Kolor Doppler ehoflebografija u proceni topografije, morfologije i hemodinamike perforantnih vena

Gavrilo Vasilev, Lidija Petrović
Kabinet ultrazvučne dijagnostike, Zdravstveni centar Kladovo

UVOD

Varikozni sindrom, različite etiologije, predstavlja složeni patološki proces sa hroničnim, progresivnim i degenerativnim promenama koji je dugo tretiran posledično, a ne kauzalno.
Razvojem dijagnostickih procedura i saznanja o venskom sistemu donjih ekstremiteta u morfološkom i funkcionalnom smislu, otklonjene su mnogobrojne dileme u odluci o konzervativnoj ili hirurškoj terapiji.
U proceni stanja dubokih, površnih i perforantnih vena donjih ekstremiteta postoje mnogobrojne dijagnostičke procedure koje se medjusobno dopunjuju. Primena ultrazvuka uz Dopplerov efekat, usavršena kroz kolor dopler ehoflebografuju, postala je nezaobilazna dijagnostička procedura, kao neinvazivna, veoma pouzdana, ponovljiva i ekonomična. U preoperativnoj obradi vena donjih ekstremiteta, kolor dopler ehoflebografija pruža mogućnost vizuelizacije vena, preciznu lokalizaciju i procenu njihovog valvularnog aparata.
Insuficijentne perforantne vene svakako su odgovorne za nastanak varikoznog sindroma. U kojoj meri proširen lumen perforantnih vena dovodi do njihove insuficijencije veoma je važno utvrditi u inicijalnoj fazi dilatacije površinskih vena. Hirurška intervencija koja tretira samo insuficijentne perforantne vene, kada nije došlo do razvijenih varikiziteta površnih vena, predstavlja kauzalnu terapiju. Time bi pošteđena površna vena bila rasterećena povišenog pritiska, koji se preko insuficijentne perforantne vene prenosi iz duboke vene i ukoliko nije došlo do promena u strukturi zida vene, varikozni sindrom se neće razviti, ili će njegov nastanak biti prolongiran. Tako sačuvana površna vena može poslužiti u budućnosti i za arterijsku rekonstrukciju, bilo perifernu arterijsku rekonstruciju ili koronarni by-pass, što danas predstavlja prihvaćeni stav savremene vaskularne hirurgije.

PERFORANTNE VENE
Perforantne vene sačinjavaju važan sastavni deo venskog sistema, spajaju međusobno dva paralelna venska toka, povšni i duboki. U uslovima normalne venske cirkulacije ove vene, na butu i potkolenici usmeravaju tok krvi prema dubokim venama, a na stopalu, iz dubine prema površini. U izmenjenim uslovima, kada je valvularni aparat ovih vena oštećen, one omogućuju obrnut smer toka krvi, tako da krv teče iz dubine prema površini i time uzrokuje proširenje površinskih vena [1].
Prve opise vena koje spajaju povšnu vensku mržu sa dubokom dao je poznati anatom XVIII veka Jaoues-Begigne Winslow. Američki hirurg Rt Jbert Linton načinio je topografsku podelu perforantnih vena noge, koju je dopunio anatom i hirurg Stanton Sherman 1941. Najznačajnije radove iz oblasti patofiziologije insuficijentnih perforantnih vena, kao i njihovo učešće u genezi ulkusa, dali su Dodd i Cockett /1955/.
Prvobitni naziv "perforantne vene", promenjen je u Pariskoj anatomskoj nomenklaturi (PNA) u "komunikantne vene", a anglo-americki autori su zadržali i dalje stari naziv [2].

