XXXVI Timočki medicinski dani
Zaječar, 11-14. maj 2017.

IV simpozijum:
Urgentna stanja u medicini i stomatologiji

Predavanja
Sesije
 

Nedelja, 14 maj, 2017. godine

Predavanja

Spisak predavača:

1. Prof. dr Svetolik Avramov – redovni profesor hirurgije u penziji. dr.sci med. opšti i vaskularni hirurg, redovni profesor Medicinskog fakulteta u Novom Sadu u penziji, redovni član AMN SLD TEMA: Inficirano dijabetesno stopalo
2. Prof. dr Biljana Kocić - Medicinski fakultet Niš. Institut za javno zdravlje Niš. Vanredni profesor. Specijalista epidemiolog. TEMA: Razvoj i perspektive anamnestičkih ispitivanja u epidemiologiji.
3. Prof. Višeslav Hadži-Tanović - Spec. inter. kard. ord. “Dr Hadži-Tanović”. Uža naučna oblast: Kardiologija.TEMA: Faktori rizika za kardiovaskularna oboljenja kod odraslih.
4. Prof. dr Radovan Bogdanović - redovni professor, penzioner: Medicinski fakultet; Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije „Dr Vukan Čupić“- Beograd. TEMA: Nove evropske smernice za prevenciju, dijagnozu i terapiju visokog krvnog pritiska kod dece i adolescenata
5. Prim. Mr sci. med. Dragana Lozanović - Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić", Beograd. Uža naučna oblast: socijalna pedijatrija, javno zdravlje. TEMA: Razvoj u ranom detinjstvu
6. Prim dr sc med Dušan Bastać - lekar, primarijus, specijalista internista-kardiolog, magistar i doktor medicinskih nauka. Internistička ordinacija “Dr Bastać“, Ul Kosančićev venac br. 1619000 Zaječar. Uža naučna oblast: Kardiologija. TEMA: Ishemijska bolest srca kao vodeći uzrok mortaliteta u svetu.
7. Prim. Dr sci. Med. Dr Aleksandar Aleksić - ZC Zaječar. Zaječar. Uža naučna oblast: endokrinologija. TEMA: Hiperlipoproteinemije.
8. Mr sci med dr Zoran Joksimović - TEMA: Holelitijaza - prevencija, dijagnoza i terapija
9. Prim Mr sci. med.dr Bratimirka Jelenković – pedijatar, subspecijalista, endokrinolog, ZC Zaječar, Rasadnička bb; Dečje odeljenje. TEMA: Prevencija, rano otkrivanje i lečenje faktora rizika za kardiovaskularna oboljenja (KVO) kod dece i mladih.
10. Prim. dr Snežana Pavlović - SPECIJALISTIČKA ORDINACIJA ZA INTERNU MEDICINU „DR PAVLOVIĆ KARDIOLOGIJA„ BEOGRAD
11. Prof. dr Đorđije Karadaglić - Redovni član Akademije medicinskih nauka Srpskog lekarskog društva, Redovni profesor. Ordinacija „Profesor Karadaglić„ Beograd. Uža naučna oblast: Dermatovenerologija. TEMA: Gljivična oboljenja kože i noktiju - dijagnostički i terapijski izazovi

1. Inficirano dijabetesno stopalo

prof. dr Svetolik Avramov
MEDICINSKI FAKULTETA U NOVOM SADU U PENZIJI, REDOVNI ČLAN AKADEMIJE MEDICINSKIH NAUKA SRPSKOG LEKARSKOG DRUŠTVA (AMN SLD)

Dijabetesno stopalo je skup meko-tkivnih I koštanih lezija na stopalu kod bolesnika sa šećernom bolešću.Etiopatogeneza nastanka ovog kliničkog fenomena, tako čestog u našoj populaciji, je veoma kompleksna I praktično je posledica delovanja četiri uzajamno potpomažuća faktora: mehanički pritisak na stopalo-oslonac, dijabetesna neuropatija, dijabetesna angiopatija I dijabetesna imunopatija.Klasična klasifikacija tkz. Simple Staging Sistemom (SSS) je veoma prihvatljiva za lekara praktičara I ukazuje na 6 /šest/ kliničkih oblika ovog entiteta: normalno stopalo, rizično dijabetesno stopalo, dijabetesno stopalo sa ulceracijom, dijabetesno stopalo sa infekcijom, dijabetesno stopalo sa nekrozom I dijabetesno stopalo, koje se ne može sačuvati.
Tema ovog izlaganja je dijabetesno stopalo sa infekcijom (INFICIRANO DIJABETESNO STOPALO), koje je u većini slučajeva neuropatsko, ali su teži klinički oblici po pravilu neuroishemijska stopala.
Prepoznati inficirano dijabetesno stopalo nije teško, ali prepoznati klasu I težinu infekcije I odrediti adekvatan tretman zahteva malo više znanja. Infekcije kod dijabetesnog stopala su podeljene u klase od blage, moderirane, srednje, teške I veoma teške, I svaka od njih ima svoje karakteristike. Prve dve klase osim lokalnih znakova infekcije (dolor,calor,rubor,tumor,functio laesa) nemaju I simptome I znakove sistemske infekcije kod bolesnika, tako da se mogu tretirati ambulantno , dok preostale tri klase inficiranog dijabetesnog stopala osim izraženih lokalnim imaju I ispoljene sistemske znake infekcije od sistemskog inflamatornog odgovora, preko septičnog sindroma pa sve do septičnog šoka I zahtevaju hospitalni tretman.
Generalno tretman inficiranog dijabrtesnog stopala zahteva: metaboličku kontrolu bolesnika, kontrolu lokalnog nalaza hirurškim metodama, kontrolu vaskularne lezije, kontrolu infekcije primenom adekvatnih antibiotika u adekvatnim dozama na osnovu dubokih kultura te konačno I edukacionu kontrolu, koja se ne sme zanemariti.
Edukaciona kontrola obuhvata pouke bolesnicima u načinima sprečavanja razvoja dijabetesnog stopala I njegovih komplikacija, o tegobama I znacima koji pobuđuju sumnju na razvoj infekcije u stopalu I indikuju posetu lekaru bez odlaganja, o lokalnim nalazima koji zahtevaju urgentnu hirurgiju I konačno o opštem stanju I lokalnom nalazu, koji zahtevaju bezuslovnu hospitalizaciju.
Rasprostranjenost ove komplikacije šećerne bolesti u našoj populaciji zabrinjava, te ova predavanja imaju praktičan značaj da u okviru KME daju informacije lekarima-praktičarima o današnjim shvatanjima ovog kliničkog fenomena, prepoznavanjem istog i svim aspektima zbrinjavanja.
Mnogobrojna rešenja i preporuke za ukupan tretman ovog kliničkog entiteta su dostupna preko sajtova nacionalnih i internacionalnih asocijacija za šećernu bolest, a u našoj zemlji je formulisan i NACIONALNI VODIČ ZA TRETMAN ŠEĆERNE BOLESTI I NJENIH KOMPLIKACIJA, među kojima istaknuto mesto ima baš dijabetesno stopalo.
Smatram da ovde nema velike nauke, već da se radi o praktičnom prilazu jednoj veoma čestoj septičnoj komplikaciji šećerne bolesti naravno zasnovanom na brojnim stručnim studijama i ozbiljnom kliničkom iskustvu institucija, koje se time bave i kod nas i u inostranstvu
Mi kao zemlja nemamo mogućnosti da otvaramo posebne FOOT KLINIKE, koje su danas svakodnevica medicinske rutine u razvijenim zemljama, ali možemo naučiti naše lekare bar najvažnijim postulatima za prepoznavanje i zbrinjavanje ove komplikacije, koje inače odnosi veoma veliki deo medicinskog bužeta svake, pa prema tome i naše države.

2. Развој и перспективе анамнестичких испитивања у епидемиологији

Prof. dr Biljana Kocić
MEDICINSKI FAKULTET NIŠ.INSTITUT ZA JAVNO ZDRAVLJE NIŠ

Анамнестичка испитивања полазе од последице, тј. од болести, како би идентификовала факторе који су јој претходили. Многи аутори сматрају студију рака дојке из 1926. године (Janet Lane-Claypon) најранијим примером анамнестичких студија, која је рађена према модерним стандардима. Међутим, зачеци концепта ове опсервационе методе, налазе се у радовима француског лекара из 19. века Pierre Charles Alexandre Louis-а и његовог савременика, енглеског лекара William Augustus Guy-а.
Анамнестичке студије, чврсто постављене у епидемиологији, како због своје широке употребе тако и због драгоцених резултата, никако нису настале случајно. Проистекле су из временског контекста, важећег медицинског концепта (дефиниција случаја, интерес за етиологију и превенцију болести, фокусирање на појединца) и медицинске праксе (анамнеза тј. историја болести, груписање оболелих у серије случајева, поређење група оболелих и здравих, у циљу утврђивања ризика за појединца). Развијале су се под утицајем промена насталих у структури поремећаја здравља у развијеним земљама у првој половини 20. века, и еволуирале у оквиру епидемиологије превазилазећи поље истраживања заразних болести на простор малигних и осталих хроничних «незаразних» болести. Узимајући у обзир добро познате недостатке и предности ове методе, уз коришћење расположивих, усавршених статистичких процедура, оне и убудуће могу својим „елегантним“ дизајном допринети акумулирању знања која ће бити од значаја за унапаређење здравља популације. Такође, веома је значајно и то што су једноставан концепт и јасни резултати разумљиви за широку популацију, медије, доносиоце политичких одлука, и одлука у оквиру здравствене политике.

3. Faktori rizika i nacionalni program za prevenciju kardiovaskularnih oboljenja u Srbiji

Prof. dr sci. med Višeslav Hadži-Tanović
KLINIKA ZA SRCE „DR HADŽI-TANOVIĆ“, BEOGRAD

Kardiovaskularne bolesti su na prvom mestu u svetu po broju obolelih i umrlih.
Statistika kaže da je u EU smrtnost od KVB 48% od svih bolesti, u Srbiji, koja je na žalost u svetskom vrhu, taj procenat je 62%. To stanje se svake godine pogoršava,tako da već sada u Srbiji dnevno umre od kardiovaskularnih bolesti oko 150 ljudi,odnosno godišnje umre preko 55.000 ljudi,skoro čitav grad.
Na genetiku do sada nismo mogli da utičemo, ali poslednja istraživanja pokazuju da ćemo ubuduće i tu moći preventivno da utičemo na razna oboljenja, pa i na kardiovaskularna. Ali ono što sada možemo da uradimo je da aktivno radimo na smanjenju ili uklanjanju faktora rizika,medju kojima je na prvom mestu stres, zatim hipertenzija, nizak stepen fizičkih aktivnosti,pušenje,povećane masnoće u krvi,“loša“ ishrana, povećana telesna težina,šećerna bolest, ,hronične bolesti pluća,bubrega i drugo.
Sagledavajući potencijale srpskog zdravstva,kako u državnom, tako i u privatnom zdravstvu, zaključili smo da postoje veliki neiskorišćeni potencijali u prevenciji za smanjenje kardiovaskularnih oboljenja.Za to je potrebna Nacionalna konferencija na kojoj bi se postigao Nacionalni konsenzus na svim nivoima društva,kako na stručnom,tako i na političkom i medijskom planu,naravno uključujući i nevladine organizacije. Za Nacionalni program prevencije kardiovaskularnih oboljenja mi predlažemo:
1. Edukaciju gradjana Srbije, putem intenzivne, višegodišnje kampanje o faktorima rizika za kardiovaskularne bolest, putem svih vrsta medija, posebno TV i elektronskih i neposrednu edukaciju pacijenata u lekarskoj ordinaciji primarne zdravstvene zaštite
2. Preventivne sistematske preglede, bar jedanput godišnje, za rano otkrivanje faktora rizika
3. Otklanjanja faktora rizika u potpunosti ili njihova amortizacija nefarmakološkom ili medikamentoznom terapijom
4. Pravovremenu i adekvatnu terapiju kardiovaskularnih oboljenja, kako u početnoj, tako i u hroničnoj fazi bolesti
5. Permanentan tretman drugih hroničnih bolesti kao što su šećerna bolest, hronično oboljenje bubrega i druga hronična oboljenja, a sve da bi se sprečile kardiovaskularne komplikacije
6. Dobra komunikacija izmedju različitih nivoa zdravstvene službe i normalno uključenje i privatnog zdravstvenog sektora kao ravnopravnog partnera
Nacionalni program prevencije kardiovaskularnih obolenja morao bi da objedini:sve stručne kapacitete,što podrazumeva institucije i lekare iz državnog i privatnog sektora,zatim naučne institucije, SANU,medicinske fakultete,strukovna udruženja,političke partije,NGO,posebno za zaštitu prava pacijenata i druge.
Programski svako bi bio nosilac dela posla, koji bi se analizirao, merio i korigovao periodično na 6 meseci, a jedino merilo uspeha bio bi procenat smanjenja broja umrlih od kardiovaskularnih oboljenja.

4. Nove evropske smernice za prevenciju, dijagnozu i terapiju visokog krvnog pritiska kod dece i adolescenata

Проф. Др Радован Богдановић
ПЕНЗИОНЕР, МЕДИЦИНСКИ ФАКУЛТЕТ; ИНСТИТУТ ЗА ЗДРАВСТВЕНУ ЗАШТИТУ МАЈКЕ И ДЕТЕТА СРБИЈЕ ,,ДР ВУКАН ЧУПИЋ“

Нове европске Смернице за превенцију, дијагнозу и терапију високог крвног притиска код деце и адолесцената
Растућа преваленција хипертензије код деце и адолесцената постала је значајан народноздравствени проблем и довела је до низа истраживања која су дала одговоре на бројна питања. После првих Смерница из 1999. године, Европско друштво за хипертензију , сумирајући напредак који је у овој области у међувремену учињен, објавило је у октобру 2016. нове Смернице у које су уграђена нова сазнања.

5. Razvoj u ranom detinjstvu

Prim. Mr sci. med. Dragana Lozanović
INSTITUT ZA ZDR.ZAŠTITU MAJKE I DETETA SRBIJE "DR VUKAN ČUPIĆ", BEOGRAD.

Рано детињство је период до краја пете године детета, а карактерише га интензивни раст и развој у свим доменима: физичком, сензо–моторичком, психичком, емоционалном, интелектуалном, социјалном и сазнајном (1).
Неуролошка истраживања током протекле деценије потврђују да је критичан период за развој мозга у првим годинама живота детета. Период од 0 до 3 године, укључујући и пренатални, оптималан је, a свакако и критичан моменат за подршку здрављу детата током читавог његовог будућег живота. Tада je развој мозга најинтензивнији, нарочито у првим месецима, и директно утиче на учење, ментално здавље, емоционалну стабилност, самосталност, самопоуздање, социјализацију и успешност током читавог живота (2-4). У процесу развоја, неурони одговарају на стимулацију из околине међусобним повезивањем – стварају се и гранају неуронске спојнице (синапсе). Нити којима се неурони повезују (дендрити, аксони) стварају сложене нервне путеве. Ако је неурон понављано изложен стимулацији једнаког интензитета ти спојеви постају дебљи. Тако сваки додир или покретање тела али и друга (психолошка, комуникациона) искуства, доносе подражаје у неуроне и стимулишу их на међусобно повезивање, синаптогенезu (3,5). Основна законитост развоја јесте да се одвија по oдређеном редоследу, од простијих ка сложенијим функцијама. То омогућава да се прате развојна постигнућа као и развојна очекивања, тј. компетенције које би деца требало да достигну у појединим узрасним фазама, уколико је средина у којој се развијају адекватна. Осим тога, постоји значајна индивидуална варијабилност у темпу и начину развоја, тј. индивидуалне разлике у развоју појединих функција (6). Активирање тог огромног природног потенцијала директно зависи од искустава и стимулуса којима је дете изложено у овом, критичном развојном периоду (4).
Савремене теорије о развоју детета деле став да се развој детета одвија кроз интеракцију биолошких и срединских чинилаца (1). Биоеколошки концепт развоја објашњава међузависност свих утицаја из спољашње средине на развој генетичког потенцијала детета, било да га стимулишу (заштитни фактори) или представљају ризике. Најјачи заштитни фактори су: дојење, исхрана одгобавајућа за узраст, добро физичко здравље, адекватна стимулацију у раном развојном периоду, функционална и подржавајућа породица са интеракцијама родитеља/неговатеља и детета, као и спречавање деловања бројних разноврсних фактора ризика у пре/пери/постнаталном периоду и раном детињству (1,7).
Непосредно окружење, породица, свим својим здравственим, социјалним и културним карактеристикама и капацитетима, значајно одређује квалитет и ток развоја (7,8). Вештине родитељства су кључне у одгајању: емотивној подршци, подстицању развоја и успешној комуникацији. Зато активности усмерене на свеобухватан развој потенцијала детета укључују и рад са породицом као кључним партнером (9).
Нормативан, „нормалан“ развој, јесте онај који је типичан, уобичајен, очекиван за узраст. Предуслов „нормаланог“ развоја јесте структурно целовит нервни систем који остварује функционалну зрелост у складу са узрастом. Једнако је значајна средина која обезбеђује услове за неометан физички раст и за успостављање чврстих осећајних веза детета са другим особама. Повољан амбијент пружа детету могућност да учи, да истражује околину и да активно делује на њу, подстичући и награђујући дете (2). Развојне потребе детета се реализују кроз интеракцију детета, најчешће са родитељима, али и другим особама које брину о детету, као и са широм околином.
Овај критичан период пружа велике могућности за развој, али је то, такође, период када прилике могу бити пропуштене (6). У односу на касније периоде, мала деца су осетљивија на утицаје из окружења због брзине и интензитета развојних процеса као и због различитог темпа развоја у различитим доменима. Због специфичности дечјег развоја искуства из односа са родитељима су од изузетног значаја за раст и развој детета, посебно искуства из најранијег узраста. Стабилно и подржавајуће окружење, које укључује препознавање и задовољавање потреба детета, представља основ за здраво и безбедно одрастање (11).
Породица је прво окружење у којем дете учи, а родитељ је прва одрасла особа која за дете креира искуства у којима оно истражује околину и своје могућности.Вештина родитеља да овакве активности користи како би стимулисао развој детета ослања са на капацитете родитеља за адекватно старање (сензитивност и респонсивност ка дететовим потребама, на пример): доступност родитеља за дете, спремност да се одоговори на његове потребе, али и познавање дететове игре као доминантног начина на који дете сазнаје о себи и свету (12).
Због интеракције околине и развоја људског бића, негативни аспект сиромаштва интензивнији је у раном детињству и има далеко већи утицај на крајњи исход него сиромаштво у каснијем периоду живота. Сиромаштво је најјачи комлексни фактор ризика. Стално сиромаштво у пренаталном и постнаталном периоду, као и мала тежина на рођењу, заостајање у расту, повезани су с каснијим когнитивним и проблемима понашања, гојазношћу и осетљивошћу на разне болести (срца, дијабетес, менталне поремећајеи) у одраслом добу (13-15).
Деца из осетљивих група захтевају додатну пажњу и ангажовање свих ресурса локалне заједнице и друштва јер, у односу на другу децу, трпе утицаје далеко већег броја фактора ризика по здравље исоцијално функционисање: често се рађају у сиромашним домаћинствима и у неповољном су положају од самог почетка живота и, због често отежаног приступа породице услугама подршке почетном изједначавању детета са вршњацима. Међутим, родитељи деце која су маргинализована, живе у сиромаштву или оних који имају неке развојне проблеме су често препуштени сами себи са ограниченим приступом услугама које су им намењене (16).
Стога овај развојни период захтева повећану пажњу свих стручњака који се баве децом. Интензивни развој централног нервног система у првим месецима и годинама живота даје могућност компензације одређених можданих и чулних оштећења. Активности које се предузимају према детету и његовој породици, утичу на формирање и обликовање развојних способности детета, које ће се касније надограђивати и значајно доприносити могућностима за квалитетнији живот, радно и социјално функционисање, а ране интервенције, усмерене на децу са ризиком за настанак сметњи у развоју и децу са већ насталим сметњама, су кључне за постизање потпунијег напредовања развојних функција (17). У оквиру социјалне подршке раном развоју и раном родитељству, стручњаци примарне здавствене заштите имају незаменљиву и изузетно одговорну улогу. У периоду до 3 године живота, подршка породици и детету долази готово искључиво од стране здравственог система (12). Дете и његова / њена породица имају посету педијатрима 10 -16 пута. Они су најдоступнији родитељима и родитељи у односу на њих имају највише поверења и највећа очекивања (16).
И ако праћење развоја деце током превентивних прегледа садржи већи број процена развоја у одређеним узрастима, понекад развијеност у релевантним развојним областима није довољно обухватно/прецизно испитана/процењена - наводи се да здравствени радници откривају само 30% развојних тешкоћа и одступања од нормалног развој и да је увиђење ратвојних скринига и инструмената за процену и праћење развоја деце, неопходно на примарном нивоу (17). Постоји реална потреба за обученим кадровима, пре свега у области педијатрије (педијатара и патронажних сестара,) у едукацији, подстицању и подржавању родитеља мале деце за рану стимулацију, као и обука за повећање њихове ефикасности у раном откривању ризика у развоју и пружање раних интервенција. Потребе деце и породица, као и здравственог система, препознате су и утицале су на доношење Националног програма за унапређење развоја у раном детињству (18). Основна опредељења Програма су промоција и подршка здравља и здравог развоја све деце у првим годинама живота, а посебно деце са присутним развојним ризицима и сметњама у развоју, и то кроз смањење и спречавање деловања фактора ризика, а подразумева ангажовање здравственог система и међусекторску сарадњу. Један од битних предуслова имплементације Програма је и развој партнерских односа са породицама, применом породичног усмерења у раду. Програм се посебно усмерава на повећање ефективности и ефикасности здравственог система у раном препознавању развојних ризика и пружање интервенција у раном детињству кроз унапређење организације здравствене заштите, капацитета здравствених радника и сарадника, и изградњу сарадње са другим релевантним секторима и системима у заједници и координисано деловање здравственог сектора, предшколских установа, невладиних организација и струковних удружења.
ЗАКЉУЧАК: Првих неколико година живота имају пресудан утицај на каснији успех детета у животу - од доброг здравља и школских достигнућа до нивоа самопоуздања, емотивне стабилности, осећања поверења и развоја социјалних вештина. Може се рећи да овај критичан период развоја пружа велике могућности за развој сваког детета, али је то, такође, период када ове могућности могу бити пропуштене.
Могућности за превенцију у области раног развоја деце присутне су много пре зачећа. Познавање и откривање заштитних и фактора ризика за рани развој је врло значајно јер омогућава благовремено деловање у циљу унапређења развоја и превенције поремећаја развоја у раном детињству. Редовне контроле трудница, пружање адекватних информација, подршка у превазилажењу нормалне анксиозности везане за трудноћу и будуће материнство, као и редовне контроле новорођенчета и малог детета, процена и праћење уз саветовање родитеља, јесу мере које су доказале своју ефикасност.
Улагање у примарну здравствену заштиту, у циљу промоције здравља и превенције болести, суштинско је за унапређење здравља и за будућност појединца и целог друштва. Цена неулагања се дуго плаћа и може се мерити економским, социјалним, медицинским и другим показатељима.
Национални програм за унапређење развоја у раном детињству и његова примена треба да доведу до смањења преваленције и интензитета развојних тешкоћа, побољшање квалитета живота деце са сметњама у развоју и њихових породица, као и до смањења дуготрајних и скупих процеса неге и лечења, а што доводи до позитивног економског ефекта на национални буџет.

