Fizikalna terapija periferne obliterantne arteriosklerotične bolesti
(Physical therapy in peripheral arterial disease)

Žaklina Damnjanović
Zavod za specijalizovanu rehabilitaciju "Gamzigrad", Gamzigradska Banja

PERIFERNA OBLITERANTNA ARTERIOSKLEROZA -
OSNOVNE KARAKTERISTIKE

Periferna obliterantna arteriosklerotična bolest (POAB) je manifestacija sistemske ateroskleroze na arterijama ekstremiteta. O aterosklerozi, koja se ranije opisivala kao degenerativna bolest, danas se u literaturi sve češće piše kao o hroničnoj inflamatornoj bolesti u čijem razvoju učestvuju humoralne i celularne imune reakcije (1, 2). Karakteriše se nagomilavanjem eksraćelijskih i intraćelijskih lipida, monocitno-makrofagnom infiltracijom, formiranjem penastih ćelija, proliferacijom glatkih mišićnih ćelija i nagomilavanjem vezivno-tkivnih proteina (3). Najvažniji patoanatomski supstrat ateroskleroze je aterom. Aterom predstavlja zadebljanje arterijskog zida koje prominira u lumen i ispunjeno je žitkim, kašastim sadržajem. U početnom stadijumu arterije samo gube elastičnost, a u daljoj evoluciji postaju čvršće, izvijugane, zadebljale i mestimično dilatirane. U odmaklom stadi-jumu liče na trake koje pulsiraju. Atereosklerotički izmenjene arterije nisu u mogućnosti da obave svoju osnovnu ulogu - dovod krvi u periferna tkiva, tako da dolazi do niza poremećaja koji stvarajući zatvoren krug i sami postaju jedan od uzroka napredovanja arterioskleroze. (Shema br. 1)

• higijensko dijetetske mere,
• medikamentozna terapija,
• fizikalna terapija i rehabilitacija i
• hirurške metode.

Primena fizikalnih agenasa u terapiji PAOB

Fizijatrijske mere koriste se u lečenju obolelih od POAB zbog svog delovanja na:

• metabolizam holesterola i triglicerida,
• zapaljenske promene i edeme,
• protok krvi kroz mišić,
• razvoj kolaterala,
• mišićnu pumpu i uzroke koji remete njen rad,
• drenažu limfne tečnosti.

Na taj način one doprinose stabilizaciji, menjanju ili otklanjanju funkcionalnog deficita izazvanog arteriosklerotičnim oboljenjem, tako da predstavljaju vid funkcionalnog lečenja ovog oboljenja (10, 11).
U lečenju osoba sa POAB koristimo procedure:

• kineziterapije,
• elektroterapije,
• hidroterapije,
• mehanoterapije,
• fototerapije,
• balneoterapije,
• elektromagnetno polje visoke učestalosti (10-14).

U njihovoj rehabilitaciji koriste se i:

• psihološka podrška,
• terapija radom,
• ortotsko-protetska sredstva.

Kineziterapija
Kineziterapija predstavlja metodu izbora kod obolelih od POAB. Preporučuju se dinamičke kontrak-cije, ali one povećavaju potrošnju kiseonika, te je neophodan oprez, posebno kod starijih osoba kod kojih su vazomotorne reakcije sporije i slabije izražene, često paradoksalnog karakera. Fizički trening se primenjuje u I i II funkcionalnom stadijumu oboljenja.
Dejstvo kineziterapije:

• povećan dovod kiseonika i povećan sadržaj mioglobina, čime je olakšan mišićni rad,
• smanjeno nagomilavanja acil-karnitina,
• razvoj kolateralne cirkulacije i
• povećanje funkcionalne sposobnosti donjih ekstremiteta (15-18).