TOPOGRAFIJA PERFORANTNIH VENA
U topografskom smislu perforantne vene dele se na: perforantne vene stopala, skočnog zgloba, potkolenice i buta. Svaki segmet noge sadrži veći broj perforantnih vena, realan broj konstantnih vena je oko 30 [3].
1. Perforantne vene stopala
Perforantne vene stopala dele se na: plantarne, lateralne, marginalne i dorzalne.
Karakteristika ovih vena je da oko 56 % nema zaliske, što omogućava kretanje krvi u oba smera-od povšnih ka dubokim i obrnuto.
2. Perforantne vene skočnog zgloba
Perforantne vene skočnog zgloba su: a) maleolarne i b) fibularne
a) Maleolarne perforantne vene su direktne i konstantne i dele se na: premaleolarne, podmaleolarne i retromaleolarne.One spajaju prednje i zadnje tibijalne vene sa početnim delom velike vene safene.
b) Fibularne perforantne vene su direktne i konstantne i dele se na premaleolarne, podmaleolarne i retromaleolarne. One spajaju prednje tibijalne, prednje fibularne i zadnje fibularne vene sa početnim delom male vene safene.
3. Perforantne vene potkolenice
Raspoređene su u a) donjoj b) srednjoj i c) gornjoj trećini, a dele se na: medijalne, lateralne i posteriorne.
a) U donjoj trećini medijalne strane potkolenice nalaze se dve direktne, konstantne perforantne vene poznate kao Cockettove vene. Prva probija fasciju na 8 cm, a druga na 12 cm iznad ravni vrha unutrašnjeg mlaleolusa, na 1-1,5 cm iza tibije. One spajaju sliv velike vene safene sa zadnjim tibijalnim venama. Sa lateralne strane potkolenice nalazi se jedna direktna, konstantna perforantna vena koja probija fasciju na 10-12cm iznad vrha spoljašnjeg maleolusa. Ona spaja sliv male vene safene sa fibubularnim venama.
b) U srednjoj trećini potkolenice sa unutrašnje i spoljašnje strane m.soleusa nalaze se konstantne perforantne vene u promenljivom broju od 2-4. Na unutrašnjoj strani spajaju sistem velike vene safene sa zadnjim tibijalnim venama, dok na spoljašnjoj starni perforantne vene spajaju male vene safene sa fibularnim venama.
c) U gornjoj trećini postoje dve topografske grupe: unutrašnja i zadnja. Unutrašnja grupa spaja sliv velike vene safene sa zadnjim tibijalnim venama, i predstavljena je sa dve direktne perforantne vene od kojih je jedna stalna i zove se Boydova vena. Zadnju grupu čine indirektne perforantne vene, koje se odvajaju od sliva male i velike vene safene i prolaze kroz m.soleus i unutrašnju glavu m.gastroknemiusa.
4. Perforantne vene natkolenice
Raspoređene su u donjoj, srednjoj i gornjoj trećini, a dele se na: medijalne, leteralne i zadnje.
U visini Hunterovog kanala postoje dve direktne perforantne vene, jedna na 14 cm a druga, kada postoji, na 16 cm do 17 cm ispod Poupartove veze. Po autoru se nazivaju Doddova grupa perforantnih vena. One probijaju površnu fasciju buta i spajaju sistem velike vene safene i vene femoralis

MORFOLOŠKA PODELA PERFORANTNIH VENA
1. direktne perforantne
2. indirektne
3. mešovite
4. atipične
1. Direktne perforantne vene
Ove vene najkraćim putem povezuju dve osnovne venske mreže noge, površnu i duboku. Na putu do dubokih vena one prolaze kroz površnu fasciju i međumišićni prostor i imaju dva topogtafska dela, subkutani i subfascjjalni.
Direktne perforantne vene se medusobno razlikuju svojim izgledom i mogu biti: jednostruke, udvojene, razgranate ili složene.
Direktne perforantne vene su najbrojnije na stopalu i donjoj trećini potkolenice, a mogu se naći i na natkolenici. Postoje stalne i nestalne perforantne vene. Broj stalnih vena čija je topografija precizna, iznosi 17 na jednoj nozi: 5 na stopalu, 6 u visini skočnog zgloba, po 3 na donjoj i gornjoj trećini potkolenice i 2 na natkolenici. Broj nestalnih vena je 5 i kada postoje nalaze se na dorzalnoj strani stopala i u potkolenici
2. Indirektne perforantne vene
Ove vene zaobilaznim putem spajaju površnu vensku mržu sa dubokim venama, prolazeći kroz površnu fasciju i mišić, pa imaju tri topografska dela: subkutani, subfascijani i intramuskularni.
Indirektne perforantne vene su konstantne i redovno se mogu naći na potkolenici i natkolenici. Njihov broj je promenljiv i varira od 3 do 5 na potkolenici, i od 2 do 3 na natkolenici. Morfološke varijacije ovih vena odnose se na njihovu dužinu, kalibar, broj valvula i broj pritoka. Dužina varira izmedu 2 cm i 12 cm. Postoje velike dužinske razlike izmedu njenih pojedinih topografskih delova: subkutanog, subfascijalnog i intramuskularnog. Kalibar iznosi od 1 mm do 1,5 mm. Valvule su uvek prisutne, a njihov broj varira od jednog do tri para u jednoj perforantnoj veni. Valvule se nalaze u subfascijalnom topografskom delu vene i usmeravaju tok krvi prema dubini. Broj pritoka jedne perforantne vene je mali, jedan do dva, i one potiču iz mišića kroz koji vena prolazi ili potkožnog masnog tkiva.
4. Mešovite pergorantne vene
Mešovite perforantne vene imaju morfološke osobine direktnih i indirektnih perforantnih vena. Mešovite perforantne vene nisu konstantne i nalaze se jedino na potkolenici.
5. Atipične perforantne vene
Atipicne perforantne vene ne spajaju površnu vensku mržu sa dubokom, već samostalno dreniraju odredene površine kože direktno u dubokre vene. One nisu konstantne i nalaze se na natkolenici i zatkolenoj jami.

