| |
Lajšmanioze su hronična oboljenja rentikuloendotelijalnog sistema koja
su izazvana parazitima iz roda Laishmania. Javljaju se kao teška
smrtonosna visceralna lajšmanioza, kao lokalna beningna lajšmanioza kože
iI kao mukokutana lajšmanioza. U našoj zemlji se uglavnom javlja u
primorju i dolini Morave.
Epidemiologija:
prouzrokovač bolesti je parazit Laishmania donovani. Lajšmanija se
ubraja u grupu artropozoonoza. Rezervoar parazita su životinje, a
prenosilac sa bolesne životinje na čoveka je mušica iz roda Phloebotomus,
koja pripada rodu Diptera.
Patogeneza:
ubodom flebotom unosi Lajšmaniju donovani u kožu čoveka. Ulaze u
makrofage gde se razmnožavaju, a onda u krvotok, i stižu do slezine,
kostne srži i limfnih čvorova gde se dalje razmnožavaju. Slezina je jako
uvećana, što dovodi do njene pojačane aktivnosti: pad broja eritrocita,
granulocita i trombocita. Javlja se otok limfnog tkiva creva, što dovodi
do malapsorpcije i gubitka albumina. Dolazi do izrazite disproteinemije
i pojave nenormalnih globulina. U početku kostna srž uspeva da održi
ravnotežu pojačanom funkcijom, ali brzo se iscrpi i dolazi do njene
aplazije. Kožna lajšmanioza: na mestu uboda stvara se infiltrat, zatim
lajšmanija prodire u derm i stvara se ulceracija koja brzo cikatrizira.
Od visceralnog oblika obolevaju uglavnom deca mlađeg uzrasta, a u basenu
Sredozemnog mora ovaj oblik odraslih ima svoje osobenosti, te je bolest
poznata pod imenom Kala azar.Klinička slika:
lajšmanioza je teška sistemska hronična retikuloendotelioza, pa
kliničkom slikom dominiraju febrilnost, hepatosplenomegalija, anemija,
granulocitopenija. Inkubacija varira između 3 i 12 meseci. Početak
bolesti je neupadljiv: gubitak apetita i telesne težine, malaksalost,
bezvoljnost, bledilo, uvećanje slezine, temperatura na koju ne utiču
antipiretici i antibiotici.
Klasična klinička slika je:
- febrilnost
- bledilo kože i sluznice (boja staroga voska-zbog anemije)
- splenomegalija (ide do pupka, prepone, stidne kosti, čak prelazi na
desnu stranu)
- hepatomegalija (jetra je tvrda i bezbolna)
- limfadenopatija nije stalni znak (nekada bude neopažena)
Nestalni znaci su:
- difuzni otoci zbog disproteinemije
- znaci hemoragijskog sindroma zbog trombocitopenije
Dalji tok bolesti je teška kaheksija i smrt u 90% nelečenih bolesnika.
Bolest traje 6 do 12 meseci, a ređe dve godine i duže.
Dijagnoza se postavlja na osnovu:
- klasične kliničke slike
- laboratorijskih ispitivanja:
- lajšmanija se otkriva u razmazu kostne srži, raznih organa i krvi
- kultivisanje sumnjivog materijala na NNN podlozi
- anemija, trombocitopenija, leukopenija sa limfocitozom
- opšta reakcija RES-a dovodi do promena u krvnom serumu koje su
patognomonične za ovu bolest: albumini su veoma smanjeni, a globulini
veoma povecani, imunoglobulini su vrlo povećani
- vrlo ubrzana SE eritrocita
- porast bilirubina i pad holesterola u krvi.
Diferencijalna dijagnoza:
U početku liči na mnoga infektivna oboljenja kao što su: grip,
septikemija, salmoneloza, leptospiroza, virusni hepatitis, bruceloza,
mononukleoza. Posle 3 do 6 nedelja ove bolesti se same od sebe
isključuju. U poodmaklom stadijumu bolesti treba iskljuciti sva
oboljenja sa splenomegalijom (maligne hemopatije, malariju, tuberkulozu,
retikuloendotelioza).
Lečenje je:
Etiološko. Osnovu ove terapije čine petovalentni antimonski preparati:
Meglumine antimonat (Glikantim) i Sodijum-stiboglukonat (Pentostam).
Optimalna doza je 10-20 mg/Kg/TT čistog antimona dnevno, a
preračunavanje se vrši na osnovu deklaracije proizvođaca (5ml Glikantima,
odnosno 1gr sadrzi 425mg čistog antimona). Za mediteranski tip (Kala-azar)
obično se preporučuje petnaestodnevna kura od 10-15mg/ Kg/TT antimona,
ali ne više od 850mg dnevno. Počinje se sa manjim količinama leka (1/4
doze), da bi se optimalna dnevna doza dostigla za 3 do 4 dana, a potom
održavala 4 nedelje. U težim slučajevima moguće je dati 2 do 3 ovakve
kure uz redovne kontrole KS, bubrežne i jetrene funkcije, kao i EKG-a.
