Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar

Godina 2005     Volumen 30     Broj 3
Home ] Gore/Up ]<<< ] >>> ]
UDK: 618.146-006.6; 618.19-006.6-033.2  ISSN 0350-2899, 30(2005) 3 p. 132-135
   
Prikaz slučaja

Prisutnost metastaza na grliću materice kod uznapredovalog karcinoma dojke, prikaz slučaja

Dragan Perišić (1), Tomislav Pejović (1), Dragoslav Kalinović (2), Milica Čekerevac (1), Biljana Vukašinović (1)
(1) Zdravstveni centar Gornji Milanovac, Ginekološko-akušerska služba
(2) Zdravstveni centar Zaječar, Ginekološko-akušerska služba

 
 

 

 
  Sažetak:
Karcinom dojke spada po učestalosti u najčešće tumore kod ženskog pola. Kod većine žena detektuje se u ranom stadijumu oboljenja, ali kod izvesnog procenta obolelih bolest se dijagnostikuje u uznapredovalom stadijumu sa metastazama na atipičnim mestima. Cilj našeg istraživanja bio je da prikažemo jednu veoma retku pojavu metastaziranja karcinoma dojke lobularnog tipa na grliću materice. Do sada je prezentovano svega 26 slučajeva sa metastazama karcinoma dojke na grliću materice. Tumorska promena na grliću bila je praktično asimptomatska sa blago povećanim sekretom neprijatnog mirisa i otkrivena je prilikom pripreme pacijentkinje za prezentovanje na onkološkom konzilijumu zbog uznapredovalog tumora dojke. Nakon patohistološke potvrde kako inicijalnog tumora tako i metastaze na grliću, pacijentkinja je predviđena za sistemsku hemioterapiju, ali je zbog naglog širenja maligniteta u plućima bolesnica tretirana simptomatski i relativno brzo došlo je do smrtnog ishoda. Prikazom ovog slučaja želeli smo da upoznamo stručnu javnost sa mogućnošću da se dijagnostikuje metastaza karcinoma dojke na grliću i da to nije samo raritet zabeležen u specijalizovanim časopisima već se to može naći i kod obolelih u našoj sredini.
Ključne reči: karcinom dojke, metastaza, grlić.

Napomena
: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English
 
     
 

UVOD

Karcinom dojke spada u najčešće malignitet kod žena, posebno u zapadnim industrijski razvijenijim državama. Prema podacima Američkog registra za rak, koji poseduje najprecizniju dokumentaciju, svaka treća obolela žena od maligniteta u Sjedinjenim Američim Državama (SAD), boluje od karcinoma dojke [1]. Istaživači smatraju da će se kod jedne od 8 američkih žena tokom života razviti tumor dojke. Američko Društvo za borbu protiv raka procenjuje da je samo u SAD tokom 1999. godine incidenca ovog oboljenja iznosila 175 000 i da iz godine u godinu pokazuje trend rasta. U svetskim razmerama broj obolelih se kretao od 500000 žena 1985. godine do milion obolelih dve hiljadite godine [2]. U razvijenijim zemljama u momentu dijagnostikovanja tumora preko 60% žena je sa lokalizovanim malignitetom, 32% obolelih je sa lokalno uznapredovalim oboljenjem, a 6 % žena se dijagnostikuje sa udaljenim metastazama. Najčešće mesto sekundarnih depozita iz dojke su limfne žlezde, kosti, jetra, pluća, mozak, koža [3]. Pojava metastaza na unutrašnjim ginekološkim organima je retka, pri tome su većinom zahvaćeni jajnici u preko 75% slučajeva. Razlog leži u dobroj prokrvljenosti jajnika i razgranatoj limfnoj mreži. Metastaze u telu materice i na grliću od strane karcinoma dojke su još ređe i do sada je u literaturi opisano nešto preko 200 slučajeva sa tim promenama, od tog broja publikovani su podaci o 26 žena sa tumorom dojke i sa prisutnim sekundarnim depozitima na grliću materice [4].