STRUKTURA PERFORANTNIH VENA NOGE
Struktura vena menja se idući od površine prema dubini. Promene su najuočljivije na mestu gde jedan topografski deo perforantne vene prelazi u drugi, u visini fascijalnog otvora, u medumišićnim prostoru i premuskularno gde je izložena dejstvu mehaničkih faktora.
U visini fascijalnog otvora, prilikom pomeranja kože u kojoj se nalazi površni deo komunikantne vene, dolazi do istezanja perforantne vene i savijanja preko ivica fascijalnog otvora. Iz tih razloga struktura perforantne vene je prilagođena naglim istezanjima i ogleda se u povećanom sadržaju kolagenih vlakana, koja daju čvrstinu i elastičnih vlakana.
U međumišićnom prostoru mehanički uslovi venske cirkulacije su drugačiji. Na zid perforantne vene deluju mišićne kontrakcije dva susedna mišića, između kojih se probija perforantna vena. U fazi mišićne kontrakcije vena je komprimirana, a u fazi relaksacije, dilarirana.
Struktura perforantnih vena, koja se menja duž njihovog toka, funkcionalna je i prolagođena lokalnim mehaničkim i fiziološkim uslovima venske cirkulacije. Ove vene imaju strukturu prelaznog tipa, jer njihov potkožni deo pokazuje građu sličnu površnim venama, nasuprot dubokom subfascijalnom delu, koji se približava strukturi dubokih vena [3].

ETIOPATOGENEZA INSUFICIJENTNIH PERFORANTNIH VENA
Etiopatogeneza insuficijentnih perforantnih vena teško se može izdvojiti od etiopatogeneze primarnih variksa površnih vena. Faktori koji dovode do insuficijencije perforaritnih vena uslovljavaju podelu na primarno nastalu insuficijenciju i na sekundarnu insuficijenciju.
Primarna insuficijencija perforantnih vena može nastati zbog:
1. Anomalija u razvoju venskih zalistaka ili njihovog odsustva - agenezije.
2. Nasleđa koje podrazumeva slabost vezivnog tkiva. Vezivno tkivo sadrži manje kolagena i elastina što predstavlja sistemsku slabost mezenhima.
3. Oslabljene funkcije misićne pumpe lista kod ortopedskih oboljenja.
4. Nervnih poremećaji koji pojačavaju ili deprimiraju tonus simpatikusa.
5. Hormonskih poremećaja u fiziološkim periodima za vreme puberteta, trudnoće i menopauze.
Sekundarno nastala insuficijencija perforantnih vena sreće se kod postflebitičkog sindroma, koji podrazumeva skup simptoma nastalih zbog tromboze dubokuh vena, a zahvata i perforantne vene. Sve tri karike u lancu "venskog srca" su obuhvaćene ovim procesom: degenerativni patoanatomski procesi prenose se sa dubokih vena i na zaliske perforantnih vena, što dovodi do njihove insuficijencije. U ovom procesu "mehanička" potpora fascije slabi, a zbog hipoksije i otoka opada snaga kontrakcije mišića [4,5].