6. Ishemijska bolest srca kao vodeći uzrok mortaliteta u svetu. Epidemiologija, prevencija, dijagnostika i lečenje

Prim Dr Sc Dušan Bastać
INTERNISTIČKA ORDINACIJA DR BASTAĆ

Važnost ishemijske bolesti srca (Koronarna arterijska bolest), na osnovu velikih epidemioloških studija i registara bolesti jeste da i dalje ostaje vodeći uzrok smrti u svetu. Procenjuje se da 15,4 miliona stanovnika SAD ima ishemijsku bolest srca od toga 7,8 miliona hroničnu anginu pektoris i 7,6 miliona je preležalo akutni infarkt miokarda (izveštaj AHA-američkog udruženja kardiologa iz 2014 godina, Circulation 129:28, 2014). Bazirano na podacima Fremingemske studije o srčanim bolestima, životni rizik da se dobije simptomatska koronarna bolest srca posle četrdesete godine života je 49% za muškarce i 32 % za žene. U 2010 godini, ishemijska bolest srca je izazvala mortalitet od 48% svih kardiovaskularnih bolesti i ostaje pojedinačni najčešći uzrok smrti u Americi kod oba pola. Ekonomski troškovi zbog ishemijske bolesti srca su ogromni i u 2010 godoini su procenjeni na 204 milijarde dolara. Uprkos stalnom opadanju u mortalitetu prema starosti poslednjih decenija, ishemijska bolest srca je vodeći uzrok smrti na svetu i očekuje se da će se incidenca koronarne bolesti povećavati u niskorazvijenim zemljama i posebno u nižim socioekonomskim grupama (siromašni). Doprinoseći faktori za povećanje incidence ishemijske bolesti srca danas jesu starenje populacije, povecanje prevalencije dijabeta i gojaznosti širom sveta i porast kardiovaskularnih faktora širom sveta. Svetska zdravstvena organizacija (WHO, SZO) prikuplja podatke o mortalitetu koristeći šifre iz Internacionalne statističke klasifikacije bolesti (ICD). Analizirajući IHD smrti u celom svetu izmedju 1995 i 2009 godine i koristeći populacionu bazu Ujedinjenih nacija (UN) izračunata je stopa mortaliteta prema starosti po zemljama i regionima. Kao rezultat dobijeno je da je IBS pojedinačni vodeći uzrok smrti u celom svetu uzrokujući 7249000 smrti u 2008 godini što je 12,7% od totalnog globalnog mortaliteta. Postoje više od 20 puta razlike u stopi mortaliteta izmedju raznih zemalja. Najveća stopa mortaliteta je u Istočnoj Evropi i Centralnoj Aziji, dok su niže stope mortaliteta u visoko razvijenim zenljama. Ali za subpopulaciju starosne grupe radno sposbnih osoba značajno je viši mortalitet u nerazvijenim i srednje razvijenim nego u visokorazvijenim zemljama. Tokom poslednjih 25 godina stopa mortaliteta standardizovana prema starosnim grupama je pala više nego upola u visoko ekonomski razvijenim zemljama, dok je trend konstantan ili rastući u nisko i srednje ekonomski razvijenim zemljama gde IBS čini više od 80% globalnog mortaliteta. Ipak progresivni pad smrtnosti u visoko ekonomski razvijenim zemljama pokazuje da porast mortaliteta nije neizbežan i da dobrom edukacijom stanovništva, prevencijom, skriningom, efiksnim lečenjem putem dobre organizacije hitne pomoći i reperfuzionom kateterskom ili trombolitičkom terapijom. SZO je procenila da bi 2020 godine globalni broj smrti zbog
ishemijske bolesti srca porastao na 11,1 miliona, što je ogromno povećanje u odnosu na 2005 godinu za 68%(7,6 miliona umrlih).
Stabilna ishemijska bolest srca je najčešće izazvana aterosklerotskim plakovima koji postepeno opstruiraju jednu ili više epikardnih koroinarnih arterija a ostali doprinoseći faktori su endotelna disfunkcija, mikrovaskularna koronarna bolest i vazospazam. Kada vulnerabilni aterosklerotski plak rupturira dolazi do akutnog koronarnog sindroma- nestabilne angine pektoris i infarkta miokarda sa ST elevacijom (STEMI) ili bez perzstentne ST elevacijeduže od 20 minuta NON-STEMI ili NSTEMI.
Oko 40% svih slučajeva IBS pripada akutnim koronarnim sindromima(AKS) gde dominira ruptura ateroskleroskog plaka i konsekventna koronarna tromboza sa okluzijom i najčešće infarktom miokarda sa elevacijom ST segmenta na EKG(STEMI) ili ruptura plaka sa neokluzivnim trombom gde dolazi do infarkta bez ST elevacije(NSTEMI) sa nekrozom miokarda. Ako nema nekroze miokarda, radi se o nestabilnoj angini pektoris. Oko 60% IBS čine bolesnici sa stabilnom koronarnom bolesti.
Akutni infarkt miokarda (AIM) sa elevacijom ST segmenta (STEMI) je jedna od najčešćih Dg u hospitalizovanih bolesnika u industrijalizovanim zemljama. U SAD približno 525.000 pacijenata doživi novi infarkt a 190.000 rekurentni infark svake godine. Više od polovine smrti usled infarkta ae dešava pre dolasa u bolnicu. Intrahospitalna stopa mortaliteta po prijemu zbog AIM je smanjena od 10% na 6% tokom poslednje decenije. Mortalitet u prvoj godini posle infarkta je još uvek visok oko 15%. Mortalitet je 4 puta viši u strajigh od 75 godina u odnosu na mladje bolesnika. Tipična klinička prezentacija je kada bolesnik ima produženu ishemičnu nelagodnost ili stezanje u grudima u mirovanju i tada se postavlja radna Dg Akutni koronarni sindrom (AKS). 12-to kanalni EKG je suštinskog značaja za dijagnozu i trijažu-donešenje dijagnostičke odluke prema algortitmu za akuten koronarne sindrome. EKG omogućava diskriminacuiju izmedju bolesnika sa elevacijom ST segmenta (STEMI) od onih bez ST elevacije (NSTE-AKS). Serumski biomarkeri (CK-MB, troponini) se rade da bi se razlikovao NSTEMI infarkt od nestabilne angine pectoris (UA, NAP) kao i za procenu veličine infarkta kod STEMI. Većina pacijenata sa STEMI razvija Q zubac (QwAIM vs NonQ AIM), dok mali broj razvije Q zubac kod NSTEMI. Stemi nastaje uobičajeno kad se koronarni protok naglo prekine posle trombotske okluzije jedne od koronarnih arterija predhodno sužene aterosklertskim plakom. NSTEMI I NESTABILNA ANGINA PECTORIS (UA) su najčešći oblici AKS, koji u SAD ima godišnje oko 1,1 milion pacijenata , dok STEMI čini 300.000 pacijenata. NSTEMI AKS au najčešće uzrokovani disbalansom izmedju dopremanja kiseonika i potrebe za kiseonikom usled neokludirajućeg tromba koji se formira na rupturirsnom aterosklerotskom plaku u koronarnoj arteriji uz doprinosk koronarnog spazma i mikrovaskularne bolesti. Angiografski oko 10% ima stenozu glavnog stabla leve koronarne arterije, 35% ima trosudovnu bolest, 20% dvosudovnu, 20% jednosudovnu i 15 % nema značajnu stenozu (mikrovaskularna bolest i spazam). Culprit lezija odgovorna ishemiju se identifikuje kao uzak, končast protok uz režnjevit i narcekan izgled suženja. Klinički depresija ST segmenta se javlja u oko 25% slučajeva i može biti tranzitorna i dg se postavlja na osnovu biomarkera- infarkt ili nestabilna angina ako su negativni. Dijagnoza hronične ishemijske bolesti srca se postavlja algoritmom u tri koraka gde anamneza i pretest verovatnoća koronarne bolesti imaju glavnu ulogu zajedno sa vezuelizacionim testovima opterećenja srca. Koronarografiaj s eradi uvek kod akutnih koronarnih sindroma gde treba uraditi hitnu revaskularizaciju-primarna perkutana koronaran intervencija razbijanjem intrakoronarnog tromba i balon dilatacijom stenoze sa implantacijom stenta. Stabilna koronarna bolest se leči neframakološkom terapijom dijetom, fizičkom saktivnošću i farmakološkom terapijom gde centralnu ulogu ima nitroglicerin sublingvalno, aspirin, statini, betablokatori, antagonisti kalcijuma a dodaju se i ACE inhibitori, trimetazidin, ranolazin, dugodelujući nitrati i alopurinol.

7. Hiperlipoproteinemije

Dr Aleksandar Aleksić
ZC ZAJEČAR. ZAJEČAR

Sažetak: Opšte je prihvaćeno mišljenje da su hiperlipoproteinemije jedan od najvažnijih faktora rizika za nastanak ateroskleroze i oboljenja srca.
Kardiovaskularne bolesti (KVB), a sve više i cerebrovaskularne bolesti, vodeći su uzroci morbiditeta i mortaliteta savremenog čoveka. Procenjeno je (WHO) da godišnje umire više od 7 miliona ljudi od bolesti srca. Tri glavna faktora rizika za KVB su visoki lipidi (holesterol), pušenje i hipertenzija.
Postoji opšti konsenzus da su povišene vrednosti lipida u krvi među najvažnijim faktorima rizika za razvoj ateroskleroze i oni su neposredni izvršioci oštećenja u zidu krvnog suda.
Mnogobrojna ispitivanja su pokazala da veliki broj ljudi danas ima povećane vrednosti masnoća u krvi.
Povišene vrednosti lipida u krvi – hiperlipoproteinemije (HLP) su i najčešći metabolički poremećaji u opštoj populaciji. Rizik od IBS se poveća za 2–3% za svakih 1% povećanja nivoa ukupnog holesterola, tako da muškarci starosti 55–65 godina sa povećanim ukupnim holesterolom za 10% imaju povećan mortalitet od IBS za oko 38%.
Lipidi su u organizmu važan izvor energije, ali i deo strukturnih elemenata ćelija. Osnovne frakcije lipida u krvi su holesterol, trigliceridi, fosfolipidi i masne kiseline.
U plazmi postoji više vrsta lipoproteina- VLDL, LDL, VHDL, HDL, IDL.
Laboratorijski skrining lipidnih poremećaja treba započeti u adolescentnom periodu.
Postoje više tipova lipidnih poremećaja, a pre svega mogu biti primarni i sekundarni. Sama terapija se usklađuje prema tipu poremećaja. LDL je uočen kao glavni faktor rizika za IBS i prema tome glavni cilj terapije. U poslednjih deset godina plasiran je agresivniji pristup u terapiji HLP i za primarnu i za sekundarnu prevenciju. Pokazano je u brojnim studijama da se samo sa smanjenjem LDL holesterola može smanjiti morbiditet i mortalitet od IBS za oko 40%. Tokom poslednjih 15 godina, u razvijenim zemljama Evrope i u SAD-u veoma je uspešno smanjen morbiditet i mortalitet od IBS, što je bar u 50% slučajeva bilo posledica popravljanja faktora rizika.

8. Holelitijaza - prevencija, dijagnoza i terapija

Joksimović Zoran
INTERNISTIČKA ORDINACIJA “JOKSIMOVIĆ” BOR

Holelitijaza označava prisustvo ili formiranje kalkulusa (kamenčića) u žučnoj kesici (holecistolitijaze) ili žučim kanalima (holedoholitijaze).
Faktori rizika za pojavu holelitijaze su prekomerna telesna težina, ženski pol, starost preko 40 godina, premenopauza, ishrana sa malo vlakana i puno holesterola i masti, hormonska terapija, trudnoća i oralna kontracepacija. Za nastanak holelitijaze, najčešće postoji kombinacije više pomenutih faktora.
Patofiziologija: Da bi došlo do stvaranja holesterolskih kamenaca potrebno je da budu ispinjeni sledeći uslovi: 1.Žuč mora biti prekomerno zasićena holesterolom. 2. Višak holesterola mora se istaložiti u obliku mikrokristala. 3. Mikrokristali se moraju istaložiti.
Žučni mulj se sastoji od kalcijum bilirubinata, holesterolskih mikrokristala i mucina. Mulj nastaje za vreme staze npr za vreme trudnoće ili totalne parenteralne ishrane.
Crni pigmentni kamenci su mali, tvrdi sastoje od kalcijum bilirubinata i anorganskih kalcijumovih soli. Faktori koji doprinose njihovom nastanku su alkoholizam, hronična hemoliza i starija životna dob.
Smeđi pigmentni kamenci su mekani i masni, sastoje se od bilirubinata i masnih kiselina. Stvaraju se tokom infekcije, infestacije parazitima i upale.
Klinička slikaŽučni kamenci rastu 1–2 mm godišnje pa je potrebno 5–20 godina da postanu dovoljno veliki da uzrokuju simptome. Većina kamenaca nastaje u žučnoj kesici, međutim, smeđi pigmentni kamenci nastaju u žučnim kanalima kao rezultat staze. 80% o bolesnika sa žučnim kamencima nema smetnje, u preostalih simptomi variraju od bilijarnih kolika do holecistitisa ili holangitisa opasnog po život. Dijabetičari su skloni teškim oblicima bolesti. Kamenci pasirajući ductus cysticus izazivaju prolaznu opstrukcijui bol -bilijarnu koliku. Bol je obično jaka, mada kod dijabetičara može biti slabija nastaje u desnom gornjem kvadrantu, i može se širiti u leđa ili niz desnu ruku. Počinje iznenada, pojačava se unutar 15 min do 1 sata, traje od jednog do 6 sati a zatim postupno popušta i nestaje unutar 30–90 min. Često se javlja mučnina i povraćanje.Iako se bilijarna kolika često javlja posle teškog obroka, masna hrana nije specifični precipitirajući faktor . Ako bolovi traju>6 sati uz povraćanje i povišenu telesnu temperaturu, treba sumnjati na holecistitis i/ili pankreatitis.
Dijagnoza Laboratorijske analize obično nisu od velike pomoći. Ultrazvuk abdomena sa 95% specifičnosti i senzitivnosti je metoda izbora za otkrivanje žučnih kamenaca. Alternativne su CT, MR i peroralna holecistografija. Asimptomatski kamenci se obično slučajno otkriju na UZ pregledu ili nativnoj grafiji aabdomena iz drugih razloga.
Lečenje - Asimptomatski žučni kamencise najčešće ne leče ili se leče litolitičkom terapijom peroralnim preparatima žučnih kiselina, ili vantelesnom litotripsijom. Ipak, u dijabetičara se i asimptomatski kamenci moraju odstraniti. U 20–40% bolesnika godišnje simptomi recidiviraju, a u 1–2% razviju se komplikacije kao što su holecistitis, holedoholitijaza i pankreatitis bilijarne etiologije. Iz tih se razloga se kod simptomatskih bolesnika preporučuje holecistektomija.Klasična holecistektomija je i dalje sigurna i efikasna metoda. Međutim, laparoskopska holecistektomija je postala metoda izbora. a holecistektomija je postala jedna od najčešćih hirurškihintervencija savremenog doba.
Preventiva Nastanak holelitijaze ne možemo potpuno sprečiti ali se rizik može smanjiti ako se izbegava masna hrana i ako se održava uobičajeni ritam obroka svakodnevno.Preskakanje obroka i gladovanje može da poveća rizik od kamena u žuči. Gojaznost i prekomerna težina takođe povećava rizikholelitijaze.Redukciju telesne težine treba izvoditi postepeno smanjenim unosom kalorija ali i povećanom fizičkom aktivnošću. Rapidan gubitak težine može povećati rizik od žučnih kamenaca. Ako su žučni kamenci već prisutni dijetom možemo sprečiti nastanak pogoršanje i ponovnu pojavu suimptoma. Posle holecistektomije nije potrebna posebna dijeta iako te osobe i dalje obično teško podnose masnu hranu.

