Zbrinjavanje faringokutanih fistula kod laringektomiranih bolesnika

Miodrag Mitić, Zoran Dimić
Klinika za bolesti uva, nosa i grla, Klinički centar, Niš

Uvod

Primarno lečenje malignih tumora larinksa je hirurško (laringektomija). Jedna od najčešćih i najtežih komplikacija u postoperativnom toku laringektomiranih bolesnika je pojava faringokutanih fistula (1). Defekti zidova ždrela i vretenog segmenta jednjaka mogu biti raznih veličina i oblika.
Faringokutana fistula predstavlja veliki problem za operisanog bolesnika, i to iz više razloga:
Jako mu produžava postoperativni tok, dovodi ga u stanje teške depresije i velike otuđenosti, onemogućava mu normalnu ishranu, izaziva razne teške metaboličke poremećaje i anemiju, na kraju, može dovesti i do letalnog ishoda (2)
Smatra se, da ne postoji ni jedan laringohirurg koji se u svom radnom veku nije suočio sa pojavom faringokutanih fistula (3%). One nastaju iz više razloga: zbog grube manipulacije tkivom, neadekvatne i nedovoljno precizne rekonstrukcije tkiva po slojevima, loše hemostaze, slabe i vremenski kratke sukcione drenaže, prethodno sprovedene radioterapije i rezidue tumora (4). Drugi autori (5) smatraju da uporni gastroezofagealni refluks može izazvati pojavu faringokutane fistule. Treći (6) kažu da i sam medijalni rez (rez od visine hioida do juguluma) kože i potkožnog tkiva kod načinjene laringektomije može kasnije usloviti nastanak fistule.
Zbrinjavanje faringokutanih fistula prvenstveno je hirurško i ono zahteva veliku upornost do njihovog definitivnog saniranja.
Cilj našeg rada je da ukažemo na povezanost laringektomija i faringokutanih fistula (7), da ukažemo na učestalost pojavljivanja faringokutanih fistula, uzroke njihovog nastanka i načina lečenja.

Pacijenti i metode

Problem faringokutanih fistula sagledali smo kroz retrospektivnu studiju kojom smo obuhvatili vremenski period 1. januara 1997. do 31. decembra 2001 godine. Podaci koje ćemo izneti, dobijeni su uvidom u medicinsku dokumentaciju ORL Klinike u Nišu.
Analizom su obuhvaćena 124 bolesnika, koji su u ovom petogodišnjem periodu bili operisani od malignog tumora larinksa. U planiranju lečenja faringokutanih fistula, nastalih u postoperativnom toku laringektomiranih bolesnika, rukovodili smo se: opštim zdravstvenim stanjem bolesnika, veličinom i oblikom faringokutane fistule, vremenskom dužinom njenog perzistiranja, uzrokom i vremenom njenog nastanka (tu se misli na vreme koje je proteklo od operacije do početka stvaranja fistule) i vitalnošću tkiva koje je planirano za rekonstrukciju.
Saniranje faringokutanih fistula bilo je prvenstveno hirurško: od odstranjenja nekrotičnih fistuloznih ivica sa resuturom, preko okolnih miokutanih režnjeva, do primene udaljenih miovaskularnih režnjeva.

Rezultati

Ukupan broj bolesnika koji je lečen od malignog tumora larinksa u intervalu od 1. januara 1997. do 31. decembra 2001. godine na ORL Klinici u Nišu je 206 (tabela 1).

Tabela 1. Odnos operisanih i neoperisanih bolesnika

Bolesnici	n	%
Operisani	124	60,19
Neoperisani	82	39,81
Svega	206	100

Svi su oni klinički i histopatološki verifikovani. Najveća učestalost operisanih je bila u toku 2000. i 2001, a najmanja 1997. Iz tabele se vidi relativno visok procenat neoperisanih bolesnika. Ovo posebno naglašavamo, jer znamo da je primarno lečenje malignih tumora larinksa hirurško. Za one koji nisu operisani postoji višestruko objašnjenje: prvo, kod određenih bolesnika operativni zahvat nije ni mogao da se izvede zbog lokalne i regionalne proširenosti tumora, kao i pojave udaljenih metastaza, drugo, teško oštećenje kardiovaskularnog i pulmonalnog sistema i relativno loše opšte zdravstveno stanje bolesnika takođe su onemogućavali operativni zahvat, i treće, jedan broj bolesnika jednostavno nije ni želeo da se operiše. Ali ovde treba pomenuti jednu važnu činjenicu, a to je da u poslednje vreme imamo daleko veći broj operisanih bolesnika (blizu 80%).

Od parcijalnih laringektomija najviše je načinjeno hordektomija i hemilaringektomija (Tabela 3).
Od ukupnog broja operisanih (124), kod njih 17 ili 13,71% došlo je do stvaranja faringokutanih fistula u postoperatiavnom toku. Kod svih bolesnika je načinjena totalna laringektomija. Istovremeno nije bilo ni jedne fistule kod onih bolesnika kod kojih smo načinili parcijalnu laringektomiju.