KLINIČKA SLIKA
U početnoj fazi razvoja insuficijencije perforantnih vena nema kliničkih znakova insuficijencuje venskog krvotoka. Sa pojavom venske staze nastaje dekompenzacija krvotoka koji se u početku manifestuje osećajem tvdine u potkolenicama, zamaranjem, bolom u nogama za vreme stajanja, a znatno manje je vreme hodanja. U listovima se povremeno pojavljuju grčevi.
Dugotrajno delovanje povećanog pritiska u po-vršnim venama koji se prenosi preko insuficijentnih vena, dovodi do dilatacije površnih vena, a potom i do varikiziteta.
Trofičke promene, u vidu pigmentacije, zapaljenski infiltrati kože i potkožnog tkiva, sa čestom trombozom potkožnih vena i variksni ulkusi predstavljaju komplikacije varikoznog sindroma.
Simptomatologija u postflebitickom sindromu uglavnom zavisi od lokalizacije i ekstenziteta tromboze i stepena rekanalizacije obliterisanih dubokih vena. Učestalost i intenzitet subjektivnih tegoba, rasprostranjenost trofičkih promena i njihove evolucije daleko su više izraženi u posttrombotičkom sindromu sa insuficijentnim perforantnom venama u poredenju sa insuficijencijom perforantnih vena koja je nastala primarno [6,7].

DIJAGNOSTICKE PROCEDURE U PROCENI STANJA PERFORANTNIH VENA
Termografska ispitivanja. Ispitivanja se zasnivaju na osobini kože da emituje infracrvene zrake talasne dužine od 4 do 20 mikrona. Detektovani talasi se elektronski pretvaraju u vidljivu svetlost, koja osvetljava fotografski film i formiraju "toplotnu fotografiju". Insuficijencija perforantnih vena karakteriše se izrazito toplim areolom
Termografija. Termografija je metoda kojom se mere lokalne temperaturne razlike. Metoda je nespecifična i neprecizna, i zavisi od spoljnih faktora
Pletizmografija. Pletizmografija predstavlja metodu kojom se mere promene u volumenu ekstremiteta. Koristi se mehanička, električna i fotoelektrična pletizmografija, kao i izotopska pletizmografija uz upotrbu tehnecija-99. Ova metoda je visoko osetljiva za ispitivanje prolaznosti dubokih vena, dok kod ostalih oboljenja vena ne daje pouzdane rezultate [1].
Flebografija. Ovo je radiološka metoda prikazivanja venskih sudova ubrizgavanjem kontrastnog sredstva uz radioskopsko praćenje propagacije kontrasta, a takođe i dinamičkih promena. U upotrebi su različite metode flebografije. Ova metoda omogućuje dobru vizuelizaciju perforantnih vena, preciznu lokalizacuju i pravac venskog protoka pri aktiviranju mišićne venske pumpe [8].
Dopler ehoflebografija. Dijagnostika bolesti krvnih sudova ultrazvukom bazira se na primeni Dopplerovog principa i slike u B-modu.

CILJ ISTRŽIVANJA

Cilj ovog istraživanja je da se kolor dopler ehoflebografijom utvrdi visinska topografija perforantnih vena, odredi njihov broj, promer i hemodinamski status. I na osnovu promera i hemodinamskih znakova evidentirane perforantne vene podeliti na insuficijentne i one koje to nisu.

