XXXIV Timočki medicinski dani
Zaječar, 15. maj 2015.

Simpozijum interventne kardiologije
Domaći kurs prve kategorije
 

• Odeljenje invazivne kardiologije u Zaječaru – jednogodišnje iskustvo
• Revaskularizacija miokarda: kome, kada, kako?
• PKI u terapiji infarkta miokarada bez ST elevacije
• PKI u terapiji infarkta miokarada sa ST elevacijom
• Nove tehnologije u interventnoj kardiologiji, transkateterska
• Fiziologija koronarnog protoka i značaj merenja funkcionalne rezerve protoka
• Stabilna angina pektoris: medikamentozna terapija ili revaskularizacija miokarda (PCI, CABG)?
• Hronične totalne okluzije koronarnih arterija (CTO)
• Indikacije i kontraindikacije za dijagnostičku selektivnu koronarnu angiografiju

Odeljenje invazivne kardiologije u Zaječaru – jednogodišnje iskustvo

Prim dr sc med dr Vladimir Mitov, Dr Aleksandar Jolić, Dr Dragana Adamović,
Dr Marko Dimitrijević, Dr Milan Nikolić
ODELJENJE INVAZIVNE KARDIOLOGIJE, ZC ZAJEČAR

CILJ RADA je prikaz iskustva rada Odeljenja invazivne kardiologije u Zaječaru, u prvoj godini.
MATERIJAL I METODOLOGIJA: U periodu od marta 2014. do marta 2015. godine urađeno je 390 procedura, kod 246 (64,10%) muškaraca i 144 (35,90%) žena, prosečne starosti 64.29±9.07 godina. Od navedenog broja procedura bilo je 318 (81.53%) dijagnostičkih koronarografija i 72 (18.47%) perkutane koronarne intervencije.
REZULTATI: Najveći broj pregledanih pacijenata (pts) upućeni su zbog stabilne koronarne bolesti 145 (45,59%) I nakon preležanog infarkta miokarda 108 (33,96%), dok je samo 65 (20,45%) bilo zbog akutnog koronarnog sindroma. Najveći broj pacijenta je upućen iz ZC Zaječar I iz Doma Zdravlja Boljevac 212 (66,66%), dok su dva najbliža centra Knjaževac I Bor uputili podjednaki broj pacijenata 30 (9,45%) i 29 (9,12%). Iz Kladova je bilo upućeno 20 (6,28%), iz Negotina 17 (5,34%) I iz Majdanpeka 10 (3,14%). Na osnovu nalaza kod 121 (38,07%) pts je predložena medikamentozna terapija, od kojih je 89 pts imalo normalan nalaz, a kod 32 pts bio je nalaz koji ne zahteva interventno ili hiorurško lečenje. Perkutana koronarna intervencija je predložena kod 98 (30,81%) pts, od kojih je 72 (73.47%) lečeno u našoj ustanovi a 26 (26.53%) su upućeni u Odeljenje invazivne kardiologije u Nišu. Za kardiohiruršku intervenciju predloženo je 89 (27,98%) pts, a kod 10 (3.14%) pts bila je potrebna dodatna dijagnostika pre definitivne odluke o terapiji.
ZAKLJUČAK: U periodu od godinu dana urađeno je 390 procedura. Podjednak broj pacijenata je nastavilo sa medikametozno lečenje, imalo je perkutanu koronaru intervenciju ili im je predložena kardiohirurška intervencija.
 

Revaskularizacija miokarda: kome, kada, kako?

Akademik Prof dr Miodrag Ostojić
Sažetak je priredio Dr Aleksandar Jolić

Revaskularizacija miokarda uopšteno kao i raevaskularizacija drugih organa i sistema predtstavlja ponovno uspostavljanje adekvatnog arterijskog i venskog protoka krvi. U užem smislu u kardiologiji predstvlja uspostavljanje adekvatne arterijske cirkulacije i prokrvljenosti miokarda. Teoretski mogli bismo da je podelimo na medikamentnu, hirušku i interventnu.
Da bi se definisala potreba za revaskularizacijom potrebno je znati šte se smatra zanačajnim suženjem krvnog suda. Po preporukama je to suženje lumena od 70% ili suženje glavnog stabla preko 50%. Po novijim kriterijumima uzete su u obzir i funkcionalne preporuke, odnosno FFR odnos manji od 0.8. Koja će vrsta revskularizacije biti izabrana ili će se nastaviti sa medikamentom terapijom, u elektivnim indikacijama, zavisi od odnosa koristi i štete od procedura, odnosno procena između potencijalnih rizika po pacijenta (smrt, šlog) prema koristi, u smislu poboljšanja funkcionalne sposobnosti i kvaliteta života.
Indikacije za revaskularizaciju podrazumevaju:

• bolest glavnog stabla sa stenozom preko 50%,
• proksimalna stenoza LAD preko 50%,
• dvo ili trosudovna bolest sa pogoršanjem EF < 40%,
• polje ishemije koje zahvata preko 10% mase leve komore,
• ishemija na preostaloj vijabilnoj arteriji preko 50%,
• bilo koja stenoza preko 50% sa anginom koja ne reaguje na konvencionalnu terapiju.

