[top2812.htm]
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
UDK 616. ISSN 0350-2899, 28(2003) 1 p.43-45

Prikaz bolesnika

Overdrive pace marker u akutnom trovanju propranololom - prikaz slučaja
Overdrive pace maker in propranolol - induced poisoning - case report

Slađana Anđelić
Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd
Sažetak:
Beta-adrenergički blokatori primenjuju se u lečenju hipertenzije, angine pectoris, tahidizritmije i predoziranju teofilinom. Pacijenti sa simptomatskim overdozama beta-adrenergičkih antagonista su hipotenzivni i bradikardični. Smanjenje funkcije SA čvora dovodi do sinusne bradikardije ili sinusnog aresta. Oštećenje atrioventrikularnog sprovodjenja se odlikuje produženim PR intervalom ili kompletnim AV blokom. Indikacije za privremenu elektrostimulaciju srca su sinusna bradikardija i kompletni AV blok koji ne reaguju na i.v. terapiju atropinom. Prikazujemo slučaj 65-godišnje pacijentkinje predozirane propranololom. Pri pregledu je bila somnolentna, dizartrična, eupnoična sa teškom hipotenzijom. Na uradjenom EKG-u registruje se sinusna bradikardija frekvence 29/min sa kompletnim AV blokom, koji nisu reagovali na i.v. primenu atropina. Kao terapija izbora bila je neophodna primena privremene elektrostimulacije srca. 
Ključne reči: Beta-blokatori, Propranolol, Bradikardija, Kompletni AV blok, Privremeni pejsmejker 

Summary:
Beta-adrenergic antagonist are used in the treatment of hypertension, angina, tachy-dysrhythmias and theophylline overdoses. Patients with symptomatic beta-adrenergic antagonist overdose are hypotensive and bradycardic. Decreased SA node functions results in sinus bradycardia or sinus arrest. Impaired atrioventricular conductions is manifested as prolonged PR interval or complete AV block. The indication for overdrive pacing was symptomatic bradicardia and complete AV block, not responding to i.v. atropine. We present a case of 65-years old women with propranolol poisoning. At the reception she was somnolent, disartric, eupnoic, with severe hypotension. There was a 29/min sinus bradicardia on ECG, with an complete AV block, not responding to i.v. atropin. In that case overdrive pacing is an optimal therapeutical option. 
Key words: Beta-antagonist, Propranolol, Bradicardia, Complete AV block, Overdrive Pacing

