Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

 Godina 2006     Volumen 31     Broj 3
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
UDK: 615.816/.817; 616-083.98   ISBN 0350-2899, 31(2006) 3 p.116-120
   
Pregledni članak

Putevi administracije lekova u KPCR i njihove alternative

Davor Mladenović, Miljan Jović
Zdravstveni centar Zaječar, Služba hitne medicinske pomoći

  
 
INDOCTI DISCANT ET AMENT MEMINISSE PERITI
Oni koji ne znaju, neka uče, a oni koji znaju,
neka nalaze zadovoljstvo u tome da se podsećaju
Henault Ch. (1685-1770) [1]		  
 

 

  
  Sažetak:
Obezbeđenje venske linije jedna je od osnovnih veština u domenu medicinske sestre-tehničara. U toku KPCR to predstavlja neophodni postupak, jer se svi lekovi daju i.v. Pored intravenskog (IV), postoje i alternativni putevi davanja lekova kod vitalno ugroženih pacijenata - endotrahealni (ET) i intraosealni (IO) put. Cilj rada je naglašavanje značaja i koristi od uspostavljanje venske linije rano u prehospitalnom tretmanu pacijenata radi pravovremenog započinjanja urgentne terapije na terenu. Takođe, cilj rada je i razmatranje alternativnih puteva za administraciju lekova u hitnim stanjima.
U stanju kardiovaskularnog kolapsa izbor puta za davanje lekova je važan isto toliko kao i izbor lekova. Rad u HMP predstavlja specifičnu kategoriju i stalna edukacija, trening i smirenost osoblja predstavlja neophodan preduslov za brzo i adekvatno reagovanje u kritičnim momentima.
Ključne reči: reanimacija, venska linija, alternativa

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English		  
     
 

UVOD

Domen rada medicinske sestre/tehničara (MST) u HMP obuhvata mnogobrojne složene medicinsko- tehničke radnje, za koje oni moraju biti dobro obučeni, a i imati dosta praktičnog iskustva kako bi u najtežim trenucima mogli da neophodne intervencije izvedu pravilno i stručno. Kardiopulmonalna reanimacija je samo jedna, ali verovatno najteža situacija gde iskustvo, stručnost i smirenost MST dolazi do izražaja i jedan je od presudnih faktora za preživljavanje pacijenata. U stanju kardiovaskularnog kolapsa izbor puta za davanje lekova je važan isto toliko kao i izbor lekova. Zbog toga ćemo u ovom radu pomenuti najvažnije puteve za obezbeđivanje venskog puta, kao i njihove alternative, kojima se ponekad mora pribeći, u situacijama kada je pristup venskom putu na uobičajeni način otežan ili nemoguć.
Stanje kardiovaskularnog kolapsa predstavlja višestruko komplikovano stanje, kako za preciznu dijagnozu i otkrivanje uzroka tako i za adekvatnu terapiju. Cilj terapije je na prvom mestu održati cirkulaciju, spasavajući tako vitalne organe, na prvom mestu mozak, srce i bubrege. Mere kardiopulmonalne reanimacije koja se preduzima u takvim slučajevima možemo podeliti na mere osnovne (BLS-Basic Life Support) i mere više životne potpore (ALS-Advanced Life Support), gde ALS podrazumeva nastavak mera BLS uz defibrilaciju i/ili davanje lekova.
Prvi korak u primeni lekova u reanimaciji je obezbeđivanje jednog ili (preporučljivo) više venskih puteva. Intravenski put je najpogodniji, jer supkutano ili intramuskularno davanje lekova nemaju nikakvog efekta, s obzirom na to da je perfuzija tkiva u trenucima kardiocirkulatornog šoka nedovoljna da prenese lek na udaljena mesta, tako da bi pokušaji reanimacije sa ovakvim davanjem medikamenata unapred bili osuđeni na neuspeh.
Postupak obezbeđivanja venskog puta intravenskom kanilom (braunilom) je sledeći (slike 1 i 2)
 

  

Slika 1.
Slika 2.
 