Jedan od terapijskih postupaka su vežbe hoda. Dužina pređenog puta bez klaudikacionih smetnji predstavlja određenu terapijsku proceduru ako se više puta ponavlja u određenim intervalima, a u isto vreme može služiti za procenu efikasnosti lečenja.
Efekat fizičkog treninga se očekuje ukoliko se optereti muskulatura ispod mesta okluzije. Pri opterećenju treba obratititi pažnju na bol. Bolesnik se testira i 2/3 vežbi do pojave bola se uzima kao dnevni trening.
Trening kod karličnog tipa okluzije sastoji se iz vežbi za natkolenu, potkolenu i glutealnu muskulaturu. Ove mišićne grupe se opterećuju primenom treninga uz stepenice, hodom stazama pod određenim nagibom i vožnjom bicikla.
Trening kod natkolenog tipa okluzije se izvodi stajanjem na prstima stopala uz praćenje intervala kada će se pojaviti bol.
Kod potkolenog tipa okluzije koriste se vežbe po Ratschowu (ležeći položaj: podići noge pod uglom od 45-60 stepeni, kružiti stopalima sve dok vrhovi prstiju ne postanu ishemični, zatim brzo sesti da stopala vise iznad podloge dok ne dobiju normalnu crvenkastu boju.)
Od kineziterapijskih procedura koriste se i vežbe po Allan Burgeru, Schroderu, Schoopu i za gornje ekstremitete vežbe po Schmidreu (19).
Program vežbi traje 30 minuta, njima rukovode fizioterapeuti i sami učestvujući u njihovom sprovođenju.
Kineziterapijski program nakon rekonstruktivnih zahvata objedinjuje:

• ciljane vežbe za ishemične mišiće ekstremiteta,
• vežbe disanja,
• kineziterapiju u bazenu i
• relaksaciju, razne igre.

Kineziterapija amputiraca
POAB u IV stadijumu u kojem postoji gangrena i kritična ishemija ekstremiteta je indikacija za amputaciju ekstremiteta ili jednog njegovog dela. Amputirac zahteva složen rehabilitacioni postupak u kojem osposobljavanje preostalog dela ekstremiteta (patrljka), zauzima centralno mesto. Osoba nije rehabilitovana sve dok se amputirani deo ekstremiteta ne zameni protezom koja će mu omogućiti kretanje u prostoru. Cilj kineziterapije je jačanje muskuluture patrljka i ostalih zdravih ekstremiteta i trupa radi uspešnog balansiranja i održavanja stabilnosti tela i treba je započeti što ranije, najbolje odmah nakon zarastanja operativne rane.
Vežbe treba usmeriti na najvažnije grupe mišića koje će nositi protezu. Tako kod natkolene amputacije treba jačati mišiće adduktore čiji su pripoji na femuru odstranjeni ili redukovani, a zatim jačati mišiće ekstenzore kuka radi stabilizacije patrljka kod oslonca. Kod amputacije potkolenice treba jačati podjednako grupe mišića fleksora i ekstenzora patrljka, a kod amputacije gornjih ekstremiteta značajno je jačanje muskulature ramenog pojasa. Sve vežbe moraju da budu aktivne i sa progresivnim opterećenjem, što se najlakše postiže sistemom vežbi na pulli aparatu.
Drugi deo kineziterapije posvećuje se opštim tele-snim vežbama, jer je zbog amputacije poremećena statika tela, a poremećaj statike može biti uzrok promena na kičmenom stubu ili drugom ekstre-mitetu. Opšta kineziterapija može se uspešno sprovoditi plivanjem (20).