Uvod

Lekovi mogu prouzrokovati simptomatske bradikardije sa poremećajem ritma kod kojih je nekada neophodna primena privremene elektrostimulacije srca. Trovanja beta blokatorima ne retko (1, 2) dovode do teške pa i fatalne kardiovaskularne depresije, sa ozbiljnim poremećajima srčanog ritma, kardiogenim šokom, respiratornim depresijama, konvulzijama i komom (3,4). Pacijent je u stanju vitalne ugroženosti što se ne objašnjava samo beta blokadom već i mehanizmima centralne kardio i respiratorne toksičnosti, poremećajem homeostaze kalcijuma i efektom stabilizacije ćelijske membrane. Neki od ovih agenasa, kao propranolol, su "neselektivni" sa istim afinitetom za beta1 i beta2 receptore, i visoko liposolubilni. Klasični nalazi u situacijama njegovog predoziranja su bradikardija, AV blok i hipotenzija, praćeni neurološkom i plućnom simptomatologijom (1). 
Klinička prezentacija predoziranja propranololom obuhvata: kardijalne efekte: sinusna bradikardija, AV blok i hipotenzija, neurološke efekte: izmenjen mentalni status, od delirijuma do kome i konvulzije čija su preteča poremećaji sprovodjenja u srcu, plućne efekte: bronhospazam, nestabilni dijabetes (hipoglikemijska reakcija) i Renalna i hepatična disfunkcija. 
Laboratorijska procena kvalitativnog i kvantitativnog nivoa propranolola u inicijalnom lečenju nisu dostupni. Vodiči za interpretaciju dijagnoze trovanja na terenu su indirektni parametri za efekte beta-blokatora kroz EKG zapis ili EKG monitoring. Kongestija, posebno sa blokatorima Ca-kanala, dovodi do toksičnosti u kojoj su beta-blokeri "dirigenti" ispoljene kliničke slike (5). 
TERAPIJA obuhvata opšte i specifične (antidotske) mere.
A. OPŠTE MERE su: mere kardiopulmonalne reanimacije, lavaža želuca (ne provocirati povraćanje), primena aktivnog uglja i nadoknada tečnosti. Eksperti savetuju upotrebu atropina, pre gastrične lavaže, za prevenciju povišenog vagalnog tonusa koji pogoršava kardiodepresiju. Konvulzije su posledica liposolubilnosti propranolola ili sekundarnih efekata (hipoksija, hipoglikemija). Kupiraju se diazepamom. 
B. SPECIFIČNE MERE I ANTIDOTI su fokus lečenja. Za prevladavanje kardijalnih efekata beta-blokade koji su glavni razlog letalnog ishoda, neophodni su atropin, kateholamini i glukagon. Lek prve linije za savladavanje bradikardije i hipotenzije kod predoziranja beta-blokatora je glukagon koji povećava miokardni c-AMP, inotropni i hronotropni efekat mehanizmima koji su nezavisni od beta-receptora. Pojačava kontraktilnost miokarda, srčanu frekvencu i AV sprovodjenje. Po potrebi ponavljati bolus-dozu od 5 mg svakih 15-30 minuta ili primeniti i.v infuziju 1-5 mg/h sve do 10 mg/h za teška trovanja. U ozbiljnim ingestijama, ukupna doza je 30 mg ili više. Kod simptomatske bradikardije, inicijalno lečenje započeti atropinom u početku 0.5 mg i.v sa ponavljanjem do kumulativne doze od 3 mg. I kateholamini dobutamin, epinefrin, dopamin mogu biti neophodni. Predlaže se spora i.v.infuzija dopaminom 3-20µg/kg/min u lečenju bradikardije i hipotenzije. Renalna doza dopamina se može koristiti s ciljem da se održi renalna perfuzija. Inhibitori fosfodiesteraze (aminofilin) pomažu u održavanju nivoa intracelularnog c-AMP-a i pojačanju kontraktilnosti miokarda. Ako postoji srčani blok visokog stepena a nema odgovora na farmakološku terapiju neophodan je pacemaker (6). Primenjuje se transvenska ventrikularna privremena elektrostimulacija srca. Kao pristupni put za plasiranje pejsmejkerske elektrode koriste se velike vene (najčešće v.jugularis int.dex.) (7). Česte su novonastale sinkope kao posledica sekundarnih efekata: hipoksije, hipoglikemije i hipotenzije. U ovakvim stanjima elektromehanička podrška privremenim pejsmejkerom jedina je efikasna terapijska mera. Indikacije za privremenu elektrostimulaciju su: bradikardija uzrokovana lekom (frekvenca manja od 45/min), i/ili AV blok teškog stepena, praćena hipotenzijom (sistolni krvni pritisak manji od 90 mmHg) i simptomima i znacima poremećenog hemodinamskog stanja (sinkopa, srčana insuficijencija, bol u grudima, poremećen mentalni status i dr.), a koja ne reaguju na atropin. Zaključak da su ove manifestacije uzrokovane propranololom, donosi se na osnovu podataka da je bolesnik uzimao ovaj lek, utvrdjivanjem njegove koncentracije u serumu, na osnovu prolaznosti poremećaja provodjenja po obustavi leka i isključivanjem drugih uzroka. Pacijenti koji su ingestirali preparate sa usporenim oslobadjanjem ili su životno ugroženi moraju biti hospitalizovni. 