9. Prevencija, rano otkrivanje i lečenje faktora rizika za kardiovaskularna oboljenja (KVO) kod dece i mladih

Prim Mr sci. med. dr Bratimirka Jelenković
ZC ZAJEČAR, DEČJE ODELJENJE

Kardiovasularna oboljenja (KVO) izazvana aterosklerozom su vodeći uzrok smrti u razvijenim zemljama sveta. Bolest srca je vodeći uzrok smrti upšte, moždani udar je treći vodeći uzrok. Oko 10% adolescenata od 12-19 godina imaju visok ukupni nivo holesterola, što je faktor rizika za KVO. Činioci za razvoj ateroskleroze su: starije životno doba; muški pol; pozitivna porodična anamneza za KVO, hipertenzija, dislipidemije, dijabetes melitus, pušenje i gojaznost. Osnovni činioci na koje može da se utiče su ishrana, fizička aktivnost i pušenje. Suštinsko pitanje je vreme nastanka ateroskleroze, jer ono određuje i vreme za intervenciju. Sprečavanje razvoja faktora rizika (primordijalna prevencija) i modifikovanje faktora rizika kada se otkriju (primarna prevencija) podjednako su važni.
Gojaznost se definiše kao porast telesne mase iznad arbitrarno utvrđene vrednosti, koja uzima u obzir pol, hronološki uzrast i telesnu visinu ispitanika, a koji je uslovljen prekomernim sadržajem masti u organizmu. U kliničkoj praksi koristi se Indeks telesne mase (ITM) kao važan pokazatelj viška kilograma u detinjstvu i adolescenciji i pokazuje znatan stepen korealcije sa znatno preciznijim metodama merenja ukupnog sadržaja telesne masti. Gojaznost je snažno povezana sa insulinskom rezistencijom, tipom 2 dijabetes melitusa (DM tip 2), i aterosklerotičnim kardiovaskularnim oboljenjenjima. Najnoviji dokazi kod dece pokazuje da je obim struka više povezan sa stepenom visceralne masti, dok ITM je više povezan sa sadržajem potkožne masti. Merenje obima struka (OS) preporučuje se za decu stariju od 12 godina, posebno onu čiji je ITM iznad + 2SD.
Hipertenzija je dobro prepoznatljiv faktor rizaka za KVO kod odraslih. Nijedna studija nije bilo dovoljna da se utvrdi da li je trajanje hipertenzije dijagnostikovano, odnosno otkriveno u mladosti je povezano sa KVO u odraslom dobu. Pored toga, manifestuje arteroskleroticne KVB je izuzetno retka u detinjstvu. Ipak, dokazi da podrži vezu između povišenog krvnog pritiska i ateroskleroze u mladosti je dostupan od studija učinjenih na patologiji kao i studija neinvazivnim markerima ateroskleroze. Adolescenti sa esencijalnom hipertenzijom imaju veću prevalenciju hipertrofije levog srca, a pojedini razviju kasnije izraženiju hipertrofiju što može predstavljati povećan rizik za morbiditet od KVB u odraslom dobu. Osobe koje imaju fibozne plakove u 18. godini života pokazuju tendenciju da imaju veći prosečan sistolni krvni pritisak u odnosu na osobe bez promena na krvnim sudovima. DEFINICIJA HIPERTENZIJE - ostala je nepromnjena, i zasniva se na upoređivanju dobijene vrednosti sa percentilima krvnog pritiska. Hipertenzija se definiše kao sisitolni i/ili dijastolni krvni pritisak 95 percentila za uzrast, pol i visinu izmeren u 3 ili više odvojena merenja. Krvni pritisak veći od 90, ali manji od 95 označava se kao prehipertenzija.
Epidemija prekomerne težine i gojaznosti u mladosti povećava prevalencu prehipertenzije i hipertenzije kod dece i adolescenata. Farmakološka terapija je rezervisana za bolesnike sa hipertenzijom koji ne reaguju na promene u ponašanju, imaju dodatne kardiovaskularne faktore rizika ili dijabetes, ili su razvili oštećenje „ciljnih“ organa.
Prevalencija dislipidemija među svim mladima varira u zavisnosti od indeksa telesne mase (ITM): 14,2% kod normalne težine, 22,3% kod prekomerne težine, a 42,9% gojaznih mladića je imao najmanje 1 dislipidemiju. Američka akademija pedijatrije (AAP) preporučuje ciljani pristup skrininga. Konkretno, ovaj pristup preporučuje skrining dece (>2 godine starosti) koji imaju porodičnu anamnezu prerane kardiovaskularnih oboljenja (KVO) ili koji imaju roditelje sa dislipidemijom. Skrining se preporučuje za decu za koju je porodična anamneza nepoznata ili deca koja imaju druge faktore rizika za KVO, uključujući hipertenziju, gojaznost i dijabetes melitus.
Značaj pravilne ishrane. Ekskluzivno dojenje tokom prvih 6 meseci života je u skladu sa preporukama Kancelarije Svetske zdravstvene organizacije (SZO) i Američke akademije pedijatrije (AAP). • Dugogodišnje studije koje su pratile decu koja su dojena pokazale su mnoge zdravstvene prednosti u odnosu na faktore rizika za kardiovaskularna oboljenja (KVO), uključujući niži nivo holesterola, niži indeks telesne mase (ITM), smanjenu učestalost dijabetesa tipa 2.• U okviru odgovarajućeg uzrasta i u skladu sa adekvatnom ishranom za rast i u zdrave dece i dece sa hiperholesterolemijom, unos ukupnih masti može biti bezbedno ograničen na 30% od ukupnih kalorija, unos zasićenih masti ograničen na 7-10% od ukupnih kalorija , unos holesterola ograničenna 300 mg / dan. Masti su važni za ishranu odojčadi zbog njihove uloge u razvoju mozga i kognitivnom razvoju. Unos masti kod odojčadi do 12 meseci ne bi trebalo da bude ograničena bez medicinskih indikacija. • Preporučen je ukupni unosa masti od 30% energije, Ekspertska komisija preporučuje da se preostalih 70% od kalorija sadrži iz proteina 15-20% i iz ugljenih hidrata izvora 50 - 55%.• unos natrijuma:niži unos natrijuma je povezanan sa nižim sistolnom i dijastolnm krvnim pritiskom kod odojčadi, dece i omladine. • biljna hrana: važni su izvor niskih kalorijskih hranljivih materija, uključujući vitamine i vlakna u ishrani dece.• Smanjen unos šećera i z zaslađenih pića je povezan sa smanjenjem gojaznosti. Procenjene kalorijske potrebe prema polu i uzrastu date su za tri nivoa fizičke aktivnosti.
• Preporuka eksperata podržava preporuku 2008 AAP za unos vitamina D sa 400 IU / dan za odojčad i dece. Nema drugih vitamina, minerala i dodataka ishrani koji se preporučuju. PLAN ISHRANE: je prva faza promene u ishrani za decu sa dislipidemijama, prekomernom težinom, hipertenzijom, dijabetesom, za decu sa pozitivnom porodičnom anamnezom ranog KVO.
Porodična anamneza za KVO predstavlja zbirni efekat zajedničkih genetskih, biohemijskih činilaca, ponašanja i ekološke komponente. Identifikacija pozitivne porodične anamneze za kardiovaskularne bolesti i/ili kardiovaskularnih faktora rizika trebalo bi da dovede do procene svih članova porodice, posebno roditelja, za kardiovaskularne faktore rizika. Porodična anamneza se razvija kako dete sazreva, pa redovno je ažuriranje neophodni deo rutinske prevencije u pedijatriji.

10. Ortostatska hipotenzija kao uzrok sinkope kod starijih osoba

Prim. dr Snežana Pavlović
SPECIJALISTIČKA ORDINACIJA ZA INTERNU MEDICINU „DR PAVLOVIĆ KARDIOLOGIJA„ BEOGRAD

Ortostatska hipotenzija (OH) je pad arterijskog krvnog pritiska prilikom ustajanja i zauzimanja uspravnog/sedećeg položaja, pri čemu dolazi do: pada sistolnog pritiska (SP) ≥20 mmHg ili ≥ 10 mmHg dijastolnog pritiska (DP) ili pad srčane frekevence ˃30/min, u toku 3 min sedenja/stajanja (iz ležećeg položaja); pada SP ≥ 30 mmHg kod pacijenata sa hipertenzijom (pritisak u stojećem položaju ≥ 160 mMHg); pad DP < 90 mmHg, kod pacijenata sa DP ≥ 97 mmHg. OH se češće javlja kod starijih osoba sa učestalošću ~20% u dobi ˃65 god, OH može da se ispolji kao hronična, idopatska ortostatska intolerancija – sindrom posturalne ortostatske tahikardije (POTS), nepoznatog je uzroka, javlja se kod mlađih osoba, bez/minimalni pad pritiska, bez sinkopalnih epizoda (umor, omaglica, loša tolerancija napora, kognitivne smetnje). Na POTS ukazuje: ubrzanje pulsa za ≥ 30/min pri promeni položaja/perzistenta tahikardja sa f≥120/min. Poseban vid OH je pojava kod bolesnika sa već postojećom arterijskom hipertenzijom (SH-OH /hipertenzija-ortostatska hipotenzija). Učestalost OH se kreće od 5% kod osoba ≤50 god do 30% kod osoba≥70 god. (dugotrajno ležanje – slabije pokretni bolesnici ~55%; dijbetičari, IDDD, + β- blokatori, žene ~ 20% ACCORD BP St.) Faktori koji dovode do pojave OH su brojni :poremećaj funkcije baroreceptora (desenistizacija) 8, interakcija aortokarotidnog–hemoreceptornog sistema, neurohumoralni odgovor (cerebralna autoregulacija) - vazoaktivnih substance - adenozin, NO, prostacklin, PaCO2 ˃60 mmHg, hipovolemija (diuretici, gubitak/nedovoljan unos, eksec bradikinina – ACE? ,karcinoid)), prateće bolesti (arterijska hipertenzija, srčana slabost, bolest vena (izraženi varikoziteti), “kapilarno curenje”, tonis vaskularne musculature (MAP), lekovi (koji deluju na autonomni nervni sistem, izazivaju autonomnu neuropatiju, vazodilatatori). SH-OH se javlja kod bolesnika sa dugotrajnom esencijalnom hipertenzijom, (13,4-32,1% ), kao posledica autonomne disfunkcije (smanjeno lučenje norepinefrina-hipersenzitivni postsinaptički adrenoreceptori ), disfunkcija baroreceptora, neadekvatna natrureza. 5-14,6% pacijenata ima blagu simptomatologiju. Poseban dijagnostičko tetapijski probem su bolesnici sa noćnom hipertenzijom i OH. Simptomi OH mogu da budu tipični: sa pojavom ortostatske sinkope (prolazni gubitak svesti,pri ustajanju ili sedanju, sa spontanim oporavkom, umutar 30 min, bez neurološkog deficita), atipični-svetlucanje/ispadi u vidnom polju koji se spontano povlače u ležećem položaju, palpitacije, dispneja kognitivni poremećaji, subokcipitalna glavobolja, klinički nemi (okultni) - detektuju se “slučajno”. Takođe OH može da se javi kao akutna (dehdrtacija, infekcija) ili hronična (autonomna duisfunkcija -Levy body syndrome). Dijagnoza OH –klinička manifestacija, kontrola pritiska u ležećem i sedećem/stojećem položaju u trajanju od 3 min (preporuka!), skrinig test – posturalni test u ležećem položaju, test autonomne funkcije (head up tilt-table test HUTT). Senzitivnost UUTT testa za neurokardiogenu sinkopu 65%, specifičnosti 100%. HUTT je kontraindikovan kod pacijenata sa dokazanom OH. (mogući testovi-respiratorna sinusna aritmija–sinus aritmija odnos<1,2;Valsalva manevar –valsalva odnos < 1,4; postprandijalna hipotenzija) Senzitivnost sinus aritmija/R – 4 (skala 1-5 ) Valsalva /R 3. Uobičajenim I ciljanim laboratorijskim testovima je noguće potvrditi prisustvo komorbidteta kao uzroka OH. Terapija OH – nefarmakološka i farmakološka. nefarmakološke mere: vežbe u krevetu (kod potrebe za dužim ležanjem, slabo pokreni bolesnici), postepeno ustajanje iz kreveta, vežbe, smanjeni unos alkohola, povećani unos tečmosti (1,2-2,0 lit). Izbegavaiti dugotrajno stajanje u mestu, spavanje na povišenom uzglavlju (manja noćna diureza i zadržavanje natrijuma!) manja količina ugljenih hidrata u obrocima (postprandijalna OH), Elastične čarape (manja rezerava krvi u venama), dodatni unos natrijuma (bez znakova srčane slabosti ili hipertenzije) .Plivanje. Farnakološke mere: Flidrokortizon (retencija Na˖) 0,1 mg p.o. do 10 mg (do pojave perifernih edema!), midodrin (Gutron, ProAmatin)2,5-10,0, g p.o 3x/d (oprezno kod koronare bolesti); NSAIL - Indometacin 25-50mg3x/d (inhibicija vazodilatacije izavane prostaglandinima) (GI simptomi); L-dihidroksifenilserin (??) precursor noradrenalina (ograničeni podaci),β-blokatori (propranolol -efekat na α-rp).
Zaključak: Ortostatska hipotenzija je čest problem, posebno kod starijih pacinetata, kao i pacijenata sa arterijskom hipertenzijom, Utvrđeno je značajno mesto OH kao nezavisnog faktora rizika za pojavi KV I CV događaj, kao FR za pogoršanje kognitivnih smetnji (vaskularna demencija). Mogućnosti za skrinig OH postoje i pri standardnom intrenistčkom-kardiološkom pregledu, I treba ga uraditi kod svake sumnje na OH, kod dugotrajne esencijalne hipertenzije, starijih osoba, osoba sa izraženim oscilacijama arterijskog pritiska, ili postojanjem noćne hipertenzije (AMBP).

11. Gljivična oboljenja kože i noktiju - dijagnostički i terapijski izazovi

Đorđije Karadaglić
ORDINCIJA ZA KOŽNE I POLNE BOLESTI “PROF. KARADAGLIĆ”, BEOGRAD

Prikaz slučaja:
Značaj gljivica do sada je bio nešto manji u odnosu na bakterije i viruse, ali njihova uloga kao oportunističkih patogena nezaobilazna je kod imunosupresivnih osoba.
Broj obolelih od mikoza, prvenstveno stopala i ingvinalne regije, značajno raste čak i u zemljama sa visokom razvijenom opštom i zdravstvenom kulturom.
Dijagnostika gljivičnih oboljenja često nije jednostavna, a broj lečenih sa pretpostavljenom, ali ne dokazanom gljivičnom infekcijom je u porastu.
Ohihomikoze predstavljaju poseban problem, oralna terapija sprovodi se mesecima, a mikoza nije dokazana. Predavanje ima za cilj da ukaže na mogućnosti savremene dijagnostike i terapije ovih čestih bolesti.

 

Sesije

Istorija medicine i umetnosti - poster prezentacije
Istorija medicine i umetnosti - usmene prezentacije
Mladi autori - usmene prezentacije
Javno zdravlje - usmene prezentacije
Javno zdravlje - poster prezentacije
Kazaustika - usmene prezentacije
Kazaustika - poster prezentacije
Konzervativna medicina i dijagnostika - usmene prezentacije
Konzervativna medicina i dijagnostika - poster prezentacije
 

Naziv sesije: Istorija medicine i umetnosti (poster prezentacije)

Javno zdravlje u staroj Grčkoj i Rimu

Miloš P.(1), Milošević Lj. (2), Jovanović N.(3), B. Velić (4)
(1) ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR, (2) ZDRAVSTVENI CENTAR BOR, (3) ZAVOD ZA JAVNO ZDRAVLJE ,,TIMOK’’, ZAJEČAR, (4) ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR

Uvod: Prema SZO (WHO) definicija javnog zdravlja je, umetnost i nauka o prevenciji bolesti, produžavanja života i unapređenje zdravlja kroz organizovane napore društva’’. Prema istorijskim zapisima još u antička vremena su zabeležena nastojanja tadašnjih društava da promovišu i obezbede zaštitu od zaraznih bolesti, neguju zdrave stilove života, kao i što su postojale ustanove za lečenje obolelih. Izazovi po zdravlje čoveka su se sa promenom nomadskog načina života prema stvaranju prvih ljudskih naseobina promenili od povređivanja prilikom lova, na primer u plemenima, pa do zahteva koje su prva naselja postavljala pred zdravlje čoveka, kao što je depozicija otpada.
Cilj: Namera ovog preglednog članka je da prikaže napore činjene u antičko vreme ljudske civilizacije, u Starom Rimu i Antičkoj Grčkoj na planu javnog zdravlja, a i dostignućima tih civilizacija, za ono vreme impresivnim.
Materijal i metodi rada: Istraživanje je sprovedeno pregledom baza podataka o istorijskim zapisima iz antičke epohe, tadašnjih istoričara, kao i kasnijim otkrićima nastalim proučavanjem ostataka ovih civilizacija, na internetu.
Rezultati: Antički Grci su smatrali da je bolest kazna od bogova, a ozdravljenje božanski dar. Teorija o četiri elememta: krv-vazduh, flegma-voda, žuta žuč-vatra i crna žuč-zemlja se koristila za tumačenje bolesti. U 5.veku p.n.e. pojavljuju se nastojanja za razdvajanjem spiritualnog poimanja bolesti, i traže se materijalni uzroci, što dovodi do napretka od sujeverja prema naučnom objašnjenju. Opisi bolesti su nadjeni u Homerovoj ,,Ilijadi’’ kao i oblici lečenja. Otac savremene medicine Hipokrat (5. vek pne do 4. vek pne) je radio na promociji zdravlja, intervencijma kod povreda, lečenju mentalnih poremećaja i terapijskim intervencijama. Promovisao je fizičku aktivnost, i važnost ishrane. Medjutim Stari Grci nisu imali opsežan javni zdravstveni sistem kao sistem tekuće vode ili regulisanu kanalizaciju, na primer. Rimskim osvajanjem Grčke u 2. veku pre dolazi i do prelivanja uticaja grčke kulture na Rim. To se reflektuje i na medicinu. Galen, jedan od najistaknutijih grčkih lekara (bio je lični lekar Marka Aurelija, rimskog imperatora, i vrsni poznavalac anatomije) i Pedanije Diskorides (botaničar, farmakolog i lekar) su uticali na razvoj medicine Rimu. Rimljani su smatrali da je prevencija bolesti važnija od lečenja. Proučavali su vezu uzroka bolesti i metoda sprečavanja. Napravili su vodovod i kanalizaciju. Imali su javna kupatila i javne toalete. Poznat je hram posvećen Aesculapius-u, grčkom bogu lečenja, izgrađen na ostrvu u reci Tibar, u vreme epidemije kuge 293 god. pne. Korišćen je za karantin zbog izolovanosti ostrva od ostalog dela samog grada.
Zaključak: Javno zdravstveni sistemi su razmatrani u antičkim civilizacijama. Dostignuća iz tog doba su zastupljena i danas (vodovod i kanalizacija). Maksima ,,u zdravom telu zdrav duh’’ nastala je u staroj Grčkoj. Ključne reči: stari Rim, antička Grčka, javno zdravlje.

Naziv sesije: Istorija medicine i umetnosti (usmene prezentacije)

Variola vera, 45 godina od epidemije, 35 godina od prikazivanja filma

Mitrović Dragana (1), Ćirić Danijela (2), Miletić Emilio (3), Bogoslović Miloš (4), Miljana Mladenović (5), Milica Jakovljević (6), Marko Tasić (7)
(1,6) ZDRAVSTVENI CENTAR KNJAŽEVAC, SLUŽBA ZA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU PREDŠKOLSKE I ŠKOLSKE DECE SA MEDICINOM SPORTA I SAVETOVALIŠTEM ZA MLADE, (2) ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR, SLUŽBA OPŠTE MEDICINE, (3) ZDRAVSTVENI CENTAR KNJAŽEVAC, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, (4,6) DOM ZDRAVLJA DOLJEVAC, (5) MEDICINSKI FAULTET-NIŠ, (6) KLINIČKI CENTAR NIŠ, KLINIKA ZA DEČJE INTERNE BOLESTI, (7) APOTEKARSKA USTANOVA, LILLY DROGERIJE NIŠ

Variola vera je smrtonosna bolest. Godine 1967. Svetska zdravstvena organizacija (SZO) je donela plan za eradikaciju variole. U Socijalističoj Federativnoj Republici Jugoslaviji (SFRJ) se pune 42.godine verovalo da je bolest iskorenjena (poslednja epidemija na ovim prostorima je bila 1930.god.). Marta 1972. godine se bolest vratila, odnela 40 života u SFRJ (26 na Kosovu, 7 u Beogradu, 5 u Novom Pazaru, 1 u Čačku i 1 u Ležemiru kod Sremske Mitrovice). Obolelo je 184 ljudi od čega 32 u Beogradu. Poslednji slučaj variole zabeležen je u Somaliji 1977. godine. Kuvar Ali Mov Malin oboleo je 26. oktobra 1977. godine. Zvanično obaveštenje o eradikaciji (uništenju ili istrebljenju) virusa variole je izdato 1979. godine.
,,Variola vera” je jugoslovenski film snimljen 1982. godine, u režiji Gorana Markovića, koji je napisao i scenario. Film je dobio mnogo nagrada, a može poslužiti kao edukatian material mlađim naraštajima i medicinskom osoblju. Deceniju kasnije od izbijanja epidemije radnja filma prati tok epidemije na teritoriji tadašnje Savezne Republike Srbije, republike bivše SFRJ 1972. godine, ponašanje skoro svih slojeva društva u kome se epidemija pojavila: pacijenata u bolnici, medicinskog osoblja, običnih građana, pa i političara, funkcionera tadašnjih vlasti. Prikazuje se kako jedna, tako smrtonosna, pretnja doprinosi da ljudi pokažu svoje pravo lice.
Danas variole zvanično nema, ali se živi sojevi mogu naći u dve laboratorije. Prva je u Americi, i to je Centar za kontrolu i prevenciju bolesti u Atlanti, SAD, a druga je u Ruskoj Federaciji, i to je Istraživački institut virusologije i biotehnologije „Vektor”u Koljcovu u Novosibirskoj oblasti.
Ljudi se već dugo ne vakcinišu protiv ove bolesti, a što je bolest manje prisutna, to je populacija manje imuna. Zbog toga se variola nalazi na mestu broj jedan bioloških oružja. Na drugom mestu je ebola, a na trećem kuga. Iako variole više nema, vakcina se proizvodi. Neke zemlje obnavljaju svoje količine, a i SZO radi predostrožnosti raspolaže sa 60 miliona vakcina.
Ključne reči: Boginje, smrtnost, eradikacija

Motivi incesta u delu bore stankovića

Mirjana Stojkovic- Ivković
ZZZZ RADNIKA “ŽELEZNICE SRBIJE ‘, SAVSKA 23, BEOGRAD

MITKA (Kostani): E, s’g dede onuj: Kako k’d Kumanovo cuma bi’,k’d se ludi i besni Stojan zagleda u Stamenu , od ujku sestru, pa ili grad da pali ili Stamenu da uzme. I tri dana crkve zatvorene ,tri dana carsija zatvorena, Stamena kuka i moli:
Stojane, more Stojane,
Gde se je culo, razbralo
Brat sestru more da zema?
A on, pusti i besni Stojan, odgovara:
Stameno, mori Stameno, 
Stameno, kito proletnja,
Stameno, zrno biserno,
Jesi li cula, razbrala;
Sitno kamenje broj nema,
Duboka voda brod nema,
Visoko drvo hlad nema,
Ubava moma, mori, rod nema.