Elektroterapija
Procedure elektroterapije ne zaostaju po efektima u odnosu na kineziterapiju. Koriste se jednosmerna i naizmenične (nisko, srednje i visokofrekventne) struje. Prednost se daje isprekidanoj (impulsnoj) jednosmernoj struji, i to impulsima zaobljenih vrhova kakvi su kod eksponencijalnih i dijadinami-čnih struja (CP, LP). Ovi oblici primenjuju se lokalno i preko akupunkturnih tačaka (10).
Dijadinamične struje se koriste zbog svog vazodilatatornog i resorptivnog dejstva, kao i analgetskog efekta. Uglavnom se koriste modulacija kratkih perioda (CP) i modulacija dugih perioda ( LP). Da bi se sprečila adaptacija tkiva, svaka modulacija treba da traje određeno vreme (CP i LP 2-4 minuta), u toku seanse preporučuje se promena polariteta elektroda. U tom slušaju svaki oblik i modulacija treba da traju dvostruko više. Trajanje jedne seanse je 12 minuta, a jedna serija lečenja se sastoji od 8 do 10 seansi.
Naizmenične struje se u lečenju POAB koriste zbog svog fiziološkog delovanja koje se ogleda u izazivanju aktivne hiperemije i stimulacije trofičkih procesa. Posebno treba istaći dejstvo interferentnih struja, koje izazivaju dilataciju arteriola i kapilara i povećavaju cirkulaciju krvi i limfe i takođe deluju na simpatikus i oslobađanje vazoaktivnih materija. Terapijski efekat zavisi od izabrane frekvencije, o čemu ne postoji odgovarajući konzensus, ali se za poboljšanje cirkulacije uglavnom koriste frekvencije od 1 - 100 Hz (12).
Galvanska struja primenjuje se za galvanizaciju ili elektroforezu lekova, a ukoliko se primenjuju hidrogalvanske procedure, temperatura vode treba da bude u granicama indiferentne zone. Galvanska struja izaziva hiperemiju u koži i dubljim tkivima, deluje na tonus vazomotora i poboljšava trofiku i metabolizam. Trajanje seanse iznosi 10-30 minuta, a u jednoj seriji primenjuje se 10-15 seansi.
Zbog svog vazodilatatornog dejstva, a bez stvaranja toplote, u lečenju POAB koristi se i impulsno elektromagnetno polje visoke frekvencije i male snage (u rasponu 160-640 impulsa). To su kratki talasi frekvencije 27,12 MH koji se emituju u kratkim impulsima sa veoma malom izlaznom snagom primenjeni pomoću emisionih antena koje se direktno stavljaju na telo.


Hidroterapija
Pri spoljašnjoj primeni voda deluje termički i mehanički, a kada su u pitanju mineralne vode, može delovati i hemijski. Jedna od karakterističnih reakcija koja nastaje u organizmu spoljnom primenom vode je reakcija krvnih sudova kože i ona zavisi od temperature vode.
Hladna voda u prvoj fazi izaziva vazokonstrikciju koja traje do jedan minut. Koža je bleda i hladna. U drugoj fazi nastaje hiperemija arteriola i kapilara i koža postaje crvena i topla. Ako primena hladne vode dugo traje javlja se treća faza - pasivna hiperemija. Ona se odlikuje zastojem krvi u venama i kapilarima, koža je hladna i cijanotična. Treća faza je negativna i označava negativnu hidroterapij-sku reakciju, dok prve dve faze predstavljaju pozitivnu hidroterapijsku reakciju.
Od hidroterapijskih procedura najčešće se primenjuju kupke koje, u zavisnosti od toga koji deo tela je uronjen u vodu, mogu biti opšte, polukupke ili lokalne kupke. Lokalne kupke se primenjuju za ruke koje se stavljaju u vodu do iznad laktova, za noge koje su u vodi do kolena i kao sedeće kupke za karlični pojas, donji deo trbuha i gornji deo natkolenica. Dejstvo hidrostatskog pritiska je manje u polukupkama nego u opštim kupkama, dok je u lokalnim kupkama zanemarljivo.
Haufeove kupke se odlikuju time što se temperatura vode postepeno povećava u toku 10-15 minuta od indiferentne do temperature od 42 stepena. Tada se terapija ne prekida već se nastavlja desetak minuta. Usled postepenog povećanja temperature ne javlja se vazokonstrikcija već samo vazodilatacija. Topla voda se inače kod obolelih od POAB primenjuje jedino na ovaj način, ostale hidroterapijske procedure se izvode u vodi indiferentne temperature (34-36 stepeni) (12).
Mineralne vode koje se koriste u lečenju obliterantne arterioskleroze sadrže gasove koji svojim hemijskim delovanjem poboljšavaju cirkulaciju. Koriste se sumporovite (sulfidne), jodne mineralne vode i ugljeno kisele mineralne vode (22).
Sulfidne mineralne vode su one koje u 1 l vode sadrže preko 1 mg sumpora u elementarnom (S), poluvezanom (HS) ili vezanom obliku (H2S). Kod spoljašnje primene vodonik suilfid se kao gas lepi u vidu mehurića na površini kože za vreme kupke i izaziva mehaničko draženje receptora za dodir i pritisak, kao i vazoreceptora, čime nastaje hiperemija (23).
Jodne mineralne vode su one koje sadrže više od 1 mg joda u 1 litru vode. Jod se iz ovih voda u organizam unosi pijenjem, kupanjem i inhaliranjem i svojim dejstvom vezan je za sintezu i efekte tireoidnih hormona preko kojih dovodi do pojačanog metabolizma, smanjenja nivoa holesterola i lipida u krvi i vazodilatacije.
Ugljeno kisele mineralne vode su one vode koje u sebi sadrže više od 1 g na litar slobodnog ugljen dioksida. Ugljendioksid spada u grupu lipoidnih gasova koji lako difunduju kroz kožu. Kada prodire u kožu hemijskim putem, draži završetke receptora u samoj koži. Ova draž izaziva osećaj toplote, refleksnim putem dolazi do vazodilatacije perifernih arteriola i kapilara. Ovaj efekat se javlja u kupkama temperature 30-34 stepeni, budući da je indiferentna temperatura CO2 32-33 C. Na taj način nastaje “termička vazodilatacija'' bez primene toplote .