MATERIJAL I METOD

Prvu grupu čini 17 ispitanika sa simptomima koji upućuju na mogućnost postojanja oboljenja vena donjih ekstremiteta. U anamnestičkim podacima najčešće su otoci nogu po tipičnoj dinamici u odnosu na doba dana, promenom boje kože sa bolnim sindromom.U ovoj grupi pregledano je 10 muškaraca i 7 žena. Životna dob ispitanika je od 23 do 67 godina.
Drugu grupu čini 10 ispitanika kod kojih nema kliničkih manifestacija bolesti vena donjih ekstremiteta, a na pregled dolaze zbog drugih indikacija, najčešće oboljenja arterijskih krvnih sudova. Ova grupa će poslužiti kao kontrolna u odnosu na prvu grupu ispitanika sa inicijalnim znacima oboljenja vena. U ovoj grupi pregledano je 5 muškaraca i 5 žena. Životna dob ispitanika je od 24 do 52 godine.
Pregledi su obavljeni kolor dopler ehoangiografskim aparatom SHIMADZU 2200, sa linearnom sondom od 7, 5 MHz
Sagledavanjem opšteg stanja dubokog venskog sistema i površnih vena donjih ekstremiteta započinje se pregled u ležećem položalu, u supinaciji sa kranio-kaudalnom nagibom od 45%. U ingvinalnoj regiji prati se v.femoris comunis (VFC), njeno grananje na v.femoris superficijalis (VFS) i v. femoris profundu (VFP). Deo v. safene magne (VSM) kao i njeno ušće takodje se registruju. Pregled se nastavlja u nivou zatkolene jame, u položaju pronacije gde se registruje v. poplitea (VPOP) i grane: v. tibialis anterior (VTA), v. tibialis posterior (VTP) i v. peroneae (VPER). Ove vene se prate celom dužinom do skočnog zgloba. Mišićne vene m. gastroknemiusa i m. soleusa predsavljaju posebnu grupu sinusima sličnih, dilatiranih prostora, koje se ulivaju u VPOP kao vv. surales, a u VTP, odnosno VPER, kao vene solusnog mišića.
Medijalnom stranom potkolenice registruje se v.safena magna (VSM), a lateralnom stranom v.safena parva (VSP) , od njenog ušća u VPOP do skočnog zgloba.
Perforantne vene (PV), u zavisnosti od topografije, registruju se pri pregledu dubokih i površnih vena kada je bolesnik u položaju supinacije i pronacije, ali je vizuelizacija perforantnih vena daleko bolja kada pacijent zauzme sedeći ili stojeći položaj.
U nivou Hunterovog kanala gde se nalaze Doddove perforantne vene i spajaju VSM sa VFS (slika 1), a u potkolenici medijalno Boydova perforantna vena spaja VSM i VTA (slika 2), dok grupa Cockettovih vena (1, Il i III) čini komunikaciju VSM i VTP u donjoj polovini potkolenice.
Procena venskog sistema donjih ekstremiteta kolor dopler ehoflebografijom obuhvata morfolosku i funkcionalnu analizu.
Morfološka analiza vena, kao i njihova lokalizacija, u B-modu odnosi se na lumen vene u smislu dijametra i kompresibilnosti u longitudinalnom i transverzalnom preseku.
Funkcionalna analiza kolor dopler flebografijom odnosi se na registrovanje spontanog signala koji je respiratorno moduliran kod protoka u venama donjih ekstremiteta. Audio signal prati jačinu dobijenog signala. U vreme maksimalnog venskog protoka prikazana vena je ispunjena bojom.
 

Za procenu funkcije valvula koriste se provokacioni manevri: Valsavlin manevar i manuelna kompresija, distalno ili proksimalno od sonde uz mogućnost korišćenja elastične poveske. U vreme inspirijuma, kod izvođenja Valsalinog ogleda, kao i pri proksimalnoj kompresiji, nema kolor prikaza vene, izostaje signal protoka kao i audo signal. Pri distalnoj kompresiji signal se pojačava.
Insuficijentne valvule dovode do retrogradnog toka koji se registruje promenom boje prikazane vene i obrnutim smerom protoka u trajanju preko 0,5 sekundi.

REZULTATI

Rezultati koji su dobijeni pregledom perforantnih vena donjih ekstremiteta kolor dopler ehoflebografijom, obrađeni statistički, svrstani su u dve grupe: eksperimentalnu i kontrolnu. Podaci o ispitanicima unošeni su u tabelu podataka koja je obuhvatala: pol, životnu dob, nasledni faktor, prisustvo simptoma (otok donjih ekstremiteta, bol, težinu u nogama, promene na koži), i topografsku podelu perforantnih vena: Doddove, Boydova i Cockettove perforantne.
U eksperimentalnoj grupi (tabela 1), koju čini 17 pacijenta, pregledano je 70 perforantnih vena na donjim ekstremitetima. Ove vene statistički imaju dva obelžja posmatranja: promer izražen u mm, i funkcionalno stanje u smislu suficijencije, odnosno insuficijencije.