Ovaj rad je inspirisan temom incestuoznih (rodoskrvnickih) motiva u delu Bore Stankovica. Incest ili rodoskrvnuce podrazumeva seksualni kontakt medju bliskim srodnicima tj. clanovima iste porodice(otac-kcerka, majka –sin, sestre-braca,otac –sin itd.) ili radnje koji vode prema tom cinu.
Metod rada, obradjeni su “Kostana’, “Gazda Mladen”, “Necista krv”, “Jovca”,”Tetka –Zlata” i Biografski podaci samog pisca.
Svaka civilizacija pocinje i pociva na odricanju od nagona, a svaka kultura od pounutrasnjivanja spoljnih zabrana. Mozda je i sve pocelo od incesta i zabrane incesta, dakle od tajne seksualnog nagona, u sirem smislu Erosa. Vrlo je verovatno da bi incestuozno zadovoljenje seksualnih potreba ljudi u proslosti dovelo do corsokaka u razvoju coveka. Postavlja se i pitanje da li je ova zabrana svuda postovana i sprovodjena u delo.Incest ,ne miruje ni danas, mi se sa ovom aveti i dalje srecemo ,istina vise u prerusenom obliku (prikriven motiv).
Da bi smo razumeli sta se to dogadja i kako je doslo do motiva incesta u delu B.S. moramo razmotriti pojam- razvoj licnosti.Kod dece ne postoji polni nagon kakav se javlja u procesu sazrevanja, tj. puberteta, i tada se ispoljava pojavom neodoljive privlacnosti koje jedna osoba vrsi na drugu; njihov cilj je polno sjedinjavanje ili bar takve radnje koje vode ka njima.
Odgadjanjem seksualnog sazrevanja dobija se u vremenu da se pored ostalih seksualnih prepreka izgrade granice incestu , da se usvoje oni moralni propisi koji krvne srodnike izricito iskljucuju prilikom izbora seksualnog objekta.Postovanje tih prepreka ,pre svega,kulturni zahtev drustva koji mora da spreci te nagone radi visih ciljeva,opstanka vrste. Bitna faza u razvoju licnosti je odvajanje od roditeljskog autoriteta.Mnoge licnosti zaostaju u razvoju i nikad ne savladaju roditeljski autoritet,.Ukoliko se rano pocne sa seksualnim odnosima –otezava se ovladavanjem seksualnim nagonima, ne postavlja se jasna granica prema krvnim srodnicima pomocu visih dusevnih instanci.
Rodoskrvnicki motiv koji se obradjuje u delu B.S., nije karakteristican samo za sredinu koju Bora opisuje vec je to univerzalni problem coveka. Neki biografi smatraju da se i sam pisac borio protivu mracnih atavizama svoje licne prirode, zasnovanoj na sirokoj osnovici njegove podsvesti.
Erotsko zastranjivanje u rodjackim odnosima nalazimo na vise mesta u Borinom delu.
Imamo toga i u “Tetka-Zlati “ koja mirise sinovljevu glavu,pa kad je taj miris potseti na pokojnika “pocelo bi od toga da joj snaga treperi i dusa izumire,ne moguci vise i ne smejuci da ga ljubi,samo bi naslanjala svoje uzdrhtale usne….”
Erotska naklonost oca prema kceri opisana je u delu “Jovca”.Jovca zadrzava i odugovlaci Nacinu udaju, jer njegova ljubav prema njoj je toliko velika da ne moze da je sakrije.
Sofka je rasla u porodici koja je “izvan sveta”, koja se nije druzila sa okolinom, tako da nije imala mogucnost za razvoj objekt libida. To je uslovilo povecanje narcizma i jacanje incestuoznih veza.Sofka, videci oca siromasnog,prestaje da ga idealizuje i voli.Cim je otac-ideal bio srusen, ona je bila spremna da ostvari ljubav.Dva puta je bila na pragu ljubavi ali obe imaju incestuozan karakter i ni jedna nece biti realizovana.Prva ljubav sa svekrom, sa covekom koji je imao ulogu oca. Druga, opet, incestuozna ali se sada Sofka pojavljuje u ulozi majke koja gaji dete koje bi kasnije trebalo da postane-suprug.Patolosku sebicnost Efendi-Mitine, mozemo shvatiti kao incestuoznu ljubomoru oca na kcerku koja ostvaruje srecu bez njega.
Pojavu culnih pozuda i incestuoznih zelja kod Stankovicevih licnosti ne mozemo tumaciti nekim posebnim “juznjackim”temperamentom i mentalitetom,niti orjentalnim uticajima na odnos muskarca i zene,niti seksualnoj nastranosti.Sve je ovo uslovljeno teskim patrijarhalnim moralom koji je svaku ljubav smatrao grehom.Njegove licnosti su narcisticne , emocionalno nestabilne i depresivne.Odbranu od emocija realizuju povlacenjem.Seksualnost je pokretac i stozer naseg iskustva sveta. To je mesto na kome sukob izmedju individualne osobenosti i kolektivnih normi postaje neizbezan.

Brak i bračni odnosi na području negotinskog protoprezviteratra u vreme Srpsko-turskih ratova od 1876. - 1878. godine

Prim. dr sci. med. Petar Paunović
RAJAČKA ŠKOLA ZDRAVLJA

Autor u svome radu opisuje društvene prilike u vreme I i II srspsko –turskog rata, od 1876. do 1878. godine, sa posebnim osvrtom na brak i bračne odnose. Negotinski protprezviterat koji se prostirao, najvećim delom na području severnog dela Timočke krajine, odnosno, na području današnjeg borskog orkuga, veoma je stradao u vreme srpsko-truskih ratoiva kako u ekonoskom tako i u društvenom pogledu.
Zbog odlaska u rat i pogibije velikog broja muškaraca i zbegova ostalog dela stanovništva došlo je do poremećaja porodičnog života. Javio se veliki broj ratnih udovica i siročadi. Žene su umirale od gladi i studi u zbegovima, ostavljajući za dobom bolesnu decu. Osiromašene, bez muževa i bez kuće, žene su se odavale prostituciji, što je pogodovalo širenju sifilisa.
Autor u svome radu opisuje delovanje pravoslavne crkve koja je bila zadužena za brak i bračne odnose, na stabilizaciji porodičnog i zadružnog života, nastojeći da uslove za stupanje u brak učini jednostavnijim, ubrzavajući tako stupanje u vrak, naročito prevazilaženjem prepreka za brak kao što su nedostajuće godine i srodstvo među ženicima i devojkama. Tako se rani brak i brak u srodstvu, kao štetna za zdravlje, ukorenjivao na području Timočke krajine i ostao do sredine XX veka. Bez obizira na sve, nastojeći da stabilizuje brak i bračne odnose i što veći broj muškara i žena poveže brakom, crkva je dala veliki doprinos stabilizaciji porodičnog i zadru života i zdravstvenom i privrednom oporavku negotinskog protoprezviterata.
Ključne reči: brak i bračni odnosi, negotinski protoprezviterat, I i II srpsko-turski rat

Naziv sesije: Mladi autori - usmene prezentacije

Upitnik procene rizika za tip 2 dijabetesa u praksi

Danijela Ćirić (1), Bratimirka Jelenković (1), Dragana Mitrović (2), Olgica Stanojlović (1)
(1) ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR. (2) ZDRAVSTVENI CENTAR KNJAŽEVAC

Globalna epidemija dijabetesa je jedan od najvećih javno-zdravstvenih izazova 21. veka. Pojavi bolesti prethodi period predijabetesa koji može trajati više godina što omogućava da promenom životnih stilova sprečimo ili odložimo pojavu bolesti. Cilj rada je utvrđivanje rizika za nastanak dijabetesa tip 2 u ordinaciji izabranog lekara u Domu zdravlja Zaječar i analiza pojedinačnih faktora rizika. Analizirani su upitnici koji su pacijentima popunjavani u ordinaciji izabranog lekara u periodu od dve godine. Obuhvaćeno je 169 ispitanika, od toga 68 muškaraca od kojih 38,23 % ima visok rizik za tip 2 dijabetesa , i 101 žena pri čemu njih 16,83 % ima visok rizik za tip 2 dijabetesa.
Na nivou značajnosti od 0,05 muški pol ima veću učestalost visokog rizika za tip 2 dijabetesa u odnosu na ženski pol. Nema statističke značajnosti (p=0,23) u prosečnim godinama muškaraca koji imaju visok rizik za tip 2 dijabetesa u odnosu na one koji imaju manji rizik. Kod žena postoji statistički visoka značajnost (p=0,0086) između žena sa visokim rizikom (prosek godina 65,94) i onih sa manjim rizikom ( prosek godina 57,84). Postoji značajna povezanost ITM i obima struka i visokog rizika za obolevanje od dijabetesa tip 2 kod osoba oba pola.Fizički je aktivno 83,82 % muškaraca i 89,11 % žena. Svakodnevna upotreba voća i povrća je prilično zastupljena u svim grupama rizika i kod oba pola. Učestalost povišenog krvnog pritiska naročito je prisutna kod muškaraca sa visokim rizikom, dok je kod žena sa niskim rizikom prisutna kod svake druge, a kod žena sa ostalim stepenom rizika prisutna je sa učestalošću od 80-90%. Svaki drugi muškarac sa visokim rizikom i svaka treća žena sa visokim rizikom ima pozitivno porodično opterećenje za dijabetes melitus tipa 2. Povišena vrednost glikemije pri rutinskom pregledu prisutna je kod 81% muškaraca sa visokim rizikom za obolevanje od dijabetesa tip 2 i kod 71 % žena sa visokim rizikom. Ako posmatramo mesto prebivališta , u grupi muškaraca sa visokim rizikom 47,06% su sa sela , dok je u grupi žena sa visokim rizikom podjednaka zastupljenost žena koje žive na selu i u gradu. Analizirajući faktore rizika uočeno je da porodično opterećenje, gojaznost, povišena glikemija pri rutinskom pregledu i hipertenzija imaju važnu ulogu u nastanku tip 2 dijabetesa.Zbog toga je potrebno razvijati i testirati isplative metode edukacije i savetovanja pacijenata u cilju redukcije rizika za nastanak dijabetesa tip 2.
Ključne reči: dijabetes, predijabetes, skrining

Diabetes is a major public healt problem that is aprroaching epidemic proportion globally. For people of high risk of deloping type 2 diabetes, lifestyle changes can significantly reduce the risk. As general practition we want to calculate risk level for diabetes by using questionnarie, for 2 years long period.We asked 169 people, 68 of them was male and the other 101 was female. High risk for diabetes type 2 had 38,23% of man and 16,83% of women . The most frequently high risk of diabetes occur at man and the age is not important. In group with female, age take an important role. There is significant connection between BMI (Body Mass Index) and high waist circumference and high risk od diabetes type 2 at male et female. People of both sex are psysical active and usvally take fruit and vegetable every day. Male with high risk od diabetes type 2 have hipertension, also female, except female with low risk level. Family history is present at every other men and every third women. In group with high risk for diabetes both sex have had increased level of blood glucose. If we watched place for living, 47 % of male with high risk lived in village, but in female group there is no difference. Risk factor which have an important role for diabetes type 2 are family histori, obesity, high level of blood glucose and hipertension. We shoud developed economic payable method for patients education if we want to reduce risk for diabetes.
Key words: diabetes, prediabetes, screening

Primarni kolorektalni karcinom u našoj kliničkoj praksi u petogodišnjem periodu

Davidović Vladimir, Miladinov Bojan
OPŠTA BOLNICA KIKINDA/GENERAL HOSPITAL KIKINDA

UVOD: Kolorektalni karcinom (KRK) je najčešći maligni tumor digestivnog trakta. Od KRK godišnje u svetu oboli oko 1,2 miliona ljudi, što čini 9,8% svih obolelih od malignih bolesti. U Srbiji godišnje oboli oko 4000 osoba (od toga u Vojvodini oko 800), i to nešto više od polovine čini karcinom kolona, a nešto manje od polovine karcinom rektuma.
CILJ: Prikazati distribuciju KRK prema polu, godinama starosti, anatomskim segmentima, TNM stadijumu, primenjene operativne tehnike, odrediti stopu ranog postoperativnog mortaliteta i prosečan broj dana hospitalizacije.
PACIJENTI I METODE: Retrospektivna analitička studija. Uključeni su pacijenti koji su elektivno ili urgentno operisani zbog primarnog KRK na Odeljenju hirurgije Opšte bolnice u Kikindi, u periodu od 01.01.2012.-31.12.2016. godine. Za statističku analizu podataka korišćen je χ2-test.
REZULTATI: Operisano je 196 pacijenata, 114 muškaraca i 82 žene (χ2=5,22; p<0,05), prosečne starosti 67,45±10,41 godina (32-91). Mlađih od 60 godina je bilo 40 (20,41%), a 156 (79,59%) starijih od 60 godina (χ2=68,65; p<0,001). KRK je najveću distribuciju imao u starosnoj grupi 60-79 godina (131 vs 65, χ2=22,22; p<0,001). Prosečan broj dana hospitalizacije po pacijentu iznosio je 18,75±11,05 (2-89). 153 (78,06%) pacijenata je operisano elektivno, a 43 (21,94%) urgentno (χ2=61,74; p<0,001). Kod 132 (67,35%) pacijenata KRK je bio lokalizovan u rektumu i sigmoidnom kolonu, a kod 64 (32,65%) pacijenata u preostalim segmentima debelog creva (χ2=23,59; p<0,001). Urađeno je 37 (18,88%) desnih i 30 (15,31%) levih hemikolektomija, 18 (9,18%) subtotalnih i 4 (2,04%) totalnih kolektomija, 15 (7,65%) prednje-visokih i 45 (22,96%) prednje-niskih resekcija rektuma, 21 (10,71%) Miles-ovih procedura, 18 (9,18%) Hartmann-ovih procedura, 7 (3,57%) prizidnih “loop” kolostomija i 1 (0,51%) terminalna ileostomija. Kod 54 (27,55%) pacijenata je KRK bio u ranom (T1 i T2) stadijumu, a kod 142 (72,45%) u uznapredovalom (T3 i T4) stadijumu (χ2=39,26; p<0,001). Kod 172 (87,76%) pacijenata je dijagnostikovan adenokarcinom, kod 21 (10,71%) mucinozni adenokarcinom, kod 2 (1,02%) neuroendokrini tumor (carcinoid) i kod 1 (0,51%) karcinom ćelija pečatnog prstena. Metastaze u limfnim
nodusima je imalo 110 (56,12%), a nije imalo 86 (43,88%) pacijenata (χ2=2,94; p>0,05). U perikoličnom
masnom tkivu prosečno je pronađeno i histopatološki pregledano 13,42±3,4 (6-24) limfnih čvorova.
Makroskopski vidljive metastaze u trenutku operacije je imalo 42 (21,43%), a nije imalo 154 (78,57%)
pacijenata (χ2=64,0; p<0,001). Stopa ranog postoperativnog mortaliteta za elektivno operisane pacijente
je iznosila 9,15% (14/153) i 37,21% (16/43) za urgentno operisane pacijente (χ2=20,4; p<0,001). Ukupna
stopa ranog postoperativnog mortaliteta iznosila je 15,31% (30/196).
ZAKLJUČAK: KRK se 1,4 puta češće javlja kod muškaraca. Najzastupljeniji je u populaciji od 60-79 godina, mada je oko 20% obolelih mlađe od 60 godina. Iako se u lečenju KRK najčešće primenjuje elektivna hirurgija, oko 1/5 pacijenata se operiše urgentnom hirurgijom. Najčešća lokalizacija KRK je u rektumu (40%) i sigmoidnom kolonu (25%). U hirurškom lečenju se koriste dokazane operativne tehnike koje podrazumevaju resekciju tumora uz kreiranje crevnih anastomoza i/ili stoma, a u slučaju inoperabilnosti tumora neophodno je izvesti derivacione stome. Hirurško lečenje KRK zahteva relativno dugu hospitalizaciju (prosečno 2-3 nedelje). KRK se najčešće operiše u T3 stadijumu, sa prisutnim metastazama u limfnim čvorovima u više od 50% slučajeva. Po ovom istraživanju Dukes C stadijum je bio najviše zastupljen. Oko 20% pacijenata u trenutku operacije ima udaljene metastaze. Hirurgiju KRK prati visoka stopa ranog postoperativnog mortaliteta (oko 15%), i ona je statistički značajno veća kod pacijenata
operisanih urgentnom hirurgijom.
KLJUČNE REČI: primarni kolorektalni karcinom; operativno lečenje; TNM stadijum

Primary colorectal cancer in our clinical practice for a period of five years

INTRODUCTION: Colorectal cancer (CRC) is the most common malignancy of the digestive tract. Annually in the world about 1.2 million people are affected from CRC, accounting for 9.8% of all patients with malignant diseases.In Serbia, annually are affected about 4,000 people (near 800 patients are from
Vojvodina), slightly more than half is colon cancer and slightly less than half is rectal cancer.
OBJECTIVE: To show the distribution of CRC by gender, age, the anatomical segments of the colon and
TNM stage; to show the used surgical techniques and to determine the rate of early postoperative
mortality and average number of days of hospitalization.
PATIENTS AND METHODS: In a retrospective analytical study were included the patients who had
elective or emergency surgery for primary CRC at the surgical ward of General Hospital Kikinda from
January 1st 2012 to December 31st 2016. For statistical analysis we used χ2-test.
RESULTS: Operation was performed in 196 patients, 114 men and 82 women (χ2 = 5.22; p<0.05), mean
age 67.45 ± 10.41 years (32-91). 40 (20.41%) patients were under the age of 60 years, and 156 (79.59%)
were over the age of 60 years (χ2 = 68.65; p <0.001). CRC had the highest distribution in population of 60-79 years (131 vs 65, χ2 = 22.22; p <0.001). Average number of days of hospitalization per patient was
18.75 ± 11.05 (2-89). 153 (78.06%) patients were elective operated while 43 (21.94%) patients were
emergency operated (χ2 = 61.74; p<0.001). CRC was localized in the rectum and sigmoid colon in 132
(67.35%) patients, while in 64 (32,65%) patients it was in the remaining segments of the colon (χ2 =
23.59; p <0.001). It was done 37 (18.88%) of the right and 30 (15.31%) of the left hemicolectomy, 18
(9.18%) of the subtotal and 4 (2.04%) of the total colectomy, 15 (7.65%) of the high-anterior and 45
(22.96%) of the low-anterior resection of the rectum, 21 (10.71%) Miles's procedure, 18 (9.18%)
Hartmann's procedure, 7 (3.57%) "loop" colostomy and 1 (0.51%) the terminal ileostomy.CRC was in the
early stage (T1,T2) in 54 (27.55%) patients, and in an advanced stage (T3,T4) in 142 (72.45%) patients
(χ2 = 39.26; p <0.001).Adenocarcinoma was diagnosed in 172 (87.76%) patients, mucinous
adenocarcinoma in 21 (10.71%) patients, neuroendocrine tumor (carcinoid) in 2 (1.02%) patients and the
signet ring cell carcinoma in 1 (0.51%) patient.110 (56,12%) patients had metastases in the lymph nodes,
while 86 (43,88%) patients didn't have metastases (χ2 = 2.94; p> 0.05). On average, 13.42 ± 3.4 (6-24) of
the lymph nodes in adipose tissue of colon or rectum were found and histopathologically examined.
Macroscopically visible metastasis of remote organs were found in 42 (21.43%) patients at the time of
operation, while in 154 (78.57%) patients were not found (χ2 = 64.0; p <0.001).The rate of early
postoperative mortality was 9.15% (14/153) for elective operated patients and 37.21% (16/43) for
emergency operated patients (χ2 = 20.4; p <0.001). The overall rate of early postoperative mortality was
15.31% (30/196).
CONCLUSION: CRC occurs more in males for 1.4 times than in females. CRC is most common in the
population of 60-79 years, although about 20% of patients are younger than 60 years. Although the most
commonly used treatment of CRC is elective surgery, about 1/5 of patients undergo emergency surgery.
The most common localization of CRC is in the rectum (40%) and sigmoid colon (25%). The proved
operational techniques are using in surgical treatement of CRC that include resection of the tumor with
the creation of intestinal anastomoses and/or stoma, while in the case of inoperability of the tumor is
necessary to create the derivation stoma.Surgical treatment of CRC requires a relatively long
hospitalization (average 2-3 weeks). CRCs are usually operated in the stage T3, with metastasis to the
lymph nodes in more than 50% of the cases.Dukes C stage is the most frequent in this study. About 20% of patients have remote metastases at the time of surgery. Surgery of CRCs has a high rate of early
postoperative mortality (about 15%), and it was significantly higher in patients emergency operated.
KEY WORDS: primary colorectal cancer; surgical treatment; TNM stage

Naziv sesije: Javno zdravlje - usmene prezentacije

Umiranje od vodećih lokalizacija malignih tumora kod muškaraca u Centralnoj Srbiji 1999-2014. godina

Dr Snežana Živković Perišić
INSTITUCIJA: INSTITUT ZA JAVNO ZDRAVLJE SRBIJE "DR MILAN JOVANOVIC BATUT"