Lekoviti gasovi - "Suve" ugljen-dioksidne kupke
Za razliku od kupki ugljeno-kiselih voda, kod suvih ugljendioksidnih kupki nema efekata hidrostatskog pritiska. Sprovode se kao opšte kupke u specijalnim kadama i lokalne, stavljanjem željenog dela tela u specijalne kese. Kod opštih kupki slobodni gas CO2 se dovodi u specijalnu kadu u kojoj pacijent za vreme aplikacije leži ili sedi, sa glavom van domašaja gasa. Pre ulaska u kadu proverava se da li je koža potpuno suva. Kupka traje 10-15 minuta, nakon čega pacijent ostaje ležeći još šezdesetak minuta. Naknadni efekat primene kupke traje najmanje dva sata i za to vreme pacijent je pod nadzorom i ne sme da koristi druge terapijske procedure.


Kiseonik pod povišenim pritiskom
Udisanje kiseonika pod povišenim pritiskom se sprovodi u specijalno konstruisanim i dobro obezbeđenim komorama. U toku hiperbarične oksigenacije dolazi po povećanja koncentracije kiseonika slobodno rastvorenog u plazmi i ovaj mehanizam omogućava plazmi da preda tkivima adekvatnu količinu kiseonika. Posebno je značajna i neopho-dna primena hiperbarične oksigenacije (HBO) u stadijumu oboljenja kada se javlja gangrena. Upotreba HBO u terapijske svrhe je ograničena na maksimalni parcijalni pritisak od 3 ATA.


Laser
Primena lasera male snage u lečenju POAB zasniva se na efektima stimulacije mikrocirkulacije. Ekspe-rimentalnim radovima je dokazano povećanje mikrovaskularne tečnosti nakon primene laseroterapije kod bolesnika sa arteriosklerozom. U literaturi ne postoji jedinstveno mišljenje o dozi zračenja za pojedine osetljive tačke da bi efekat bio zadovoljavajući, a da se pri tom ne pređe neka granična vrednost. Postoji predlog za doziranje za poboljšanje cirkulacije 1-3 J/cm2 (24).