Potražiti odgovarajuću venu, najbolje na nadlanici ili podlaktici. Zategnuti kožu. Punktirati venu pod uglom od 45 stepeni, a zatim, kad je mandren (metalni vodič u veni, mandren) u veni polako izvući mandren dok se krv ne pojavi u providnom, plastičnom delu braunile. To je znak da je kanila dobro plasirana. Polako, niz mandren, plasirati kanilu do kraja u venu. Plastične nastavke sa strane (leptire) fiksirati leukoplastom za kožu. Pritisnuti kožu iznad vrha kanile (da se krv ne bi vraćala kroz kanilu) i navrteti plastični čep (obično je bele boje) na završetak kanile. Ovako postavljena kanila na ispravan način obezbeđuje venski put.
 		  
 
Slika 3.
Slika 4.		  
     
  Najčešće se venskom putu pristupa u kubitalnoj (lakatnoj) jami (Slika 3), mada se može pristupiti bilo kojoj perifernoj veni, u zavisnosti od mogućnosti za pristup, dostupnosti perifernih vena ili snalažljivosti onoga koji punktira venu. Trebalo bi poštovati pravilo da se ide od periferije ka centru, tj. čuvati vene koje su centralnije postavljene. Najveća periferna vena, V. jugularis externa (u praksi često nazivana „jugularka“) koristi se za obezbeđivanje venskog puta kada su druge periferne vene nedostupne. Pogodna je za reanimaciju ali i za transport pacijenata. Lako je dostupna, čak i kod dece (Slika 4). Punkcija spoljašnje jugularne vene može se izvršiti standardnom venskom kanilom. Postupak je isti kao i kod punkcije dugih vena, ali se moraju poštovati sledeća pravila: glava pacijenta mora biti okrenuta na suprotnu stranu od one ne kojoj se nalazi spoljašnja jugularna vena koju želimo punktirati; poželjno je da pacijent bude u Trendelenburgovom položaju, jer ako taj uslov nije ispunjen, može se desiti kanila (braunila) bude u veni, a da se u njoj ne pojavi krv; venu moramo pritisnuti u supraklavikularnoj jami kako bi se ispunila krvlju i postala lakše dostupna
Iako se obezbeđivanje venskog puta čini jednostavnom intervencijom, ona to prestaje da bude u kardiocirkulatornom šoku, jer dolazi do kolapsa venskog sistema, kada periferne vene kolabiraju i postanu nevidljive i samim tim nedostupne ili teško dostupne. Tada se pribegava alternativnim putevima primene lekova - endotrahealni i intraosealni put.
Endotrahealni put administracije lekova se nadovezuje na sam proces intubacije, kada se kroz pravilno plasiran i obezbeđen tubus u traheobronhijalno stablo ubacuje lek. Još je Redding 1967. godine prvi dokazao da je ET put jednako efikasan za primenu lekova u srčanom zastoju. Ova metoda zasniva svoju efikasnost na velikoj resorptivnoj površini pluća (oko 70m2). Pluća prihvataju vensku krv i šalju je direktno u levo srce i dalje kroz arterijski sistem. Lekovi se skoro trenutno apsorbuju iz plućnog parenhima i prelaze u krv. Takođe, izbegava se metabolizam prvog prolaza kroz jetru. Resorpcija iz pluća se obavlja preko alveolo-kapilarne membrane pošto pluća primaju sav srčani output, trenutno apsorbuju lekove u krv i zaobilaze jetru. Posebno je koristan kod male dece, novorođenčadi i nedonoščadi, kod kojih se ne mogu lako plasirati umbilikalni kateter ili periferni i.v put, naročito u stanjima kardiovaskularnog kolapsa. Aplikacija intrapulmonalnim putem je relativno jednostavna i brza, znatno jednostavnija od drugih vidova primene lekova. Obavlja se nakon endotrahealne intubacije i izvodi se na sledeći način: preko brizgalice i dugačkog aspiracionog katetera aplikujemo duboko u traheobronhijalno stablo lekove koji su u 2-3 puta većoj dozi od predviđene za i.v davanje i prethodno razblaženi sa 10ml 0,9 % NaCl, nakon čega 5-10 puta snažno ventiliramo AMBU balonom. Endotrahealna primena lekova ni u kom slučaju NE MOŽE zameniti venski put, ali predstavlja dobru (mada nametnutu) i privremenu alternativu dok se venska linija ne obezbedi.
Ovim putem se aplikuju adrenalin, atropin i ksilokain. Mogu se još davati i nalokson i diazepam, dok delovanje ostalih lekova, aplikovanih putem traheje još nije dovoljno proučeno.
Međutim, nameće se pitanje kolika je efikasnost endotrahealne primene kada je smanjena respiratorna površina pluća u slučajevima HOBP, suženja bronha, kod pušača i drugih stanja u kojima su opstruirani disajni putevi.
 		  