UVOD: Posle kardiovaskularnih bolesti, maligni tumori predstavljaju najčešći uzrok umiranja kod
muškaraca u našoj zemlji. Vоdеći uzrоci umirаnjа оd rака u nаšој zеmlji gоtоvо su idеntični vоdеćim
uzrоcimа smrtnоsti оd mаlignih tumоrа u vеćini zеmаljа u rаzvојu.
CILJ: Prikazati kretanje umiranja od vodećih lokalizacija malignih tumora kod muškaraca u centralnoj
Srbiji u periodu od 1999. godine do 2014. godine.
MATERIJALI I METOD RADA: Izvor podataka o umrlim osobama su sirovi podaci Republičkog zavoda za statistiku analizirani u Institut za javno zdravlje Srbije. Kao izvor podataka o populaciji korišćene su procene stanovništva Republičkog zavoda za statistiku. Stope su standardizovane metodom direktne standardizacije. Kao standardna populacija korišćena je populacija sveta po Segiju. Linearnim trendom je prikazano kretanje umiranja od vodećih lokalizacija malignih tumora kod muškaraca u centralnoj Srbiji u periodu od 1999. godine do 2014. godine. U radu je korišćen deskriptivno epidemiološki metod. REZULTATI: Prema analiziranim podacima, u posmatranom šesnaestogodišnjem periodu svake godine, je u proseku u centralnoj Srbiji, umrlo skoro 14.000 osoba oba pola, a od tog broja većinom su bile osobe muškog pola, njih 8.012. Tokom posmatranog perioda, zabeležen je kod muškaraca porast stopa umiranja od svih lokalizacija malignih tumora za 5,0 % ili nešto manje od 0,3% na godišnjem nivou. Mušкаrci u nаšој srеdini nајvišе su umirali оd rака plućа, коlоnа i rекtumа, prоstаtе, pankreasa i mokraćne bešike. U periodu od 1999. do 2014. godine svake godine, je u proseku u centralnoj Srbiji, umrlo 2.400 muškaraca od raka bronha i pluća, više od 950 od raka kolona i rektuma, skoro 635 od raka prostate, oko 390 od raka pankreasa i 320 od raka mokraćne bešike. U istom periodu kod muškaraca je došlo do porasta svih standardizovanih stopa mortaliteta od vodećih lokalizacija malignih tumora, izuzev malignih tumora želuca gde se registruje pad mortaliteta od 42,7%, nešto manje od 3,0% na godišnjem nivou. Registrovani porast standardizovanih stopa mortaliteta od malignih tumora bronha i pluća iznosio je 15%, nešto manje od 1% na godišnjem nivou (y=45,68+0,548x), za rak kolona i rektuma 16% ili 1% na godišnjem nivou (y=16,22+0,236x), za rak prostate 13%, manje od 1% (y=8,54+0,208x), rak pankreasa 9%, 0,5% (y=6,73+0,119x) i maligne tumore mokraćne bešike 6% ili 0,4% na godišnjem nivou (y=5,42+0,036x). ZAKLJUČAK: Muškarci centralne Srbije su u srednjem riziku umiranja od vodećih lokalizacija malignih
tumora.
KLJUČNE REČI: muškarci, umiranje, vodeće lokalizacije malignih tumora

Evidencije u zdravstvu - registri obolelih od većeg javno zdravstvenog značaja u Republici Srbiji

Sjeničić M. (1), Miljuš D. (2)
(1) CENTAR ZA PRAVNA ISTRAŽIVANJA, INSTITUT DRUŠTVENIH NAUKA, (2) INSTITUT ZA JAVNO ZDRAVLJE“DR MILAN JOVANOVIĆ BATUT“

Uvod: Prema procenama SZO, danas su oboljenja od većeg javno zdravstvenog značaja vodeći uzroci
umiranja u svetu. Od 58 miliona ljudi koliko godišnje umre od svih uzroka smrti, 41 milion, odnosno, 70% umre od posledica ovih oboljenja. Prema istom izvoru u narednom periodu očekuje se porast smrtnosti od ovih oboljenja, a najveći broj umrlih biće iz nerazvijenih i zemalja u razvoju.
Cilj: Namera autora bila je prikažu zakonsku osnovu za formiranje i etape organizovanja registara od
većeg javno zdravstvenog značaja u Srbiji.
Materijal i metodi rada: Analizirana je relevantna zakonska regulativa u oblasti evidencija u zdravstvu u
našoj zemlji kao osnov za organizaciju registra od većeg javno zdravstvenog značaja u Srbiji.
Rezultati: Bolesti srca i krvnih sudova, maligni tumori, povrede, dijabetes, opstruktivna bolest pluća i druge već decenijama dominiraju u našoj nacionalnoj patologiji. Ovi pormećaji zdravlja vodeći su uzroci obolevanja, apsentizma, invalidnosti i prevremenog umiranja u Srbiji. Duži niz godina, navedeni poremećji zdravlja čine preko 85% svih uzroka smrti, kako u Srbiji, tako i u zemljama Evropskog regiona. Ove procene su rezultat prikupljenih podataka u registrima bolesti širom sveta. Osnovna uloga ovog registara je da omogući izračunavanje incidencije ovih oboljenja, kontinuirano praćenje incidencije tokom vremena, analizu stopa preživljavanja pacijenata sa ovim bolestima, izračunavanje izgubljenih godina života i godina života sa nesposobnošću i utvrđivanje direktnih i indirektnih troškova lečenja obolelih. Ovakav način posmatranja i praćenja ovih oboljenja ima ogroman javno-zdravstveni značaj, jer obezbeđuje procenu opterećenja društva ovim poremećajima zdravlja, stručni pristup u planiranju zdravstvene zaštite obolelih od ovih bolesti, izradu preventivnih programa i strategija, evaluaciju sprovedenih preventivnih mera, formulisanje zdravstvene politike i unapređenje organizacije zdravstvene zaštite obolelih od bolesti od većeg javno zdravstvenog značaja, kao i polaznu osnovu za epidemiološka i klinička istraživanja. Vlada Republike Srbije je krajem 2014. godine donela Zakon o evidencijama u oblasti zdravstva, koji propisuje obavezu vođenja registara za 17 grupa bolesti i stanja od većeg javno-zdravstvenog značaja. Zakon definiše Institut za javno zdravlje Srbije, kao instituciju koja vodi navedene registre na nacionalnom nivou. Zakon se primenjuje od 1. januara 2017. godine, a funkcionisanje ovih registara bliže je definisano Pravilnikom o obrascima i sadržaju obrazaca za vođenje zdravstvene dokumentacije, evidencija, izveštaja, registara i elektronskog medicinskog dosijea (2016). Organizacija Registara obuhvata definisanje bolesti koji se registruju, decentralizaciju na regionalne registre, definisanje prijava bolesti od većeg javno zdravstvenog značaja, uvođenje novih izvora informacija, obezbeđenje kadra i opreme, edukaciju zdravstvenih radnika, informatičku podršku i povratni sitem informisanja. Osnovni izvor informacija za nacionalne registre su individualne prijave lica obolelih od bolesti od većeg javno zdravstvenog zanačaja, koja sadrži obeležja koja su grupisana u nekoliko celina, odnosno u podatke o zdravstvenoj ustanovi, novooboleloj osobi, dijagnozi bolesti, lečenju, ishodu bolesti i administraciji prijave.
Zaključak:U zdravstvenoj zaštiti obolelih od bolesti od javno zdravstvenog značaja i dalje ima puno
izazova. Tokom 2017. godine očekuje se donošenje metodoloških uputstava za rad u ovim registrima,
izrada softvera za podršku Registrima, pretestiranje organizacionih modela registara, kao i publikovanje
prvih izveštaja o bolestima od večeg javno zdravstvenog značaja u Srbiji.
Ključne reči: registri, bolesti od većeg javno zdravstvenog zanačaja, Srbija

Health records - diseases of major public health importance registers in Serbia

Introduction: According to WHO estimates, today the disease of major public health importance of the
leading causes of death in the world. Of the 58 million people who die annually from all causes of death, 41 million, respectively, 70% die from the consequences of these diseases. According to the same source in the coming period is expected to increase mortality from these diseases, and the largest number of deaths will be from underdeveloped and developing countries.
Aim: The authors' intention was to show the basic stages of formation of the registry of rare diseases in Serbia Materials and methods: We analyzed the relevant legislation in the field of records in health care in our country as the basis for organizing the registry of major public health importance in Serbia.
Results: Diseases of the heart and blood vessels, malignant tumors, injuries, diabetes, obstructive lung disease and other for decades dominated our national pathology. Health-Related Disorder these are the leading causes of morbidity, absenteeism, disability and premature death in Serbia. For many years, stated disorders health account for over 85% of all causes of death, both in Serbia and in the countries of the European region. These estimates are the result of data collected in disease registries worldwide. The main role of this registry is to allow the calculation of the incidence of these diseases, the incidence of continuous monitoring over time, the analysis of the survival rate of patients with these diseases, the calculation of years of life lost and years of life and inability to determine the direct and indirect costs of treating patients. This method of observation and monitoring of these diseases has enormous public health importance, because it provides an assessment of burden among all these health disorders, professional approach in the planning of health care of patients with these diseases, development of preventive programs and strategies, evaluation of implemented preventive measures, the formulation of health policy and promotion organization of health care of patients with diseases of major public health importance, as the starting point for epidemiological and clinical research. The Government of the Republic of Serbia at the end of 2014 passed the Law on Records in the Field of Health, which stipulates the obligation of keeping registers of 17 groups of diseases and conditions of major public health importance. The law defines the Institute of Public Health of Serbia, as an institution that leads those registers at the national level. Law is applicable from 1 January 2017, and the operation of these registers is defined closer to the Ordinance on forms and content of forms for conducting medical documentation, records, reports, records and electronic medical records (2016). Organization Registry includes defining illness who register, the decentralization of the regional registers defining sign of diseases of major public health importance, the introduction of new sources of information, security personnel and equipment, training of health workers, support and return sitem information. The main source of information for the national registers are individual requests persons suffering from diseases of major public health of great importance, containing characteristics which are grouped into several segments, or data on the health institution, newcases person, diagnosis, medical treatment, disease outcome and administration applications.
Conclusion: In the health care of patients with diseases of public health significance and still has many
challenges. During 2017, the adoption of methodological guidelines for work in these registers, software
to support the registry, pre-testing organizational model registries, as well as the publication of the first
report on diseases of major public health importance in Serbia.Key words: registers, diseases of major
public health importance, Serbia

Ultrazvuk u prevenciji uroloških oboljenja

Radoš Žikić
POLIKLINIKA PAUNKOVIĆ, ZAJEČAR

Sažetak: Bezbolna i neinvazivna metoda pregleda koja se može koristiti kod svih uzrasta i može se
ponoviti bezbroj puta.
Ultrazvuk (UZ) je zvuk čija je frekvencija iznad gornje granice čujnosti za naše uvo.-20 kHz.To je oblik energije koji nastaje mehaničkim vibracijama. Ove vibracije nastaju kada se sonda aktivira kratkim električnim impulsom koji se u kristalu sonde pretvara u ultrazvučni impuls. Ovako nastali impuls se kreće duž linije posmatranja koji je karakterističan za svako tkivo. Pošto je ljudsko telo nehomogena sredina sastavljena iz različitih tkiva koja razlišito slabe propušteni snop UZ talasa i različito slabe odjeke koji se vraćaju u sondu. Vraćeni deo talasa se u sondi pretvara u električni impuls koji se nakon obrade u aparatu prikazuje kao slika organa od koje se talasi odbijaju.
Pregled pruža detaljan uvid u položaj, oblik, veličinu i strukturu uro-genitalnih organa: bubrega, uretera, mokraćne bešike, prostate i genitalnih organa kod muškaraca. Iz patologije ovih organa mogu se vizualizirati kongenitalnne anomalije, ciste, kalkuloza, tumori, strana tela i povrede.
Ključne reči: ultrazvuk, uro-genitalni organi, dijagnostika

Naziv sesije: Javno zdravlje - poster prezentacije

Učestalosti infekcija izazavane humanim papiloma virusom u Srbiji

Miljuš D, Zivkovic S.
INSTITUT ZA JAVNO ZDRAVLJE“DR MILAN JOVANOVIĆ BATUT“, DR SUBOTIĆA 5, BEOGRAD

Uvod: Infekcije izazvane humanim papiloma virusom (HPV) smatraju se najrasprostranjenijim u svetu. Procenjuje se da je oko 80% seksualno aktivne populacije zaraženo nekom vrstom ovog virusa. HPV se prenosi direktnim kontaktom sa zaraženom kožom i sluzokožom, najčešće tokom seksualnog odnosa. Postoji preko 130 tipova HPV, koji mogu uzrokovati infekcije, pre svega genitalnih organa kod ljudi. HPV su vrlo infektivni, a neki od njih mogu uzrokovati rak grlića materice, anusa, vagine, vulve, penisa, korena jezika, krajnika i usno-ždrelnog dela usta.
Cilj: Namera autora bila je prikažu učestalosti infekcija izazavanih HPV u Srbiji.
Materijal i metodi rada: Na osnovu dostupnih podataka, analizirane su učestalosti infekcija izazvanih humanim papiloma virusom u evropskom regionu i našoj zemlji.
Rezultati: Kondilomi su visoko zarazna polno prenosiva bolest. Više od 30 tipova HPV uzrukuju pojavu genitalnih i analnih bradavica. Procenjuje se da 1% seksualno aktivnog stanovništva između 15 i 59 godina jednom u toku života dobije genitalne kondilome. Genitalni kondilomi najčešće su uzrokovani tipovima 6 i 11 HPV. Zbog dugotrajnog lečenja i sklonosti recidivima, značajno narušavaju kvalitet života. Tipovi 6 i 11 HPV imaju mali onkogeni potencijal i najčešće rezultiraju nastankom kondiloma, dok su tipovi 16 i 18 visokorizični HPV koji su odgovorni za većinu intraepitelnih, prekanceroznih ranica. Pored HPV infekcije, u malignoj transformaciji tkiva često učestvuju i kofaktori, kao što je upotreba duvana, ultraljubičasto zračenje, trudnoća, slab imunitet i drugi onkogeni. Najučestalije HPV infekcije u Evropi izazvane su tipovima 16, 42, 58, 31 i 18 HPV. Procenjuje se da je prevalencija HPV infekcije među ženama sa urednim citološkim nalazom u Evropi 8,1%, dok je Istočnoj Evropi ona 14,2%. Ne raspolažemo pouzdanim podacima o rasprostanjenosti HPV infekcije u Srbiji. Dugogodišnje istraživanje (2000-2012) u Južnobačkom okrugu evidentiralo je 59,8% žena sa HPV infekcijom u reproduktivnom periodu. Najučestaliji onkogeni tipovi HPV u ovoj populaciji su bili 16 (27,1%), 31 (23,7%), 18 (11,3%), 51 (10,6%), 58 (7,9%) i 52 (7,2%). Slične procene govore da u Hrvatskoj približno 60% žena do svoje 50 godine biva zaraženo HPV. SZO saopštila je da ljudski papiloma virus drugi vodeći uzrok smrtnosti od raka kod žena. U Evropi se godišnje registruje približno 67.000 novih slučajeva i 28.000 umrlih žena od malignih tumora grlića materice, što ovu lokalizaciju raka svrstava na peto mesto u obolevanju i umiranju od vodećih malignih tumora kod žena, dok u našoj zemlji godišnje oko 1300 žena oboli i 450 njih umre od raka grlića materice. HPV infekcija značajno doprinosi nastanku raka vagine, vulve, anusa i penisa. Od ostalih, ne anogenitalnih lokalizacija raka, HPV infekcija je često udružena sa malignim tumorima na korenu jezika, krajniku i usnoždrelnom delu usta. U Srbiji je od ovih karcinoma godišnje u proseku se ukupno registruje 160 novoobolelih i 90 umrlih osoba.
Zaključak: Učestalosti HPV infekcija u našoj populaciji slična je prevalencijama ovih infekcija zabeleženim
u jugo-istočnom delu Evrope. Prevencija HPV infekcije danas je usmerena ka HPV vakcinaciji, kao i ranoj dijagnozi ovih oboljenja.
Ključne reči: prevalencija, humani papiloma virus, Srbija

Prevalence of infection caused by the human papilloma virus in Serbia

Introduction: Infections caused by the human papilloma virus (HPV) considered to be the most widespread in the world. It is estimated that about 80% of the sexually active population is infected with a kind of the virus. HPV is transmitted by direct contact with infected skin and mucous membranes, usually during sexual intercourse. There are over 130 types of HPV, which can cause infection, especially genital organs in humans. HPV is very infectious, and some of them can cause cancer of the cervix, anus, vagina, vulva, penis, base of the tongue, tonsils and oral-ždrelnog work mouth.
Aim: The authors' intention was to show the incidence of HPV infection izazavanih in Serbia.
Materials and methods: Based on available data, analyzes the prevalence infections caused by human papilloma virus in the European region and our country.
Results: Genital warts are highly contagious sexually transmitted disease. More than 30 types of HPV cause excess genital and anal warts. It is estimated that 1% of the sexually active population between 15 and 59 years old once in their lifetime get genital warts. Genital warts are usually caused by types 6 and 11 HPV. Because long-term treatment and high relapse rate significantly impair quality of life. Types 6 and 11 HPV have low oncogenic potential and usually results in the formation of genital warts, and types 16 and 18 high-risk HPV that are responsible for most intraepithelial, precancerous sores. In addition to HPV infection in the malignant transformation of the tissue involved and often co-factors, such as tobacco use, ultraviolet radiation, pregnancy, immune deficiency, and other oncogenes. The most common HPV infections in Europe are caused by types 16, 42, 58, 31 and 18 of HPV. It is estimated that the prevalence of HPV infection among women with normal cytological findings in Europe of 8.1%, while Eastern Europe it 14.2%. We have no reliable data on how widespread HPV infection in Serbia. Many years of research (2000-2012) in the South Backa District recorded 59.8% of women with HPV infection in the reproductive period. The most common oncogenic HPV types in this population were 16 (27.1%) 31 (23.7%) 18 (11.3%), 51 (10.6%), 58 (7.9%) and 52 (7.2%). Similar estimates show that in Croatia, about 60% of the women to his 50 years becomes infected with HPV. WHO said that human papilloma virus is the second leading cause of cancer deaths in women. In Europe, annually registers about 67,000 new cases and 28,000 deaths of women from malignant tumors of the cervix, making this the localization of cancer ranks fifth in incidence and mortality rates of the leading malignant tumor in women, while in our country per year about 1,300 women are diagnosed and 450 of them die from cervical cancer. HPV infection contributes significantly to the development of cancer of the vagina, vulva, anus and penis. Among other without localization anogenital cancer, HPV infection is often associated with malignant tumors at the base of the tongue, tonsils and usnoždrelnom of the mouth. In Serbia, many of these cancers per year on average, the total registered 160 new cases and 90 deaths of people.
Conclusion: The frequency of HPV infection in our population is similar to the prevalence of these infections recorded in the south-eastern part of Europe. Prevention of HPV infection is now focused on the HPV vaccination, and early diagnosis of these diseases.
Key words: prevalence, human papilloma virus, Serbia

Negativne demografske promene stanovništva zaječarske oblasti

Zdravković Goran
DOM ZDRAVLJA ZAJEČAR

Sažetak: Osnovni cilj rada da istakne osnovni demografski problem u ovom delu Srbije: negativni prirodni priraštaj i depopulacija (tzv. ″bela kuga″) u Zaječarskoj oblastiu međupopisnom periodu 2002- 2011. godine, sa osvrtom na podake o prirodnom priraštaju u nekim periodima tokom 19-og i 20-og veka i naći glavne uzroke ovih negativnih demografskih promena. U radu su korišćeni rezultati popisa stanovništva, baza podataka i publikacije Republičkog zavoda za statistiku Republike Srbije. Zaječarska oblast je poznata po izrazitoj depopulaciji (tzv.″ bela kuga″) i najnižom stopom prirodnog priraštaja od -12,8% . Stanovništvo ovog dela Srbije je najstarije u Srbiji, jer je prosecna starost 46,7 godina, što je stadijum najdublje demografske starosti . Takođe, ovaj deo Srbije ima najveći pad u broju stanovnika u međupopisnom periodu od 2002- 2011. godine ( stopa pada je oko 15% ), negativan migracioni saldo (više odseljenih, nego doseljenih stanovnika ) sa prosečnom godišmjom stopom migracionog salda ispod - 10‰, niskim fertilitetom ( 1,3 rođene dece po ženi, što je nedovoljno za prostu reprodukciju ) i visokim mortalitetom. Prosečna godišnja stopa mortaliteta u periodu 2002- 2011. godine je u Zaječarskoj opštini bila manja od 15,1 do 20 ‰ , a u opštini Boljevac , Knjaževac i Sokobanja je bila manja za više od 20‰ . Sve ovo ima za posledicu demografsko praznjenje stanovništva Zajecarske oblasti. Pad broja stanovnika u periodu 2002- 2011. godine Zaječarske oblasti i Timočke krajine je posledica složenog međuodnosa prirodnog kretanja stanovništva ( pad nataliteta, porast mortaliteta i negativnog prirodnog priraštaja ) i mehaničkog kretanja stanovništva ( negativan migracioni saldo ), što je uočeno još u 19.veku , a izraženiji pad je počeo 60-ih godina 20. veka.
Ključne reči: depopulacija, bela kuga, prirodni priraštaj, mortalitet, natalitet, Zaječar, Timočka krajina

Da li smo zaboravili, ili više ne mislimo na Q groznicu

Prim. dr Slavica Anđelković
OPŠTA BOLNICA “SVETI LUKA “ SMEDEREVO, SLUŽBA ZA PEDIJATRIJU