U stabilnoj angini pektoris odluka o PCI ili CABG se donosi prema zahvatanju glavnog stabla, proksimalne LAD, broju zahvaćenih koronarnih arterija, Syntax skoru.
Indikacije u NSTEMI akutnom koronarnom sindromu zavise od kriterijuma za procenu rizika, koji mogu biti PRIMARNI: značajan porast ili pad troponina, dinamične promene ST i T segmenata, GRACE scor >140. Sekundarni: dijabetes melitus, bubrežna slabost sa ClCr < 60ml/min/1,73m2, smanjena EF < 40%, rana postinfarktna angina, skora PCI, raniji CABG, intermedijarni GRACE skor.
Prema ovim kriterijumima invazivna strategija se deli na Urgentnu –untar 2h (pacijenti sa kardiogenim šokom, refraktornim simptomima, srčanom insuficijencijom, hemodinamskom nestabilnošću), Ranu – unutar 24h i najmanje jedan primarni faktor, Odloženu - unutar 72h I ako imaju sekundarne kriterijume visokog rizika.
Indikacije u STEMI akutnom koronarnom sindromu: pPKI je indikovana kod svih pacijenata ako se izvodi na vrme od strane iskusnih operatera, ako je prošlo više od 12h od početka simptoma pPKIje indikovana u prisutvu dinamičnih ST promena, bola ili životno ugrožavajućih aritmija, pPKI je indikovana kao terapina izbora bez obzira na dužinu trajanja simptoma i preko 12h ako je pacijent sa simptomima srčane slabosti ili kardiogenog šoka, pPKI je metoda izbora i kod kasne prezentacije pacijenta odnosno preko 24h od početka simptoma.
PKI nakon fibrinolize u STEMI: Indikovana je kod svih pacijenata untar 24 od uspešne fibrinolize, kod svih pacijenata sa srčanom insuficijencijom ili kardiogenim šokom, kod pacijenata sa neuspešnom fibrinolizom (perzistirnaje bola ili ako ne dođe do rezolucije ST segmenta od 50% nakon 1h od završene fibrinolize), kod rekurentne ishemije, bola ili elevacije ST segmenata nakon inicijano uspešne fibrinolize, optimalno vreme za PKI nakon upešne fibrinolze je 3-24h.
 

PKI u terapiji infarkta miokarada bez ST elevacije

Prof dr Zoran Perišić
ODELJENJE INVAZIVNE KARDIOLOGIJE, KLINIKA ZA KARDIOLOGIJU, KLINIČKI CENTAR NIŠ
Sažetak je priredio Prim Dr sc med dr Vladimir Mitov

Perkutana koronarna intervencija (PKI) predstavlja proceduru koja podrazumeva koronarnu angiografiju sa Perkutanom Balon Angioplastikom (POBA) i/ili implantacijom stenta. S obzirom da kod infarkta miokarda bez ST elevacije (NSTEMI), patofiziološki postoji protok kroz koronarne arterije, nije neophodna primarna PKI. PKI strategija se kod pacijentata sa NSTEMI deli na: Urgentnu (unutar 2h), Ranu (unutar 24h), Odloženu (unutar 72h).
Odložena PKI (unutar 72h) indikovana je kod:

• pacijenata sa rekurentnim simptomima
• pacijenata koji imaju najmanje jedan od kriterijuma za visoko rizične pacijente:
  - Primarni: relevantni porast/pad troponina, Dinamika ST-T promena (praćena simptomima ili bez-silent)
  - Sekundarni: diabetes mellitus, Bubrežna slabost (ClCr<60ml/min), Smanjena sistolna funkcija LK sa EF<40%, Rana postinfarktna angina, Skorašnji PKI, Raniji CABG, Intermedijalni I visoki GRACE risk skor.

Urgentna PKI (unutar 2h) indikovana je kod:

• pacijenata sa veoma visokim ishemijskim rizikom:
  - refraktornom anginom o srčanom slabošću
  - životno ugrožavajućim ventrikularnim aritmijama
  - hemodinamski nestabilni

Rana PKI (unutar 24h) indikovana je kod:

• pacijenata sa GRACE risk skorom >140
• pacijenata koji imaju najmanje jedan Primarni kriterijum za visoko rizične pacijente.