 
Slika 5. Davanje intraosealne injekcije
Slika 6. Igla za intraosealnu injekciju		  
 
Intraosealni put je način davanja lekova kroz spongiozno tkivo kosti kalkaneusa ili prednjeg platoa tibije (Slika 5). Ograničenje ove metode je da se jedino može primeniti kod dece do 6 godina života, kad nije moguće obezbediti venski put. Iako se brzo transportuju u centralnu cirkulaciju, lekovi se moraju davati u većoj dozi od standardne i.v doze. Intraosealni put se posebno koristi u pedijatriji za brzu nadoknadu volumena, za primenu svih vrsta lekova i za transfuziju. Kod intraosealne injekcije koristi se specijalna igla, prikazana na slici 6 (koja je dosta skupa i teško se nalazi na tržištu, pa ograničava širu primenu metode), ali i posebna mesta za aplikaciju. Kod male dece to su prednji deo tibije i spina iliaca ant. sup, a kod starije dece distalni deo radijusa i ulne i proksimalni deo tibije.
Sama metoda je jednostavna i izvodi se tako što se držač igle (nastavlja se mandrenom) položi na dlan i onda se svrdlastim pokretima probija kost na označenom mestu na tibiji. U zavisnosti od uzrasta, kost je različito tvrda (što je dete starije kost je tvrđa) i zahteva više snage i upornosti dok se probije i uspostavi intraosealni put. Kad se periost probije (karakteristični osećaj), mandren se izvuče. Igla se mora pričvrstiti zavojem, jer je dosta labilna i može praviti problem pri transportu. Iako relativno jednostavna, ova metoda je veoma retko korišćena u prehospitalnom zbrinjavanju dece. Kao što je navedeno - igle su dosta skupe i teško ih je nabaviti. Alternativa ovim, originalnim, iglama predstavljaju igle za sternalnu punkciju, koje funkcionišu po istim principima, pa se mogu lakše nabaviti, kako bi ih ekipe HMP imale na raspolaganju.
Postoji još jedan vid aplikacije koji je davno zaboravljen, a to je intrakardijalni put davanja lekova. On se danas gotovo i ne koristi zbog brojnih komplikacija nakon aplikacije. Komplikacije koje mogu nastati su: tamponada srca, kao posledica krvarenja u perikardu, pneumotoraks, hematotoraks, ventrikularni poremećaj ritma, ventrikularna fibrilacija, oštećenja koronarnih krvnih sudova, što može dovesti do poremećaja perfuzije određenog dela miokarda vaskularizovanog laceriranom koronarnom arterijom. Davanje intrakardijalne injekcije zahteva prekid masaže srca, što smanjuje izglede za preživljavanje. Ipak, može biti opravdano ovakvo davanje adrenalina samo kada ne postoji drugi način davanja (pacijent nije intubiran, nije obezbeđen venski put …).
 		  
