Program autologne transfuzije kod planiranih operacija

Biljana Paraskijević, Biljana Todorović-Kazimirović
Zdravstveni centar Negotin, Služba za transfuziju krvi

Napomena: sažetak na engleskom jeziku
Note: summary in English

UVOD

Autologna transfuzija (AT) krvi se sastoji iz kolekcije bolesnikove krvi i transfuzije te krvi ili njenih komponenti za vreme ili nakon završene hirurške procedure istom bolesniku. Dakle, davalac i primalac krvi je ista osoba [1,2,3]. Danas je to najbezbedniji oblik transfuzije.
Postoji više strategija AT:

1. Preoperativna autologna kolekcija krvi (PAK)
2. Akutna normovolemijska hemodilucija (ANH)
3. Perioperativno spašavanje krvi (PSK)
4. Autologna plazmafereza
5. Autologno davanje trombocita
6. Autologni fibrinski lepak [1,4,5,6,7]

Ovi oblici AT mogu biti upotrebljeni sami ili zajedno ili u kombinaciji sa drugim oblicima konzervisane krvi, a sve u cilju reduciranja ili eliminisanja upotrebe alogene krvi.
Cilj rada je da prikaže naša iskustva u sprovođenju PAK i ANH, doprinos ova dva oblika AT u ostvarivanju veće bezbednosti hemoterapije i u smanjenju upotrebe alogene krvi u elektivnim hirurškim procedurama.

MATERIJALI I METODE

U periodu od 2000. do 2003. godine u program AT uključeno je 9 pacijenata životne dobi od 50 do 75 godina. Preoperativna autologna kolekcija krvi je korišćena kod operacija: a) Transuretralna resekcija prostate (TURP), b) Nephrectomia i c) Implantatio endoprothesis totalis coxae. Akutna normovolemijska hemodilucija urađena je kod TURP.
Indikacije za sprovođenje PAK postavljao je hirurg u saradnji sa transfuziologom poštujući kriterijume koje davalac mora zadovoljiti: dobro opšte zdravstveno stanje, koncentracija Hb veća od 110 g/L, HKT veći od 0,34, bez simptoma i znakova bakterijemije, hirurški zahvat se planirao kroz 3 dana do 5 nedelja, pismeni pristanak, nakon detaljnog upoznavanja sa prednostima ove procedure od strane transfuziologa.
Indikacije za ANH postavljao je hirurg u saradnji sa anesteziologom i transfuziologom. Uključivanje bolesnika u ANH podrazumevalo je zadovoljavanje sledećih uslova: Hb veći od 110 g/L, HKT veći od 0,34, odsustvo koronarne i karotidne bolesti, odsustvo teškog oštećenja jetre, kao i oštećenja plućne i bubrežne funkcije.

REZULTATI

Od 7 bolesnika na programu PAK 6 je bilo muškog pola i dali su po jednu jedinicu krvi u plastičnim kesama od 450 mL a od jedne bolesnice je uzeta jedinica krvi od 350 mL. Uzete jedinice krvi su čuvane na +4°C do planirane hirurške procedure, koja je izvršena najmanje 72 sata posle kolekcije autologne krvi. Reinfuzija autologne krvi izvršena je u toku operacije ili u jedinici intenzivne nege.
Kod 2 pacijenta muškog pola izvršena je ANH. Uzeta je po jedna jedinica krvi od 450 mL neposredno pre indukcije anestezije uz istovremenu nadoknadu volumena Ringerovim laktatom u odnosu 1:3. Uzete jedinice krvi su za vreme trajanja hirurške procedure ostajale u operacionoj sali na ambijentalnoj temperaturi i reinfundovane po uspostavljanju hirurške hemostaze.
Jedan pacijent je pored autologne primio i jednu jedinicu alogene krvi.
U toku i posle primene autotransfuzije nisu zabeležene nikakve komplikacije.
Tabela 1. prikazuje strukturu bolesnika, strategije AT koje smo primenili i količinu obezbeđene autologne krvi po bolesniku.