Kod nisko rizičnih pacijenata koji nemaju rekurentne simptome, pre odluke o PKI može se sprovesti neinvazivno testiranje na ishemiju. Odluka o PCI ili kod višesudovne bolesti o PKI/CABG, donosi “Tim za srce” (Heart Team) a treba da bude bazirana na kliničkom statusu pacijenta, težini bolesti, rasporedu i karakteristikama lezija na koronarnim arterijama (SYNTAX skor).
 

PKI u terapiji infarkta miokarada sa ST elevacijom

Prof dr Milan Pavlović
ODELJENJE INVAZIVNE KARDIOLOGIJE, KLINIKA ZA KARDIOLOGIJU, KLINIČKI CENTAR NIŠ

U akutnom infarktu sa elevacijom ST segmenta se preporučuje radijalni arterijski pristup, prilikom izvođenja primarne perkutane intervencije, pod uslovom da operator ima iskustva u ovom pristupu. Radijalni pristup prati manja učestalost hemoragijskih komplikacija, jer se pouzdano može izvoditi kompresija površno lokalizovane arterije radijalis preko radijusa. Više studija i registara je pokazalo da pojava major krvarenja, prilikom perkutanih intervancija u akutnom koronarnom sindromu, povećava mortalitet bolesnika. RIVAL studija je na 1958 STEMI bolesnika, randomizovnih na radijalni i femoralni pristup, pokazala bolji klinički ishod i manji mortalitet bolesnika, ukoliko je korišćen radijalni pristup. I meta-analiza, koja je uključivala RIVAL i RIFLE-ACS studiju, je takođe pokazala značajnu redukciju motaliteta STEMI bolesnika korišćenjem radijalnog pristupa. Akutni infarkt sa elevacijom ST segmenta nije prilika za početak učenja radijalnog pristupa i potrebno je iskustvo operatera, nije moguće postaviti veći uvodinik 7 F ili veći, potreban za kompleksne koronarne intervencije ili korišćenje balon pumpe. U tim situacijama koristi se femoralni pristup. Treba voditi računa o prohodnosti radijalne arterije prilikom izvođenja hemostaze.
Preporučuje se aspiracija tromba kod izabranih STEMI bolesnika (oko 20 % bolesnika). Aspiracijom tromba se smanjuje distalna embolizacija arterije, omogućava se bolji TIMI protok i bolji miokardni protok, a takođe i bolja rezolucija ST segmenta elektrokardiograma. Na ovaj način se smanjuje veličina nekroze miokarda, čuva kontrakilna fukcija leve komore i popravlja klinički ishod bolesnika. Tromboaspiraciju treba izvoditi kod bolesnika kod kojih se prilkom angiografije uoči značajni koronarni tromb. Na ovaj način se može bolje proceniti veličina infarktne lezije, izabrati prava dimenzija stenta i izbeći malapozicija stenta. TAPAS studija je pokazala bolji klinički ishod ukoliko se rutinski izvodi tromboaspiracija, kod svih STEMI bolesnika. TOTAL studija, sa najvećim brojem bolesnika, nije pokazala prednost rutinske tromboaspiracije. Ova sudija nije pokazala redukciju trombotičkih koronarnih komplikacija, ali je pokazala povećanje emboliskog moždanog udara, ukoliko se svim bolsnicima radi tromboaspiracija. Prilikom izvođenja aspiracije tromba je potrebno postići dobru poziciju gajding katetera, započeti aspiraciju ispred okluzije koronarne arterije, nekoliko puta proći kroz inafrktnu leziju i prilikom izvlačenja aspiracijskog katetera držati negativan pritisak, takođe i otvoriti hemostatsku vlavulu da se dobije dobar povratni mlaz i ispere debris.
Prilikom izbora stenta prednost imaju stentovi obloženi lekom (DES) druge generacije. Ovi stentovi imaju manje trombotičkih komplikacija, ne samo u odnosu na stentove obložene lekom prve generacije, nego i u odnosu na metalne stentove (BMS). Stenovi druge generacije imaju tanju metalnu mrežu i polimer koji u manjoj meri indukuje inflamaciju, u odnosu na ranije stenove obložene lekom.
U akutnom infarktu miokarda sa elevacijom ST segmenta se primarna PCI izvodi samo na infarktnoj (culprit) arteriji. Lezije na ostalim koronarnim arterijama je najbolje raditi u odloženoj proceduri, u toku iste hospitalizacije ili u toku narednih mesec dana. I ako je PRAMI studija pokazala da se i višesudovne PCI mogu uspešno raditi u toku primarne PCI, aktuelne preporuke predlažu samo intervenciju na infaktnoj arteriji.
 