Diskusija

Svaka faringokutana fistula predstavalja praktično problem za sebe, zbog različitih uzroka nastajanja.
U rešavanju problema, faringokutanih fistula neizbežno se nameću dva pitanja: Prvo, koji je najbolji materijal-tkivo za pokrivanje defekta i drugo, kad je optimalno vreme za njihovo zbrinjavanje.
I o jednom i po drugom pitanju mišljenja su jako podeljenja. Kad je u pitanju ovo prvo, razmišljanja idu od upotrebe slobodnog kožnog transplantanta pa sve do primene slobodnog transfera jejunuma (8). Kakvi su naši stavovi? Mi najbolje rezultate postižemo sa okolnim miokutanim peteljkastim režnjem (ova tkiva su relativno vitalna i dobro vaskularizovana). I o ovom drugom pitanju mišljenja su vrlo oprečna, sa stavovima da fistulu treba odmah lečiti, odnosno da treba čekati i po nekoliko meseci. Mi savetujemo, na osnovu našeg iskustva, da je fistulu najbolje otkloniti na nekih mesec dana od momenta njenog formiranja. Istovremeno, mišljenja smo da minimalne fistule, koje su se javile 7-8 dana nakon laringektomije, ne treba uopšte hirurški zbrinjavati, jer se one posle izvesnog vremena same spontano zatvore.
Da li se učestalost pojavljivanja faringokutanih fistula kod laringektomiranih bolesnika može smanjiti? Svakako, i to bi se moglo postići ako bi uzroci njihovog nastanka sveli na minimum. Ranije smo već spomenuli intrahospitalnu infekciju. Naime, kod bolesnika sa faringokutanom fistulom, koji su bili hospitalizovani na ORL Klinici u Nišu, brisem traheostome i same fistule izolovani su raznovrsni mikroorganizmi: Pseuodomonas aeruginosa, Serratia sp., Eneterobacter sp., Staphylococcus aureus…. Sve ove bakterije su bile mahom rezistentne prema velikom broju antibiotika što predstavlja još jedan dodatni problem. Kako ne bi došlo do ovoga, mi kod svih bolesnika kod kojih planiramo hirurški zahvat u smislu laringektomije, obavezno preoperativno uzimamo bris traheostome (ako je već načinjena traheotomija) i bris ždrela. Operativnom zahvatu pristupamo tek onda kada je bris negativan u smislu postojanja bakterija.
Pojedini autori (6) smatraju da čak i sam rez kože i potkožnog tkiva može provocirati stvaranje fistule. Oni su imali relativno loše rezultate sa medijalnom incizijom na prednjoj strani vrata (rez "ide" od sredine hioida do juguluma) ili rezom u obliku slova T (horizontalni rez prati podjezičnu kost).
Mi kod totalnih laringektomija primenjujemo kolarni rez (rez od vrha jednog do vrha drugog mastoida, sa konveksitetom prema jugulumu), sa kojim postižemo veoma dobre rezultate.
U toku samog operativnog zahvata moramo se strogo pridržavati sledećih principa:

• grubu manipulaciju i traumu tkiva treba maksimalno izbegavati,
• suturu hipofarinksa treba izvesti pojedinačnim šavovima,
• sutura mišića mora biti vrlo precizna, pogotovu ako su u pitanju konstriktori farinksa (9), koje treba vratiti u prvobitan položaj (oni stoje kao crepovi na krovu kuće, s tim što oni ovde pokrivaju mukozu i submukozu hipofarinksa),
• izvršiti korektnu hemostazu i
• omogućiti dobru sukcionu drenažu