 
     
 

CILJ RADA

Glavni cilj rada bio je da prikažemo jedan uznapredovali tumor dojke, koji je posledica neadekvatne zdravstvene kulture ispitanice, kao i pojavu i u svetskim razmerama veoma retke metastaze karcinoma dojke na grliću materice.

 
     
 

PRIKAZ SLUČAJA

Pacijentkinja N. M. 1940. godište iz Gornjeg Milanovca, po zanimanju domaćica, javila se sa uputom lekara opšte prakse na pregled kod hirurga zbog bolova i otečenog stomaka, kao i otežanog pražnjenja debelog creva. Po dijagnostikovanju uznapredovalog tumora dojke, tokom pripreme za izlazak na onkološki konzilijum otkrivena je i tumorozna promena na grliću. Pacijentkinja se nalazila u senijumu, poslednju menstruaciju imala je pre 13 godina, a menarhu je dobila u 14 godini. Menstruacije su joj bile većinom periodične, uredne kako po trajanju tako i po obilnosti krvarenja. Imala je dva vaginalna porođaja i nekoliko pobačaja. Lična i porodična anamneza su bez značajnih oboljenja, a negira alergiju na lekove.
Ginekološki nalaz: multipara, ženski tip kosmatosti, vagina prolazna za dva poprečna prsta, grlić dug oko 1,5 cm većim delom sakroponiran, iz orificijuma izlazi polipomatozni izraštaj svetle boje, dužine oko 1 cm, mekše konzistencije. Materica u AVF, nešto malo uvećana dekstroponirana čvršće konzistencije, slabo se palpatorno diferencira. Adnexa i parametrija obostrano slobodna i bolno neosetljiva. Cavum Douglasa redukovan od prisutne abdominalne tečnosti. Rektalnim tušeom, slobodan, prolazan rektum u dužini od 8 cm, na prednjem zidu creva prisutna kompresija od strane tečnog sadržaja iz male karlice.
Kolposkopski nalaz oko OEU REE Sch većim delom negativan, u kanalu polipozan izraštaj. PA III grupa, VS- III grupa.
Fizikalnim pregledom nailazimo na nepalpabilne limfne čvorove u ingvinalnom predelu, napet abdomen iznad ravni grudnog koša sa prisutnim ascitom i nešto uvećanom jetrom. Desna dojka izmenjena, nepravilnog oblika, sa većim brojem nodusa koji okružuju egzulcerisane tumefakte. Obostrano u aksilarnim ložama prisutni su paketi uvećanih limfnih žlezdi. U desnoj supraklavikularnoj jami primećujemo takođe uvećani limfni nodus (slika 1).
 

 
 
Slika broj 1. Pacijentkinja N. M.
obolela od uznapredovalog Ca dojke
 
Detaljnijim ispitivanjem saznajemo da se prva promena u desnoj dojci javila tri godine ranije, ali da se pacijentkinja nije obraćala lekarima zbog problema sa dojkom. Sonografskim pregledom male karlice konstatovan je približno normalan oblik i veličina materice, nešto izduženog cerviksa i proširenog kavuma, desna adnexa niže spuštena i malo privučena uz desni zid uterusa, leva adnexa normalne veličine za godine starosti, a potvrđeno je prisustvo tečnosti u maloj karlici.
Biohemijske analize: u fiziološkim granicama osim, SE 28/45, glikemije 10.0 mmol/l, alkalne fosfataze 45.0 U/l.
 
  Ultrazvučni nalaz abdomena: jetra lako svetlija, uredne veličine bez fokalnih patoloških promena, žučna kesa septirana bez senki kalkulusa, pankreas, slezina, desni bubreg, bo. Levi bubreg proširenog PK sistema i sa cistom prečnika 13 mm. U trbušnoj duplji prisutna je veća količina slobodne tečnosti. Gastroenterolog je korišćenjem endoskopa našao ožiljak na sluznici dvanaestopalačnog creva, što je potvrđeno i anamnestički o ulkusu na duodenumu i krvarenju koje se desilo nekoliko godina ranije.  
     