Nove tehnologije u interventnoj kardiologiji, transkateterska
Zamena aortne valvule i implantacija okludera aurikule leve pretkomore

Prof dr Milan Nedeljković
ODELJENJE INVAZIVNE KARDIOLOGIJE, KLINIKA ZA KARDIOLOGIJU, KLINIČKI CENTAR SRBIJE
Sažetak je priredio Dr Aleksandar Jolić

Prva operacija na otvorenom srcu, koja se smatra uspešnom reparacijom valvule, izvedena je 1923. godine od strane Dr Elliott Cutler-a, i to je bila repracija valvule u mitralnoj stenozi. Prva operacija implantacije arteficijalne valvulke bila je od strane dr. Hufnagela 1952. godine. Od tada pa do danas tražio se način za što manje invazivni pristup u implantaciji veštaćkih valvula.
Prva TAVI/TAVR izvršena je na Kolumbija Univerzitetu 2002. godine. U razvoju su uređaji za perkutanu zamenu mitralne valvule. U upotrebi je procedura sa tzv „Mitral Clip-om“ u terapiji mitralne insuficijencije. Takođe u terapiji atrijalne fibrilacije odnosno prevenciji njenih tromboembolijskih komplikacija porekla iz leve pretkomore pojavio se Left Appendige Acves closure Device (LAAC) koji je svoju istoriju odobrene upotrebe započeo 2013. godine sa objavljivanjem rezultata ASAP studije.
Indikacije za Transcathether Aortic Valve Replacement (TAVR) su predmet odluke „Heart Team-a“ u smislu procene odnosa rizika/koristi u odnosu na klasičnu kardiohirušku poroceduru.
Indikacije za TAVR:

• pacijenti koji imaju indikaciju za klasičnu AVR ali su u visokom postoperativnom riziku (EUROSCORE preko 20% ili STS score preko 10%),
• porcelanska aorta,
• raniji CABG mogu biti indikacije za TAVR uprkos manjim skorovima, • TAVR treba obavljati amo u centrima sa kardiohiruškom podrškom.

Kontraindikacije za TAVR:

• Nedostatak kardiohiruške podrške,
• u koliko procedura nije odobrena kao alternativa AVR-u od strane „Heart team-a“,
• procenjena očekivana dužina života pacijenta ispod 1 godine,
• malo verovatno pobljšanje kvaliteta života zbog komorbiditeta,
• teške pridružene valvularne mane koje mogu biti tretirane samo kardiohiruški,
• neadekvatna veličina aortnog anulusa (<18 mm, >29 mm),
• tromb u levoj komori,
• aktivni endokarditis,
• povišen rizik od obstrukcije ostijuma koronarnih arterija,
• plakovi sa mobilnim trombima u ascendentnoj aorti ili luku aorte,
• neadekvatan vaskularni pristup misleći na veličinu krvnog suda ili kalcifikacije, • tortuozitet,
• bikuspidna ili neklacifikovana valvula,
• netretirana koronarna bolest koja zahteva revaskularizaciju,
• hemodinamska nestabilnost,
• LVEF <20%,
• za transapikalni pristup teška plućna bolest, nepristupačan apex LK.

Indikacije za LAAC:

• pacijenti na visokom riziku po CHADS2VASC2 scoru a koji ne mogu da uzimaju OAKT ili NOAC zbog kontraindikacija.

Na tržištu postoje nekoliko vrsta ovih uređaja u zavisnosti od načina okludiranja: WATCMANN, Amplatzer cardiac plug, LARIAT.
 

Fiziologija koronarnog protoka i značaj merenja funkcionalne rezerve protoka

Prof dr Nikola Jagić, Dr MladenTasić
ODELJENJE INVAZIVNE KARDIOLOGIJE, KLINIKE ZA KARDIOLOGIJU, KLINIČKI CENTAR KRAGUJEVAC