DISKUSIJA

Autologna transfuzija nije novi koncept u hirurškom lečenju. Mogućnost reinfuzije krvi iz operativnog polja se prvi put pominje u literaturi od 1818. godine, a preoperativna kolekcija krvi datira od 1921. godine [8,9]. U poslednjih 20 godina autologna transfuzija ima sve više pristalica, pa je i procenat transfuziološkog zbrinjavanja autolognom krvi u elektivnoj hirurgiji dostigao 10% od ukupnog broja transfundovanih jedinica krvi [2,8,9].
Autologna krv je najbezbednija krv za pacijenta, jer se njenom primenom eliminiše rizik od mnogobrojnih neželjenih efekata hemoterapije. Prednosti autologne transfuzije su sledeće:

1. Sprečavanje transmisije agenasa infektivnih bolesti,
2. Sprečavanje imunizacije na antigene eritrocita, leukocita, trombocita i proteina plazme,
3. Sprečavanje nastajanja neželjenih reakcija, posebno alergijskih, febrilnih, bolesti kalem protiv domaćina,
4. Dopunjavanje u nadoknadi krvnih produkata,
5. Obezbeđivanje kompatibilne krvi bolesnicima koji su već senzibilisani i imaju multipla aloantitela,
6. Ekonomičnost, jer jedinica autologne krvi ima realno nižu cenu u odnosu na alogenu transfuziju, i
7. Kostna srž davaoca se stimuliše za eritropoezu, pa se time obrazlaže i opravdava bezbednost i sigurnost ove vrste transfuzije.

Pored prednosti postoje i neki nedostaci:

1. neželjene reakcije koje se sreću kod davalaca u toku davanja krvi (2-5%), koje kod naših pacijenata nisu zabeležene,
2. potencira odlaganje vremena potrebnog za kolekciju dovoljnog broja jedinica krvi i
3. nepotrebne kolekcije jedinica krvi za one operativne procedure za koje se najčešće transfuzije samo planiraju, ali ne i primenjuju ( mi nismo imali nepotrebnih kolekcija).

Preoperativna autologna kolekcija krvi (PAK) je najčešće korišćena strategija autologne transfuzije koja je posebno namenjena elektivnim hirurškim procedurama u kardiovaskularnoj hirurgiji, ortopedskoj, urološkoj, grudnoj, neurohirurgiji, ginekologiji i transplantacionoj hirurgiji, gde se očekuje upotreba alogene krvi u više od 10% slučajeva [8,9,10].
PAK se preporučuje bolesniku koji ispunjava sledeće uslove:

1. Hb veći od 110 g/L (kod naših bolesnika od 121-153 g/L),
2. HKT veći od 0,34,
3. Dobro opšte zdravstveno stanje,
4. Odsustvo simptoma i znakova bakterijemije,
5. Terapija bez antibiotika,
6. Stabilizovana koronarna i karotidna bolest,
7. Najmanje 72 sata do operacije i
8. Saglasnost pacijenta [1].

Naši pacijenti su u potpunosti ispunjavali ove uslove. Jedna bolesnica ženskog pola, uključena je u program autolognih transfuzija zbog anamnestičkih podataka o burnim posttransfuzionim reakcijama prilikom ranije primene transfuzije krvi.
PAK ne bi trebalo planirati kod hirurških zahvata kod kojih se transfuzije retko primenjuju, kao što su holecistektomije, hernioplastike, porođaji i carski rezovi [10]. Odraslom bolesniku koji ima telesnu masu veću od 50 kg preporučuje se, kao i u našem slučaju, uzimanje 450 mL krvi, odnosno, 10-12% od njegove cirkulišuće krvi. Postupak se ponavlja na 5-7 dana uz obavezno proveravanje opšteg stanja, kardiovaskularnog sistema, hematoloških parametara (Hb, HKT) i uz ordiniranje preparata gvožđa. Poslednje uzimanje krvi trebalo bi da bude najmanje 72 sata pre hirurške procedure.
Deca starija od 12 godina, takođe se mogu planirati za PAK, uz prethodno dobijen pristanak roditelja (1,8,9). Količina uzete krvi se određuje na osnovu njihove telesne mase. Kandidati za PAK su i osobe starije od 65 godina [11]. Mi smo imali 3 pacijenta mlađa od 65 godina, a svi su ostali imali preko 65 godina. Broj jedinica i ukupne količine krvi koje bi trebalo prikupiti određene su očekivanim utroškom alogene krvi, koja, pod uslovom da se održava adekvatna koncentracija Hb u krvi bolesnika, iznosi 2-4 jedinice autologne krvi. Mi smo uzimali po 1 jedinicu.
Svaka jedinica autologne krvi čuva se do primene u predviđenim uslovima, Er na +4oC, a plazma na –30oC. Na etiketi kese se označavaju sledeći osnovni podaci: autologna krv, odeljenje, prezime i ime bolesnika, krvna grupa ABO i Rh sistema, datum konzervacije, ukupna količina krvi i rok upotrebe. Jedinica autologne krvi se testira samo na krvnu grupu ABO i Rh sistema. Izostavljeni su testovi koji se rade kod jedinica alogene krvi: HBs-Ag, anti-HCV antitela, anti-HIV antitela, TPHA, iregularna antitela i test kompatibilnosti.
Kontraindikacije za PAK su teška aortna stenoza, nestabilna angina pektoris, teško oboljenje leve prednje koronarne arterije, maligne bolesti, ali oprez mora postojati i kod hipertenzije, hipotenzije, kod osoba starije životne dobi, kod dece i trudnica. Trudnoća nije prepreka za autolognu transfuziju. Kod trudnoća sa komplikacijama i planiranog carskog reza, placente previje i već senzibilisanih žena sa prisutnim aloantitelima ona se preporučuje [1,2,10,12].