UVOD: Q-groznica je zoonoza koju uzrokuje Coxella burnetii. Izvor infekcije su domaće životinje, preživari koje nemaju nikakve znakove bolesti. Prenosi se inhalacijom kontaminiranog aerosola, konzumacijom nekuvanog i nepasterizovanog mleka i direktnim kontaktom. Uzročnik je 0,5-30% serološki ispitanih pacijenata sa akutnim respiratornim oboljenjima. U delovima Evrope užročnik je čak 40% atipičnih pneumonija pedijatrijskih pacijenata. Kliničke manifestacije protiču od asimptomatske infekcije (70%), do obimne atipične pneumonije, granulomatoznog hepatitisa i endokarditisa.
CILJ RAD: prikaz učenika veterinarske škole sa pneumonijom neobičnog RTG nalaza kod koga je dokazana Q groznica nakon isključivanja drugih uzročnika pneumonije.
MATERIJAL IMETODOLOGIJA RADA Sedamnaestogodišnji mladić upućen je na hospitalno lečenje i ispitivanje zbog multiplih okruglih zasenčenja na RTG snimku pluća. Anamnestički saznajemo da je desetak dana imao simptome akutnog febrilnog stanja sličnog gripu. Petog dana javio se kašalj, u početku suv, kasnije slabo produktivan. Na prijemu i tokom hospitalizacije uredan auskultatorni nalaz na plućima, plućna funkcija normalna, visoki parametri inflamacije, (CRP 229, Se 55, Le 8,9 ), na RTG pluća prikazuju se multiple pseudotumorske kružne senke. Započeta antibiotska terapija cefalosporininima i hinolonima. Kontrolni snimak četvrrtog dana ne pokazuje poboljšanje ali ni progresiju bolesti. Istog dana dobijamo podatak o većem broju oboleilih učenika veterinarske škole, njihovih roditelja i profesora. Epidemiološka sluzba testira sve obolele na infulencu Ai B, mikoplazmu, RS viruse, psitakozu i Q groznicu.
REZULTATI: od 111 testiranih 64 je pozitivno na Q groznicu. Kod našeg bolesnika titar iznosi 1/256, Bolesnik dobija Doksiciklina tokom 2 sedmice. Promene na RTG se povlače nakon tri sedmice. Kardiološki nalaz i ultrazvuk srca, ultrazvuk jetre i serumske tranaminaze su u granicama normale. Sve vreme hospitalizacije auskultatorni nalauz naplućima uredan, bolesnik dobrog opšteg stanja, afebrilan
ZAKLJUČAK: Akutna Q groznica je nespecifična bolest. Protiče često kao inaparentna infekcija, kao samoizlečiva bolest. Najčečće je normalan klinički nalaz, normalna laboratorija, RTG nalaz nespecifični, (pozitivan samo u 27%) te se često čine dijagnostičke zabune. Akutno febrilno stanje slično gripu uz nalaz granulomatoznog heptitisa, blagi intersticijalni pnumonitis ili pojedinačne lezije koje u histološkom pogledu predstavljau inflamatorne pseudutmore, treba da pobude sumlju na Q groznicu.
DISKUSIJA; Čovek se zarazi inhlacijom infektivnog aerosola, prašine slame, kontaminirana odeća iz porođajnih tkiva životinja ili tokom prerade životinjskih produkata il iingestijom inficirane hrane. Akutna klju groznica je nespecifična bolest. Težina bolesti se kreće od sublikliničkih do sistemske febrilne bolesti sa glavoboljom mijalgijama, atralgijama praćene respiratornim simptomima. Povišena temperatura za koju ne znamo uzrok, glavobolja, abdominali bol,, meningizam sto može da izazove dijgnostiče zabune Laboratorijska ispitivanja su obično normalna. U 27% pedijatrijskih boesnika zahvata pluća izazivajući. Blagi intersticijalni limfocitni pnumonitis sa gustim intraleveolarnim infiltratima mogu nastatiu i pojedinačne lezije koje u histološkom pogledu predstavljau inflamatorne psedutmore, jetru kada izaziva granulomatozni hepatitis klinički bolest liči na influenzu sa intersticijalno pneumonijom ili granulomatozni hepatitis hronična kju groznica znaci zahvatanje srčanih zalistaka laboratorijska ispitivanja su obično normalna, Rtg abnorman u 27%
Diferencijalan dijgnoza: zavisi od kliničkih manifestacija U slučaju respiratorn e bolesti misliti na Mycopalsmu, legionelozu, psitakozu i infekciju Ebstein Bar virusom. U slučaju granulomatoznog hepatitisa, misliti na salomonelozu, mikobakterijske bolesti, toksoplazmoza, sarkoidoza. Akutna Q groznica je kod dece najčešće samograničavajuća boest koja traje 2-3 nedelje. Međutim zabeležene su i teške infkecije ukuljučujućii endokarditis, i enecepahalopatiju.

Naziv sesije: Kazuistika - usmene prezentacije

Težak put do dijagnoze primarne amiloidoze - prikaz slučaja

Dr Snežana Knežević
DOM ZDRAVLJA KRALJEVO

Uvod. Primarna sistemska amiloidoza predstavlja redak entitet koji, ukoliko se ne dijagnostikuje na vreme i ne započne pravovremena i adekvatna terapija vodi lošoj prognozi sa niskom stopom preživljavanja.
Cilj: Ukazati na mogućnost pojave retkih bolesti kao uzročnika bolesti srca i krvnih sudova.
Materijal i metode: Podaci su iskorišćeni iz zdravstvene dokumentacije pacijenta, zdravstvenog kartona, susreta sa pacijentom u Primarnoj zdravstvenoj zaštiti, otpusnih lista kao i specijalističkih izveštaja. Prikaz slučaja: Pacijent ŽI, 66 godina, u septembru 2013 god javlja se na pregled svom izabranom lekaru zbog stomačnih tegoba u vidu difuznog nespecifičnog abdominalnog bola. Relativno dobrog opšteg stanja koje ne zahteva hitnu dijagnostičku obradu, pacijenta obrađujemo po protokolu za akutni abdominalni bol. Osnovne laboratorijske analize (lab) pokazuju uredan nalaz sem poremećaja u lipidnom statusu. Vrednosti holesterola su 11,5 mmol/L a triglicerida 14,2 mmol/L. Ehosonografski pregled abdomena: Steatozna hiperehogena jetra kao i hiperehogena promena u telu pankreasa, radiološki benignih karakteristika koja ukazuje ukazuje na hronični upalni proces. Zbog perzistiranja tegoba pacijent hospitalizovan na odeljenju Opšte hirugije i lečen konzervativno nakon čega dolazi do redukcije simptoma.
U daljem toku lečenja planira se endoskopska retrogradna holangiopankreatografija u tercijarnoj ustanovi koja zbog kasnijeg pogoršanja opšteg stanja pacijenta nije urađena. Lab pokazuje smanjenje vrednosti holesterola i triglicerida (pacijent na terapiji statinima), ali se biohemijskim analizama urina pojavljuje proteinurija od 12,2g/L. Nefrološki obrađen u decembru 2013. kada se zbog perzistentne proteinurije uradi elektroforeza proteina u urinu i serumu. U daljem toku biohemijske analize perzistiraju hiperholesterolemija 16,8g/L kao i hipertrigliceridemije 11,2g/L kao i proteinurija 13g/L. Urađena sternalna punkcija kostne srži i uzorak poslat na imunohistohemijske i patohistološke analize. U Institut za transfuziju krvi Srbije šalje se uzorak seruma i urina radi ponovne imunoelektroforeze proteina. Nakon inicijalne terapije kortikosteroidima dolazi do blage redukcije simptoma. Dolazi do povećanja vrednosti triglicerida do 21,4mmol/L, imunoelektroforeza proteina u serumu je negativna na μ komponentu, dok je u urinu pozitivna i pokazuje postojanje lakih lanaca λ tipa: Gammapathia monoclonalis. Revizijom punktata kostne srži na Klinici za hematologiju KCS postavlja se definitivna dijagnoza
Primarne amiloidoze. Ponovni ehosonografski pregled abdomena: progresivna splenomegalija 150x75mm, kao i hepatomegalija sa znacima portne hipertenzije. Neurološki pregled: senzorna obostrana polineuropatija, a prilikom hospitalizacije u maju 2014. god na Klinici za hematologiju, započinje terapijski protokol melfalanom. U toku daljeg lečenja opšte stanje se blago poboljšava ali dolazi do pojave periorbitalnih i pretibijalnih edema, kao i hipoproteinemije od 42g/L i hipoalbuminemije od 18g/L. Dalje hospitalizacije su vezane za cikluse terapije. Opšte stanje pacijenta se pogoršava i pored sprovođenja terapijskih ciklusa i on se svom izabranom lekaru javlja poslednji put sa otpusnom listom sa sledećim dijagnozama: Amyloidosis primaria, Sy nephroticum, Diarrhoea, Hypertensio arterialis, Cardiomiopathia chronica compensata, Polyneuropathia sensitiva.
Zaključak: Pravovremena i adekvatna dijagnoza bolesti uz agresivno primenjenu terapiju kod bolesnika sa primarnom sistemskom amiloidozom može da omogući određeni stepen remisije bolesti, poboljšanje kvaliteta života i očekivano produženje životnog veka.
Ključne reči: amiloidoza, nespecifični simptomi, primarna zdravstvena zaštita.

Prateće anomalije Klippel-Feilovog sindroma - prikaz slučaja

Bojana Cokić
ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR, DEČIJE ODELJENJE

UVOD: Klippel-Feilov sindrom je kongenitalna anomalija koja se karakteriše kratkim vratom i ograničenim pokretima vrata. Uz Klippel-Feilov sindrom se često nalaze i anomalije drugih organskih sistema. Nasleđivanje je dominantno a defektan gen se nalazi na dugom kraku hromozoma 8, lokus 22.2. Incidenca je 1:40 000-42 000. Kauzalno lečenje nije moguće. Propratne, skrivene anomalije mogu biti važnije od deformiteta vrata.
CILJ RADA: Prikazati slučaj Klippel-Feilovog sindroma u jedanaestogodišnje devojčice sa sa udruženim anomalijama.
PRIKAZ SLUČAJA: Devojčica uzrasta od 10 godina i 10/12 meseci. Tm-37 kg (P25-50), Tv-145 cm (P25), Og-52 (P25). Izražen hipertelorizam. Na gornjoj usni ožiljak nakon operacije rascepa usne i nepca levo. Desni nepravilne konfiguracije, zubi kariozni, nepravilnog rasporeda. Vrat kratak sa pterigijumom. Izražena skolioza. Visoki položaj lopatica. Ostali nalaz odgovara uzrastu.
LABORATORIJA: Ultrazvuk abdomena prikazuje ageneziju desnog bubrega. IVP - desni bubreg se ne prikazuje, levi bubreg kompenzatorno uvećan.
IZ LIČNE ANAMNEZE - drugo dete iz druge, kontrolisane trudnoće. Rođena kao eutrofično novorođenče. Na rođenju rascep usne i nepca levo i kratak vrat. Sa 6 meseci izvršena korektivna operacija u tercijarnoj ustanovi. Tada je postavljena dijagnoza Klippel-feilov sindrom. Od tada devojčica nije ispitivana. Sa nepunih 11 godina u toku infekcije donjih disajnih puteva predloženo dopunsko ispitivanje.
DISKUSIJA: Naš slučaj sa Klippel-feilovim sindromom ima evidentne skeletne deformitete sa udruženim anomalijama. Sa 6 meseci je izvršena korektivna operacija usne i nepca, dijagnostikovana agenezija desnog bubrega. Upućena u tercijarnu ustanovu radi daljeg ispitivanja funkcije levog bubrega. ZAKLJUČAK: U svakog deteta sa Klippel-feilovim sindromom neophodno je dalje ispitivanje i otkrivanje propratnih, skrivenih anomalija koje mogu biti važnije od deformiteta vrata.

Difuzni B krupnoćelijski limfom testisa, prezentovan kao flebotromboza - prikaz slučaja

Dr Snežana Knežević
DOM ZDRAVLJA KRALJEVO

Uvod: Primarni testikularni limfom čini 1-2% Non Hodgkinovih limfoma, 4% ekstranodalnih limfoma i 1-10% testikularnih neoplazmi. Najčešći histološki tip je difuzni krupnoćelijski B limfom i ima predilekciju na kontralateralnu stranu i centralni nervni sistem, kožu i pleuru.Neuobičajena je i agresivna forma limfoma sa godišnjom incidencom od samo 0,09 do 0,26 slučajeva na 100 000 stanovnika.
Cilj: Značaj rane dijagnoze malignih bolesti.
Materijal i metode: Podaci su iskorišćeni iz zdravstvene dokumentacije pacijenta, zdravstvenog kartona, otpusnih lista kao i specijalističkih izveštaja.
Prikaz slučaja: Pacijent MT, star 62 godine, u martu 2010. godine dolazi na pregled zbog problema sa izrazitim otokom, bolom i crvenilom desne noge celom dužinom. Objektivnim pregledom desne ingvinalne jame palpira se tumorska masa iznad ligamenta Pouparti, koja vrši kompresiju na venu Iliacu communis. Detaljnim pregledom po sistemima otkrivamo bezbolan otok desnog testis. Upućen urologu radi evaluacije tumorske mase, radiologu na Color doplera krvnih sudova noge (CDS) i ingvinalne jame, u laboratoriju, na rendgen grudnog koša i ultrazvučni pregled abdomena. Urolog dopunjava dijagnostiku sa ultrazvukom testisa, kompjuterizovanom tomografijom abdomena (CT) i male karlice i tumor markerima iz periferne krvi. CDS krvnih sudova desne noge pokazuje prisustvo organizovanih masa vene Iliaca communis, vene Iliaca externa i vene Femoralis communis, sa manjim parijetalnim protokom uz efekat spoljašnje kompresije tumorom iznad lig Pouparti i uvećane ingvinalne limfne žlezde. Dijagnoza: Phlebothrombosis profunda, lečen niskomolekularnim heparinima tokom dijagnostike. Biohemija i tumor markeri u fiziološkim granicama. Rtg pluća normalan. Ultrazvuk i kompjuterizovana tomografija abdomena ukazuju na tumorsku masu desnog testisa 75x50 i u desnom ingvinumu 107x87. Na odeljenju urologije lečen operativnim odstranjenjem desnog testisa i patohistološki i imunohistohemijski nalaz glase: Non Hodgkin lymphoma diffusum large B-cell IIA CS E (testis lat dex). Prikazan Konzilijumu za limfom Kliničkog centra Srbije koji određuje hemoterapiju po protokolu R-CHOP (rituksimab+ciklofosfamid, adriablastin, vinkristin i prednizolon) kao i trojnu intracekalnu profilaksu rituksimabom uz suportivnu terapiju. Do kraja 2010. godine primio 8 ciklusa hemoterapije koje je solidno podneo, praćene očekivanom mučninom i blagim padom u krvnoj slici. Kontrolni CT abdomena po isteku terapije: Tumorske mase su se u potpunosti povukle. Pacijent se odlično oseća, dolazi na redovne zakazane kontrolne preglede i sedam godina nakon sprovedenog lečenja nema nikakvih znakova za recidiv bolesti.
Zaključak: Difuzni B krupnoćelijski limfom testisa je redak limfom. Svaki jednostrani otok testisa, pogotovo kada je praćen istostranom flebotrombozom, treba diferencijalno dijagnostički razmatrati kao NHL, gde važnu ulogu ima izabrani lekar u Primarnoj zdravstvenoj zaštiti koji najbolje poznaje svog pacijenta i njegov tok bolesti. Definitivna dijagnoza se postavlja biopsijom i blagovremeno primenjuje odgovarajuća terapija. U poslednjim decenijama, sa razvojem imunoterapije, je napravljen značajan pomak u ukupnom preživljavanju pacijenata mada su relapsi i dalje uobičajeni. Istraživanje novih terapijskih opcija se nastavlja.
Ključne reči: limfom; primarna zdravstvena zastita; testis.

Akutna agranulocitoza izazvana metamizolom - prikaz slučaja

dr Ivana Janković (1), prof.dr sc med Matilda Vojnović (2)
(1)DOM ZDRAVLJA KIKINDA, (2) DOM ZDRAVLJA NOVI SAD

Sažetak: Uvod: Akutna agranulocitoza se definiše naglim nastankom simptoma bolesti, uz apsolutni broj neutrofila (ANC) <0,5x109/l, hematokrit>0,30 i broj trombocita>100x109/l. Agranulocitoza se može javiti kao posledica neželjene reakcije na primenjeni lek. Metamizol je najčešći uzročnik agranulocitoze u poređenju sa drugim analgeticim.
Cilj rada: Ukazati na značaj blagovremene dijagnoze i značaj pravilno uzete anamneze, kliničke slike i laboratorijskog pregleda periferne krvi u postavljanju dijagnoze.
Materijal i metode: Prikaz je urađen na osnovu medicinske dokumentacije: laboratorijskih analiza, specijalističkih izveštaja, otpusne liste. Prikaz slučaja: Pacijent M.G., starosti 66 godina,javio se lekaru zbog povišene temperature,opšte slabosti i malaksalosti, bolova u mišićima, drhtavice i gušobolje. Bolest je počela pre četiri dana, glavoboljom, visokom temperaturom (390C), profuznim znojenjem, bolovima, otokom desni i otežanim gutanjem.Anamnestički je dobijen podatak o alergiji na diklofenak. Pacijent navodi da se pre desetak dana zbog bolova u kičmi javljao lekaru u hitnoj službii,gde mu je ordinirana injekcija metamizola i tramadola. Na fizikalnom pregledu je uočeno da je sluzokoža ždrela i usne duplje upaljena,sa mnogobrojnim dubokim i jako bolnim ulceracijama na koži nosa i oko usana,koje su prekrivene prljavožutim membranama,tonzile hipertrofične sa ulceracijama. Gutanje je bilo jako otežano. Na plućima nalaz uredan. Urađen je laboratorijski pregled i nađeni su niski leukociti 1,2x109/l,hemoglobin 140g/l, sedimentacija 100mm/h. Zbog sumnje na agranulocitozu pacijent je upućen na hematologiju.Primljen je na odeljenje intenzivne nege. U laboratorijskim nalazima na prijemu:leukopenija 0,95x109/l (granulociti ne postoje,eozinofili 4%,limfociti 90%,monociti 6%), hemoglobin 140g/l, trombociti 208x109/l,eritrociti 4,5x1012/l,sedimentacija 120mm/h. Aspirat koštane srži pokazao je sniženu celularnost,prisustvo megakariocita,bez znakova displazije i jako retke prethodnike i zrele elemente granulocitne loze. Antibiogram:stafilokok rezistentan na gentamicin i pseudomonas.Rendgen srca i pluća:uredan.Eho abdomena:uredan.Rezultat:Bolesnik je na odeljenju primao filgrastim (granuocitni faktor rasta), antibiotike po antibiogramu, flukonazol i rehidriran je rastvorima. Četvrtog dana po uvođenju filgrastima beleže se leukociti 3,0x109/l,ANC:1,7x109/l i dolazi do oporavka opšteg stanja pacijenta.Otpušta se kući afebrilan,sa normalnim kliničkim nalazom.Konsultovan je fizijatar i predložena je fizikalna terapija zbog lumbaga.
Zaključak: Agranulocitoza je generalizovana infekcija najtežeg oblika uslovljena iščezavanjem granulocita iz krvi. Agranulocitoza izazvana metamizolom je najčešće posledica primene leka kao monosupstance. Metamizol se primenjuje u terapiji bola i povišene temperature.U poređenju sa drugim analgeticima ispoljava najveću toksičnost na kostnu srž.Pored genetskih faktora rizika,značajna je i istovremena primena metamizola i drugih lekova,naročito analgetika i spazmolitika. Dobro uzeta anamneza,klinička slika i laboratorijska analiza (leukocitarna formula) su prvi korak ka dijagnozi. Rano postavljena dijagnoza i primena antimikrobnih agenasa širokog spektra i faktora rasta hematopoeze su od vitalnog značaja za pacijente,jer je smrtnost i dalje visoka.
Ključne reči: lek (metamizol), agranulocitoza, laboratorijska analiza

Ekstragastrointestinalni stromalni tumor sa primarnom lokalizacijom u retroperitoneumu - prikaz slučaja

Radovanović A. (1), Stojanović I. (1), Mladenović D. (2)
(1) KLINIČKI CENTAR NIŠ, (2) ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR

