoxine and placebo of carpal tunnel syndrome. Am J Clin Nutr 1979;32:2040–2046.
  48. Amadio PC. Pyridoxine as an adjunct in the treatment of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg (Am) 1985;10(2):237–241.
  49. Dammers JW, Verring MM, Vermeulan M. Injection with methylprednisolone proximal to the carpal tunnel: randomized double blind trial. BMJ 1999;319:884–86.
  50. Banta CA. A prospective, nonrandomized study of iontophoresis, wrist splinting, and anti-inflammatory medication in the treatment of early-mild carpal tunnel syndrome. J Occup Med 1994;36(2):166–168
  51. Ebenbichler FR, et al. Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome; randomised “sham” controlled trial. BMJ 1998;316(7133):731–735.
  52. Oztas O, et al. Ultrasound therapy effect in carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1998;79(12):1540–1544.
  53. Totten PA, Hunter JM. Therapeutic techniques to enhance nerve gliding in thoracic outlet syndrome and carpal tunnel syndrome. Hand Clin 1991;7(3):505–520.
  54. Rozmaryn LM, et al. Nerve and tendon gliding exercises and the conservative management of carpal tunnel syndrome. J Hand Ther 1998;11(3):171–179.
  55. Butler DS. Mobilization of the nervous system. Melbourne: Churchill Livingstone, 1991.
  56. Monsivais JJ, Bucher PA, Monsivais DB. Nonsurgically treated carpal tunnel syndrome in the manual worker. Plast Reconstr Surg 1994;94(5):695–698.
  57. Szabo RM. Acute carpal tunnel syndrome [review]. Hand Clin 1998;14(3):419–429.
  58. Amadio PC. The first carpal tunnel release? J Hand Surg (Br) 1995;20(1):40–41.
  59. Richman JA, et al. Carpal tunnel syndrome: morphologic changes after release of the transverse carpal ligament. J Hand Surg (Am) 1989;14(5):852–857.
  60. Vasen AP, Kuntz KM, Simmons BP, et al. Open versus endoscopic carpal tunnel release: a decision analysis. J Hand Surg (Am) 1999;24(5):1109–1117.
  61. Tomaino MM, Ulizio D, Vogt MT. Carpal tunnel release under intravenous regional or local infiltration anesthesia. J Hand Surg (Br) 2001;26(1):67–68.
  62. Ko CY, Jones NF, Steen VD. Compression of the median nerve proximal to the carpal tunnel in scleroderma. J Hand Surg (Am) 1996;21(3):363–365.
  63. Hybbinette CH, Mannerfelt L. The carpal tunnel syndrome: a retrospective study of 400 operated patients. Acta Orthop Scand 1975;46:610–620.
  64. Kulick RG. Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1996;27(2):345–354.
  65. Osterman AL. The double crush syndrome. Orthop Clin North Am 1988;19:147–155.
  66. Hunt TR, Osterman AL. Complications of the treatment of carpal tunnel syndrome. Hand Clin 1994;10(1):63–71.
  67. Palmer AK, Toivonen DA. Complications of endoscopic and open carpal tunnel release. J Hand Surg (Am) 1999;24(3):561–565.
  68. Brown RA, et al. Carpal tunnel release. A prospective, randomized assessment of open and endoscopic methods. J Bone Joint Surg (Am) 1993;75(9):1265–1275.
  69. Povlsen B, Tegnell I. Incidence and natural history of touch allodynia after open carpal tunnel release. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1996;30(3):221–225.
  70. Nathan PA, Meadows KD, Keniston RC. Rehabilitation of carpal tunnel surgery patients using short surgical incision and an early program of physical therapy. J Hand Surg (Am) 1993;18(6):1044–1050.
  71. Ludlow KS, Merla JL, Cox JA, et al. Pillar pain as a postoperative complication of carpal tunnel release: a review of the literature. J Hand Ther 1997;10(4):277–282.
 
 
 
  Adesa autora:
Igor Maljković
Zdravstveni centar Bor
e-mail: maljkovicigor@gmail.com

Rad predat: 01. 04. 2008.
Rad prihvaćen: 20. 08. 2008.
Elektronska verzija objavljena: 20. 10. 2008.
 
     
Home ] Gore/Up ]<<< ] >>> ]
Infotrend Crea(c)tive Design