Tabela 1 Tabela podataka eksperimentalne grupe

DISKUSIJA

Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije varikoziteti površnih vena su danas najrasprostranjenije oboljenje u mnogim zemljama sveta i obuhvataju 5-20% stanovništva. U našoj zemlji broj obolelih se kreće oko 15% celokupnog stanovništva, sa prosečnim godišnjim tempom rasta za Srbiju 3,6 % i Vojvodinu 4,8%.
Registrovanje početnih promena na perforantnim venama preventivno može sprečiti nastanak bolesti. U inicijalnoj fazi, kada postoje prvi klinički znaci koji upućuju na mogućnost nastanka varikoziteta perforantne vene mogu biti šireg promera, a hemodinamski suficijentne ili insuficijentne.
Ovim radom je obuhvaćeno je 17 ispitanika koji su imali kliničke simptome koji se mogu pripisati venskom oboljenju: bol i otok, napetost u donjim ekstremitetima, promena boje kože i 10 ispitanika koji su bili bez nabrojanih simptoma i poslužili su kao kontrolna grupa.
Statističkom obradom podataka nije dokazana povezanost koja bi bila statistički značajna između polova, životne dobi, pola ispitanika i genetske predispozicije, sa jedne strane, i promera posmatranih perforantnih vena, sa druge strane.
Povećani pritisak koji se prenosi iz dubokih u površne vene preko perforantnih vena u slučaju njihove insuficijencije, dovodi do dilatacije površnih vena i vremenom do pojave varikoznog sindroma. U proceni fukcionalnosti perforantnih vena, već se na osnovu njihovog promera može pretpostaviti da li je smer cirkulacije u njima odgovarajući, tj. iz površnih u duboke vene. Valvularni aparati koji poseduju perforantne vene ne dozvoljavaju retrogradni tok krvi iz dubokih u površne vene. Takođe mišići potkolenice svojim kontrakcijama kao mehanička potpora doprinose hemodinamici perforantnih vena.
U ovoj studiji, u eksperimentalnoj gurpi, pregledano je 23 donja ekstremiteta i 70 registrovanih perforamtnih vena iz grupe Cockettovih: gonja, srednja i donja, Doddovih i Boydove perforantne vene.
U kontrolnoj grupi je pregledano 14 donih ekstremiteta i registrovano 18 perforantnih vena istih grupa kao u eksperimentalnij grupi. Ukupan broj registrovanih perforantnih vena kolor dopler ehoflebografijom je 88 i one su bile pedmet ispitivanja u anatomskom i funkcionalnom smislu. Promer perforantnih vena determinisan je topografski i u rasponu je 1 -3 mm. Kod izvesnih oboljenja površnih i dubokih vena i perforantne vene menjaju svoj promer, a u izvesnim stanjima proširene perforantne vene su inicijator nastanka bolesti, što je slučaj kod primarnih varikoziteta površnih vena. Vrlo važan momenat u nastanku bolesti površnih vena, osim povećanog promera perforantnih vena, je funkcija njihovog valvilarog aparata koja usmerava cirkulaciju iz površnih vena u duboke vene. lspitivanje je bilo usmereno ka povezanosti promera i funkcije u smislu suficijencije ili insuficijencije, pa je dokazano da postoji visoka statistička povezanost ova dva obeležja.
Povećan promer u najvećem broju slučajeva predstavlja i insufijentu funkciju, tako da su eksperimentalnoj grupi perforantne vene promera 3,5 mm i veće, u 91,2% insuficijentne, a 8,8% predstavljaju perforantne vene manjeg promera, dok u kontrolnoj grupi nađena je samo jedna isuficijentna vena i bila je promenra 3,1 mm. Iz tabele br. 5, koja predstavlja raspodelu registrovanih insuficijentnih perforantnih vena po topografskoj podeli, može se zaključiti da najveći broj registrovanih vena pripada grupi Cockettovih: 42 perforantne vene (60%). Pojedinačno, u najvećem broju je zastupljena gornja Cockettova perforantna vena.
Procena vrednosti dopler ehoangiografije vršena je od strane više autora i poređena sa nalazima flebografije i operativnim nalazima.