Uvod: Ekstragastrointestinalni stromalni tumori (EGIST) predstavljaju izuzetno retku grupu tumora čije su patohistološke i imunohistohemijske karakteristike veoma nalik gastrointestinalnim stromalnim tumorima (GIST), ali se javljaju van gastrointestinalnog trakta, najčešće u omentumu, mezenterijumu i retroperitoneumu.
Cilj: Incidenca i histogeneza, kao i klinički i prognostički uticaji nisu još detaljno proučeni. Smatra se da vode poreklo od prekursorsa intersticijalnih Cajalovih ćelija, koje kasnije migriraju u stromu gastrointestinalnog sistema i od kojih se razvijaju i gastrointestinalni stromalni tumori. Opisano je manje od 60 slučajeva EGIST sa lokalizacijom u retroperitoneumu. Preoperativna dijagnostika je veoma teška, jer se prezentuju nespecifičnim simptomima, kao “abdominalna masa” većih dimenzija, koja daje uglavnom kompresivne smetnje. Radiološki nalaz je takođe nespecifičan, prezentuju se kao homogene, dobro ograničene strukture manjih dimenzija, ili, ukoliko su veće, kao nejasno ograničene, nehomogene mase, često sa kalcifikacijom i nekrozom. Maligne forme mogu vršiti invaziju u zid abdomena ili metastazirati, najcešće u jetru. Pouzdana dijagnoza postavlja se patohistološkom verifikacijom, gde tumorske ćelije, kao i ćelije GIST tumora eksprimuju CD 117 antigen na membrani.
Materijal i metodi rada: Prikazan je slučaj pacijentkinje stare 68 godina koja se javila lekaru zbog bolova u abdomenu, koji su se progresivno pojačavali unutar nekoliko meseci. 13 godina ranije bila je podvrgnuta histerektomiji sa postoperativnom zračnom terapijom zbog dijagnostikovanog primarnog karcinoma endometrijuma (stadijum Ib). Nalazi kliničkih pregleda i standardnih laboratorijskih analiza u momentu javljanja lekaru bili su u granicama normale. Na ultrasonografiji i CT dijagnostikovana je solidna masa u retroperitoneumu (17x10x11cm) u levoj paravertebralnoj regiji i subdijafragmalno, u nivou L1-L2, bez znakova limfadenopatije ili lokalne infiltracije. Laparotomskim hirurškim zahvatom potvrđena je i uklonjena tumorska masa opisanih dimenzija, solidna, dobro definisana, koja je odstranjena u potpunosti (R0 resekcija). Postoperativni tok bio je bez komplikacija.
Rezultati: Patološkim pregledom verifikovana je inkapsulirana tumorska masa, najvećeg dijametra 17cm, pri preseku beličasto-žute boje, mekano- elasticne konzistencije, pretežno homogene, delom vrtložne građe, fokalno sa poljima hemoragije. Histološkom evaluacijom potvrđena je neoplastična proliferacija sastavljena od pretežno vretenastih ćelija (>90%), niske mitotske aktivnosti (<5/50 polja HPF); Ki-67 indeksa 3-5% (marker proliferativne aktivnosti tumora). Imunohistohemijski, tumorske ćelije pokazale su pozitivnost na vimentin i c-KIT (CD 117); a negativnost na actin, desmin i S-100.
Zaključak: Iako su EGIST u retroperitoneumu redak entitet, treba ih imati u vidu u slučajevima otkrivanja retroperitonealnih tumora većih dimenzija, a bez vezanosti za gastrointestinalni sistem. Njihovo biološko ponašanje je nejasno, i u zavisnosti od vrednosti proliferativnog indeksa mogu biti niskog ili visokog malignog potencijala, od čega zavisi i nastavak terapije, pa se stoga kao zaključak nameće njihovo hirurško odstranjenje u potpunosti, kao terapija izbora.
Ključne reči: Ekstragastrointestinalni stromalni tumor, retroperitoneum, CD 117, maligni potencijal

Inflamatorni pseudotumor larinksa - prikaz slučaja

Stojanovic I. (1), Radovanovic A. (1), Mladenović D. (2)
(1) CENTAR ZA PATOLOGIJU NIŠ, (2) ZDRAVSTVENI CENTAR ZAJEČAR

Uvod: Inflamatorni pseudotumor larinksa je pseudosarkomska lezija nepoznatog porekla koja se javlja u mekim tkivima i organima. Obično se javlja u plućima, urogenitalnom sistemu, abdomenu. Lokalizacija u larinksu je jako retka, obično se javlja kod muškaraca, prosečne starosti 43 godine. Promena je infiltrativne prirode, lokalno je agresivna,sa čestom pojavom recidiva,vaskularnom invazijom i udaljenim metastazama pa se smatra vrstom neoplastičnog procesa.Lezija je sastavljena od miofibroblastnih i inflamatornih ćelija, ima nepredvidiv biološki potencijal. Ranije se smatralo da se radi o pseudotumorskom reaktivnom procesu, ali se u novije vreme smatra tumorom intermedijarnog-low grade malignog potencijala.
Cilj: Cilj rada je prikaz tumorske lezije koja zbog svog morfološkog izgleda predstvlja veliki dijagnostički problem.
Materijal i metodi rada: Bolesnik muškog pola, starosti 77 godina je primljen na ORL kliniku zbog promuklosti u trajanju od 3 meseca. Laringoskopijom je utvrdjen tumefakt koji se sa prednje komisure širio u glotis. Promena je odstranjena i poslata na patohistološki pregled. Tumefakt je bio polipoidna formacija,ovalnog oblika, promera 22x15 mm, beličaste boje,srednje čvrste konzistencije.Histološka slika je pokazala fibromiksoidnu stromu sa velikim brojem limfocita,histiocita I plazmocita,i tumorske ćelije polimorfnog oblika sa 4-10 mitoza na 10 HPF. Histološka slika je ukazivala da se radi o nekom malignom procesu pa su radi precine dijagnostika radjena dodatna imunohistohemijska bojenja .
Rezultati: Mitotski indeks Ki 67 je bio manji od 10%, citokeratini su bili negativni u samom tumoru, ali je reakcija na vimentin i aktin bila jako pozitivna, CD34negativan, S100 negativan, dezmin negativan. Ovakvi rezultati su upućivali na dijagnozu inflamatornog miofibroblasnog tumora larinksa.
Zaključak: Radi se o retkom tumoru larinksa koji se zbog svoje histološke slike može proglasiti malignim procesom. Terapija je kozervativna-resekcija tumora sa terapijom antibioticima I kortikosteroidima. Prepoznavanje ovog entiteta je jako važno da bi se izbegao agresivni tretman ovih tumora.
Ključne reči: psudotumori larinksa, neoplazme larinksa.

Naziv sesije: Kazuistika - poster prezentacije

Ginekomastija

Vlatković Zoranka (1), Repac Marija (2), Lukić Ivan (3)
(1) DOM ZDRAVLJA ŽITIŠTE, (2) PRIRODNOMATEMATIČKI FAKULTET NOVI SAD-STUDENT, (3) SPEC. ORDINACIJA SPORTREHAMEDICA-ZRENJANIN

UVOD: Ginekomastija predstavlja uvećane grudi kod muškarca. Uzrok se nekada može otkriti pregledom kod urologa (nejednakost testisa, tumor) ili kod endokrinologa (poremećaj polnih hormona - LH, FSH, Prolaktin, Testosteron, AFP, beta HCG). Svakako, u okviru ispiivanja, neophodno je uraditi biohemijske pretrage krvi (posebno ispitiati funkciju jetre - bilirubindirektni, indirektni, AST, ALT, PT, PTT) i ultrazvuk obe dojke. Ultrazvuk će jasno pokazati koje tkivo u dojci je dominantno - žlezdano ili masno tkivo. Poseban estetski problem predstavljaju velike, ispupčene i opuštene bradavica što strvar iveliki emotivni poremećaj kod muškaraca.
CILJ RADA: pokazati veliki uticaj ginekomastije na emotivni status dečeka i prevazilaženje istog.
MATERIJAL I METOD RADA: prikaz slučaja dečeka starog 14. godina. Deček u zadnjih 15. meseci primetio porast žlezdanog tkiva dojki koje se na hladom smanjuju a na toploti uvećavaju, bezbolne .
REZULTATI RADA: Dete je podvrgnuto operativnom lečenju zbog izrazitog emotivnog nezadovolja svojim izgledom. Urađen US nalaz dojki, endokrinološko ispitivanje, koji su bili uredni. Zbog uvećanih bradavica dete ispoljava emotivne smetnje u vidu: hoda pogureno, na bazenu nosi majicu da bih prikrio dojke, izbega u toplim danima da skine majicu pred vršnjacima I društvom, opterečen svojim izledom tj stalno na to obraća pažnju sa negodovanjem.
ZAKLJUČAK: Mladi ljudi koji imaju ovaj problem obično uporno vežbaju, drže dijetu iako nisu gojazni, ali se izgled grudi odnosno bradavica - ne menja mnogo. Često je to jedini problem na muškim grudima. Dokazano je patohistološkom analizom da je to višak mlečne žlezde. Iz tog razloga se radi operativno vađenje ostatka žlezde. Pri tome je važno sačuvati strukturu i osetljivost bradavice. Intervencija se radi kroz veoma mali rez koji je praktično neprimetan. Operacija se radi najčešće u uslovima opšte anestezije mada postoje i tehnike koje se mogu obaviti u lokalnoj anesteziji. Rez je na spoju bradavice i ostatka dojke ili po sredini bradavice. Ožiljak je jedva primetan.
KLJUČNE REČI: ginekomastija, emocije, hirurgija.

Sinusne glavobolje - prikaz slučaja

Senadin Pupović (1), Enisa Pupović (2)
(1) VMC PODGORICA, (2) DZ PODGORICA VOJNO-MEDICINSKI CENTAR

Uvod. Sinusna glavobolja javlja se kao reakcija na upalu sinusa dok druge glavobolje, uzrokuju drugi etiološki činioci.Najčešće se migrenska glavobolja zamjenjuje sa sinusnom, ali zbog isušenog vazduha i klima uređaja javljaju se sve češće upale sinusa. Ako je u pitanju sinusna glavobolja važno je raditi na jačanju imuniteta i borbi protiv upale, a samim tim i na uzročnom rješavanju glavobolje.
Cilj rada. Kako razlikovati sinusnu glavobolju od ostalih vrsta glavobolja, a ono što je najbitnije kod sinusnih glavobolja je infekcija gornjih disajnih puteva.
Prikaz slučaja. Pacijentkinja L.A. starosti 43 godine dolazi na pregled u ORL ambulantu, žaleći se na glavobolju. Bol je lokalizovan u predjelu čela i oko očiju uz karakteristične simptome bol i pritisak u licu, začepljenost nosa, povremeni kašalj.Takođe se pacijentkinja žali i na gubitak mirisa. Interesantno je bilo da su ovi simptomi više dominirali bolom na jednu polovinu čela tako da je simptomatologija mogla da zavara u smislu migrene. Međutim kliničkim pregledom i dodatnim ispitivanjima dolazimo do podatka da je ovim simptomima prethodila infekcija i u tom smislu idemo sa kauzalnim liječenjem prema antibogramu. Sa rješavanjem problema upale sinusa rješavamo i glavobolju.Važno je naglasiti da u rješavanju glavobolje sinusne etiologije treba ustanoviti da li je riječ o akutnom sinuzitisu ili o egzarcebacij hihroničnog sinuzitisa.Treba podvući da vrlo malo osoba koje misle da imaju sinusne glavobolje, ustvari boluju od upale sinusa koja zahtijevaju adekvatno liječenje.
Zaključak. Jako je bitno da u liječenju bilo kakve glavobolje treba započeti sa pravilnom i sveobuhvatnom dijagnostikom i pronaći uzrok glavobolje, u suprotnom problem se neće riješiti.

Naziv sesije: Konzervativna medicina i dijagnostika - usmene prezentacije

Globus hystericus – čest simptom u tireoidološkim ambulantama

Nebojša Paunković, Džejn Paunković
POLIKLINIKA ,,PAUNKOVIĆ”, ZAJEČAR

Uvod: Kod specijaliste za bolesti štitaste žlezde često dolaze pacijenti koji se žale da ne mogu da gutaju, da im "nešto stoji u grlu", da osećaju "zalogaj", "knedlu", lopticu, i da ne može da prođe. Ova tegoba se ne javlja kada pacijent jede ili pije, tj kada stvarno guta (vodu, hranu) već samo kada "guta na suvo", tj samo pljuvačku.
Cilj: Ovog saopštenju je da se ukaže na ovaj simptom, da se pokuša da razjasni njegov mehanizam, da se približno proceni njegova učestalost, i da se daju neke preporuke za njegovo lečenje.
Materijal i metodi rada: Izvršena je analiza svih pacijenata upućenih na pregled štitaste žlezde zbog toga što imaju smetnje pri gutanju, osećaj da im “nešto stoji u grlu”, što imaju nadražaj na kašalj, itd. našoj poliklinici, za 10 godina koliko ona postoji.
Rezultati: Za testirani period imali smo pacijente upućene na testiranje od sledećih tireoidnih oboljenja: hipertireoza 219, hipotireoza 433 (spontana tireoidna atrofija 205, subklinička 79, Hashimoto tireoiditis 84, “post proceduralna” (tireoidektomija 30, radiojod 35) i eutireoidne strume 637 (nodozne 462, polinodozne 131, difuzne 44). Medjutim, 1-3 % pacijenata upućeno je zbog pomenutog simptoma koji najčešće lekar nije prepoznao.
Zaključak: “Knedla u grlu”, simptom neurovegetativne etiologije, nije redak u tireoidnim institucijama.On se nigde i ne notira kao takav, nema svoju šifru itd. Mi smo razradili sistem, bolesnici koji ga ispoljavaju dobijaju pored saveta i pismeni dokumenat koji može da se nadje i na web situ Poliklinike.
Ključne reči: Globus hystericus, uobraženi zalogaj, štitasta žlezda.

Jednogodišnje praćenje efikasnosti antikoagulantne terapije u bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom i analiza uticaja na kvalitet antikoagulacije

Raščanin A., Bastać M., Bastać D.
INTERNISTIČKA ORDINACIJA ,,DR BASTAĆ”

Uvod: Atrijalna fibrilacija (AF) nevalvularnog tipa, kao najčešća aritmija, prema nivou rizika za
tromboembolizam zahteva uvodjenje dugotrajne oralne antikoagulantne terapije (OAK) najčešće
dikumarolskim preparatima. Odluka o uvođenju OAK donosi se na osnovu opšte prihvaćenog CH2DS2-
VASc skora. Merenje protrombinskog vremena (PT) i odredjivanje internacionalnog normalizovanog
odnosa (INR) aktuelnog PT prema svedoku daje meru optimalnog antikoagulantnog efekta kada je INR od 2,0 do 3,0.
Cilj: Cilj ispitivanja je odrediti broj bolesnika koji imaju optimalan nivo antikoagulantnog efekta
jednogodišnjim praćenjem vrednosti PT/INR u posmatranoj grupi ispitanika i koji faktori, komorbiditeti i
ehokardiografski parametri su udruženi sa efikasnošću antikoagulantne terapije.
Materijal i metode rada: Ovom longitudinalnom, prospektivnom studijom je obuhvaćeno konsektivnih 87
bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom na OAK i to na acenokumarolu je bilo 68/87(78%) bolesnika a na
varfarinu 19/87(22%). Vreme u terapijskom opsegu (TTR) nije moglo da se izračuna kod većine
ispitanika metodom Rosendaal, pa je korišćena klinička aproksimacija. Kriterijumi za odličnu
antikoagulisanost je bio da u toku godinu dana 5 do 7 izmerenih vrednosti PT/INR bude ≥ 2 (analogno TTR >60-85% vremena). Dobra antikoagulisanost je definisana da 3 do 4 vrednosti PT INR tokom praćenja od godinu dana budu u terapijskom opsegu (analogno TTR 50 do 60% vremena). Slaba antikoagulisanost je definisna sa 0-2 izmerene vrednosti INR budu u terapijskom opsegu (analogno TTR <50 %). Svim bolesnicima su u toku godinu dana ispitivanja odredjivan indeks telesne mase (BMI), obim struka, merenje krvnog pritiska, EKG i ehokardiografija
Rezultati: Prevalenca cerebrovaskularnih inzulta bila je 7/102 (6,9%). U toku praćenja od godinu dana, na osnovu sukcesivnih vrednosti PT/INR 87 bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom je klasifikovano u tri grupe: grupa A-odlična kontrola antikoagulantnog efekta N=14/87(16%), grupa B- dobra kontrola antikoagulacije N=24/87(28%), grupa C -slaba kontrola antikoagulantnog efekta N=49/87 (56%). Starost i polna struktura nisu uticali na kvalitet antikoagulacije. CH2DA2VASc skor- rizik tromboembolizma je bio nešto viši u grupi C (A=3,3, vs B=3,4 Vs C=3,6 ) dok je rizik od krvavljenja HASBLED skor bio statistički značajno viši u grupi B (B=32% vs A 28,6% vs C22,6%).Srednja vrednost BMI je bila nešto niža u grupi A(29,8 kg/m2) ali bez statističke razlike u odnosu na grupe B i C(30,9kg/m2 identično). U individualnoj distribuciji u sve tri grupe dominiraju gojazni bolesnici (A-57%, B-56%, C-48%) i predgojazni(A-35%, B-36%, C-39%) bez stat značajne razlike. (Xi²= 0.487). Najviši nivo glikemije je bio u grupi C sa slabim kvalitetom antikoagulacije (C-6,5 versus A i C=5,8mmol/L) gde je bilo i statistički značajno više dijabetičara( C=31% versus A-21% vs B 12,5 %). Analizom ehokardiografskih parametra nađena je statistički značajno viši indeks mase miokarda (LVMI) u grupi C-LVMI=134g/m2 vs A=110 (A vs C, p=0,039) i B=117 g/m2, B vs C (p=0,042).
Zaključak: Odličan kvalitet antokogulantnog efekta hronične terapije dikumaroloskim preparatima u cilju
prevencije tromboembolizma je u toku jednogodišnjeg praćenja bio samo u 16% bolesnika. Dominira
slaba kontrola antikoagulacije u čak 56% bolesnika. Od kliničkih faktora koji se upliću i povezani su sa
slabim antikoagulantnim efektom jesu prisustvo hiperglikemije i dijabeta, dok nema povezanosti sa
nivoom krvnog pritiska. Težina hipertrofiie leve komore ehokardiografski kvantifikovana je statistički
značajno povezana sa slabim antikoagulantnim efektom.
Ključne reči: Atrijalna fibrilacija, oralna antikogulantna terapija, tromboembolizam, hipertroifija leve
komore, dijabetes melitus, gojaznost

Komparativna analiza ehokardiografskih parametara veličine leve pretkomore, mase miokarda, remodelacije i funkcije leve komore izmedju grupa bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom i hipertenzijom

Dr Dušan Bastać, Mila Bastać, Anastasija Raščanin, Ivana Aranđelović
INTERNISTIČKA ORDINACIJA DR BASTAĆ, ZAJEČAR

Uvod: Atrijalna fibrilacija (AF) i hipertenzija (HTA) su uz koronarnu bolest najčešća kardiološka oboljenja u svakodnevnoj praksi i imaju rastući trend širom sveta. Poznato je da arterijska hipertenzija jedan od glavnih uzroka nastanka AF, jer dovodi do remodelacije i hipertrofije leve komore sa dijastolnom disfunkcijom i konsekventnom anatomskom (dilatacije i hipertrofija) i električnom remodelacijom leve pretkomore kod onih bolesnika za koje se predpostavlja da su za nju genetski predisponirani.
Cilj: Komparacija izmedju bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom i hipertenzijom u odnosu na ehokardiografske parametre dilatacije leve pretkomore, hipertrofije miokarda leve komore te karakteristika dijastolne i sistolne funkcije leve komore.
Materijal i metodi rada: Ovom retrospektivnom studijom je obuhvaćeno konsektivnih 102 bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom I 126 bolesnika sa hipertenzijom (HTA) prvog i drugog stepena, pacijenata Internističke ordinacije "Dr Bastać" u Zaječaru. Ehokardiografski je u obe grupe bolesnika meren dijametar leve komore (LA). Masa miokarda je indeksirana na telesnu površinu (LVMI) Relativna debljina zida je odredjivala da li je u pitanju koncentrična (RWT≥0,42) ili ekcetrična remodelacija leve komore(RWT≤0,41). Sistolna funkcija leve komore je predstavljena ejekcionom frakcijom (EF) a dijastolna odnosom dopler brzine ranog dijastolnog punjenja leve komore-E i srednje brizine tkivnog doplera mitralnog anulusa (Eprim) - odnos E/Eprim
Rezultati: Od 102 pacijenta sa AF hipertenziju kao komorbiditet ima 60(59%) pacijenata, od njih 15 izolovanu sistolnu hipertenziju.Srednja vrednost sistolnog i dijastolnog pritiska je bila u grupi HTA bez atrijalne fibrilacije 143±22/84±11 a u grupi AF 147±17/85±11 mmHg, tako da su grupe komparabilne u
smislu novoa hipertenzije i procene efekta atrijalne fibrilacije na ehokardiografske parametre. Srčana
frekvenca je sttaistički signifikantno viša u AF grupi prema HTA (78,9 versus 68,7 , p<0,001). Obim struka kao mera centralne gojaznosti i kardiometaboličkog sindroma je bio 96,6 cm a 100,6 u AF grupi(razlika visok stat značajna p=0,009). Indeks mase miokarda (LVMI) se statistički nije značajno razlikovao izmedju HTA grupe i AF grupe (118±19g/m² vs 121±34g/m², p=0,437). Medjutim koncentrična remodelacija leve komore je znatno češće udružena sa AF (RWT=0,570±0,070), dok je ekcentrični tip češći u HTA bez AF (RWT=0,386±0,060). Takodje sistolna funkcija leve komore, iako u proseku normalna u obe grupe je visoko statistički značajno niža u prisustvu AF (EF=56,2±12,7%) nego u HTA grupi(63,0±8,0%, p<0,001). Dijatolna disfunkcija je granične srednje vrednosti u obe grupe, ali ipak visoko statistički značajno je odnos E/Eprim viši u grupi AF (11,8±4,6) nego u HTA grupi (8,2±3,3; p<0,001). I očekivano srednja vrednost dijametra leve pretkomore je evidentno veća u AF grupi (49,8±8,6 mm) nego u HTA grupi (42,0±5,2mm, p<0,001)
Zaključak: Atrijalna fibrilacija je udružena sa hipertenzijom u 59%. Centralna gojaznost je češća u AF. Hipertrofija leve komore je zastupljena i u hipertenziji i kod atrijalne fibrilacije i srednja vrednost indeksa mase miokarad se statistički ne razlikuje izmedju grupa. Medjutim, razlikuje se geometrijski obrazac remodelacije: u AF grupi dominira koncentrična remodelacija leve komore. Sistolna funkcija leve komore je visoko statistički značajno niža u prisustvu AF (EF=56,2%) nego u HTA grupi(EF=63,0% , p<0,001). Dijastolna disfunkcija je izraženija u grupi AF nego u HTA grupi. Dilatacija leve pretkomore je evidentno veća u prisustvu atrijalne fibrilacije nego u HTA grupi što dalje smanjuje mogućnost konverzije atrijalne fibrilacije i kontrole ritma.
Ključne reči: Atrijalna fibrilacija, Arterijska hipertenzija, Ejekciona frakcija leve komore, Dijastolna
funkcija leve komore, Indeks mase miokarda leve komore, Koncentrična remodelacija leve komore,
Dilatacija leve pretkomore