Vaskulator
Vaskulator predstavlja kompjuterizovani aparat koji sjedinjuje primenu nekoliko fizikalnih postupaka. Na ekstremitete smeštene u posebnim cilindrima deluje se pritiskom i potpritiskom uz ritmičko njihanje bolesnika. Uz to se primenjuje i idirektna toplotna terapija preko električnog jastučeta, kao i UV zraci, ozon ili ugljendioksid u samim cilindrima


Vacusak
Vacusac je kompjuterizovani aparat koji omogućava da se celo telo, ili određeni deo tela, izloži u određenom vremenskom periodu hipobaričnim uslovima. Postoje tri osnovna programa unutar kojih se mogu programirati brojne kombinacije atmosferskog pritiska, potpritiska i masaže. Ovi oblici mehaničke energije u delovima tela na koje su primenjeni poboljšavaju oksidoredukcijske procese, izazivaju perifernu vazodilataciju i reaktivnu hiperemiju, omogućavaju bolju perfuziju u ishemičnom tkivu i dovode do stvaranja kolateralne cirkulacije (25-29). Osnovni programi Vacusac-a razlikuju se po visini postignutog potpritiska i intezitetu masaže.

ZAKLJUČAK

Fizijatrijske mere, delujući na subjektivne smetnje i funkcionalne poremećaje, doprinose efikasnosti konzervativnog ili hirurškog lečenja obolelih od obliterantne arterioskleroze. “Činioci fizikalne tera-pije ne leče neposredno, nego posredno, izazivajući reaktivne, regulatorne radnje u organizmu. Prema stanju bolesnika, prema raspoloženju organizma, mogu regulatorne snage na isti fizički nadražaj da odgovore na razan način” (Nenadović, 1928).
Savremena medicina prihvatila je kao stav u terapiji PRIMUM OPTIME CURARE. Ovaj stav bi trebalo poštovati i kada se koriste fizički i balneoklimatski činioci - ograničen broj, ali primenjen u skladu sa specifičnim delovanjem na konkretan patološki proces, u ovom slučaju POAB. Optimalni neurohumoralni odgovori dobijaju se pri nižim inten-zitetima nadražaja, primenom subpragovnih i pra-govnih draži. U toku dana ne bi trebalo primenjivati dve procedure generalizovanog dejstva. Takođe se ne preporučuje istovremena primena dve različite draži na istu refleksnu zonu. Simpatektomija menja reaktivnost receptora na fizički nadražaj i sistem reaguje i na subpragovnu draž maksimalnim intezitetom, zato kod ovih osoba fizičke draži primenjujemo u niskim dozama, sa kraćim trajanjem, uz korišćenje jednog fizikalnog agensa (11, 22).
Sa poboljšanjem cirkulacije u obolelom ekstremitetu, poboljšava se i funkcionalna sposobnost obolelih od POAB, a samim tim stvara se mogućnost za bolji kvalitet života, veću mogućnost kretanja i smanjen rizik za obolevanje od ostalih kardiovaskularnih bolesti. (Shema br.2)
Fizijatrijske mere bi trebalo da budu ne samo sastavni deo lečenja POAB, već i obavezan vid prevencije ovog oboljenja.