 
Slika 7. Davanje intrakardijalne injekcije(a-parasternalni put, b-paraksifoidni put)
 		  
  Intrakardijalna aplikacija, nekada veoma popularna, gotovo ritualna, metoda poslednjeg izbora, danas je napuštena, jer je procenjeno da je rizik od eventualnog izazivanja tamponade srca i drugih komplikacija veoma velika, pa je metoda napuštena. Teorijski, izvodi se na dva načina: parasternalnim putem i paraksifoidnim putem.
Parasternalni put (Slika 7-a) izvodi se u četvrtom ili petom međurebarnom prostoru, na dva poprečna prsta od ivice sternuma. Igle treba da budu dužine od 8-10 cm.
Paraksifoidni način(Slika 7-b) je bezbedniji, jer su komplikacije ređe. Tehnika rada se sastoji u tome da se dugačka igla uvodi u područje kostoksifoidnog ugla – u prostor između leve ivice procesus ksifoideus-a i donjeg ugla poslednjeg rebra koje se veže za sternum pod uglom 30-45o prema nivou trbuha i usmerena unutra i gore prema ramenu. Ukoliko se bez većeg otpora nakon aspiracije u brizgalici pojavi krv, to je znak uspešne izvedene punkcije srčanog mišića pre aplikacije leka.
Postoje i drugi vidovi aplikovanja medikamenata koji su irelevantni za proces uspešne kardiopulmonalno-cerebralne reanimacije, te ih ovom prilikom nećemo spominjati.

ZAKLJUČAK

U stanju kardiovaskularnog kolapsa izbor puta za davanje lekova je važan isto toliko kao i izbor lekova. Rad u HMP predstavlja specifičnu kategoriju i stalna edukacija, trening i smirenost osoblja predstavlja neophodan preduslov za brzo i adekvatno reagovanje u kritičnim momentima. Svaki postupak reanimacije je jedna specifična priča, svaki je drugačiji. Postoje osnovne smernice, ali se one ne mogu generalizovati do detalja. Osoblje HMP mora biti dobro utrenirano i negovati timski rad kako bi bilo spremno da odgovori u najtežim situacijama pri reanimaciji, a upravo jedna od najtežih situacija je i nemogućnost uspostavljanja venskog puta. Biće nam drago ako smo ovim radom bar malo uspeli da oživimo pomalo zaboravljene činjenice i doprinesemo da pristup HMP pacijentu u kardiocirkulatornom arestu bude sigurniji i efikasniji.

LITERATURA

  1. Matić Đ: Zdravstvena nega u internoj medicini, II izdanje, MA-DE-JAN, Beograd, 2001.
  2. Ristić D. I: Praktikum urgentne medicine, Obeležja, Beograd, 2003:54-57.
  3. Simeunović S. ed: ABC,časopis urgentne medicine, Suplement II, Obeležja, Beograd, 2002: 14-15.
  4. Đorđević N: Principi i metode postavljanja dijagnoze u opštojo hirurgiji, Medicus Maximus, Niš, 1999:268-69.
  5. Pavlović P. A: kardiopulmonalno cerebralna reanimacija, Beoprint-Petrović, Beograd, 2004: 98-104.
  6. Rogers C. M ed, Helfaer A. M: Handbook of pediatric intensive care, Second edition, Wiliams&Wilkins, USA, 1995: 19-21

Slike:
Slika 1. Simeunović S. ed: ABC,časopis urgentne medicine, Suplement II, Obeležja, Beograd, 2002: 14, Obrada Jović M.
Slika 2. Isto, 14, Obrada Jović M.
Slika 3. " 14, Obrada Jović M.
Slika 4. " 14, Obrada Jović M.
Slika 5. Rogers C. M ed, Helfaer A. M: Handbook of pediatric intensive care, Second edition, Wiliams&Wilkins, USA, 1995: 20, Obrada Jović M.
Slika 6. Simeunović S. ed: ABC,časopis urgentne medicine, Suplement II, Obeležja, Beograd, 2002: 15, Obrada Jović M.
Slika 7. Pavlović P. A: kardiopulmonalno cerebralna reanimacija, Beoprint-Petrović, Beograd, 2004: 102, Obrada Jović M.

  
     
     
  Adresa autora:
Davor Mladenović
Zemunska 21, 19 000 Zaječar

Rad predat: 20. 09. 2006.
Rad prihvaćen: 05. 10. 2006.
Elektronska verzija objavljena: 26.10.2006.		  
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
Infotrend Crea(c)tive Design