U postoperativnom toku neophodna je svakodnevna lokalna toaleta i previjanje sa zamenom trahealne kanile. Spoljni zavoj ne sme biti ni labav i preterano čvrst, jer velika kompresija može izazvati cijanozu i prekid cirkulacije. Potrebno je uključiti antiinflamatornu i antiedematoznu terapiju i omogućiti ishranu venoznim putem i preko nazo-gastrične sonde.
Posebno je interesantno pitanje nazogastrične sonde, jer njeno prisustvo može dovesti do izvesnih procesa koji će kasnije izazvati nastanak faringokutanih fistula. Zato je neophodno još u anamnezi pitati bolesnika da li je ranije već bolovao od želuca (gastritis, ulkus…). Naime, plasirana nazogastrična sonda može da izazove tzv. "stres ulkus" ili, ako je plasirana suviše "duboko" da dovede do klasične sukcije, tj. do gastro-ezofagealnog refluksa. Ovaj refluks nastaje kada se naruši ravnoteža između agresivnih i odbrambenih faktora, pri čemu se najveći značaj pridaje neuromuskularnim poremećajima u nivou donjeg ezofagealnog sfinktera. Štetne supstance u refluksu (hlorovodonična kiselina, pepsin, žučne soli, pri čemu se dominantno mesto pridaje jonima vodonika) oštećuju sluzokožu jednjaka i hipofarinksa, a samim tim i povećavaju mogućnost nastajanja fistule. Zato moramo biti vrlo obazrivi prilikom plasiranja nazogastrične sonde. O dužini vremenske aplikacije nazogastrične sonde mišljenja su podeljenja, tako da jedni (10) smatraju da je neophodno početi sa peroralnom ishranom što ranije, zbog čega nazogastričnu sondu ekstrahuju već posle nekoliko dana, dok drugi (11) pitaju da li je ona uopšte potrebna.
Mi smo mišljenja da je ona svakako neophodna, i da je potrebno da bude plasirana najmanje 10 dana, pa tek onda početi sa peroralnom ishranom.
Najveći problem nam predstavljaju fistule laringektomiranih bolesnika kod kojih je prethodno sprovedena radioterapija. To su obično jako velike fistule, koje zahvataju i cervikalni deo jednjaka, dugo perzistiraju i zahtevaju mukotrpan hirurški rad do njihovog definitivnog saniranja. Kako do neželjenih posledica ne bi došlo (jer znamo da je ozračeno tkivo devitalizovano, a samim tim i manje vredno), moramo biti strpljivi, sačekati određeno vreme i tek onda pristupiti operativnom zahvatu. Mi stojimo nastanovištu da je planiranu laringektomiju moguće izvesti tek 6 meseci nakon sprovedene radioterapije koja nije dala očekivane rezultate.
Ako se budemo pridržavali svih ovih stavova, smanjićemo mogućnost nastajanja faringokutanih fistula.

Zaključak

• Faringokutane fistule su sve ređe, ali još uvek prisutne kao komplikacija u postoperativnom toku laringektomiranih bolesnika.
• One se po pravilu javljaju kod totalnih laringektomija.
• Za njihovo uspešno zbrinjavanje neophodno je dobro poznavanje anatomije, histologije i osnovnih principa plastične i rekonstruktivne hirurgije.
• Pojava faringokutanih fistula predstavalja veliki problem za ljudski organizam.
• Praktično, nema ni jednog laringohirurga koji se u svom radu nije suočio sa problemom faringokutane fistule.
• Pojedine fistule, one koje su dugotrajne i većeg promera, zahtevaju operativni zahvat i u nekoliko navrata.
• Zato, svaki laringolog mora biti veoma uporan u otklanjanju faringokutanih fistula.

Literatura

1. Redaelli de Zinis LO, Ferari L, Tomenzoli D, Premoli G, Parrinelo G, Nicolai P: Postlaryngectomy pharyngo-cutaneous fistula: incidence, predisposing factors, and therapy. Head Neck 1999., mar 21:2, 131-8
2. Chee N, Siow JK: Pharyngocutaneous fistula after laryngectomy-incidence, predisposing factors and outcome. Singapore Med J 1999., mar 40:3, 130-2
3. Cavalot AL, Gervasio CF, Nazionale G, Albera R, Bussi M, Staffieri A, Ferrero V, Cortesina G: Pharyngocutaenous fistula as a complication of total laryngectomy: review of the literature and analysis of case records. Otolaryngol Head Neck Surg 2000., nov 123:5, 587-92
4. Mikić A, Krejović B, Petrović Ž, Stanković P, Milićević M: Uzroci nastajanja faringokutanih fistula kod totalnih laringektomija. Zbornik radova – VIII intersekcijski naučni sastanak otorinolaringologa Jugoslavije – Subotica, 1990., juni 6-8, 93-4
5. Sarria Echegaray P, Tomas Barberan M, Mas Mercant S, Soler Villarasa R, Romaguera Lliso A: Pharmacological prophylaxis of gastroesophageal reflux. Incidence of pharyngocutaneous fistula after total laryngectomy. Acta Otorrinolaryngol Esp 2000., apr 51:3, 239-42
6. Jamioom ZA: Pharyngo-cutaneous fistula following anterior cervical fusion. Br J Neurosurg 1997., 11:1, 69-74
7. Virtainemi JA, Kumpulainen EJ, Johansson Ri, Kosma VM: The incidence and etiology of postlaryngectomy pharyngocutaneous fistulae. Haed Neck 2001., jan 23:1, 29-33.
8. Chang DW, Hussussian C, Lewin JS, Youssef AA, Robb GL, Reece GP: Analysis of pharyngocutaneous fistula following free jejunal transfer for total laryngopharynge-ctomy. Plast reconstr Surg 2002., apr 109:5, 1522-7
9. Ikiz AO, Uca M, Guneri FA, Erdao TK, Sutay S: Pharyngocutaneous fistula and total laryngectomy: possible predisposing factors, withemphasis on pharyngeal myotomy. J Laryngol Otol 2000., oct 114:10, 768-71
10. Volling P, Sinaelmann H, Ebeling O: Incidence of salivary fistulas in relation to timing of oral nutrition after laryngectomy. NHO 2001., apr 49:4, 276-82
11. Medina JF, Khafif A: Early oral feeding following total laryngectomy. Laryngoscope 2001., mar 111:3, 368-72