Tabela 5 Tabela insuficijentnih perforativnih vena po tobografskoj podeli

ZAKLJUČAK

Kolor doppler ehoflebografija je neinvazivna metoda, lako pristupačna, ponovljiva i pouzdana u proceni topografije, morfologije i hemodinamike perforantnih vena. U inicijalnoj fazi, pre dilatacije i varikoziteta površnih vena, kada su registrovane insuficijentne perforantne vene, hirurška intervencija sastoji se u ligiranju ovih vena. Na taj način, njihovim isključenjem, smanjuje se pritisak koji se prenosio iz dubokih vena na površne vene i prekida lanac promena koji bi, u suprotnom, bio neminovan. "Sačuvana" površna vena je nezamenjiva u vaskularnoj hirurgiji u rekonstrukciji perifernih arterija ili koronarnom bay-passu.

LITERATURA

1. Dukić.V. Oboljenja vena nogu i karlice. Beograd: Zavod za udženike i nastavna sredstva; 1985.
2. Lukić-Kostić L. Značaj perforantnih vena u proceni njihove insuficijencije(magistarski rad) . Beograd :VMA; 2002.
3. Radojevic S. Sistematska i topografska anatomija (noga). Beograd: Naučna knjiga ; 1973.
4. Hennerici M., Neuerburg-Heusler D. Vascular Diagnosis with Ultrasound.Thieme. Stuttgart-New York 1998. 6: 189-221.
5. Baricević. Fakin B. Fiziologija i patofiziologija mišićne crpke; Flebologija. Zbor. Rad. Sim. Pat. Ven. Cirk. Lek Ljubljana; 1974:129-133.
6. Browse NL, Clapham W,Croft DN. Diagnosis of established deep vein thrombosis with 125 ]-fibrinogen uptake test. Brit. Med 1971;4: 325.
7. Browse NL, Bernard KG. The cause of venous ulceration. Lancet 2 1982: 243-5. 15.
8. Nastasic S, Petrovic P, Popovic L, Ristic S. Indikacija za flebografiju donjih ekstremiteta. Flebologija. Simp. o patološkim stanjima venske cirkulacije. Lek. Ljubljana. 1976:311-21.
9. Grabs AJ, Wakely MC, Nyamekye 1., Ghauri AS, Poskitt KR. Colour duplex ultrasonography in the rational management of chronic venous leg ulcers. Br. J. Surg 1996 0ct;83(10):1380-2.
10. Sekulovic S, Jakovljevic O, Rusovic S, Kostic J. Kolor dopller ehoflebografija u proceni kompetentnosti perforantnih vena kod indurativnih ulceroznih promena supramaleolarne regije. RAS 2000. Volumen 9,Broj 2,135-138.
11. Lawrence M, Hanrahan MD, Clifford T. Evaluation of the perforating veins of the lower extremity using high resolution duplex imaging. Cardiovasc. Surg.32,1991.
12. Sandri JL, Barros FS, Pontes S, Jasques C, Salles-Cunha SX. Diameter - reflux relaltionschip in perforating veins of patient with varicose veins. J.Vasc. Surg. 1999. Nov.;30(5):867-74.
13. Delis KT, lbegbuna V, Nicolaides AN, Lauro A, Hafez H. Prevalence and distribution of incompetent perforating veins in chronic venous insufficiency. J.Vasc.Surg. 1998.Nov.;28(5):815-25.
14. Labropoulos N, Mansour MA, Kang SS. New insights into perforator vein incompetence. Eur.J Vasc. Endovasac.Surg. 1999 Sep;18(3):228-34.
15. Stuart WP, Adam DJ, Allan PL. The relationship between the number, competence, and diameter of medial calf perforating veins and the clinical status in healthy subjects and patients with lower limb venous disease. J.Vasc. Surg. 2000. Jul;32(1):138-43
16. Robert LK, M.D, Eklof B, M.D, PH.D, Ph.D., and Masuda E., M.D. Diagnosis of Chronic Venous Disease of the Lower Extremities: The " CEAP " Classification. Mayo elin. Proc. 1996.;71:338-345.
17. Alberti D, Sciannameo F, Francucci M, Rossi A, Sini S. Doppler diagnosis in the localization of incompetent perforatjrl-'veins. Arch. Sci. Med. (forino) 1983.Oct-Dec;140(4);357-9.
18. Almgren B, Eriksson 1. Valvular incompetence in superficial, deep and perforator veins of limbs with varicose veins. Acta Chir. Scand. 1990.Jan.;156(1):69-74.