Jedinstvene osobine koronarnog protoka su fazni protok, transmuralni protok, ekstravaskularna kompresija i efikasnost ekstrakcije kiseonika. Miokardna potrošnja kiseonika je suprotno u odnosu na druga vaskularna korita skoro pri maksimumu gde je koeficijent ekstrakcije kiseonika od 60-80%, sa maksimumom do 90% nakon značajnog napora. Zbog visokog afiniteta prema kiseoniku , miokardna potrošnja kiseonika primarno zavisi od koronarnog protoka. Najznačajnije odrednice potrošnje kiseonika su srčana frekvenca, sistolni pritisak i kontraktilnost leve komore.
U miru normalana vrednost koronarnog protoka je 225-250ml/min i miokard je u stanju da reguliše protok u okviru vrednosti sistemskog pritiska od 40 do 140mmHg, van kojih vrednosti zavisi od pritiska. Autoregulatorni mehanizmi srca održavaju konstantnim koronarni protok i kada je pritisak u koronarnim krvnim sudovima redukovan ukoliko su odrednice miokardne potrošnje kiseonika konstantne. Kad pritisak padne ispod vrednosti koje kontroliše autoregulacija, arterije koje kontrolišu otpor (arteriole) su maksimalno dilatirane i protok postaje zavisan od pritiska što rezultuje subendokardnom ishemijom. Karakteristike subendokardnog protoka su da počnje u dijastoli, smanjuje se kad postoji smanjenje koronarnog pritiska od 40mmHg. Za razliku od subendokardnog protoka epikardni protok se održava do vrednosti koronarnog pritiska od 25mmHg. Razlika u protoku ukazuje na veću osetljivost na ishemiju subendokarndog dela u slučaju postojanja koronarne stenoze. Mogućnost povećanja protoka iznad vrednosti u miru nakon farmakološke vazodilatacije se naziva koronarna rezerva protoka (CFR).
Determinantne koronarnog otpora se kalsifikuju kao R1- otpor protoku u epikardnim arterijama koji je u fiziološkim uslovima nemerljiv, R2- mikrocirkulatorni otpor malih arterija i arteriola, koji reaguje na fizičke promene (intraluminalni pritisak i shear stres), reaguje na metaboličke potrebe tkiva, R3 – ekstravaskulani kompresivni otpor koji je u sistoli u subendokardu jednak ventrikulskom pritisku.
Fiziološka procena koronarnih stenoza
Procena stenoza je kritična u određivanju terapije pacijenata sa koronarnom obstruktivnom bolešću. Stenoza u epikardijalnoj arteriji rezultuje redukovanim perfuzionim pritiskom i posledičnom dilatacijom distalnih krvnih sudova (arteriola) radi održavanja normalnog protoka u miru. Sa progresijom stenoze dilatacija arteriola postaje hronična smanjujući potencijal za povećanjem protoka redukujući koronarnu rezervu. Svako smanjenje perfuzije ili povećanje potrebe miokarda za kiseonikom rezultovaće ishemijom. Pojava stenoze povećava otpor protoku usld viskoznog trenja, separacije protoka, turbulencije i vrtložnog kretanja, što rezultuje gubitkom energije i padom perfuzionog pritiska uz pojavu gradijenta preko suženog segmenta. Pri postojanju stenoze, kriva pritisak-protok pri maksimalnoj vazodilataciji nije prava, jer otpor u stentiranom segmentu zavisi od protoka. Klinička posledica je da dve angiografski identične stenoze mogu imati dramatično različit klinički efekat.
Miokardni perfuzioni pritisak (dijastolni pritisak) jednak je aortnom pritisku umanjenom za dijastolni pritisak u levoj komori (ili centralni venski pritisak). Duž koronarnih arterija aortni pritisak se ravnomerno prenosi, bez značajanog gubitka ni u najdistalnijim delovima.
FFR je odnos koronarnog pritiska merenog distalno od stenoze prema aortnom pritisku pri uslovima minimalne mikrovaskularne rezistencije za koju se pretpostavlja da je konstantna. FFR meri maksimalni dobijeni koronarni protok u prisustvu arterijske stenoze kao procenat maksimalnog protoka u hipotetičkom slučaju kompletno normalne arterije. Model podrazumeva da je u uslovima maksimalne arterijske vazodilatacije otpor miokarda minimalan i konstantan u celom vaskularnom koritu dok je protok proporcionalan perfuzionom pritisku.
FFR se može izmeriti posebno za miokard, za epikadnu koronarnu rezervu i za kolateralni protok. Pojednostavljena formula FFR je odnos Pd/Pa.
Dobijne vrednosti FFR su od 0-1, sa vrednostima 1 u slučaju normalnih koronarnih sudova. Vrednost od 0,75 je ekvivalent induciblinoj ishemiji (specifičnost 100%), dok je vrednost iznad 0,8 znak nepostajanja inducibilne ishemije.
Zlatni standard u proceni značajnosti lezija je koronarna angiografija, koja ima nekoliko ozbiljnih nedostataka. Angiografska slika je dvodimenzionalni luminogram koji nema mogućnost procene dužine lezije niti stanje arterijskog zida. Pozitivno remodelovanje se ne može uočiti, kao ni postojanje ekscentričnih lezija.
FFR merenje ima jedinstvne karakteristike. Vrednost od 1 je nevezano od arterije, pacijenta, pola i drugih faktora poput HTA ili DM. Postoje jasno definisane cut off vrednosti za pozitivnost nalaza. Sistemske hemodinamske promene poput srčane frekvence, promena sistemskog pritiskaiI jačina kontrakcije leve komore ne utiču na vrednost FFR pošto se obe merene vrednosti dobijaju simultano. Doprinos kolateralnog krvotoka je uključen u vrednosti jer distalni pritisak zavisi od anterogradnog i retrogradnog protoka. Vrednost zavisi od toga da li postoji kolateralni protok za dati segment ili dati segment sam daje kolaterale za udaljene segmente.
Takođe, ako stenozirani segment vaskularizuje veliku masu vijabilnog miokarda postojaće veći hiperemični protok duž maksimalne vazodilatacije rezultujući većim gradijentom Pd/Pa odnosno manjom vrednošću FFR-a. Tako da hemodinasmka značajnost lezije zavisi od njene perfuzione teritorije.
Klinička primena FFR dijagnostike je u merenju znacaja intermedijarnih lezija (FAME studija), u proceni multisudovne bolesti (FAME II studija), postproceduralnoj proceni uspeha dilatacije, procena tandem i bifurkacionih lezija, procena konduktivnosti graftova.
Za adekvatnu FFR studiju potrebno je obezbediti tehničke preduslove, izbeći artefakte pri merenju, uraditi adekvatu selekciju lezija za ispitivanje i izazvati adekvatnu hiperemiju.
FFR merenjem se dobija fiziološki uvid o miokardu u riziku, te je nakon višegodišnjih ispitivanja postao rutinsko dijagnostičko sredstvo u proceni ishmijskog potencijala lezija.
 