Akutna normovolemijska hemodilucija (ANH) je snižavanje nivoa Hb u krvi bolesnika neposredno pre hirurškog zahvata i izvodi se po pravilu u operacionoj sali, pa je zato u nadležnosti anesteziologa. Uzimanje krvi se odvija neposredno pre ili po uvođenju bolesnika u anesteziju, uz istovremenu nadoknadu volumena nekom pogodnom infuzionom tečnošću. Od kristaloida najpogodniji je laktirani Ringerov rastvor, primenjen i kod nas, u odnosu 1:3, jer kristaloidi brzo napuštaju intravaskularni prostor. Ukoliko se za nadoknadu koriste i koloidni rastvori, odnos zapremina uzete krvi i koloidnog rastvora je najčešće 1:1 [8,9].
Slično ostalim načinima u programu AT, ANH se pripisuju prednosti, među kojima se navode: sprečavanje prenošenja uzročnika infektivnih bolesti, transfuzijskih reakcija i imunomodulatornih efekata. Ovim načinom se obezbeđuju jedinice cele sveže krvi u kojoj, nakon skladištenja na ambijentalnoj temperaturi, nijedan od ćelijskih elemenata i plazmatskih faktora koagulacije nije oštećen, što predstavlja određenu prednost u odnosu na PAK. ANH je prihvatljiva za bolesnike kod kojih je PAK kontraindikovana, kao što su osobe sa znacima bakterijemije, hroničnim osteomijelitisom, malignitetom i osobe koje su pretrpele traumu [8,9].
Kolekcija autologne krvi je u standardnim kesama za prikupljanje krvi sa konzervansom. Na etiketi kese se upisuju osnovni podaci, kao i za PAK, jer se ponekad krv sa bolesnikom prenese iz operacione sale u jedinicu intenzivne nege i pri tom su moguće zamene bolesnika ili jedinica krvi. Transfuzija autologne krvi se izvodi po uspostavljanju hirurške hemostaze, obično pri završetku hirurškog zahvata. Krv se može transfundovati i za vreme hirurške intervencije, ukoliko to zahteva stanje bolesnika [3]. Ukoliko nije indikovano transfundovati krv u operacionoj sali ili neposredno po prelasku bolesnika u jedinicu intenzivne nege, krv se skladišti u frižideru za krv i može se transfundovati u intervalu od 24 sata nakon kolekcije ili se uništava. Očekivana korist od ANH jeste privremena ciljana redukcija celularnih i plazmatskih konstituenata krvi. Tako izazvana anemija, udružena sa normalnim intravaskularnim volumenom, ispoljava povoljne efekte: bolja oksigenacija u mikrocirkulaciji jer hemodilucija snižava viskozitet krvi, redukcija ukupnog perifernog otpora krvotoka, povećani minutni volumen krvi, smanjeno stvaranje agregata, smanjeni gubitak eritrocita. Nakon reinfuzije izdvojene krvi, zahvaljujući prisutnim neoštećenim trombocitima i plazmatskim faktorima koagulacije, uspostavlja se bolja hemostaza.
Kontraindikacije za ANH su anemija, oštećena bubrežna funkcija, koronarna arterijska bolest, teška oštećenja karotidnih arterija, oštećena plućna funkcija i teška oštećenja jetre.
Svaki centar za kolekciju krvi koji obezbeđuje transfuziološko zbrinjavanje treba, prema programu hirurškog lečenja, da usmeri svoje aktivnosti, odredi procedure za kolekciju autologne krvi, uvede protokole i prateće dokumente na osnovu kojih se primenjuje autologna transfuzija. Na osnovu programa odvija se edukacija medicinskog kadra i bolesnika kako bi se uskladili kriterijumi za odabiranje kandidata za autolognu kolekciju. Programom su regulisani postupci za konzervaciju krvi, selekciju bolesnika, kontraindikacije za prikupljanje autologne krvi, intervali između 2 kolekcije, nadoknada preparatima gvožđa i postupci za uništavanje neupotrebljenih jedinica autologne krvi. Neutrošene jedinice autologne krvi, po važećim propisima, ne koriste se za alogenu transfuziju i uništavaju se, jer davaoci autologne krvi nisu u pravom smislu dobrovoljni davaoci krvi.