Lek se može davati I.M. ili u vidu infuzije u glukozi (20 minuta). Uz
antimonske preparate u poslednje vreme se preporučuje Alopurinol koji
ometa metabolizam purina i rast lajšmanije. Alternativno, a često i
dopunski lekovi, ako bolest ne ide željenim tokom, su aromaticni
diamidinin (Pentamidin) ili Amfotericin-B. Važnu ulogu u toku lečenja
ima simptomatska terapija koja obuhvata lečenje bakterijske
superinfekcije, korekcija anemije i hipoproteinemije. Povoljan tok je
pad temperature, postepeno povlačenje otoka, jetre i slezine i spontano
povećanje Le, Er i Tr.
Prikaz slučaja:
Dečak uzrasta 15 2/12 godina u ambulantu je došao zbog malaksalosti i
glavobolje koji su bili praćeni povišenom telesnom temperaturom (do 39,6
C). Temperatura je perzistirala tokom celog dana sa skokovima u toku
noći. Petog dana od početka bolesti dečak je povratio 1 do 2 puta uz
prethodni osecaj mučnine, uglavnom po unosu tečnosti i obroka. Brat
blizanac imao je slične tegobe: malaksalost i groznicu u trajanju od 5
do 6 dana, dve nedelje pre pojave tegoba kod naseg pacijenta. Daju
podatak da su 2003. godine bili na moru, na Sv. Stefanu. Kako su se
tegobe i dalje održavale dete je upućeno i hospitalizovano u
Univerzitetskoj dečijoj klinici pod sumnjom na Kala-azar. Pacijent je
lečen na klinici u periodu od 28.10.2004. do 30.11.2004. godine.
Na prijemu dečak je svestan, febrilan (38,5 C), izrazito bled, sa
redukovanim PMT pravilno raspoređenim. Abdomen mek, palpatorno bolno
neosetljiv, jetra se ne palpira, slezina se palpira 2-3cm ispod LRL-a.
Na gornjim ekstremitetima izrazita akrocijanoza.
Učinjena su sledeća ispitivanja:
- RTG SRCA I PLUĆA: naglašena bronhijalna šara obostrano, srce nije
uvećano, odgovara uzrastu.
- KKS: Le 2,7x10 9/l (gr 68,4, ly 11,0, mono 1,8), Er 4,91x10 12/l, Hb
116g/l, MCV 72,5, Tr 77x10 9/l
- BIOHEMIJA: bilirubin (direktni i ukupni) normalan, proteini ukupni
64g/l, urea 5,7mmol/l, kreatinin 95mmol/l, urati 257, K 4,1, Na 135, CRP
78, SE 50/85, LDH 559, amilaza(s) 33 IJ/l, amilaza(u) 296 IJ/l, ALT 27
IJ/l, AST 27 IJ/l, LDH 559, IgG, IgM, IgA u granicama normale.
- RAZMAZ KOŠTANE SRŽI I KRVI ZA IIF: test IIF za serološku dijagnostiku
visceralne lajšmanioze pozitivan je u titru 1:80+, I 1:160+/-. Nađeni su
paraziti Leischsmania Donovani intracelularno i ekstracelularno.
ZAKLJUČAK
Na osnovu kliničke slike, laboratorijskih analiza, kao i nalazom
parazita u koštanoj srži postavljena je dijagnoza visceralne lajšmanioze.
Lečenje je sprovedeno petovalentnim preparatom antimona u propisanoj
dozi (20mgSbV po Kg TM, uz postovanje maksimalne dnevne doze od 850mg).
U toku terapije zbog neželjenih efekata koje lek može da izazove
sproveden je strog skrining koji na njih ukazuje (EKG, transaminaze,
bilirubin, amilaze u krvi i urinu, urea, kreatinin). Srećom, nije bilo
neželjenih efekata. Pacijent je lek primao 32 dana (tek posle treće doze
postaje afebrilan). Dečak je hospitalizovan u trajanju od 32 dana, za
koje vreme je primao terapiju.
Opšte stanje se popravljalo, kao i klinički i laboratorijski nalazi.
Otpušten je kući na dalji oporavak. U daljem toku dečak je praćen
mesečnim kontrolama koje su bile u granicama normale. Obzirom na
vremenski tok od bolesti može se smatrati izlečenim.
Adresa autora:
Dr Svetlana Tasovac
Dom zdravlja Vračar, Beograd
E-mail: ivuska@eunet.yu |
|