Stabilna angina pektoris: medikamentozna terapija
ili revaskularizacija miokarda (PCI, CABG)?

Prim Dr Sc Dušan Bastać
INTERNISTIČKA ORDINACIJA ,,DR BASTAĆ’’, ZAJEČAR

UVOD: Koronarna arterijska bolest (CAD) je od ogromnog kliničkog i socijalno-medicinskog značaja zbog vodeće uloge u mortalitetu i morbiditetu u našoj zemlji. Oko polovine svih slučajeva pripada akutnim koronarnim sindromima i najčešće infarktom miokarda , dok drugu polovinu sačinjavaju bolesnici sa stabilnom koronarnom bolesti(SCAD). Novi vodič Evropskog udruženja Kardiologa iz 2013 godine je dao noviji koncept stabilne koronarne arterijske bolesti (SCAD), koji je evoluirao u odnosu na predhodni vodič iz 2006 godine.. Zato se SCAD sada definiše putem različitih evolucionih faza CAD, isključujući situacije gde dominira koronarna tromboza. Septembra 2014 je objavljen Novi evropski vodič za Revaskularizaciju miokarda, gde su dodatno precizirani stavovi o revaskularizaciji kod stabilne angine.
METODOLOGIJA I REZULTATI VELIKIH STUDIJA: Povećan je i obnovljen značaj PRE-TEST VEROVATNOĆE bolesti(PTV) koja je nešto izmenjena: donja granica je 15% (ranije 20%), gornja granica intermedijernesrednje verovatnoće 85% (ranije 80%). POSTOJE TRI-3 KORAKA: PRVI- određivanja pre-test verovatnoće bazirane na tipu simtoma, starosti i polu (srednja PRE-TEST VEROVATNOĆA je 15% do 85%). DRUGI KORAK- Selekcija optimalnog testa bazirana na profilu pacijenta, lokalnoj dostupnosti metoda i ekspertizi te postavljanje dijagnoze SCAD ili angine pectoris I uvodjenje optimalne konzervativne terapije(OMT) (nefarmakološke metode-redukcija rizika I farmakoterapija) I TREĆI KORAK: Uz nastavak OMT obavezna
STRATIFIKACIJA RIZIKA od neželjenih događaja na kojoj se bazira odluka o daljem lečenju-SAMO OMT ili I REVASKULARIZACIJA. Ako je angina vrlo teška (PTV >85%), sprovodi se invazivna koronarografija bez predhodnih neinvazivnih testova, ali uz procenu frakcione rezerve protoka (FFR). Težina angine po Kanadskoj klasifikaciji III i IV i refrakternost angine na lečenje su jedini klinički faktori koji modifikuju odluku na bazi pre-test verovatnoće. Rizik takodje modifikuju EKG anomalije u miru i vrednost Ejekcione frakcije leve komore ispod 50%(LVEF<50%). Uloga koronarne revaskularizacije je stavljena u kontekst novijih dokaza koji se odnose na prognostičku ulogu perkutanih koronarnih intervencija ili koronarnog arterijskog premošćavanja graftom(CABG) u ovoj niskorizičnoj populaciji. Po vodiču iz 2006 revaskularizacija je predlagana bolesnicima sa godišnjim rizikom≥ 3% za mortalitet ili angina refraktorna na farmakološku terapiju. Na osnovu COURAGE Studije (Boden NEJM 2007) na 2287 randomizovanih bolesnika sa dokazanom ishemijom miokarda na OMT–inicijalna angioplastika sa stentom(PCI) ne smanjuje rizik od smrtnog ishoda, akutnog infarkta miokarda i hospitalizacije i nema prednost u stabilnoj AP u odnosu na OMT. Nakon 4,6 godina praćenja nije bilo statistički značajne razlike medju grupama za kumulativnu smrtnost i nefatalni infarkt miokarda-18,5 % VS 19% kao i za moždani udar i hospitalizaciju zbog nove nestabilne AP. Efikasnost OMT kod stabilne angine gde je optimalna doza betablokatora centralna komponenta je slična efektu Perkutane konoronarne intervencije(PCI) sa stentom(Boden, Courage, 2007). Sada je revaskularizacija rezervisana za pacijente gde postoje jaki dokazi da bi se njom poboljšala