ZAKLJUČAK

Na osnovu broja urađenih AT može se reći da ovaj oblik davalaštva tek treba da zaživi u našoj ustanovi. Uvođenje i razvijanje programa AT može doprineti većoj bezbednosti bolesnika, raspolaganju većim količinama krvi za perioperativnu terapiju i stvaranju određenih rezervi alogene krvi za zbrinjavanje urgentnih stanja, s obzirom to da je nivo davalaštva krvi u našoj zemlji nedovoljan jer ne prelazi 3%. Za realizaciju ovog programa neophodno je raspolagati odgovarajućim priborom za kolekciju autologne krvi i ostvariti dobru saradnju između transfuziologa, anesteziologa i hirurga.

LITERATURA

1. Gligorović V, Balint B, Čalija B. Racionalne alternative za alogenu krv. U: Gligorović V, Balint B, Čalija B: Osnovi kliničke transfuziologije. Beograd, Zavod za transfuziju krvi Srbije. 1996:157-82.
2. Aubuchon JP, Gettinger A, Littenberg B. Determination of Physician ordering of preoperative autologous donations. Vox Sang 1994;66:176-181.
3. Churchill WH, Chapman RH, Rutherford CJ. Blood product utilization in hip and knee arthroplasty: effect of gender and autologous blood on transfusion practice. Vox Sang 1994;66:182-187.
4. Wallace EL, Churchill WH, Surgenov DM. Colection and transfusion of the blood and blood components in the United States 1992. Transfusion 1995;35:802-812.
5. Julius CJ, Purchase KS, Isham BE, Howard PhL. Patterns of autologous blood use in alective orthopedic surgery: does the availabity of autologous blood change transfusion behavior? Vox Sang 1994;66:171-175.
6. Stehling L, Zauder HL. Controversies in transfusion medicine. Perioperative hemodilution:Pro. Transfusion 1994;34:265-267.
7. Wiliamson KR, Taswell NF. Intraoperatve blood salvage: a review. Transfusion 1991;31:662-675.
8. Vangelen-Tyler V, editor. Technical Manual. 12th ed. Bethesda, MD: American Association of Blood Banks,1996.
9. Petz LD, Swisher SN, Kleiman S, Spence RK, Srtauss RG, editors. Clinical practice og transfusion medicine, 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1996.
10. Margot S Kruskall. The changing face of transfusion practices: Autologous blood and other alternatives to rutine transfusion. Transf Sci 1989;10:2-6.
11. Goodnough LT, Anderson KC, Kurtz S. Indications and guidelines for the use hematopoetic growth factors. Transfusion 1993;33:944-959.
12. Beris P, Mermillod B, Levy G. Recombinant human erythropoetin as aduvant tretmant for autologous blood donation. A prespective study. Vox Sang 1993;65:212-218.