LITERATURA

1. Epstein SE, Zhou YF, Zhu J: Infection and atherosclerosis: Emerging Mechanistic Paradigms. Circulation 1999; 100: e20-e28
2. Janković Tirmenštajn B. Ateroskleroza- savremeni koncept patogeneze.Timočki medicinski glasnik 2003;28: 1-2 (27-37)
3. Morawietz H, Rueckschloss U, Nieman B, Duerrschmidt N, Galle J, Hakim K, Zerkowski HR, Sawamura T, Holtz J: Angiotensin II induces LOX-1, the Human Endothelial Receptor for Oxidized Low-Density Lipoprotein. Circulation 1999; 100: (899-902 )
4. Rose GA. The diagnosis of ischemic heart pain and intermittent claudication in field surveys. Bull World Health Organ. 1962;27:645-658
5. Criqui MH, Denenberg JO, Bird CE, Fronek A, Klauber MR, Langer RD. The correlation between symptoms and non-invasive test results in patients referred for peripheral arterial disease testing. Vasc Med. 1996;1:65-71.
6. McDermott MM, Fried L, Simonsick E, Ling S, Guralnik JM. Asymptomatic peripheral arterial disease is independently associated with impaired lower extremity functioning: the Women's Health and Aging Study. Circulation. 2000;101:1007-1012.
7. Barnes WR: Noninvasive diagnostic techniques in peripheral vascular disease.Am Heart J 1979; 241-258
8. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317-1324.
9. McDermott M, Greenland Ph, Kiang L., - Leg Symptoms in Peripheral Arterial Disease , JAMA,2001;286:1599-1606
10. Conić Ž. – Aktuelne mogućnosti prevencije i konzervativnog lečenja poremećaja perifernog krvotoka, Balneoklimatologia, 1977, 1, 31-35
11. Conić Ž.- Fizijatrijske mere u lečenju i rehabilitaciji osoba sa oboljenjem perifernih krvnih sudova: Zbornik radova (Simpozijum- Dijagnostika i lečenje oboljenja perifernih krvnih sudova, 10-11. oktobar 1986.- Gamzigradska Banja).
12. Mihajlović V: Fizikalna terapija, Obodsko slovo, Rijeka Crnojevića, 2002.
13. Nedvidek B. Osnovi fizikalne medicine i medicinske rehabilitacije- Novi Sad, Medicinski fakultet, 1988.
14. Jevtić M. Vesović-Potić V. Fizikalna medicina, Medicinski fakultet, Kragujevac, 1997
15. Regensteiner JG, Steiner JF, Hiatt WR. Exercise training improves functional status in patients with peripheral arterial disease. J Vasc Surg 1996;23:104-115
16. Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain: a meta-analysis. JAMA 1995;274:975-980
17. Gardner AW, Katzel LI, Sorkin JD, Goldberg AP. Effects of long-term exercise rehabilitation on claudication distances in patients with peripheral arterial disease: a randomized controlled trial. J Cardiopulm Rehabil 2002;22:192-198
18. Hiatt WR, Regensteiner JG, Hargarten ME, Wolfel EE, Brass EP. Benefit of exercise conditioning for patients with peripheral arterial disease. Circulation 1990;81:602-609
19. Anđelić P: Kineziterapija: Naučna knjiga, Beograd, 1990
20. Karaiković E.M, Karaiković E.E : Kineziterapija , Svjetlost Sarajevo, 1986
21. Elmstahl S, Lilja B, Berqqvist D, Brunkqwal J .-Hydrotherapy of patients with intermittent claudication: a novel approach to improve systolic ankle pressure and reduce symptoms, Int Angiol 1995 Dec 14:389-94
22. Jovanović T, Janjić M, Popović G, Conić S: Balneoklimatologija. Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, 1994
23. 23. Chaban VT, Odnolko AN, Umanskia DA .Sulfide balneotherapy combined with local hyperbaric oxygenation in arteriosclerosis obliterans of the lower extremities- Voen Med Zh 1987 Jul :55-6
24. Lazović M: Laseroterapija: Prosveta, Niš, 1997
25. Himmelstrup H, Himmelstrup B, Mehlsen J, Trap-Jensen J. Effects of vacusac in intermittent claudication: a controlled cross-over study.Clin Physiol 1991 May 11:3 263-9
26. Mehlsen J, Himmelstrup H, Himmelstrup B, Winther Hansen KF. Positive effect of intermittent overpresure and underpresure(Vacusac) in intermittent claudication. Ugeskr Laeger 1994 Jan 10 156:2 169-71
27. Antonić M, Spasenović Lj, Ilić S. Iskustvo sa primenom vacuum terapije-Vacusac: Zbornik radova (Simpozijum- Dijagnostika i lečenje oboljenja perifernih krvnih sudova, 10.-11. oktobar 1986.- Gamzigradska Banja).
28. Turk Z, Barović J. Hipobarična vakuuk terapija kod angiopatija. Fizikalna medicina I rehabilitacija 1989; 3-4(6); 97-103
29. Živadinović G, Đukić V, Filipović S. Naša iskustva u lečenju bolesnika sa arterijskom insuficijencijom ekstremiteta pomoću Vacusac aparata: Zbornik radova (Simpozijum- Dijagnostika i lečenje oboljenja perifernih krvnih sudova, 10-11. oktobar 1986.- Gamzigradska Banja).