prognoza na bazi dokaza regionalne ishemije perfuzionim imidžingom ili procene FFR. Tipična konstelacija je kod pacijenta sa velikom areom ishemije koja odgovara stenozi glavnog stabla leve koronarne arterije (left main stenosis) i višesudovnoj bolesti koja uvek uključuje proksimalni deo leveprednje- silazne arterije(LAD). Dati su algoritmi u kojima se prema SYNTAX SCOR-u odlučuje o revaskularizaciji. Indikacije za revaskularizaciju u bolesnika sa stabilnom koronarnom bolesti ili asimptomatskom ishemijom se dele na ona za poboljšanje prognoze I na one za poboljšanje simptoma (2014 ESC/EACT Vodič). Za poboljšanje prognoze preporuke za revaskularizaciju klase I u bolesnika sa dokumentovanom ishemijom ili FFR≤0,80 ako je dijametra stenoze<90% jesu:1.Stenoza glavnog stabla(Left main)> 50%. 2.Bilo koja proksimalna stenoza>50% prednje descendentne grane leve koronarne arterije 3.Dvo-sudovna ili tro-sudovna bolest sa stenozom>50% uz oštećenje funcije leve komore–EF<40% 4.Velika teritorija ishemije >10% miokarda leve komore 5. Jedina preostala prohodna koronarna arterija sa stenozom>50%. Za poboljšanje simptoma:1.Svaka koronarna stenoza>50% sa dokumentovanom ishemijom ili FFR≤ 0,80 za dijametar < 90% u prisustvu limitirajuće angine pektoris ili ekvivalenta angine koja nema dobar odgovor na optimalnu medikalnu terapiju
ZAKLJUČAK: Ciljevi lečenja stabilne koronarne bolesti jesu :1.Poboljšanje prognoze putem smanjenjem rizika za progresiju ateroskleroze i sprečavanje akutnih koronarnih dogadjaja I naprasne smrti I 2. minimizovanje simptoma sa poboljšanjem kvaliteta života. Svim bolesnicima sa stabilnom koronarnom bolesti potrebna je redukcija rizik faktora I farmakološka terapija: aspirin, statin I antianginalni lekovi( prve linije:sublingvalni nitroglycerin, betablokatori, antagonisti kalcijuma I ponekad lekovi druge linije: ranolazin, trimetazidin I ivabradin I dr) ali svi bolesnici sa stenozama koronarnih arterija nemaju benefit od revaskularizacije, koji zavisi od veličine ishemije I načina anatomskog zahvatanja koronarnih arterija. Optimalna medikalna terapija je definitivna terapija za pacijente sa stabilnom koronarnom bolesti i niskim rizikom od kardiovaskularnih dogadjaja. Revaskularizacija i optimalna medikalna terapija treba da se smatraju kao komplementarni a ne kompetitivni tretmani.
 

Hronične totalne okluzije koronarnih arterija (CTO)

Dr Nenad Božinović
ODELJENJE INVAZIVNE KARDIOLOGIJE, KLINIKA ZA KARDIOLOGIJU, KLINIČKI CENTAR NIŠ

Hronična totalna okluzija je okluzija koronarne arterije sa protokom TIMI O, koja traje duže od 3 meseca. Okludirana arterija se irigira iz hetero kolaterala, tj iz sliva druge koronarne arterije ili iz homo kolaterala, iz sliva iste koronarne arterije. Rentrop-ova klasifikacija irigacije okludirane arterije iz kolaterala: 0: vidljivo punjenje iz kolateralne arterije, 1: puni se bočna grana okludirane arterije bez epikardijalnog segmenta, 2: parcijalno punjenje epikardne arterije, 3: kompletno epikardno punjenje iz kolateralne arterije.
CTO se sastoji od organizovanog tromba, fibroznog plaka, kalcifikata, proximalne/distalne fibrozne kape, mikro kanala u okludiranom segmentu.
Benefit od otvaranja CTO:

• Gubitak/odsustvo simptoma
• Popravljanje funkcije leve komore
• Povećanje tolerancije pri ponovnom AKS
• Redukcija potrebe za By-pass koronarnom hirurgijom
• Bolje dugoročno preživljavanje