Uticaj metaboličkog sindroma na strukturne anomalije, sistolnu i dijastolnu funkciju leve komore određivanu ehokardiografijom u bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom

Aranđelović I., Bastać M., Bastać D.
INTERNISTIČKA ORDINACIJA “DR BASTAĆ”

Uvod: Atrijalna fibrilacija (AF) je najčešća pretkomorska aritmija i ima rastući trend širom sveta. Promena načina života prestanak abususa alkoholnih pića, pušenja, fizičke neaktivnosti i psihološkog stresa umanjuje rizik od nastanka AF kod onih koji su za nju genetski predisponirani. Posebno se insistira na KV rizik faktorima prvenstveno gojaznosti, metabolički sindrom (ili kardiometabolički), hipertenzija, dijabetes melitus, dislipidemija, opstruktivna apnea u snu. Metabolički sindrom (MSy) je rizik faktor za moždani udar i tromboembolizam.
Cilj: Odrediti učestalost MSy u bolesnika sa AF koji imaju sistolnu i/ili dijastolnu disfunkciju i strukturne anomalije leve komore u posmatranoj grupi ispitanika. Utvrditi koji ehokardiografski parametri karakterišu MSy u odnosu na bolesnike sa AF bez metaboličkog sindroma (NMSy). Materijal i metodi rada: Ovom retrospektivnom studijom je obuhvaćeno konsektivnih 102 bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom koji se leče i redovno kontrolišu u Internističkoj ordinaciji "Dr Bastać" u Zaječaru. Sistolna funkcija leve komore je predstavljena ejekcionom frakcijom leve komore (EF) a dijastolna odnosom dopler brzine ranog dijastolnog punjenja leve komore-E i srednje brizine tkivnog doplera mitralnog anulusa (Eprim) - odnos E/Eprim. Strukturne anomalije koje su bile u fokusu jesu masa leve komore indeksirana na telesnu površinu (LVMI) i dijametar leve pretkomore (LA).
Rezultati: U ispitivanoj grupi sa AF, MSy je bio prisutan u 53/102 bolesnika (52%) a odsutan (NMSy) u
49/102(48%). U podgrupi MSy polna struktura je bila: muškarci 42% a žene 58% dok je kod NMSy obrnuto. Srednja vrednost Ejekcione frakcije leve komore (EF) je skoro identična u obe podrupe:MSY i NMSy (55,7±13,3% versus55,2±12,1%),NS, p=0,859. U individualnoj distribuciji u podgrupi MSy 7/53(13%) ima sniženu EF(32±5,0%) u odnosu na 4/49(8%) kod NMSy ali bez statistički značajne razlike(X²=0.601). Normalan E/Eprim odnos utvrdjen je u 16/53 osoba podgrupe MSy ili 30%, sa srednjom vrednošću 7,3±1,0, granični u 22(42%) sa srednjom vrednošću 10,8±1,5 i povišen u 15(28%) sa srednjom vrednošću 18,5±5,2. U NMETSy E/Eprim ima sličnu distribuciju 25% ima normalnu vrednost E/Eprim, graničnu 47% a povišen u 28% (nesignifikantna razlika, p=0,800). Stratifikacijom po polu žene sa MSy imaju patološki odnos E/E prim u 81% a muškarci u 64% ali nema statistički značajne razlike (Xi²=0.505). Medjutim žene sa MSy imaju statistički značajno težu dijastolnu disfunkciju kako u individualnoj distribuciji, tako i srednjim vrednostima, respektivno: 10/31(33%) vs 5/22(23%), 19,7±5,8 versus 16,3±3,2 nego muškarci (t test, p=0,04). Indeks mase miokarda leve komore (LVMI) bio je u muškaraca sa MSy povišen u 16(73%) sa Xsr=139±23g/m² a kod žena u 25(80%) sa Xsr=127±38g/m² ali bez statistički značajne razlike(X²=0.356). Dijametar leve pretkomore je bio povišen u 95% muškaraca i 97% žena sa MetSy ali bez statističke razlike u odnosu na NMETSy, kako u srednjim vrednostima tako i u individualnoj dsitribuciji.
Zaključak: Metabolički sindrom (MSy) je prisutan u više od polovine bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom (AF) sa dominacijom ženskog pola. Sistolna funkcija se nije značajno razlikovala u AF kod prisustva MSy i bez njega (NMSy). Patološke vrednosti E/Eprim odnosa se ne razlikuju u bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom u odnosu na MSy i NMSy (70 vs 75%). Medjutim žene sa MSy imaju statistički značajno težu dijastolnu disfunkciju nego muškarci (t test, p=0,04). Hipertrofija leve komore u73-80% slučajeva i dilatacija leve pretkomore 95-97% su redovni pratilac metaboličkog sindroma.
Ključne reči: Atrijalna fibrilacija, Metabolički sindrom, Ejekciona frakcija leve komore, Dijastolna funkcija leve komore, indeks mase miokarda leve komore

Farmakovigilansa: nastanak, razvoj i današnji zadaci

Vid Stanulović (1), Human Samii (2)
(1) CONSULTANT, CLINICAL DEVELOPMENT AND PHARMACOVIGILANCE, LYON, FRANCUSKA (2) SPECIJALNA BOLNICA ZA REHABILITACIJU TERMAL, VRDNIK

Farmakovigilansa se definiše kao nauka i aktivnosti usmerene na otkrivanje, procenu, razumevanje i
prevenciju štetnih delovanja ili drugi problem u vezi sa lekovima (Svetska zdravstvena organizacija,
2002). Termin farmakovigilansa kojim se danas označava proučavanje neželjenih delovanja lekova postao sveopšte prihvaćen tek 1992. godine, kada je osnovano Evropsko društvo za farmakovigilansu, koje je ubrzo preraslo od evropskog u Međunarodno društvo za farmakovigilansu (IsoP). Potiče od grčke reči za lek, farmakon i reči vigilansa koja znači budnost i pažnju. Ovaj termin je ugrađen i u zakonske odrednice o lekovima Evropske unije u odnosu na bezbednost lekova. Naučni pristup proučavanju neželjenih delovanja lekova ima svoju istoriju počev od 1890., kada je časopis Lancet objavio izveštaj svoje komisije o smrtnom ishodu kod hloroformske anestezije. Značajan datum za ovo područje medicine je i godina 1968., kada je Svetska zdravstvena organizacija započela svoj međunarodni program nadzora nad neželjenim delovanjima lekova (WHO International Drug Monitoring Programme), podstaknuta identifikacijom talidomida kao izazivača fokomelije kod novorođenčadi majki koje su u toku trudnoće primale taj lek.Od početka rada Međunarodnog programa učinjeno je mnogo na ranoj identifikaciji neželjenih delovanja lekova. Ipak, zabeleženi su posle toga i upozoravajući neuspesi. Prvi kardioselektivni beta – adrenergični blokator praktolol, stavljen u promet 1975. godine, povučen je jer izaziva keratozu konjuktive pored nekih drugih neželjenih delovanja koja su ostala neoptkrivena u toku kliničkogf razvoja leka i posle njegovog stavljanja u promet.
Nadalje, veliki promašaj farmakovigilance u toku predregistracionih kliničkih ispitivanja, kao i postregistracione farmakovigilance je to da je previđen je suvi nadržajni kašalj koji se javlja kod oko 10 % pacijenata kod inhibitora angiotenzin-konvertirajućeg enzima. Kaptopril je sintetisan 1977. godine i Uprava za hranu i lekove SAD (FDA) odobrava stavljanje na tržište kaptoprila 6. aprila 1981, dakle posle svega 4 godine, što je vrlo kratko vreme za razvoj novosintetizovanog leka, počev od prekliničkih ispitivanja do stavljanja u promet. Kašalj izazvan ACE inhibitorima objavljen je 13. juna 1987, posle 6 godina od stavljanja kaptoprila u promet i 3 godine kod enalaprila, što predstavlja veliki promašaj farmakovigilance u toku predregistracionih kliničkih ispitivanja, kao i postregistracione farmakovigilance.
Danas je farmakovigilansa u procesu promena. To nije više pasivna disciplina koja beleži neželjenih delovanja lekova u toku ispitivanja pre stavljanja u promet i čeka na uočavanje u toku njihove primene, već je aktivna u predviđanju i delovanju u rešavanju nastalog problema. Farmakovigilansa je postala proaktivna. Regulativna tela Evropske unije su nedavno uvele obavezu proizvođača da već u toku kliničkog razvoja leka sačini plan postuka kod neželjnih delovanja (Risk management plan, RMP). Nadalje, Federalna uprava za hranu i lekove SAD (FDA) uvodi sličnu meru, označenu kao Akcioni plan za smanjenja rizika (Risk Minimization Action Plans, RiskMAPs).
Dakle, svaki novoodobreni lek ima svoj RMP, odnosno u SAD RiskMAPs u kome se nalaze raspoloživi podaci o bezbednosti leka i sve aktivnosti u okvirima farmakovigilanse planirane za dalji nadzor bezbednosti leka. RMP, odnosno RiskMAPs koji definišu utvrđene rizike, gde su potencijalni rizici i područje gde nedostaju podaci i on prati lek kroz ceo svoj životni ciklus. Sve veći akcent je na proaktivnom pristupu u predvidjanju rizika. Čak I sama definicija farmakovigilanse treba da se prilagodi njenim sadašnjim zadacima i metodama.

Naziv sesije: Konzervativna medicina i dijagnostika - poster prezentacije

Načela farmakoterapije kod starih osoba

Human Samii (1), Vid Stanulović (2)
(1) SPECIJALNA BOLNICA ZA REHABILITACIJU TERMAL, VRDNIK (2) CONSULTANT, CLINICAL
DEVELOPMENT AND PHARMACOVIGILANCE, LYON, FRANCUSKA

Klinička farmakologija kao naučna osnova farmakoterapije traži da se lekovi klinički ispitaju u svakoj uzrasnoj skupini koja dati lek prima. Ovaj postulat nalaže da se lekovi klinički ispitaju kod starih osoba i dodatno, kod veoma starih osoba (preko 75 godina i preko 80 godina), postao je prihvaćen relativno kasno, tek devedesetih godina 20. veka. U 21. veku vodeći gerijatri su još nezadovljni zbog neuključivanja ove populacije u klinička ispitivanja (Cherubini et al. J Am Geriatr Soc. 2010 58:1791-1796). Obiman pregledni rad Bresslera i Bahl-a iz 2003. (Mayo Clin. Proc. 78:1564-1577, 2003) osvrće se uglavnom na farmakokinetske posebnosti kod starih osoba. Među 77 citiranih radova nema ni jednog kliničkog ispitivanja usmerenih na delovanja i bezbednost kod tri subpopulacije starih (engl. od 65 do 75 godina obično older adults, preko 75 godina elderly ipreko 80 godina very old). Ove starosne granice određene su arbitrarno i dobro odgovaraju za stanovništvo ekonomski razvijenih zemalja. U zemljama subsaharske Afrike starost za istraživače SZO starost počinje sa 50 godina.
Za izlučivanje hidrosolubilnih lekova značajno je to da bubrežna funkcija sa starošću slabi pošto se perfuzija bubrega smanjuje i broj nefrona opada 1 % godišnje. Pri tome se koncentarcija serumskog nije povišena kreatinina, pošto se i stvaranje kreatinina smanjuje sa smanjenjem mišićne mase. Ova činjenica je najznačajnija kod terapije sa toksičnim lekovima male terapijske širine od kojih najčešće su korišćeni aminoglikozidi antibiotici. Njihova ototoksičnost je u proporciji sa njihovom koncentracijom u vanćelijskoj tečnosti. Gentamicin treba davati jednom dnevno. Biće postignuta potrebna maksimalna koncentracija za njegovo baktericidno delovanje vezivanjem za mikrozome bakterije i istovremeno dajemo dovoljno vremena da oslabeli bubrezi izluče aminoglikozid i time izbegnemo ispoljavanje nefro- i ototoksičnosti. Putem bubrega se izlučuju i beta-laktamski antibiotici (penicilini i cefalosporini), što klinički nije značajno pošto oni imaju malu toksičnost tj. veliku terapisku širinu. Liposolubilni lekovi se ukljanjaju iz tela putem razgradnje u jetri. Smanjena perfuzija jetre od značaja za lekove koje jetra velikom brzinom uklanja iz cirkulacije. kao gliceriltrinitrat (nitroglicerin) i diazepam. Poluvreme izlučivanja diazepama je kod 80- godišnjaka četiri do pet puta duže nego kod 20- godišnjaka! Za većinu lekova ova činjenica nema većeg značaja, čak i onih sa malom terapijskom širinom kao varfarin i metoprolol.
Delovanja onih lekova koja se ne javljaju kod mlađih uzrasnih skupina: lekovi sa antiholinergičnim delovanjem povezano je sa nastankom konfuznog stanja, sa slabljenjem mentalnih funkcija i povišenim rizikom od razvoja demencije. Pomoću najmodernijih neuroimidžing tehnika je pokazano da se anatomske promene na mozgu starih osoba, koje se inače redovno odvijaju, ubrzavaju u pravcu atrofije (Risacher SL et al. JAMA Neurol 2016 73:721-732). Lekovi sa izraženim antiholinergičnim delovanjem, koje treba izbegavati kod starih i veoma starih pacijenata ako na raspolaganju stoje alternativni lekovi. To su antihistaminici prve generacije, triciklični antidepresivi, i benzodiazepini kratkog delovanja, a diazepam, koji spada u one sa dugim delovanjem, to ispoljava u manjoj meri.
Lečenje povišenog krvnog pritiska kod starih i veoma starih osoba terapiju treba započinjati postepeno, sa povišavanjem doza u intervalu od nedelju dana, obzirom na rizik od naglog sniženja pritiska i time povezanih padova. Kako osteoporaza prati starost veliki je rizik pri tome od fraktura kostiju. Ciljni krvni pritisak koji se treba terapijom postići su viši neko kod mlađih uzrasnih skupina, što za sistolni pritisak iznosi 140 mmHg a diastolni 80 mmHg. Lečenje hipertenzije kod osoba preko 75 godina je veoma značajan činilac u prevenciji srčane insuficijencije i drugih kardioloških oboljenja, apopleksije i u smanjenom riziku od gubitka mentalnih funkcija pojave demencije. Za lečenje hipertenzije kod starih i veoma starih preporučuju se inhibitori enzima angiotenzin konvertaze (ACEI) ili blokatori angitenzinskog receptora, uz kombinovanje sa jednim diuretikom, hidrohlorotiazidom (HTZ) ili indapamidom. Naša preporuka je to da izbor bude indapamid, koji ima i vazodilatatorno delovanje i može biti delotvoran kao monoterapija. Metabolički je indiferentan. Ako se odlučimo za HTZ doza treba da bude 6 mg ili 12,5 mg, Veće doze remete lečenje diabetesa i remete hidromineralni balans. Furozemid se sme koristiti jedino u akutnim stanjima zbog velikog rizika od dehidracije, aritmija usled nastale hipokalijemije i nagle hipotenzije sa padovima i frakturama kostiju. Dalje navođenje bi prevazilazio odgovarajući obim jednog sažetka. Zainteresovanim kolegama pereporučujemo nedavne detaljne preporuke Američkog gerontološkog društva (Am Geritar Soc Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 2015 63:2227-2246) u publikaciji koja se sa interneta može besplatno skinuti preko Google naloga. Najveći deo publikacije se sastoji od 7 preglednih tabela. Najobimnija tabela ima 5 stubaca sa sledećim odrednicama: 1. Organski sistem, terapijska kategorija, lekovi 2. Racionalnost i objašnjenje 3. Preporuka 4. Kvalitet dokaza i 5. Važnost/težina preporuke.

Balneoklimatološke karakteristike banje vrdnik i mogućnosti njihove primene u rehabilitaciji sportista

Human Samii (1), Vid Stanulović (2)
(1) SPECIJALNA BOLNICA ZA REHABILITACIJU „TERMAL“, BANJA VRDNIK, (2) CONSULTANT, CLINICAL DEVELOPMENT AND PHARMACOVIGILANCE, LYON, FRANCUSKA

Cilj: Prikaz i analiza balneoklimatoloških karakteristika Banje Vrdnik, kao i mogućnosti njihove primene u rehabilitaciji povreda i oštećenja u sportu Sadržaj: Izgradnja i razvoj Specijalne bolnice za rehabilitaciju „Termal“ u Vrdniku odvijao se u više faza, počev od 1973. godine kada je pušten u rad Rekreacioni centar TUP „Fruška Gora“, pa sve do 1981. godine kada je završena izgradnja nove zgrade rehabilitacionog bloka i zaokružen projekat SBR „Termal“ kakav i danas egzistira. Banja Vrdnik smeštena je na južnoj padini Nacionalnog parka „Fruška Gora“, na nadmorskoj visini od 240 metara. Klima ovog kraja je umereno kontinentalna sa sunčanim i toplim danima i dugom insolacijom od 2.200 časova godišnje. Zahvaljujući vencu Fruške Gore, koji štiti Vrdnik od jakih vazdušnih struja, odlike klime su mala količina padavina i odsutstvo jakih vetrova, što uz čist vazduh i visoki sadržaj ozona svrstava Banju Vrdnik u red vazdušnih banja. U odnosu na nadmorsku visinu i mikroklimatske karakteristike, Banja Vrdnik se nalazi između nizinske klime - (nadmorska visina manja od 300m) i srednje visinske klime (nadmorska visina od 300m do 800m), ovakva nadmorska visina deluje na organizam „poštedno“. Termomineralna voda u Banji Vrdnik je konstantne temperature od 32,8 ºC, čime spada u hipotermalne vode sa širokim spektrom delovanja na ljudski organizam. Termomineralna voda u Banji Vrdnik pripada HCO3-Na-Mg (hidrokarbonatno-natrijum-magnezijumskom) tipu sa sadržajem sumporvodonika i metasilicijumove kiseline (HS+H2S i H2SiO3+HSiO3). Voda sadrži sumpor u poluvezanom (HS) i vezanom (H2S) obliku.
Primenjuje se spolja, a osnovni dejstveni činilac je temperatura uz sumporvodonik koji se resorbuje kroz kožu. Prosečna mineralizacija vode iznosi do 0,9 g/l – pripada slabomineralizovanim vodama. Aktivnosti u vodi koriste se za povećanje mišićne snage i izdržljivosti, za mobilizaciju zglobova, smanjenje spasticiteta, poboljšanje balansa i koordinacije, za kardiovaskularno i respiratorno kondicioniranje, za relaksaciju, smanjenje bolova, mišićnog spazma i otoka. Vežbe u vodi mogu da se izvode u zatvorenom i otvorenom kinetičkom lancu. U zavisnosti od načina nastanka i vremena pojave tegoba kod sportiste veoma je važno napraviti razliku povrede od oštećenja. Povrede su po pravilu akutne i nastaju kao posledica direktne traume na lokomotorni sistem, dok su oštećenja hroničnog karaktera i posledica su ponovljenih mikrotrauma (ceo skup ovih stanja nazivamo sindromima prenaprezanja). Uopšteno posmatrajući, tretman povreda u sportu može da bude konzervativan i hirurški – operativan što zavisi od vrste povrede. Međutim, bez obzira na terapijski pristup imperativ u sportu predstavlja postizanje što bržeg potpunog funkcionalnog oporavka povređenog segmenta sportiste, uz očuvanje mišićne snage i fleksibilnosti segmenata koji nisu zahvaćeni lezijom. Time se obezbeđuje brz i bezbedan povratak sportiste redovnim trenažnim i takmičarskim aktivnostima.Poseban problem u sportu tokom trenažnog procesa i takmičarskog periodapredstavlja nastanak stanja koja su posledica sportskog napora (zamor, prekoračenje, preopterećenje, pretreniranost, hroničan zamor): pri čemu se zamor i prekoračenje svrstavaju u fiziološke posledice napora, a preopterećenje, pretreniranost i hroničan umor pripadaju patološkim pojavama i zahtevaju odgovarajući - različit terapijski pristup. Poznato je da se poboljšanje sportskog rezultata ne može postići na osnovu kontinuiranog povećanja intenziteta treniranja, jer je sav prostor za povećanje iscrpljen. Zato se danas osnovna bitka vodi za što kvalitetniji oporavak sportiste – sportistu treba oporaviti što je moguće brže kako bi sledeći trening imao željeni efekat – nedovoljni oporavak prvi je okidač za početak razvoja pretreniranosti. Zaključak: Na osnovu svega navedenog može se istaći da Banja Vrdnik poseduje sve potrebne uslove za uspešne pripreme sportista u različitim fazama trenažnog procesa, dok svojim balneoklimatološkim karakteristikama pruža dodatne mogućnosti za brzu i efikasnu rehabilitaciju kod povreda i oštećenja u sportu, kao i u sindromima pretreniranosti i hroničnog umora sportista.