Prikaz slučaja

Pacijentkinja u dobi od 42 god., predaje poziv Službi hitne medicinske pomoći zbog povrede desnog ramena. Anamnestički opisuje dve epizode sinkope: jednu par sati a drugu dvadesetak minuta pre dolaska ekipe Hitne pomoći, kada i zadobija lakšu povredu. Dugogodišnji je hipertoničar, koji nerado posećuje lekare, pa je poslednjih desetak dana samoinicijativno zbog učestalih bolova u grudima, koristila iz kućne apoteke, staru zalihu leka propranolol (ukupno i do 300 mg dnevno). Pri pregledu je lako somnolentna, verbalno komunikativna ali konfuzna, nesigurna pri hodu, afebrilna, eupnoična, acijanotična, anikterična, orošena hladnim znojem. Glava palpatorno bez bolnih tačaka. Zenice kružne i jednake sa reakcijom na svetlost i akomodaciju. Neurološki bez znakova lateralizacije. Srčana radnja bradikardična do 32/min, tonovi mukli, tenzija nemerljiva. Na EKG-u: bradikardija do 29/min i AV blok IIIo (Sl.1.). Auskultatorno, na plućima vezikularno disanje. Abdomen mek, palpatorno bolno neosetljiv. Jetra i slezina u fiziološkim granicama. Sem hematoma na desnom ramenu, ekstremiteti bez otoka i deformiteta. Nakon pregleda pacijentinji je plasirana i.v. braunila putem koje je ordinirana terapija. Nakon 2 miligrama atropina data u i.v. bolusu, uspostavljena je frekvenca od 32/min, ali se evidentira epi napad po tipu grand mal (kupiran sa 5 mg diazepama i.v.) sa respiratornim arestom, zbog čega je odmah intubirana, nakon čega suficijentno i spontano diše. Arterijski krvni pritisak i dalje ispod 70/0 mmHg te je uključena i.v.infuzija 200 mg dopamina u 500 ml 5% glukoze brzinom 10µg/kg/min = 35 kapi/min. Pacijentkinja je u pratnji lekara i medicinskog tehničara prebačena do bolnice. Zbog teške kardiodepresije u Prijemnoj ambulanti je plasiran overdrive pace maker. Nakon uspostavljanja ritma pejsmejkera, u toku hospitalizacije pritisak se normalizuje, da bi tek četvrtog dana nakon normalizovanja frekvencije bila prekinuta elektrostimulacija. Normalan EKG zapis se beleži tek desetog dana od trovanja.

Zaključak

Beta blokatori, pored nesumljive terapijske efikasnosti, imaju veliki potencijal u izazivanju kardiodepresije, hipotenzije i bradikardije. Terapija trovanja je suportivna i simptomatska. Privremeni kardijalni pejsing je ne samo apsolutna indikacija kod kardionestabilnih pacijenata već i efikasna mera lečenja. 

Literatura

  1. Zipes D.P.: Management of cardiac arrhythmias, pharmacological, elektrical and surgical techniques. In: Braunwald E. (ed): Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Philadelphia, Saunders,1997: 593-639. 
  2. Ramoska E.A., Spiller H.A., Winter M. A I year evaluation of beta blocker overdoses: Toxicity and treatment. Ann Emerg Med, 1993; 22:196. 
  3. Browning RG, Merigian KS: Acute beta blocker poisoning. Top Emerg med 1993; 15: 1-14 
    Reith DM, Dawson AH, Epid D.: Relative toxicity of beta blockers in overdose. J Toxicol Clin Toxicol 1996; 34(3): 273-8. 
  4. Harby K, Kucharski K, Tuck S, Vasquez J.: Beta blockers and performance anxiety in musicians: frequently asked questions. Larry Krantz Flute,1997; 1-6. 
  5. Mukherjee D.: Temporary transvenous pacing. In: Topol E.J. (ed): Manual of cardiovascular Medicine. Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins 2000; 666-9. 
  6. Keim S.: Temporary pacing. In: Uretsky B.F. (ed): Cardiac catheterization: concepts, Techniques and applications. Boston, Blackwell Scientific 1997; 618-29.

Adresa autora:
Anđelić Slađana
Pariske Komune 61/132
11000 Beograd
e-mail: pekos@yubc.net

Rad je primljen: 26. 12. 2002.
Rad je prihvaćen: 15. 01. 2003.
[ Home ] [ Gore/Up ][ <<< ] [ >>> ]
Infotrend Crea(c)tive Design Revised: 20 May 2009