  Na rendgenskom snimanju pluća nađena je infiltracija na desnom plućnom krilu, zajedno sa efuzijom pleure, što daje utisak maligniteta. Na radiografiji koštanog sistema: glavi, kičmenom stubu i karlici u dva pravca nađeno je da u pršljenskim telima Th6, Th12, i L1, kao i u levoj išijadičnoj kosti i na glavi i vratu levog femura, postoje polja osteoskleroze.
Nakon prethodne obrade pacijentkinja se prikazuje onkološkom konzilijumu, koji postavlja dijagnozu: Neo mammae lat dex, T4D N2 M1, Effusio pleurae lat dex, Ascites, Meta osteoblastica generalizata. Potom konzilijum donosi odluku da je potrebno uraditi klinastu biopsiju desne dojke, ukloniti tumoroznu promenu sa grlića, uraditi dozažu Est- Prog. receptora i zatim pacijentkinju ponovo prikazati konzilijumu radi donošenja odluke o daljem lečenju.
Dobijena patohistologija dojke bila je: Ca lobularae mammae invasivum G II, klasična histološka varijanta. Prisutna je infiltracija derma (carcinosis cutis). Opis patohistologije grlića glasi: Analizirani isečak predstavlja fibroadenomatozni endocervikalni polyp lejomiomatozne strome u čijem se korenu peteljke uz limfangiozu nalaze najvećim delom trakasti čelijski aranžmani koji najviše odgovaraju metastatskom lobularnom karcinomu dojke (slika 2).
 
 
Slika broj 2. Lobularni karcinom dojke
U međuvremenu dolazi do fudrojantnog širenja maligniteta na plućima i, uprkos intezivnoj simptomatskoj i suportivnoj terapiji, dolazi do smrtnog ishoda kod obolele, a da nismo stigli da upotrebimo ni jednu od metoda onkološkog zbrinjavanja.  
     
 

DISKUSIJA

Prikazan je slučaj pacijentkinje obolele od uznapredovalog lobularnog karcinoma dojke sa jednim veoma retkim metastatskim depozitom na grliću uterusa. Sama incidenca lobularnog karcinoma dojke iznosi 5% od svih tumora dojki, veličina tumora varira od okultnih pa do onih koji zauzimaju celu dojku [5]. Tumor je obično tvrd, nejasnih ivica, uglavnom sive ili bele boje, ponekad ima izgled mnogobrojnih čvrstih čvorića koji makroskopski izgledaju kao sklerozirajuća adenoza. Najčešći tumori dojke, a to su duktalni karcinomi, metastaziraju u jetru, pluća, kosti, mozak, a limfogeno u limfne žlezde, u pleuru, u peritoneum. Infiltrativno lobularni karcinom većinom daje metastaze u peritoneum, suprarenalne žlezde, jajnike i pleuru [6,7]. Lobularni karcinom dojke obično prolazi asimptomatski i uglavnom se detektuje u fazi proširene maligne bolesti, te su prognoza i ishod ovog oboljenja nepovoljni.
Mnogi autori su publikovali da su veoma retke ekstragenitalne metastaze na unutrašnjim ginekološkim organima žena. Uglavnom su to metastaze od strane kolorektalnog karcinoma, karcinoma želuca, tumora dojki, tumora mešovite građe itd. Od ginekoloških organa najćešće su zahvaćeni jajnici u 75% slučajeva, vagina- 13.4%, endometrium– 4.7%, grlić- 3.4%. Sekundarni depoziti na grliću uglavnom nastaju limfogenim širenjem ćelija tumora sa prethodno zahvaćenog jajnika, dok su izolovane metastaze karcinoma dojke na grliću posledica hematogenog širenja maligniteta [8,9]. Maligni depoziti na grliću su posledica jako diseminovane maligne bolesti, pa je prognoza oboljenja nepovoljna i pacijentkinje obično umiru za nekoliko nedelja ili meseci. U većini slučajeva vreme od pojave inicijalnog tumora dojki i javljanje metastaze na grliću meri se sa nekoliko godina. Retki su slučajevi da se otkrije prvo cervikalna metastaza pa potom karcinom dojke. Abnormalno uterino krvarenje je najčešća manifestacija metastaze kod žena sa istorijom karcinoma dojke [10]. Metastatski tumor ima često izgled endocervikalnog polipa, pa je kod takvih bolesnica malignitet bez neke izražene simptomatologije. Metastaze na grliću se dijagnostikuju posle cervikalne biopsije ili frakcionirane endometrijalne i endocervikalne kiretaže, a nisu retki i slučajevi da se sekundarni depoziti otkrivaju posle histopatološkog pregleda uklonjenog uterusa iz sasvim drugih razloga [11]. Budući da je diseminovani rak dojke neizlečiva bolest, cilj zbrinjavanja je smanjiti simptome, sprečiti komplikacije i produžiti život bolesnice. Ovo se najbolje postiže korišćenjem sekundarne hemioterapije uz lokalnu primenu hiruškog tretmana ili radioterapije [12].