Indikacije i kontraindikacije za dijagnostičku selektivnu koronarnu angiografiju

Dr Aleksandar Jolić, Prim Dr sc med dr Vladimir Mitov, Dr Dragana Adamović,
Dr Marko Dimitrijević, Dr Milan Nikolić
ODELJENJE INVAZIVNE KARDIOLOGIJE, ZC ZAJEČAR

Dijagnostička selektivna koronarna angiografija je angiografska metoda kojom se vrši selektivno kontrastno snimanje koronarnih arterija, odnosno njihove luminalne anatomije. Metoda se koristi u kardiologiji za različite indikacije koje ukjučuju nekoliko oblasti indikacija i to: asimptomatski pacijenti ili pacijenti sa stabilnom anginom, ACS-UA/NSTEMI/STEMI, kod nespecifičnog bola u grudima, valvularnih mana, za praćenje (Follow up), u proceni srčane insuficijencije, pre i nakon nekardijalne hirurgije, kod kongenitalnih srčanih bolesti...

1. Kod pacijenata sa asimptomatskom ishemijom i/ili stabilnom anginom pektoris:
   a. utvrđivanje dijagnoze kod pacijenata kod kojih se sumnja na anginu
   b. kod pacijenata sa zanačajnom promenom simptoma angine i to:
   i. stratifikacija rizika kod pacijenata sa hroničnom- stabilnom anginom,
   ii. stratifikacija rizika kod, simptomatskih pacijenata,
   iii. monitoring simptoma i antianginalne terapije.
2. Pacijenti sa akutnim koronarnim sindromom APNS/NSTEMI/STEMI:
   a. u svrhu invazivne dijagnostike
   b. u svrhu dalje terapije svih vrsta akutnog koronarnog sindroma.
3. Kod pacijenata sa nespecifičnim bolom u grudima:
   a. visoko rizični pacijenti na neinvazivnim testovima, pacijenti sa rekurentnim hospitalizacijama zbog bola u grudima uz nejasne nalaze neinvazivnih testova
   b. bol u grudima nakon upotrebe kokaina
   c. Prinz Metalova angina
   d. mikrovaskularna bolest
4. Praćenje pacijenata:
   a. monitoring simptoma i antianginalne terapije ,
   b. nakon CABG kod pacijenata sa APNS/NSTEMI
   c. postrevaskularizaciona ishemija,
   d. inicijana i serijska klinička procena pacijenata sa srčanom slabošću.
5. Pacijenti sa valvularnom bolešću:
   a. aortna stenoza,
   b. aortna regurgitacija,
   c. mitralna regurgitacija
6. Kod pacijenata sa kongenitalnim srčanim manama:
   a. u pripremi za korekciju mana kod pacijenata gde se proceni da postoji visok rizik od pridružene koronarne bolesti
   b. kod korekcije mana kao što su: A-V fistula na koronarnim arterijama,
   c. kongenitalna stenoza koronarnih arterija ili anomalno poreklo LAD 7. Drugo:
   a. bolesti aorte kada je poznavanje prisustva ili odsustva zahvatanja koronarnih arterija neophodno za terapiju (npr aortna disekcija ili aneurizma )
   b. hipertrofična kardiomiopatija sa anginom uprkos medikamentnoj terapijiji
   c. hipertrofična kardiomiopatija sa anginom kada se planira kardiohirurgija
   d. visok rizik za koronarnu bolest u planiranju drugih kardiohiruških procedura Kontraindikacije za koronarnu angiografiju su relativne:
   • akutno bubrežno popuštanje, teško hronično bubrežno popuštanje,
   • aktivno gastrointestinalno krvarenje,
   • neobjašnjena groznica koja je verovatno posledica sistemske infekcije, nelečena aktivna infekcija, • akutna faza šloga,
   • teška anemija sa hemoglobinom ispod 80g/l,
   • teška i nekontolisana arterijska hipertenzija,
   • simptomatski elektrolitski poremećaji,
   • nedostatak motivacije pacijenta (odbijanje i/ili nemogućnost saradnje zbog psihička ili fizičke bolesti),
   • teško sistemsko oboljenje, teško pridruženo oboljenje koje drastično pogoršava životnu prognozu pacijenta.
   • Odbijanje pacijenta da se kasnije podvrgne definitvnoj terapiji (PCI, CABG, plastika valvula),
   • intoksikacija digitalisom,
   • dokumentovana anafilaktoidna reakcija na kontrastno sredstvo,
   • teška periferna vaskularna bolest koja onemogućuje adekvatan vaskularni pristup,
   • srčana insuficijencija u fazi pogoršanja ili edem pluća,
   • teška koagulopatija (nasledna ili jatrogena – upotreba OAKT),
   • endokarditis aortne valvule.