 
     
     
 

ZAKLJUČAK

Javljanje metastaza karcinoma dojke na grliću je veoma retka pojava koja je do sada publikovana od različitih autora kod 26 žena. Obično je metastaza na grliću praćena sekundarnim depozitima po celom organizmu. Otuda su tretman i prognoza oboljenja jako nepovoljni. Našim radom smo nastojali da skrenemo pažnju kolegama da kod svakog abnormalnog krvarenja iz uterusa kod obolelih žena od karcinoma dojke postoji izvesni procenat verovatnoće da se radi o diseminovanom tumoru dojke na grliću.

 
     
 

LITERATURA

  1. Parkin D. M., Pisani P, Ferlay J. Global cancer statistics CA Cancer J Clin 1999. 49: 33-64.
  2. C. Mettlin. Global breast cancer mortality statistics CA Cancer J Clin 1999. 49: 138-144.
  3. Raju, RN,Kardinal, CG. Pleural effusion in breast carcinoma: analysisof 122 cases. Cancer 1981;48:2524.
  4. R. Yazigi, R. Sandstad and A. Munoz, Breast cancer metastasizing to the uterine cervix, Cancer 1988;61:2558–60.
  5. Dixon, JM, Anderson, TJ, Page, DL, et all. Infiltrating lobular carcinoma of the breast. Histopathology 1982;6:149-161.
  6. Gudurić B. Tumori dojke. In Popović D, editor. Ginekološka onkologija. Grafosrem. Šid; 2001: No 1- 2; 905- 961.
  7. Kemp B, Schroder W, Hermann A, et all. Uterine metastasis of invasive lobular breast carcinoma. Case report and review of the literature with reference to differential diagnostic problems and clinical consequences. Zentralbl Gynakol. 1997;119(10):500-2
  8. Drača P. Klinički invazivni karcinom grlića materice. In Drača P et all. Klinička Ginekološka Onkologija. Matica Srpska, Novi Sad, 1989;272- 318.
  9. Lehoczky O, Udvari J, Orosz Z, et all. Metastatic breast cancer in the uterine cervix: two cases of a rare occurrence. Orv Hetil. 2003 Aug 17;144(33):1637-8.
  10. R. Maymon, B. Czernobilsky, B. Lifschitz-Mercer,et all. Metastatic breast carcinoma manifesting as postmenopausal uterine bleeding in a patient on tamoxifen therapy. Eur J Gynecol Oncol 1996;17:319–21
  11. Houghton JP, Ioffe OB, Silverberg SG, et all. Metastatic breast lobular carcinoma involving tamoxifen-associated endometrial polyps: report of two cases and review of tamoxifen-associated polypoid uterine lesions.Mod Pathol. 2003 Apr;16(4):395-8.
  12. Green AE, Biscotti C, Michener C, et all. Isolated cervical metastasis of breast cancer: a case report and review of the literature. Case Report. Gynecol Oncol. 2004 Oct;95(1): 267-9.
 
     
  Adresa autora:
Dragan Perišić
Miloša Velikog br.33, 32300 Gornji Milanovac
Tel: 032/ 710- 338
 
     
  Rad predat: 10.06.2005.
Rad prihvaćen: 03.08.2005.
Elektronska verzija objavljena: 16.12.2005.
 
Home ] Gore/Up ]<<< ] >>> ]
Infotrend Crea(c)tive Design Revised: 20 May 2009